结核病现状及治疗进展(ppt)
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对初始耐药或获得性耐药而导致治疗失败或 复发的复治病例疗效是不满意的 应根据药敏结果加用3种敏感药物
三、菌阴肺结核化疗方案的修正
▪ 菌阴肺结核在活动性肺结核中占多数 ▪ 菌阴肺结核包括一部分培（＋）肺结核 ▪ 菌阴肺结核不予治疗者50-70％发展为菌阳肺
结核 ▪ HIV（＋）/AIDS合并肺结核者菌阴者较多 ▪ 原发耐药率增加
氟喹诺酮类： 左氧氟沙星
莫西沙星 加替沙星
（LVFX） （MOFX） （GAFX）
利福类： 利福布汀
（RFB, B）
固定剂量复合剂
（Fixed-dose combination ，FDC）
卫非特(Rifater)
HRZ
卫非宁(Rifinah)
HR
Rimstar 4FDC
HRZE
费安
HRZ
费宁
HR
菲苏
HRZ
菲宁
HR
力克肺疾（Dipasic） HP
抗结核治疗的目标
1. 治愈病人 2. 降低病死率 3. 减少、消灭传染源 4. 防止复发 5. 防止获得性耐药菌株产生
结核病化学治疗的三大作用
1. 早期杀菌活性（EBA, early bactericidal activity) 迅速杀伤结核菌、最大限度降低传染性 INH 、RFP、SM、 EMB…
既往方案： 2HRZ/2HR; 4HR; 4HRE
2003年WHO方案： 2HRZE/4HR; 2HRZE/6HE
四、耐多药结核病的治疗
耐药、耐多药结核病的严重性
▪ 2000年WHO/IUATLD64个国家耐药监测及72个国家预测 资料估算 MDR-TB新病例 273，000病例
▪ 2003年我国6个省的耐药监测 新发病例中MDR-TB占2.1-10.4％ 复治病例中MDR-TB占17.5-36.6％
1. 近期疗效 50％、70％、80％。 2. 病人耐受性差：不良反应发生率高 3. 复发率高 4. 是原发性耐多药结核病的传染源
结核病治疗应争取
初治成功、减少复发 复治成功、防止演变为耐药、耐多药结核病
五、新抗结核药物研制、开发
A、 利福类药物体外抗结核活性（ug/ml）
RFP RFT RFB
新的、有效或高效抗结核药物研制、开发相对滞后 MDR-TB的控制、治疗面临严峻的挑战
·
耐多药结核病治疗原则
1. 选择含4-5种抗结核药物，其中至少3-4种为未用 过的或敏感的抗结核药物（可能包括药效低、不 良反应多且价高的药物）
2. 强化期延长：3-6个月 3. 全程治疗：18-21-24个月 4. 辅用经纤支镜或经胸壁的局部治疗（包括雾化）
患病率高峰逐渐后移
1979年
65岁组
1990年
70岁组
2000年
75岁组
4. 耐药及耐多药结核病问题突出
初始耐药率
18.6％
获得性耐药率
46.5％
耐多药率（≥HR） 10.5％
初始MDR率 7.6％
获得MDR率 17.1％
200万菌阳肺结核病人 ¼为耐药病例
5. 非结核分枝杆菌检出率增高 11.1％ （49/466株） 5％ (1982) (HIV/AIDS的因素尚未纳入)
2. 灭菌活性 （Sterilization） 消灭组织内（包括细胞内）的持留菌，最大限 度减少复发 RFP PZA INH…
结核病化学治疗的三大作用
3.防止耐药 INH RFP EMB…
HRZ是抗结核治疗的主要药物
结核病化学治疗原则
早期、联合、规律、全程、适量 （肺结核病人早恋（早期、联合）要适当 （适量）规（规律）劝（全程）！）
化疗方案的确立
▪ 根据病情及痰菌 ▪ 既往治疗情况（初治、复治） ▪ 耐药情况 ▪ 有无伴发症、并发症 ▪ 第一阶段 强化期（2个月）3-4种药物 ▪ 第二阶段 持续期（4-7个月）2-3-4种药物
用药方式
全程每日用药 强化期每日用药
全程间歇用药
WHO及我国推荐方案
初治菌阳肺结核 ▪ 2HRZS（E）/4HR ▪ 2HRZS（E）/4HRE ▪ 2HRZS（E）/4H3R3 ▪ 2H3R3Z3S3（E3）/4H3R3 ▪ 2HRZ/4HR 2月末痰菌阴转率80%，6月痰菌阴转率95%-100%， 2-5年复发率<3%
30月复发率 7.8％
培养（＋）、空洞（－）
延长强化期 全程延长 与每日治疗方案比较： 复发危险增加（OR 3.92 ）
1.1％ 3.8％ 0.5％
痰菌阴转时间 2月 3月 ＞3月
复发率 2.1％ 5.3％ 8.8％
二、对复治方案的异议
2HRZES/6HRE 2HRZES/ 6H3R3E3 3H3R3Z3E3S3/5H3R3E3
结核病的治疗
国际通用抗结核药物
一线药物（基本药物）
异烟肼 （INH, H） 利福平 （RFP, R） 利福喷汀（RFT, L） 吡嗪酰胺（PZA, Z） 链霉素 （SM, S） 乙胺丁醇（EMB, E）
二线药物
卡那/丁胺卡那霉素 卷曲霉素 乙（丙）硫异烟胺 对氨硫酸 环丝氨酸 氯苯吩嗪
（KM, K及AK, A） （CPM, C） （ETH, PTH） （PAS） （CS） （Clofazimine, CL）
复治菌阳肺结核
▪ 2HRZES/6HRE ▪ 2HRZES/6H3R3E3 ▪ 2H3R3Z3E3S3/5H3R3E3
结核病治疗进展
一、6个月短程化疗方案的复发危险因素
▪ 治疗前肺内有空洞性病变，病变广泛 ▪ 治疗前大量排菌 ▪ 强化治疗2个月末痰培养仍阳性 ▪ 化疗方案中未含PZA或RFP
▪ 未接受督导治疗（DOTs，直接观察下短 程化疗）
▪ 并发肺外结核 ▪ 原发耐药病例 ▪ 合并糖尿病， HIV/AIDS、矽肺等 ▪ 每周一次间歇治疗（BIW、TIW）
Chang KC,et al(Hong Kong,2004)
▪ 12183例肺结核完成治疗 113例30个月复发、复发率 0.9％
▪ 2H3R3Z3/4H3R3
培养（＋）、空பைடு நூலகம்（＋）
结核病现状及治疗 进展(ppt)
（优选）结核病现状及治疗进 展
我国结核病疫情的特点：
1. 疫情下降缓慢 年递减率 4.5％ （1979-1990年） 5.4％ （1990-2000年）
2. 全人口结核感染率 44.5％ 高于既往的估算（1/3）
3. 老年肺结核病人增多 ＞60岁 活动性肺结核病人占总病人数40.9％
三、菌阴肺结核化疗方案的修正
▪ 菌阴肺结核在活动性肺结核中占多数 ▪ 菌阴肺结核包括一部分培（＋）肺结核 ▪ 菌阴肺结核不予治疗者50-70％发展为菌阳肺
结核 ▪ HIV（＋）/AIDS合并肺结核者菌阴者较多 ▪ 原发耐药率增加
氟喹诺酮类： 左氧氟沙星
莫西沙星 加替沙星
（LVFX） （MOFX） （GAFX）
利福类： 利福布汀
（RFB, B）
固定剂量复合剂
（Fixed-dose combination ，FDC）
卫非特(Rifater)
HRZ
卫非宁(Rifinah)
HR
Rimstar 4FDC
HRZE
费安
HRZ
费宁
HR
菲苏
HRZ
菲宁
HR
力克肺疾（Dipasic） HP
抗结核治疗的目标
1. 治愈病人 2. 降低病死率 3. 减少、消灭传染源 4. 防止复发 5. 防止获得性耐药菌株产生
结核病化学治疗的三大作用
1. 早期杀菌活性（EBA, early bactericidal activity) 迅速杀伤结核菌、最大限度降低传染性 INH 、RFP、SM、 EMB…
既往方案： 2HRZ/2HR; 4HR; 4HRE
2003年WHO方案： 2HRZE/4HR; 2HRZE/6HE
四、耐多药结核病的治疗
耐药、耐多药结核病的严重性
▪ 2000年WHO/IUATLD64个国家耐药监测及72个国家预测 资料估算 MDR-TB新病例 273，000病例
▪ 2003年我国6个省的耐药监测 新发病例中MDR-TB占2.1-10.4％ 复治病例中MDR-TB占17.5-36.6％
1. 近期疗效 50％、70％、80％。 2. 病人耐受性差：不良反应发生率高 3. 复发率高 4. 是原发性耐多药结核病的传染源
结核病治疗应争取
初治成功、减少复发 复治成功、防止演变为耐药、耐多药结核病
五、新抗结核药物研制、开发
A、 利福类药物体外抗结核活性（ug/ml）
RFP RFT RFB
新的、有效或高效抗结核药物研制、开发相对滞后 MDR-TB的控制、治疗面临严峻的挑战
·
耐多药结核病治疗原则
1. 选择含4-5种抗结核药物，其中至少3-4种为未用 过的或敏感的抗结核药物（可能包括药效低、不 良反应多且价高的药物）
2. 强化期延长：3-6个月 3. 全程治疗：18-21-24个月 4. 辅用经纤支镜或经胸壁的局部治疗（包括雾化）
患病率高峰逐渐后移
1979年
65岁组
1990年
70岁组
2000年
75岁组
4. 耐药及耐多药结核病问题突出
初始耐药率
18.6％
获得性耐药率
46.5％
耐多药率（≥HR） 10.5％
初始MDR率 7.6％
获得MDR率 17.1％
200万菌阳肺结核病人 ¼为耐药病例
5. 非结核分枝杆菌检出率增高 11.1％ （49/466株） 5％ (1982) (HIV/AIDS的因素尚未纳入)
2. 灭菌活性 （Sterilization） 消灭组织内（包括细胞内）的持留菌，最大限 度减少复发 RFP PZA INH…
结核病化学治疗的三大作用
3.防止耐药 INH RFP EMB…
HRZ是抗结核治疗的主要药物
结核病化学治疗原则
早期、联合、规律、全程、适量 （肺结核病人早恋（早期、联合）要适当 （适量）规（规律）劝（全程）！）
化疗方案的确立
▪ 根据病情及痰菌 ▪ 既往治疗情况（初治、复治） ▪ 耐药情况 ▪ 有无伴发症、并发症 ▪ 第一阶段 强化期（2个月）3-4种药物 ▪ 第二阶段 持续期（4-7个月）2-3-4种药物
用药方式
全程每日用药 强化期每日用药
全程间歇用药
WHO及我国推荐方案
初治菌阳肺结核 ▪ 2HRZS（E）/4HR ▪ 2HRZS（E）/4HRE ▪ 2HRZS（E）/4H3R3 ▪ 2H3R3Z3S3（E3）/4H3R3 ▪ 2HRZ/4HR 2月末痰菌阴转率80%，6月痰菌阴转率95%-100%， 2-5年复发率<3%
30月复发率 7.8％
培养（＋）、空洞（－）
延长强化期 全程延长 与每日治疗方案比较： 复发危险增加（OR 3.92 ）
1.1％ 3.8％ 0.5％
痰菌阴转时间 2月 3月 ＞3月
复发率 2.1％ 5.3％ 8.8％
二、对复治方案的异议
2HRZES/6HRE 2HRZES/ 6H3R3E3 3H3R3Z3E3S3/5H3R3E3
结核病的治疗
国际通用抗结核药物
一线药物（基本药物）
异烟肼 （INH, H） 利福平 （RFP, R） 利福喷汀（RFT, L） 吡嗪酰胺（PZA, Z） 链霉素 （SM, S） 乙胺丁醇（EMB, E）
二线药物
卡那/丁胺卡那霉素 卷曲霉素 乙（丙）硫异烟胺 对氨硫酸 环丝氨酸 氯苯吩嗪
（KM, K及AK, A） （CPM, C） （ETH, PTH） （PAS） （CS） （Clofazimine, CL）
复治菌阳肺结核
▪ 2HRZES/6HRE ▪ 2HRZES/6H3R3E3 ▪ 2H3R3Z3E3S3/5H3R3E3
结核病治疗进展
一、6个月短程化疗方案的复发危险因素
▪ 治疗前肺内有空洞性病变，病变广泛 ▪ 治疗前大量排菌 ▪ 强化治疗2个月末痰培养仍阳性 ▪ 化疗方案中未含PZA或RFP
▪ 未接受督导治疗（DOTs，直接观察下短 程化疗）
▪ 并发肺外结核 ▪ 原发耐药病例 ▪ 合并糖尿病， HIV/AIDS、矽肺等 ▪ 每周一次间歇治疗（BIW、TIW）
Chang KC,et al(Hong Kong,2004)
▪ 12183例肺结核完成治疗 113例30个月复发、复发率 0.9％
▪ 2H3R3Z3/4H3R3
培养（＋）、空பைடு நூலகம்（＋）
结核病现状及治疗 进展(ppt)
（优选）结核病现状及治疗进 展
我国结核病疫情的特点：
1. 疫情下降缓慢 年递减率 4.5％ （1979-1990年） 5.4％ （1990-2000年）
2. 全人口结核感染率 44.5％ 高于既往的估算（1/3）
3. 老年肺结核病人增多 ＞60岁 活动性肺结核病人占总病人数40.9％