病历质量管理规章制度

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病历质量管理制度范文

病历质量管理制度范文病历质量管理制度一、总则1.1 为规范和提高医疗机构病历质量，保障患者合法权益，制定本《病历质量管理制度》。

1.2 本制度适用于本医疗机构所有临床科室的医务人员。

1.3 本制度的执行者为医院病案质量管理科，负责全院病历质量管理工作的组织与协调。

二、病历质量管理目标2.1 提供高质量的病历文书，保证患者合法权益。

2.2 减少病历缺陷，提高病历质量。

2.3 保持病历机密性，确保患者隐私不被泄露。

三、病历书写规范与要求3.1 病历应包含以下内容：病历首页、病程记录、医嘱单、手术记录等。

3.2 病历书写必须使用规定的标准化术语和符号。

3.3 病历应当及时书写，确保内容的准确和完整。

3.4 病历应当清晰、易读，避免使用潦草的字迹或涂改现象。

如需涂改，应在原处注明原因、时间和签名。

3.5 病历必须保持独立性，不得包含与患者无关的内容。

四、病历审核与监督4.1 医疗机构应设立病历审核专职人员，负责审核病历书写、完整性和准确性。

4.2 医疗机构应定期进行病历质量抽查，对发现的问题进行整改和改进。

4.3 病历审核人员应定期召开会议，交流经验，分享病历审核过程中的难点和解决方法。

4.4 病历审核人员应及时向临床科室反馈问题，协助科室提升病历质量。

五、病历质量管理培训与考核5.1 医疗机构应定期进行病历质量管理培训，包括病历书写规范、病历质量标准等内容。

5.2 病历质量管理人员应持续关注培训需求，提供针对性的培训服务。

5.3 对病历质量管理人员应进行定期考核，考核内容包括病历审核情况、整改情况等。

5.4 考核结果应及时向相关科室和个人反馈，并制定整改措施。

六、病历质量监督与反馈6.1 病历质量管理科应定期进行病历质量监督工作，包括对病历书写和审核情况的抽查和检查。

6.2 发现病历质量问题应及时向所属科室反馈，要求科室整改。

6.3 病历质量管理科应建立问题反馈渠道，接收和处理患者投诉和意见。

6.4 病历质量管理科应向医院领导层提供定期报告，反馈病历质量管理情况和存在的问题。

病历质量管理制度

病历质量管理制度病历质量管理制度病历是医疗机构的重要文书，是医生诊疗和护理工作的重要依据。

为保证病历的质量和准确性，提高医疗质量，我院制定了病历质量管理制度。

一、病历书写规范1.病历要求书写清楚、工整，字迹要规范。

其中，姓名、性别、年龄、科别、体温等必填内容要特别注重。

2.病历要及时记录病人的主诉、现病史、既往史和家族史等内容，并结合体格检查和辅助检查的结果进行全面准确的诊断。

3.病程记录要详细、准确，每日必须记入主诉、体温、脉搏、呼吸、血压、饮食、排尿、大便等内容，对疗效观察及时记录，特殊情况要及时汇报。

二、病历核查和整改1.每天由主治医生和住院医师对病历进行核查。

对于存在错误、病程记录不全等问题的病历，要及时通知责任医师整改。

2.对于需要整改的病历，责任医师必须在24小时内进行整改并填写整改说明。

整改完成后，再次核查病历，并对整改有效性进行评估。

三、病历归档和保存1.每天结束后，病历由护士或医生收集并送到病历室，由专人负责归档。

2.病历室按患者姓氏、住院号等分类整理，确保病历的准确性和顺序性。

3.病历必须妥善保存，保存期限为20年。

期满后，病历室要进行清理，并将整理出来的病历移交给医院档案室妥善保存。

四、病历质量检查和评估1.每月对病历进行质量检查，检查内容包括：病历书写规范性、完整性、准确性等。

2.根据检查结果，对存在问题的病历进行警示和整改，并记录在病历质量监控表中。

3.每季度对病历质量进行评估，评估内容包括：病历整体质量、核查和整改情况等。

评估结果作为改进病历质量的依据。

五、加强病历质量培训1.组织医务人员定期进行病历质量管理培训，提高医务人员对病例质量的重视程度。

2.培训内容包括病历书写规范、记录要点、疑难病历整改方法等。

同时，通过案例分析和讨论，提高医务人员对病历质量的敏感性和准确性。

通过建立病历质量管理制度，我院加强对病历的管理和监督，提高了病历的准确性和质量，有效提升了医疗服务的水平和医患关系的和谐程度。

病历管理制度(15篇)

病历管理制度(15篇)病历管理制度1一、医院病案管理小组负责全院病历（门诊、住院）的质量管理工作。

严格按照《医疗机构病历管理规定》管理。

二、门诊和住院病人应有完整的病历。

门诊病历未建档的`，由患者保管；已建档的门诊病历由挂号室负责存放、保管。

住院病历由病案管理员负责整理、存档，并在病房保管。

三、病历的日常管理制度1、由病案管理员负责管理住院病历资料。

2、出院、转院、死亡病历应在病人出院时完成，经主治医师和护士长进行质量检查，签字后存档。

3、住院病历不外借。

4、使用病历时，由病历管理人员负责提供和归档。

5、保持病历整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。

6、严守病历资料保密制度。

7、住院病历原则上要永久保存。

四、病历借阅制度1、严格按照《医疗机构病历管理规定》执行病历的借阅和复印。

2、病历只限本院医生在本院内查阅。

3、患者看门诊或再次住院需参阅病历时，应由本院医师办理，不得委派患者或患者家属借阅。

4、凡借阅病历，不得进行涂改、玷污、拆散、换页、丢失。

病历管理制度2一、住院病人病历应由护士长进行管理，护士长不在时由值班护士负责，医护人员均按管理要求执行二、患者住院期间的病历，在病房要加强保管，凡借阅病历者一律签字。

三、病历中各种表格均按顺序排列，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后必须归还原处四、病历一般不允许出病区，需要手术、特殊检查的.患者病历应由相关科室人员负责携带。

患者出院或死亡后，病历按出院要求顺序排列整齐，送病案室保管。

病历管理制度31.所有在本透析中心接受血液透析治疗的患者均应建立血液透析病历2.根据病人病情不同，血液透析病历分为临时透析病历和长期透析病历，其各自病历要求如下：1、临时透析病历：要求包括中心静脉置管知情同意书、血液透析知情同意书（已归入住院病历者除外）及血液透析治疗记录单2、长期透析病历：要求包括中心静脉置管知情同意书（必要时）、血液透析知情同意书、病历首次病程日志、医嘱单、血液透析治疗记录单、所有化验检查及其它辅助检查报告单及血液透析月小结3.对于所有住院及急诊留观的透析患者，在每次血液透析结束后，应由透析中心的医生将患者的透析情况以透析记录单的形式记录于各自病历中4.所有首次于本透析中心接受血液透析患者和/或其家属均应签署血液透析知情同意书及中心静脉置管知情同意书（必要时）5.对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，均应详细采集相关病史，包括导致肾衰竭的原发病因、既往病史、用药史、药敏史、首次查体结果及相关辅助检查结果，以及医疗付费方式等，并记录到首次病程记录中6.所有首次于本透析中心接受血液透析患者均应提供近期乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病相关病毒学检查结果，如近期未行上述检查者，应在血液透析开始前抽取血样做以上相关检查，并将结果归入透析病历中。

病历质量管理制度_病历质量管理制度办法

病历质量管理制度_病历质量管理制度办法
一、总则
1.为加强医疗机构病历质量管理，规范病历书写和保管行为，提高病历质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》和《中华人民共和国病历管理规定》，制定本办法。
2.本办法适用于全国各级各类医疗机构。
3.医疗机构应当建立健全病历质量管理制度，加强病历质量控制，确保病历的真实性、完整性、及时性和准确性。
5.病历中涉及患者隐私的部分，应当保密。
三、病历质量管理
1.医疗机构应当设立病历质量管理机构或指定专人负责病历质量管理工作。
2.医疗机构应当制定病历质量评价标准，对病历进行定期检查、评估和反馈。
3.医疗机构应当对病历书写人员进行培训，提高病历书写质量。
4.医疗机构应当建立病历质量控制指标体系，对病历质量进行持续改进。
五、病历的利用与监督
（一）病历利用
1.医疗机构内部应实现病历信息共享，便于医务人员查阅、分析和利用。
2.在保障患者隐私的前提下，可与其他医疗机构或医学研究机构共享病历资料。
（二）病历监督
1.医疗机构应建立健全病历监督机制，对病历书写、保管和利用进行全面监督。
2.对发现的问题应及时整改，并对相关人员进行责任追究。
十二、病历质量评价与反馈
1.医疗机构应建立科学的病历质量评价体系，定期对病历进行全面评价，包括病历书写的及时性、完整性、准确性及医疗行为的合理性。
2.评价结果应及时反馈给相关医务人员，对其中的共性问题进行整改，对个性问题进行针对性指导。
3.医疗机构应将病历质量评价结果作为医务人员绩效考核、职称评定的重要依据。
六、法律责任与纠纷处理
（一）法律责任
1.医疗机构及其医务人员违反本办法规定，将依法承担相应的法律责任。

病历质量管理控制制度

病历质量管理控制制度引言概述：病历质量管理控制制度是医疗机构保障医疗质量、提高医疗服务水平的重要手段。

通过建立科学合理的病历质量管理控制制度，可以有效规范医务人员的行为，提高病历的准确性和完整性，保障医疗安全。

一、规范病历书写要求1.1 确保病历书写规范化：规范病历书写格式，包括病历首页、病程记录、医嘱等内容，统一字体、字号、行间距，确保易读性。

1.2 强调病历书写规范性：要求医务人员书写病历时必须使用规范术语、避免使用缩写词，确保病历内容准确无误。

1.3 加强病历书写培训：定期开展病历书写规范培训，提高医务人员的书写水平和规范意识，确保病历质量。

二、加强病历审核监督2.1 设立病历审核机构：建立病历审核部门，负责对医务人员书写的病历进行审核，确保病历内容的准确性和完整性。

2.2 强化审核标准：制定病历审核标准，明确审核人员的审核范围和标准，确保审核工作的严谨性和公正性。

2.3 定期开展病历审核培训：对审核人员进行定期培训，提高其审核水平和技能，确保审核工作的质量。

三、建立病历质量评估机制3.1 制定病历质量评估标准：明确病历质量评估的指标和标准，建立科学合理的评估体系，对医务人员的病历质量进行评估。

3.2 定期开展病历质量评估：定期对医务人员的病历质量进行评估，发现问题及时纠正，提高病历质量。

3.3 建立奖惩机制：对病历质量较好的医务人员赋予奖励，对病历质量较差的医务人员进行处罚，激励医务人员提高病历质量。

四、加强信息安全管理4.1 加强病历信息保密：建立严格的病历信息保密制度，禁止未经授权的人员查阅、泄露病历信息，保护患者隐私权。

4.2 定期进行信息安全培训：对医务人员进行信息安全培训，加强其信息安全意识，确保病历信息的安全性。

4.3 建立信息安全监督机制：建立信息安全监督机制，定期对病历信息进行检查，发现问题及时处理，保障病历信息安全。

五、建立病历质量管理制度5.1 确立病历质量管理责任部门：明确病历质量管理的责任部门和责任人，建立健全的管理机制，确保病历质量管理工作的顺利进行。

病历质量管理制度

病历质量管理制度一、总则为规范和提高病历质量，保障医疗质量和患者安全，提供有力的法律依据，根据《中华人民共和国卫生部医疗事业管理条例》等有关法律法规，制定本制度。

二、目的本制度的目的是规范和加强医务人员对患者病历的书写、整理、保存和管理工作，保障病历质量，提高医疗服务水平，确保患者的用药安全和医疗行为合法合规。

三、适用范围本制度适用于全院所有医务人员，包括医生、护士、药师等相关人员。

四、内容(一) 病历书写1. 医生应按照规范的格式书写病历，确保内容完整、明确、准确。

病历应包括基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及处方等内容。

2. 病历应使用黑色水笔书写，字迹清晰，不能使用涂改液。

3. 医生应按规定时间及时完成病历书写，不能事后添写或修改。

(二) 病历整理1. 护士负责病历整理工作，确保病历的完整性和流畅性。

2. 护士应根据病历的内容整理病历首页，标注患者基本信息和就诊日期。

(三) 病历保存1. 病历保存应按照规定的时间要求，分门诊病历和住院病历分别保存。

2. 病历保存期限为门诊病历5年，住院病历10年。

3. 病历保存应存放在专门的档案室内，保持干燥通风，防止污损和遗失。

(四) 病历管理1. 病历管理人员应定期对病历进行质量检查，发现问题及时纠正并整改。

2. 病历管理人员应建立完善的病历管理系统，包括电子病历和纸质病历。

3. 病历管理人员应对病历进行定期清点和盘点，确保病历的完整性和准确性。

(五) 病历审核1. 医院应设立病历审核组，负责对病历进行审核，确保病历的准确性和合法性。

2. 病历审核应由主治医生或专科医生进行，审核时应仔细核对病历内容，确保病历与实际情况一致。

3. 病历审核应及时完成，不能延误患者的治疗计划和用药安排。

五、责任1. 医生应严格按照规定标准书写和整理病历，确保病历的准确性和真实性。

2. 护士应认真负责病历整理工作，确保病历的完整性和流畅性。

病历质量管理控制制度

病历质量管理控制制度引言概述：病历质量管理控制制度是医疗机构为保证病历质量、提高医疗服务水平而制定的一套规范和标准。

它对医疗机构的病历书写、管理、归档等环节进行全面监控和管理，以确保病历的准确性、完整性和可靠性。

本文将从五个方面详细介绍病历质量管理控制制度的内容。

一、规范病历书写1.1 严格要求医生书写规范医生在书写病历时，应遵循规范的书写要求，包括病历的格式、内容和用词等方面。

病历应包括患者基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容，确保病历的完整性和准确性。

1.2 强调医生书写的时效性医生应及时记录患者的诊疗过程，保证病历的时效性。

在紧急情况下，医生应当优先完成病历的书写，确保患者的治疗能够及时进行。

1.3 加强对医生书写的培训和监督医疗机构应定期组织对医生的病历书写进行培训，提高医生的书写水平和规范意识。

同时，医疗机构还应建立监督机制，对医生的病历书写进行抽查和评估，及时发现问题并进行纠正。

二、加强病历管理2.1 建立病历管理制度医疗机构应建立完善的病历管理制度，明确病历的存储、归档和保密等方面的要求。

制度应包括病历的分类、编号、存档期限等内容，确保病历的安全和可追溯性。

2.2 定期进行病历质量评估医疗机构应定期对病历进行质量评估，包括病历的完整性、准确性和规范性等方面。

评估结果可作为医疗机构改进病历管理的依据，提高病历质量。

2.3 加强病历保密措施医疗机构应加强对病历的保密措施，确保患者个人隐私的安全。

惟独经过授权的医务人员才干查阅和使用病历，避免病历信息的泄露和滥用。

三、提高病历质量检查3.1 建立病历质量检查机制医疗机构应建立病历质量检查机制，定期对病历进行检查。

检查内容包括病历的完整性、准确性、逻辑性等方面，确保病历的质量符合标准。

3.2 设立病历质量检查小组医疗机构可组建病历质量检查小组，由专业人员组成，负责对病历的质量进行检查和评估。

小组成员应具备丰富的临床经验和病历管理知识，能够全面、客观地评估病历质量。

住院病历质量管理制度(最新)

住院病历质量管理制度(最新)一、总则1. 目的与意义住院病历是医疗机构对患者诊疗过程的全面记录，是医疗质量管理的重要组成部分。

建立和完善住院病历质量管理制度，旨在确保病历内容的真实性、完整性、准确性和及时性，提升医疗服务质量，保障患者安全，促进医疗资源的合理利用。

2. 适用范围本制度适用于本医疗机构内所有住院患者的病历质量管理，包括但不限于病历的书写、审核、归档、查阅及信息化管理等各个环节。

3. 管理原则依法依规：严格按照国家相关法律法规和行业规范进行管理。

全程控制：从病历的生成、使用到归档，实施全过程质量控制。

责任明确：明确各级医务人员在病历质量管理中的职责。

持续改进：通过定期评估和反馈，持续改进病历质量。

二、组织架构与职责1. 组织架构病历质量管理委员会：由医院领导、相关职能部门负责人及临床专家组成，负责制定病历质量管理政策，监督和指导全院病历质量管理工作。

病历质量管理办公室：设在医务部门，负责具体实施病历质量管理工作。

科室病历质量管理小组：由科室主任、护士长及质控医师组成，负责本科室病历质量的日常管理和监督。

2. 职责分工医院领导：负责病历质量管理工作的总体部署和资源保障。

病历质量管理委员会：制定和修订病历质量管理制度，定期召开会议，审议病历质量管理报告，提出改进措施。

病历质量管理办公室：负责病历质量管理的日常监督、检查和评估，组织病历质量培训，收集和分析病历质量问题，提出改进建议。

科室病历质量管理小组：负责本科室病历的日常审核、质量控制，组织病历书写培训，落实病历质量改进措施。

三、病历书写规范1. 基本原则真实性：病历内容必须真实反映患者的病情和诊疗过程，不得伪造、篡改。

完整性：病历应包含患者的基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理、转归等各个环节的记录。

准确性：病历记录应准确无误，术语使用规范，数据准确。

及时性：病历记录应在规定时间内完成，确保信息的时效性。

2. 书写要求格式规范：严格按照国家卫生健康委员会规定的病历书写格式进行书写。

病历质量管理制度

病历质量管理制度前言病历是医疗机构最重要的文件之一，对医院的运营和医疗质量起着至关重要的作用。

为了保证病历的准确、完整和规范，医疗机构应建立病历质量管理制度。

一、病历质量管理目标病历质量管理目标是确保病历的准确、完整和规范，以提高医疗服务质量，保障医疗安全，优化医疗管理流程，提升医疗机构的信誉度和竞争力。

二、病历质量管理职责2.1 医务部门医务部门是病历质量管理的主要责任部门，其职责包括但不限于：•制定和完善病历质量管理制度，确保其科学合理和可执行性；•组织开展病历质量管理培训，提高医务人员的病历书写水平和质量意识；•监督和检查医务人员的病历书写质量和规范性，并及时给予指导和反馈；•审核病历，确保其准确、完整和规范，对发现的问题及时进行整改。

2.2 医务人员医务人员是病历质量管理的主体，其职责包括但不限于：•严格按照病历质量管理制度要求进行病历书写，确保病历的准确、完整和规范；•及时采集、记录和整理病历所需的患者相关信息和医疗资料，并进行有效归档；•及时整理和更新患者的医疗诊疗过程和病历资料，确保病历的连续性和时效性；•积极参加病历质量管理培训，不断提升病历书写水平和质量意识。

2.3 护理部门护理部门是病历质量管理的重要参与者，其职责包括但不限于：•协助医务部门建立和完善病历质量管理制度，确保其科学合理和可执行性；•监督和检查护理人员的病历记录质量和规范性，并及时给予指导和反馈；•协助医务部门进行病历审核和问题整改工作，确保病历的准确、完整和规范。

三、病历质量管理流程3.1 病历书写医务人员在接诊和治疗患者过程中应认真、规范地书写病历，包括但不限于以下内容：•患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、所在地等；•主诉和现病史：患者的主诉和当前症状的详细描述；•既往史和家族史：患者的既往病史和家族疾病史的详细记录；•体格检查和辅助检查：医生的体格检查结果和患者的辅助检查数据；•诊断和治疗方案：医生对患者的诊断和治疗方案的详细说明；•医嘱和病程记录：医生对患者的医嘱和后续病程的详细记录。

病历管理制度(精选21篇)

病历管理制度（精选21篇）篇1：病历管理制度（一）凡出院（死亡）72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。

特殊情景由医务科及时办理。

（二）患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。

病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历；病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴。

（三）住院病历因医疗活动需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管；病人转科时，病历不得交病人或家属转送；病人转院时，病历不得借出。

（四）病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。

除涉及对患者实施医疗活动的'医务人员及医疗服务质量监控人员外，病人或家属不得擅自查阅病历，采用非法手段（如偷窃、抢夺）获取的病历资料视为无效。

（五）因医疗、科研、需要查阅病历的，必须是医院医护人员持签名的借阅单，到病案室登记查阅，阅后立即归还，不得随意带出病案室。

如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。

（六）严禁我院医务人员违反规章制度帮忙患者复印或者复制病历的有关资料，一经发现将严肃处理，其造成的不良后果自负。

（七）病历封存的处理程序：封存病历原件者-医患双方在场-双方签字封存（病案室留复印件）。

篇2：病历管理制度（一）、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。

四级病历质量监控体系：1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。

负责本科室或本病区病历质量检查。

2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评资料，进行量化管理。

3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。

4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、职责心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。

病历质量控制管理制度

六、病历质量控制结果运用
1.病历质量控制结果作为临床科室、医生个人绩效考核的重要依据。
2.病历质量问题突出的科室和个人，将予以通报批评、绩效扣减等处罚。
3.对于病历质量优秀的科室和个人，给予表彰和奖励。
4.病历质量控制结果纳入医院医疗质量管理体系，为医院管理提供决策依据。
七、病历质量控制改进措施
1.针对病历质量存在的问题，制定切实可行的改进措施，并明确改进目标和期限。
3.对新入职医务人员进行病历质量控制专项培训，确保其迅速适应工作岗位。
病历质量控制管理制度是确保医疗质量、提高医疗服务水平的关键环节。通过全面实施病历质量控制，强化全院医务人员的质量意识，规范病历书写行为，促进医疗质量的持续改进。同时，加强病历质量控制与信息化、绩效激励、内部沟通协作等方面的结合，形成全方位、多角度的管理体系。在此基础上，不断提升病历质量控制水平，为患者提供更加安全、优质的医疗服务，为医院的长远发展奠定坚实基础。
2.引进和培养专业化的病历质量控制人才，提高质量控制的专业能力。
3.提供必要的软硬件设施支持，包括病历书写工具、信息化系统等，提升病历质量控制效率。
十四、病历质量控制与法律法规遵守
1.确保病历质量控制工作符合国家相关法律法规的要求，如《医疗机构病历管理规定》等。
2.定期对医务人员进行法律法规培训，提高法律意识，防范法律风险。
病历质量控制管理制度
一、病历质量控制目的
为确保医疗质量，提高医疗服务水平，保障患者安全，制定本病历质量控制管理制度。通过对病历质量的全程监控，促进临床医生提高病历书写质量，确保病历内容的真实、完整、准确，为临床、教学、科研及医院管理提供可靠依据。二、病历 Nhomakorabea量控制范围
1.病历质量控制范围包括：门急诊病历、住院病历、病程记录、会诊记录、手术及操作记录、检查检验报告、医嘱单等。

病历质量管理制度_病历质量管理制度办法

病历质量管理制度_病历质量管理制度办法一、前言病历质量管理制度是医疗机构提高医疗服务质量、保障患者权益的重要环节。

为确保病历的完整性、真实性和可追溯性，制定本办法，以规范病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封等管理工作。

本办法适用于我国各级医疗机构，全体医务人员应严格遵守。

二、病历保存管理1.医疗机构应建立健全病历保存制度，确保病历在规定期限内得到妥善保存。

2.病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存15年。

对于特殊病例，如罕见病、疑难病、重大医疗事故等，保存期限可适当延长。

3.医疗机构应设立专门的病历保存场所，确保病历的安全、保密、防火、防盗、防潮、防虫蛀等。

4.病历保存场所应配置必要的设施和设备，如病历柜、保险柜、温湿度控制器、消防设备等。

5.医疗机构应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历的完整性。

6.医务人员在病历保存过程中，应严格遵守相关规定，禁止涂改、篡改、损坏、丢失病历。

7.医疗机构应建立健全病历电子化管理系统，实现病历的电子化保存、检索、统计等功能，提高病历管理效率。

8.医疗机构应定期对病历电子化管理系统进行维护和升级，确保系统稳定、安全、可靠。

9.医疗机构应制定病历备份制度，对重要病历进行定期备份，以防数据丢失。

10.病历备份应采取异地存储、云端存储等方式，确保病历数据的安全。

三、病历书写1.病历书写要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。

（2）病历内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、转归等。

（3）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰，不得使用涂改液、消字灵等。

（4）病历书写应使用规范医学术语，避免使用简称、缩写、口语等。

2.病历书写规范（1）首次病程记录应在患者入院后24小时内完成。

（2）日常病程记录应反映患者病情变化、诊疗经过、医嘱执行情况等。

（3）手术病历应详细记录手术时间、术式、麻醉方式、术中情况、术后处理等。

病历质量管理规章制度

病历质量管理规章制度第一章总则第一条本规章制度属于医院内部管理范畴。

第二条病历质量管理是医院质量管理体系中的重要组成部分，旨在确保病历的完整、准确、规范和及时性。

第三条医务部门是病历质量管理的直接责任单位，全体医务人员有责任保证病历质量。

第四条本规章制度适用于医院内所有与病历相关的工作人员。

第二章病历书写规范第五条医务人员在书写病历时，应遵循以下规定：1. 使用规范化的病历书写纸；2. 书写内容应包括患者的基本信息、主诉、既往史、现病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案和随访计划等；3. 病历应准确、清晰、无涂改和错别字；4. 书写要规范、简洁，不得出现无关信息和个人感情色彩；5. 病历应及时完成，对于特殊情况应及时注明原因；6. 签名要规范，必须注明职称和签名时间。

第六条医务人员应定期参加病历书写规范培训，提高书写水平和质量。

第三章病历审查及质量评价第七条医院设立病历质量管理科，负责病历的审查与管理工作。

第八条病历质量管理科应定期进行病历质量评价，评价内容包括病历的完整性、准确性、规范性和时效性。

第九条病历质量管理科应建立病历质量评价指标体系，并制定评价标准和评价方法。

第十条病历质量评价结果应及时反馈给相关医务人员，并采取改进措施。

第四章病历归档和保密第十一条医务人员应按规定将病历归档，确保病历的安全性和保密性。

第十二条病历归档应按照时间顺序进行，并告知相关人员病历的存放位置。

第十三条病历归档后，应设专人负责保管，并制定相关管理制度。

第十四条对于特殊病历的保密要求，应加强保密措施，确保病人隐私不被泄露。

第五章病历质量投诉处理第十五条医院应建立健全的病历质量投诉处理机制。

第十六条对于病历质量投诉，应第一时间进行调查，核实相关问题。

第十七条根据调查结果，医院应及时采取相应的纠正和改进措施，并向投诉人做出解释和回应。

第十八条病历质量投诉处理结果应及时报告给医院领导层。

第六章罚则第十九条违反本规章制度的医务人员，将按照医院相关管理制度进行处理，包括但不限于警告、记过、降职、开除等。

病历质量管理规章制度

病历质量管理规章制度病历是医疗机构医生对患者个体的诊断处理及治疗等各项医疗活动的记录和依据，是医疗质量控制和医疗管理的基本文书，也是医疗纠纷处理的重要依据。

因此，病历的质量管理具有重要意义。

下面本文将介绍病历质量管理规章制度。

一、目的和依据1、目的制定病历质量管理规章制度，加强医疗机构对病历的管理，提高病历质量，从而提高医疗质量。

2、依据《医疗机构质量管理规范》《医疗纠纷处理条例》《医疗事故处理办法》二、病历管理的基本要求1、规范操作医生在书写病历时应按照医学规范，遵循科学诊疗原则，结合患者病情、病史、体检以及其他医学检查资料，详细、准确、全面地记录患者病情。

2、技术监督医疗机构应建立和完善监督检查机制，保证医生写病历符合医学规范和医疗机构要求，规范写病历流程、规范病历书写格式及内容及书写修整、完善病历保密制度等。

3、医临关系医疗机构要建立有效的医患沟通渠道，加强医患沟通交流，及时调整诊疗方案，保护医患关系，减少医患纠纷。

三、质量管理要求1、书写规范医生书写病历的格式、文字应符合医学规范和医疗机构要求，书写应清晰，字迹整齐、工整，避免使用俚俗语言和语言中的错别字等。

2、内容完整医生书写病历应注意记录完整的病史资料，包括既往史、个人史、家族史、疾病现症、体格检查、辅助检查等内容，确保病历记录完整准确、不漏项、不重项。

3、保密要求医生书写病历是医生与患者交流的重要内容，医疗机构应制定相应的保密措施，规范病历电子化的储存、保护、备份及处理方式，保护患者的隐私信息。

四、病历管理流程1、诊断治疗流程医生在诊断治疗中应先开具门诊病历，详细记载患者基本情况，包括姓名、性别、年龄、联系方式等，然后根据患者病情逐一记录病史、体格检查、辅助检查和诊断治疗等资料。

2、归档存储医疗机构管理人员应对病历进行统一管理和归档，实现电子化管理和存储，以确保病历数据安全存储、可检索检验、可浏览阅读，对病历选项润色。

3、病历质量检查医疗机构应定期对病历进行质量检查，发现问题及时整改，制定完善的病历管理评估、督导机制、维护评价管理、医疗纠纷调解等制度，及时处理与事故预防机制。

病历质量管理控制制度

病历质量管理控制制度一、背景介绍病历是医疗机构记录患者诊疗过程和结果的重要文书，对于医疗质量和医疗安全具有重要的意义。

为了提高病历的质量，保障患者的权益，医疗机构需要建立病历质量管理控制制度。

二、目的病历质量管理控制制度的目的是规范医疗机构病历的书写、归档和使用，确保病历的准确性、完整性和可读性，提高医疗质量和医疗安全。

三、适用范围本制度适用于医疗机构内所有医务人员，包括医生、护士、药师等。

四、病历书写要求1. 病历必须使用规定的病历本，每个患者应有单独的病历本。

2. 病历必须按照规定的格式进行书写，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。

3. 病历必须使用规定的术语和缩写，避免使用模糊、不规范的表达方式。

4. 病历必须及时、准确地记录患者的诊疗过程和结果，包括医嘱、用药、检查结果等。

5. 病历必须由负责该患者诊疗的医生亲自签名，签名后不得修改。

五、病历归档要求1. 病历必须按照患者的就诊日期归档，确保病历的顺序和完整性。

2. 病历必须存放在规定的病历柜中，每个病历柜应有专人负责管理。

3. 病历归档后，必须进行封存，封存后不得随意更改或移动。

4. 病历归档后，必须进行备份，确保病历的安全性和可追溯性。

六、病历使用要求1. 病历必须按照患者的授权或法律规定进行使用，未经患者同意不得随意查阅或复印病历。

2. 病历使用时必须保护患者的隐私和机密，不得泄露患者的个人信息。

3. 病历使用时必须根据需要进行核对和复核，确保病历的准确性和完整性。

4. 病历使用后必须及时归还到病历柜中，不得私自带出医疗机构。

七、病历质量管理1. 医疗机构应定期进行病历质量评审，对病历的书写、归档和使用进行检查和评估。

2. 医疗机构应建立病历质量管理的责任制，明确各级管理人员的职责和义务。

3. 医疗机构应对病历质量管理进行培训，提高医务人员的病历书写和管理水平。

4. 医疗机构应建立病历质量管理的监督机制，及时发现和纠正病历质量问题。

XXX医院病历质量控制管理制度

XXX医院病历质量控制管理制度一、总则为了提高医院病历的质量，保证医疗服务的安全和有效性，制定本管理制度。

本管理制度适用于XXX医院所有科室的病历管理工作。

XXX医院所有医护人员都应遵守本管理制度的规定。

二、病历的书写要求1.病历必须由执业医师亲自书写，所有内容必须真实、完整、清晰，不得有涂改、擦改痕迹。

2.病历须按照规定格式书写，包括病历首页、病程记录、医嘱、检查结果等内容，每次就诊都要有相应记录。

3.病历中必须包含就诊病人的基本信息、主述症状、体格检查结果、诊断和治疗方案等内容，必须符合医学伦理和法律规定。

4.签名、注明时间和职务，签名需工具性，不得使用代签名。

三、病历质控审核1.由医务部门设立病历质控小组，成员由医务部主任、质控科主任、信息科主任、科室主任等医护人员组成。

小组每月至少进行一次病历质控审核。

2.病历质控审核主要包括病历的完整性、真实性、规范性和合法性等方面。

对于存在问题的病历应进行认真整改，并记录到质控报告中。

3.病历质控小组应对质控审核的结果进行统计和分析，定期向医务部汇报，提出改进建议。

四、病历存档管理1.病历应按照规定格式存档，不得私自带离。

病历存档应按照病人的就诊时间顺序进行归档管理，方便查阅。

2.病历应妥善保存，防止遗失、被盗等情况发生。

对于特殊情况下的病历应做好备份工作，确保信息安全性。

3.病历存档管理负责人应确保存档的安全性和可靠性，不得私自删除或篡改病历资料。

五、病历使用管理1.病历仅限医务人员阅览和使用，未经医务部门许可不得外传或泄露病人隐私信息。

2.病历使用需履行申请手续，不得随意翻阅他人病历，如有违反规定应受到相应处罚。

3.病历使用管理应建立使用记录，保证病历的安全性和可追溯性。

六、附则1.对于不遵守本管理制度的医护人员应按医院规章制度予以相应处罚。

2.本管理制度由医务部门负责解释和修改，如有补充或修改应及时通知全体医护人员。

以上就是XXX医院病历质量控制管理制度的具体内容，希望全体医护人员都能认真遵守，保证病历质量，提升医疗服务水平。

病历质量管理规章制度

病历质量管理规章制度一、前言为确保病历资料的真实性、完整性、及时性，提高医疗质量，保障患者权益，根据《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本病历质量管理规章制度。

二、病历保存管理1. 病历资料包括门急诊病历、住院病历、各类检查检验报告、治疗单等，应按照规定及时保存。

2. 门急诊病历由接诊医师负责保存，保存期限为1年；住院病历由病区负责保存，保存期限为3年。

3. 病历保存应采取以下措施：（1）设立专门病历存放区域，保证环境整洁、干燥、通风，避免阳光直射和潮湿。

（2）病历柜、抽屉等应上锁，防止病历丢失、损坏或被无关人员翻阅。

（3）定期对病历进行整理、清点，确保病历数量准确、保存完好。

（4）对已满保存期限的病历，经审核确认无医疗纠纷等特殊情况后，可按照规定程序进行销毁。

4. 病历管理人员应认真履行职责，定期检查病历保存情况，发现问题及时处理，确保病历安全。

5. 严禁任何人非法篡改、销毁、藏匿病历资料。

对违反规定的行为，应严肃查处，并追究相关人员的责任。

6. 医疗机构应建立健全病历保存管理制度，加强病历保存管理，确保病历资料的安全、完整、可追溯。

三、病历书写1. 病历书写原则（1）及时性：医务人员应当及时书写病历，不得拖延。

（2）真实性：病历内容必须真实反映患者的病情、诊疗过程和结果。

（3）完整性：病历应全面、详尽地记录患者的病史、体检、诊断、治疗及病情变化等情况。

（4）规范性：病历书写应遵循国家及我院制定的病历书写规范。

2. 病历书写要求（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得涂改、撕毁。

（2）病历中应明确记录患者的姓名、性别、年龄、就诊时间、诊断、治疗措施等。

（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用缩写、简写。

（4）病历中应包含必要的相关检查、检验报告。

四、病历归档管理1. 归档流程（1）病历资料书写完毕后，由医务人员负责整理、检查。

（2）病区或部门指定专人对病历进行初步审核，确保病历的完整、规范。

病历质量管理控制制度

病历质量管理控制制度一、背景介绍病历是医疗机构重要的信息载体，对于医生的诊断和治疗决策、医疗质量评价、医疗纠纷处理等方面具有重要意义。

为了保证病历的质量，提高医疗服务水平，医疗机构需要建立病历质量管理控制制度。

二、目的和范围病历质量管理控制制度的目的是规范病历的书写、归档、保存和使用，确保病历的完整、准确、合法、可靠。

该制度适合于医疗机构内所有医务人员。

三、责任部门和人员1. 医务部门负责制定和实施病历质量管理控制制度，并定期进行评估和改进。

2. 医务人员是病历质量的直接责任人，需按照制度要求进行病历的书写和管理。

四、病历书写要求1. 病历必须使用规定的格式，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。

2. 病历应使用规范的医学术语和专业词汇，避免使用含糊、不许确或者不规范的表达方式。

3. 病历应准确记录患者的病情变化和治疗效果，及时更新病历内容。

五、病历归档和保存1. 病历归档应按照患者的就诊日期和患者编号进行分类和整理，确保病历的有序存放。

2. 病历保存应符合法律法规的规定，包括保密性、完整性和可追溯性等要求。

3. 病历保存期限应根据相关规定确定，过期病历应及时进行销毁或者转移。

六、病历质量评估和改进1. 定期进行病历质量评估，包括对病历的完整性、准确性、合法性和可靠性进行检查和评价。

2. 根据评估结果，制定改进措施并进行实施，确保病历质量的持续改进。

七、培训和监督1. 医务部门应组织相关培训，提高医务人员的病历书写和管理水平。

2. 对医务人员进行定期监督和检查，确保病历质量管理控制制度的有效实施。

八、处罚和奖励1. 对违反病历质量管理控制制度的医务人员，将依据医疗机构的规章制度进行相应的处罚。

2. 对病历质量管理表现突出的医务人员，将赋予相应的奖励和表彰。

九、附则1. 病历质量管理控制制度应根据实际情况进行定期评估和改进，确保其持续有效性。

2. 对于新制度的实施，应进行培训和宣传，确保医务人员的理解和配合。