麻醉术前用药指南讲义

◦置入BMS患者－－持续使用（除非时间>1个月）
◦对于所有冠脉支架的患者均应继续使用阿司匹林，无论支架植 入时间长短。
抗血小板药物－－－吩噻吡啶类抗血小板药
第七版
第八版
◦ 氯吡格雷：术前7天停用 ◦ 局麻或全麻下白内障手术无需停药 ◦ 不合并球部阻滞的患者除外 ◦ 如果需要逆转血小板功能，氯吡格雷需停药7天（噻氯比啶14天）
1. 对于MAOIs停药后郁症状加重和自杀事件的报道文献中并不少见。
2. 综合考虑，最安全的方法可能是继续使用MAOIs，相应调整麻醉用药和方案
◦
避免使用哌替啶和间接血管活性药（麻黄碱）
◦
手术当晨是否使用应和专业医生协商讨论
3. 使用三环类抗抑郁药患者复查ECG(延长Q-T间期)，同时关注患者血流动力学变化（抑制去甲肾 上腺素和血清素的再摄取，引起对血管活性药的过激反应）
（支架患者有特殊规定）
对照第七版和第八版米勒麻醉学
◦ 绝大多数药物是一致的 ◦ 部分药物的围术期使用方法更为详尽，具体 ◦ 部分药物看似前后矛盾，实则是列出了特殊的使用情况
◦ 降压药 ◦ 利尿剂 ◦ 抗血小板药物 ◦ 胰岛素 ◦ MAOIs
降压药
第七版
第八版
◦ 持续服用至手术当晨
临床常见药物： ACEI：贝那普利（洛丁新）
手术日要停用的药物
1. 口服降糖药 2. 胰岛素（停用短效制剂，根据DM类型不
同调整中长效用量） 3. 利尿剂（作为降压药使用的噻嗪类除外） 4. 外用药（霜剂，油剂）
手术前一段时间要停的药物 1. 西地那非（万艾可）术前24小时停用 2. NSAIDs－－－48小时 3. 华法林－－－4天 4. 氯吡格雷－－7天 噻氯比啶－－14天
药后1年 ◦ 由于患者体质不同，自身激素分泌恢复速度不同，手术应激程度不同，术前的替代剂量应该个体
化
NSAIDs
NSAIDs－－通常术前24-72小时停用
COX-2:持续服用至手术当日，除非出于对骨愈合的考虑
◦ NSAIDs具有可逆性的抗血小板作用，停药后血小板功能即可恢复正常。 ◦ NSAIDs的过早停药没有显示出更大的安全性，反而会加重原有疾病的症状（关节炎，慢性疼痛） ◦ 术前停药可能对于存在围术期AKI风险的患者有价值 ◦ COX-2抑制剂（塞来昔布）血小板抑制作用弱，可以持续使用。 ◦ 长效COX-2抑制剂（布洛芬，双氯芬酸）可以增加心血管事件的风险，短效COX-2抑制剂尚无证
◦ 对于DES患者，应持续使用（除非时间>12个月，患者，手术者， 心血管专家讨论评估停药的风险）
◦ 对于BMS 患者，持续使用（时间>1个月）
胰岛素
第七版
◦口服降糖药：手术当日停用 ◦胰岛素：
如前所述
第八版
◦ 口服降糖药：手术当日停用 ◦ 胰岛素：所有患者手术当日停用短效胰岛素（除外胰岛素泵）。
◦ ACEI，ARBs的持续服用可增加术中发生低血压的风险，尤其是 合并利尿剂治疗的患者。低血压往往对液体治疗和升压药物不敏 感（血管加压素可能有效）
◦ ACEI及ARBs对冠心病及其相关危险因素的患者具有长效的保护 作用，停药的潜在风险尚不明确。
◦ 因此，必须要对术中发生低血压的潜在可能与持续使用至手术当 晨所取得的益处进行权衡。
培哚普利（雅施达） 依那普利（怡那林） 雷米普利（瑞素坦）
ARB：缬沙坦（代文） 厄贝沙坦（安博维） 氯沙坦（科素雅） 替米沙坦（美卡素）
◦ 持续服用至手术当晨，但是有特殊情况：
◦ 对于手术可能大量失血或者低血压会对其产生独特的重大危害的 患者，术前12-24小时停用ACEI或是ARBs可能是一个比较明智 的选择。
4. 锂剂使用者要评估电解质，BUN ，肌酐水平，停药也有可能导致自杀事件
激素－－持续服用
◦ 对于长期服用激素的患者应在手术当日服用平时剂量（应激相关性肾上腺皮质功能不全） ◦ 生理量（5-7.5mg泼尼松＝可的松30mg）， ◦ >20mg泼尼松（或其等效剂量），>3周－－－－抑制HPA轴，并且这种抑制作用可以持续至停
麻醉术前用药指南
◦ 随着医疗水平的进步和医疗需求的不断增高，手术的 数量不断提高，手术的技术难度不断增加，病人的年龄跨 度不断增大，临床合并疾病也更为多样和复杂
◦ 很多手术病人可能合并有其它内科系统疾病，术前正 在服用控制这些疾病和状态的药物
◦ 这些疾病可能对患者的重要脏器产生一定影响，服用 的药物也可能和麻醉药物产生交互作用对麻醉管理提出挑 战
抗血小板药物－－－阿司匹林
第七版
第八版
◦继续使用
矫形手术和视网膜手术前7天停药 ◦对于心血管事件风险超过出血风险的患者（重度CAD,CVD）， 考虑选择性继续使用阿司匹林。
◦如果手术要求逆转血小板功能，阿司匹林应在术前3天停药
◦置入DES的患者－－继续使用（除非时间>12个月，并且患者， 手术医生，心血管医生对停药风险进行讨论）。
7
利尿剂
第七版 ◦ 持续服至手术当日
第八版
◦ 术前停用（例外：作为降压药物的噻嗪类利尿剂应该持续使用 至手术当日）
◦ 袢利尿剂一般停用（体液丢失，低钾血症）。但是有实验证实 持续使用并没有提高术中低血压的风险。
◦ 因此，对于严重的高容量，严重的心衰，腹水患者来说持续使 用袢利尿剂是合理的，尤其是预计手术液体丢失量不多的情况 下。
◦ 因此，作为一名合格的“麻醉医生”必须对相关的疾 病和药物有所了解，为术前准备提供有意义的指导
2
米勒麻醉学第七版的相关建议
米勒麻醉 学第八版
手术当日继续服用的药物
1. 降压药（ACEI,ARB除外） 2. 心脏用药（如地高辛） 3. 抗抑郁药，抗焦虑药，其它抗精神病药 4. 甲状腺用药 5. 避孕药 6. 滴眼剂 7. 抗烧心和反酸药 8. 麻醉性镇痛药 9. 抗癫痫药 10. 哮喘药物 11. 激素 12. 他汀类 13. COX-2 14,MAOIs 15，阿司匹林
2型糖尿病不用或小剂量（最多1/2平时剂量）的长效或复合胰 岛素（如70/30复合型）
◦ 1型糖尿病患者手术当日应使用小剂量（1/3平时剂量）的中－ 长效胰岛素（NPH）
◦ 使用胰岛素泵患者应使用其最低的基础剂量
精神类药物
◦ 传统的MAOIs对MAO的抑制作用不可逆 ◦ 新型的MAOIs（吗氯贝胺）抑制作用可逆，作用持续时间<24小时