医院评审与追踪方法学应用56页PPT
合集下载
追踪方法学在医院评审中的应用
Page
23
住院患者个案追踪的目的： 用“以病人为中心”的服务理念，从“病人”实 际感受诊疗服务的经历,了解与评价医院整体的服 务品质。 是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经 历与感受，评价医院服务整体的连贯性。 评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施， 注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染 控制。 评价医院对医院评审标准的遵从程度（即，评价 医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程、 临床路径等文件的执行力）。
——
Page
2
前
言
卫生机构认证联合委员会Joint Commission International用于对 美国以外的医疗机构进行认证的附属机构 ）的追踪方法
新一轮医院评审将借鉴和采用美国JCI（国际医疗
（tracermethodology,TM）等创新性的评价工具，这是
医院评价模式的重大创新。追踪方法学的广泛应 用，一方面使医院评审过程更加科学、客观、公 正，另一方面还推动了医院医疗质量建设和医疗 安全的常态化，促进医院健康和持续发展。为了 迎接新一轮的医院评审，今天，我们一起来学习 和讨论追踪方法学在医院评审中的应用，是非常 重要和必要的。
Page
8
二、为什么要采用追踪方法学
传统方法的缺陷： 1.评审过程中主要采取听汇报、资料审核和 现场查看等方法，评审者不能在评审期内准确判 断医院提供资料的真实性和有效性，给医院提供 了弄虚作假的机会，导致评审结果的不准确，不 公平。 2.忽略了以病人为中心，而是以评审者、管 理者为导向，评审难以发现系统与流程中的疏失 及风险。 3.对系统执行力缺乏评价（医院只要按标准 做好资料就可）
Page
28
其追踪过程主要包括以下步骤： 1.了解该病人在急诊科诊疗程序； 2.了解该病人从急诊科转入心导管室的过程； 3.访问病人被送到手术室前、中、后，手术准备、麻醉方 式和麻醉用药等程序步骤； 4.了解手术后在手术室恢复间，病人血压、呼吸、神志恢 复情况； 5.了解病人送到监护病房后进一步的恢复、呼吸机的操作 使用、心肺监护的使用、输液和肠道外营养支持等； 6.了解回外科病房后用药方式与药物调整、伤口愈合、院 内感染预防、健康教育、出院后的进一步康复计划等。 评价者按照事先设计的表格填写记录，对每个环节的衔 接和对病人的处理正确与否作出最后评价。 6步走：检查者按照事先设计的表格填写记录，对每个环 节的衔接与对病人的处理正确与否，最后做出评价。
追踪方法学医院评价PPT课件
.
10
.
11
该个案追踪主要包括以下步骤：
1、了解该病人在急诊室治疗程序。包括对病人病情的评估；
病人从急诊室转科之前的沟通，特别是对老年病人的沟通；
急诊药物治疗程序；紧急状况下急诊科值班的医生和医护人
员的能力与人力资源的配备等。
2、了解该病人从急诊室转入心导管室的过程。如病人知情同
意用药、病情监护等情况。
3、访问病人被送到手术室前、中、后，手术准备与麻醉用药、
麻醉方式等的程序步骤。
4、了解手术后在恢复室，病人血压心率神志恢复情况
.
12
5、了解病人回到外科监护室后，病人进一步的恢复，呼 吸机的操作使用，心肺监护的使用，输液与肠道外营养的 支持等。 6、了解回外科病房后用药方式与药物调整，伤口愈合的 情况及院内感染的预防，病人健康教育，出院后的进一步 康复计划等情况。
针对性的从整个系统和流程切入并进行连贯追踪。亦可根据 需要采取小组讨论等多种方式进行
.
17
三级综合医院药物管理系统追踪评价说明
追踪内容
1.医院药事管理相关法律法规实施细则的落实情况 2.药事管理系统或组织方面的风险 3.优先聚焦区域（如儿科病房、ICU、急诊药房等） 4.药事管理与使用系统中所采取的持续改进措施， 以及新技术、新服务的应用
.
首先是评价者以面谈以及现场观察方式了解医院是否开展 和如何做系统性的风险管理 其次以病人个体和个案追踪方式，实地访查第一线工作人 员以及医院各部门的执行状况，了解各个计划的落实程度 最后在访查过程中，各个评委以会议形式讨论和交换评价 结果，再深入追查有疑问的部份
.
8
追踪方法分类
1、个案追踪：是以个别病人的就医流程角度切入进
三级医院评审的准备课件PPT56页
第37页，共56页。
护理部----《标准细则》第五章内容。 党办-------《细则》中所涉及的“法律、法
规及评审方面的文件”，找出列项 打印购买。 质管办------《细则》所有涉及“科室有质 控小组，进行质控活动……”的,需 要统计分析的项目，分科列项备用。 上述分工内容可供咨询。
第38页，共56页。
第27页，共56页。
实务准备
2012-3-19
第28页，共56页。
行动起来，我亲爱的同事们，二院又到 了紧要的时刻！发扬我们二院人“关键 时刻不退缩、紧要关头出战果”的自强 精神，为了“三甲”，蓄志拼搏，三个 月搞定，再奏胜利凯歌！
第29页，共56页。
形成各为主导、全面协作、交叉配合的综合性 准备的氛围：为此
◎进行当面访谈的方式：通过访谈了解 “知晓程度”，掌握常态管理理念和对应的 标准条款达标情况。
◎现场考察 ：主要观察流程的运行，特别 是关键流程环节间的高效衔接。
因此，应审准备（新建的、完善的）都要 按照这个思路去做。
第24页，共56页。
二、知识准备：
4---评审的几个重点部位： (4-1)
◎核心条款：分布在六章中，共48条。 ▲更可能被抽查
二知识准备·《评审标准》与医院管理：(1-8)
《评审标准》的结构：
章 一
二
三
项目 医院的 公益性 医院服务
患者安全
构成方面
医院的设置；内部管理机制；指令性任 务；应急管理；临床教学；医学科研。
预约诊疗；门诊流程管理；急诊绿色通 道；住院、转诊流程；基本医疗保障； 患者权益；投诉管理；就诊环境。
纠风办
计生科 儿科
保卫科
新生儿科 眼科
教学办
耳鼻喉科 口腔科
护理部----《标准细则》第五章内容。 党办-------《细则》中所涉及的“法律、法
规及评审方面的文件”，找出列项 打印购买。 质管办------《细则》所有涉及“科室有质 控小组，进行质控活动……”的,需 要统计分析的项目，分科列项备用。 上述分工内容可供咨询。
第38页，共56页。
第27页，共56页。
实务准备
2012-3-19
第28页，共56页。
行动起来，我亲爱的同事们，二院又到 了紧要的时刻！发扬我们二院人“关键 时刻不退缩、紧要关头出战果”的自强 精神，为了“三甲”，蓄志拼搏，三个 月搞定，再奏胜利凯歌！
第29页，共56页。
形成各为主导、全面协作、交叉配合的综合性 准备的氛围：为此
◎进行当面访谈的方式：通过访谈了解 “知晓程度”，掌握常态管理理念和对应的 标准条款达标情况。
◎现场考察 ：主要观察流程的运行，特别 是关键流程环节间的高效衔接。
因此，应审准备（新建的、完善的）都要 按照这个思路去做。
第24页，共56页。
二、知识准备：
4---评审的几个重点部位： (4-1)
◎核心条款：分布在六章中，共48条。 ▲更可能被抽查
二知识准备·《评审标准》与医院管理：(1-8)
《评审标准》的结构：
章 一
二
三
项目 医院的 公益性 医院服务
患者安全
构成方面
医院的设置；内部管理机制；指令性任 务；应急管理；临床教学；医学科研。
预约诊疗；门诊流程管理；急诊绿色通 道；住院、转诊流程；基本医疗保障； 患者权益；投诉管理；就诊环境。
纠风办
计生科 儿科
保卫科
新生儿科 眼科
教学办
耳鼻喉科 口腔科
追踪方法学在等级医院评审中的应用 ppt课件
提供医疗服务过程中标准的执行性、持续性和一致性。
一、追踪方法学介绍----发展沿革与趋势（1）
➢ 2004年美国医疗机构评审联合委员会（JCAHO）提出了新的评价流 程——“共同愿景，新的路径”，突出评价程序要聚焦于患者安全和质 量的操作标准。追踪方法学（Tracer methodology）就是这种全新设 计现场调查流程的组成部分之一，它允许评价者追踪医院患者的治疗、 护理、服务经历，或者考察医院的治疗、护理服务系统。
➢ 2006年美国医疗机构评审联合委员会将追踪方法学应用于JCI评价。 ➢ 从2011年元月生效的美国JCI第四版标准中追踪方法应用的比例从旧
版规定的30%提升到时70%，成为医院JCI评价最主要的评价方法。
一、追踪方法学介绍----发展沿革与趋势（2）
➢ 国内先后有广东、北京、浙江、天津、上海、南京等省市 少数医院通过JCIA。
三、追踪方法在等级医院评审中的应用 追踪方法
(一)个案追踪
也称患者追踪或客户追踪， 是指通过选定某特定患者， 追查该患者从人院(第一现场) 到出院后所接受的所有医疗 服务活动。
（二）系统追踪
是指通过选择医疗机构中风 险相对较高的流程或功能项 目进行追查，在个案追踪的 基础上，关注整个医疗机构 的高风险流程或项目，重点 考察围绕一个共同目标的各 部门单位之间的协同工作情 况。
个案追踪实施指南(4)
追踪过程
➢ 评审员通过应用信息系统从在院患者列表中确定一个患者名单来跟踪他们的 就医经历。
➢ 通常选择的是那些接受多部门或复杂的医疗服务的患者，因为他们与医院不 同部门有更多的接触。这种交叉有利于对服务的连续性进行评价。设计这种 评价的目的是发现系统问题，关注医院各个子系统，并探讨它们是如何相互 协作以提供安全、优质的患者诊疗服务。
一、追踪方法学介绍----发展沿革与趋势（1）
➢ 2004年美国医疗机构评审联合委员会（JCAHO）提出了新的评价流 程——“共同愿景，新的路径”，突出评价程序要聚焦于患者安全和质 量的操作标准。追踪方法学（Tracer methodology）就是这种全新设 计现场调查流程的组成部分之一，它允许评价者追踪医院患者的治疗、 护理、服务经历，或者考察医院的治疗、护理服务系统。
➢ 2006年美国医疗机构评审联合委员会将追踪方法学应用于JCI评价。 ➢ 从2011年元月生效的美国JCI第四版标准中追踪方法应用的比例从旧
版规定的30%提升到时70%，成为医院JCI评价最主要的评价方法。
一、追踪方法学介绍----发展沿革与趋势（2）
➢ 国内先后有广东、北京、浙江、天津、上海、南京等省市 少数医院通过JCIA。
三、追踪方法在等级医院评审中的应用 追踪方法
(一)个案追踪
也称患者追踪或客户追踪， 是指通过选定某特定患者， 追查该患者从人院(第一现场) 到出院后所接受的所有医疗 服务活动。
（二）系统追踪
是指通过选择医疗机构中风 险相对较高的流程或功能项 目进行追查，在个案追踪的 基础上，关注整个医疗机构 的高风险流程或项目，重点 考察围绕一个共同目标的各 部门单位之间的协同工作情 况。
个案追踪实施指南(4)
追踪过程
➢ 评审员通过应用信息系统从在院患者列表中确定一个患者名单来跟踪他们的 就医经历。
➢ 通常选择的是那些接受多部门或复杂的医疗服务的患者，因为他们与医院不 同部门有更多的接触。这种交叉有利于对服务的连续性进行评价。设计这种 评价的目的是发现系统问题，关注医院各个子系统，并探讨它们是如何相互 协作以提供安全、优质的患者诊疗服务。
追踪方法学在医院评审中的应用
医学ppt
24
• 追踪访查什么？ • 依病人接受照护服务的路径追踪； • 观查跨科室间、部门间交接情形； • 確认提供哪些重要的照护或服务； • 评价不同服务间之整合及协调成效； • 确认服务过程中潜在问题。
医学ppt
25
医学ppt
26
评价者
访谈人员：
医院管理 评价要点：
院长、主管副院长、医务主管、护理 主管、质量主管、其他部门主管
麻醉科
访谈人员：
麻醉师、患者 家属
手术室
访谈人员：
手术医师、麻醉 师、护士、患者 家属
评价要点： 苏醒
评价要点： 身份识别，手术 部位确认，术前 准备，麻醉， Time-out程序， 术中管理，术后 监护等
导管室（可选）
访谈人员：
评价要点：
医护人员，患者 和家属
医疗组追踪地图
医学ppt
ICU、CCU
• 应该根据患者的体验确定“质量”的 内涵。
• 持续改进（提高执行力），“零缺陷” 质量安全目标。
医学ppt
16
病人安全的 定义
病人在医院医疗 过程中不发生允许 范围以外的生理、 机体结构或功能上 的障碍、缺陷或死 亡。
医学ppt
17
影响病人安全的因素
因素多种，相互交叉，一种可能带出多种。 1、非医源性：语言、态度、行为（加强修
医学ppt
1
前
言
•
新一轮医院评审将借鉴和采用美国JCI（国
际医疗卫生机构认证联合委员会Joint
Commission International用于对美国以外的医
疗机构进行认证的附属机构 ）的追踪方法
（tracermethodology,TM）等创新性的评价工具，
追踪法课件PPT
传统医院评审出现的另一个突出问题是评价方法存在缺陷。 由于在评审过程中主要采取听汇报、资料审核和现场查 看等方法，评审者不能在评审期内准确判断医院提供资 料的真实性和有效性。因此给被评医院提供了弄虚作假 的机会，最终导致评审结果不准确、不公平。
其次，采取传统的结构式评审忽略了以病人为中心 而是以评审者、管理者为导向，评审难以发现系统与流 程中的疏失及风险。
–首先是评价者以面谈以及现场观察方式了解医院 是否开展和如何做系统性的风险管理；
–其次以病人个体和个案追踪方式，实地访查第一 线工作人员以及医院各部门的执行状况，了解各个 计划的落实程度；
–最后在访查过程中，各个评委以会议形式讨论和 交换评价结果，再深入追查有疑问的部份。
–进入PDCA循环。
• 在医院评价现场调查过程中，评价者 通过收集各种来源的数据来聚焦于医 院的重要区域，用以开展评价、追踪 患者的治疗、护理、服务经历。这种 追踪整个医院患者医疗服务经历的方 法就是追踪方法学。
of Care
• • • • • •
其他 Other
• • • • • •
探查系统设计的标准评估机会 • 既定的系统要素
系统追踪（追踪系统要素）
• 系统追踪方法暗含的理念是审查医院的 工作流程，而非纯结构。
• 通过检查围绕共同目标的不同部门之间 的协同工作情况，评价者可以评估医院 的组织系统功能是如何实现的、以及实 现的程度。
（四）、重三基三严。
基本理论、基本知识、基本技能、基础管 理、基础质量、基础服务是检查重点。淡 化医院规模及硬件设备要求 。
• （五）检查面广，纵横交错。
受查科室占全院所有科室总量的90%以上， 被访谈和抽问的人员涉及全院的每个工种， 数量大，达全院总人数的1/3以上。各组专 家检查组都要检查全员应知应会的内容。
其次，采取传统的结构式评审忽略了以病人为中心 而是以评审者、管理者为导向，评审难以发现系统与流 程中的疏失及风险。
–首先是评价者以面谈以及现场观察方式了解医院 是否开展和如何做系统性的风险管理；
–其次以病人个体和个案追踪方式，实地访查第一 线工作人员以及医院各部门的执行状况，了解各个 计划的落实程度；
–最后在访查过程中，各个评委以会议形式讨论和 交换评价结果，再深入追查有疑问的部份。
–进入PDCA循环。
• 在医院评价现场调查过程中，评价者 通过收集各种来源的数据来聚焦于医 院的重要区域，用以开展评价、追踪 患者的治疗、护理、服务经历。这种 追踪整个医院患者医疗服务经历的方 法就是追踪方法学。
of Care
• • • • • •
其他 Other
• • • • • •
探查系统设计的标准评估机会 • 既定的系统要素
系统追踪（追踪系统要素）
• 系统追踪方法暗含的理念是审查医院的 工作流程，而非纯结构。
• 通过检查围绕共同目标的不同部门之间 的协同工作情况，评价者可以评估医院 的组织系统功能是如何实现的、以及实 现的程度。
（四）、重三基三严。
基本理论、基本知识、基本技能、基础管 理、基础质量、基础服务是检查重点。淡 化医院规模及硬件设备要求 。
• （五）检查面广，纵横交错。
受查科室占全院所有科室总量的90%以上， 被访谈和抽问的人员涉及全院的每个工种， 数量大，达全院总人数的1/3以上。各组专 家检查组都要检查全员应知应会的内容。
追踪方法学在医院评审中的应用
5
30
53
2
11 60 107
6
67 342 636
48
评估结果表达
标准评估结果表达
Ａ
Ｂ
Ｃ
Ｄ
优秀
良好
合格
有持续改进， 成效良好
有监管有结果
有机制且能有 效执行
ＰＤＣＡ
ＰＤＣ
ＰＤ
不合格
仅有制度或规 章或流程，未
执行
仅Ｐ或全无
评审结果
项目 类别
第一章至第六章标准条款
C级
B级
A级
其中：48条核心条目
C级
• • • • • •
环境安全 Environment
of Care
• • • • • •
其他 Other
• • • • • •
探查系统设计的标准评估机会 • 既定的系统要素
系统追踪（追踪系统要素）
系统追踪
• 对某些特定的管理标准进行专项追踪检查，
如质量指标应用、药物管理、感染控制等， 考察在这些领域中医院管理的整个过程
追踪实例（一）急性心肌梗死
访查方法 病历查阅 病人访谈 人员访谈 现场查看
急诊
重点 病人评估(优先级) 与其它部门(ICU)沟通 医护人员训练及资格 急救药品及设备配置
药剂科
访查方法
现场查看 人员访谈
重点
处方审核 药物储存 调剂制剂 发药流程 不良事件分析
个案追踪
患者
Care Recipient
A
评价者A
Surveyor
感染控制 Infection Control
药物管理 Medication Management
数据应用 Data Use
追踪方法学在等级医院评审中护理管理的应用
追踪方法学在等级医
院评审中护理管理的
应用
汇报人：可编辑
2024-01-11
REPORTING
目录
• 引言 • 追踪方法学在等级医院评审中的应用 • 追踪方法学在护理管理中的具体应用 • 追踪方法学在等级医院评审中的挑战与解决
方案 • 案例分析
PART 01
引言
REPORTING
追踪方法学的定义与特点
评审专家组深入医院实地，对护理管理相 关环节进行现场观察、询问和交流，了解 实际操作流程和存在的问题。
分析和反馈
对收集到的数据和资料进行深入分析，找 出护理管理中的优势和不足，提出针对性 的改进建议，并及时向医院反馈。
评审结果的分析与改进
评审结果汇总
将评审过程中收集的数据和资料进行汇总整理，形成完整的评审报告 。
REPORTING
数据收集与分析的挑战
数据来源多样
数据分析难度大
追踪方法学需要收集多方面的数据， 包括医疗记录、患者反馈、护理过程 等，数据来源多样，收集难度大。
由于数据量大且复杂，需要专业的分 析方法和工具进行数据分析，对分析 人员的要求较高。
数据质量参差不齐
不同来源的数据质量可能存在差异， 需要采取有效的方法进行数据清洗和 筛选。
REPORTING
护理流程的优化
评估现有护理流程
01
通过实地考察和访谈，了解现有护理流程的运作情况，发现存
在的问题和瓶颈。
优化护理流程
02
根据评估结果，对护理流程进行优化，包括简化操作步骤、提
高工作效率、降低差错率等。
制定改进计划
03
针对优化后的护理流程，制定具体的改进计划，包括培训、监
督和考核等方面的措施。
院评审中护理管理的
应用
汇报人：可编辑
2024-01-11
REPORTING
目录
• 引言 • 追踪方法学在等级医院评审中的应用 • 追踪方法学在护理管理中的具体应用 • 追踪方法学在等级医院评审中的挑战与解决
方案 • 案例分析
PART 01
引言
REPORTING
追踪方法学的定义与特点
评审专家组深入医院实地，对护理管理相 关环节进行现场观察、询问和交流，了解 实际操作流程和存在的问题。
分析和反馈
对收集到的数据和资料进行深入分析，找 出护理管理中的优势和不足，提出针对性 的改进建议，并及时向医院反馈。
评审结果的分析与改进
评审结果汇总
将评审过程中收集的数据和资料进行汇总整理，形成完整的评审报告 。
REPORTING
数据收集与分析的挑战
数据来源多样
数据分析难度大
追踪方法学需要收集多方面的数据， 包括医疗记录、患者反馈、护理过程 等，数据来源多样，收集难度大。
由于数据量大且复杂，需要专业的分 析方法和工具进行数据分析，对分析 人员的要求较高。
数据质量参差不齐
不同来源的数据质量可能存在差异， 需要采取有效的方法进行数据清洗和 筛选。
REPORTING
护理流程的优化
评估现有护理流程
01
通过实地考察和访谈，了解现有护理流程的运作情况，发现存
在的问题和瓶颈。
优化护理流程
02
根据评估结果，对护理流程进行优化，包括简化操作步骤、提
高工作效率、降低差错率等。
制定改进计划
03
针对优化后的护理流程，制定具体的改进计划，包括培训、监
督和考核等方面的措施。
追踪方法学在等级医院评审中的应用 ppt课件
忽略了以病人为中心，而是以评审者、管理者为导向，评审难以发现系
统与流程中的疏失及风险。 对系统执行力缺乏评价（医院只要按标准做好资料就可）
追踪方法学医院评价正好克服了上述三个缺陷
ppt课件 13
二、追踪方法与传统方法比较（2）
追踪方法学具备以下几方面的特点和优势：
追踪方法学是以“ 患者”的视角来评价医院，而不是以医院组织功 能的结构面或以管理者和评价者为中心，因此是评价医院服务质量最 为直接和真实的有效方法。 “ 灵活性”是追踪方法学的关键。它使评价者的追踪流程或服务的 范围更为宽广，进而使评审过程可以深入到一线工作员工，评估他们
追踪方法学在等级医院
评审中的应用
ppt课件
1
主要内容
一、追踪方法学介绍 二、追踪方法与传统方法的比较 三、追踪方法在等级医院评审中的应用
ppt课件
2
一、追踪方法学介绍----概念
相互渗透
专业交叉
细则特点 部门交叉
ppt课件
环环相扣
3
一、追踪方法学介绍----概念
追踪方法学（Tracer Methodology，TM）是通过跟踪病人
ppt课件 19
个案追踪实施指南(3)
患者选择标准 患者选择可能基于但不限于以下标准：
透析患者 精神病患者 儿科和/或新生儿患者
妇产科患者
正接受医学影像检查患者
正接受康复训练的患者
与系统追踪相关的患者（如感染预防与控制、药品管理）
当天或第二天出院的患者
ppt课件
药物管理 Medication Management
数据应用 Data Use
环境安全 Environment of Care