持续质量改进CQI对腹膜透析的漂管、堵管的作用

中华医学会肾脏病学分会2011年学术年会论文汇编壁报交流结果所有腹膜透析管均放置成功，手术时间38±15min，

术中追加麻药8±5（ml），术中出血极少，术后出现淡血性腹水例数仅4例，淡血性腹水持续时间16±5（h），没有因出血导致输血情况发生。随访时间12个月，未见漂管、渗漏、堵管等并发症。

结论单通道输尿管镜辅助下腹膜透析管置入术具有：①可在局麻下完成，适用于高危患者；②微创小切口，单通道完成，减少因孔道过多导致的相应并发症，

Peer-Away与腹膜透析管结合紧密，无需腹膜缝合，无腹腔内出血、肠穿孔和液体渗漏等并发症；③直视下置管，保留腹腔镜辅助下腹透管置入方法的优点；④无需大型设备，适合多数医院开展等优点。它是一种损伤极小、定位精确、安全可靠、并发症少的理想的置管新方法，值得临床推广应用。

PO-156

肥胖患者单通道输尿管镜辅助下腹膜透析管置入技术的应用观察

朱微, 张苗, 蒋春明

鼓楼医院 210008

目的 外科开放手术法放置腹透管创伤较大、定位不准确、并发症发生率较高，对于肥胖患者手术难度进一步加大，术后伤口并发症多，我们改良了传统的多通道腹腔镜技术，采用单通道输尿管镜辅助下放置腹膜透析管，本文探讨单通道输尿管镜辅助下腹膜透析管置入术在肥胖患者中的临床应用安全性和疗效。

方法 选择肥胖（腹壁脂肪厚度≥20mm，BMI≥30，WHO 标准）但无重大腹腔手术史的终末期肾脏病患者8例，所有患者均签署之情同意书，局麻下采用经皮微创穿刺技术，使用输尿管镜进入腹腔内定位，采用1cm微小切口，在安全导丝引导下，采用Peel-Away筋膜扩张系统扩张穿刺通道，使用Peel-Away鞘建立腹腔单通道，采用输尿管镜及全套成像设备，通过Peel-Away鞘进入腹腔，寻至膀胱直肠窝或子宫直肠窝，直视下将Peel-Away 鞘远端放置该处，退出腹腔镜镜，保持鞘位置稳定。将腹膜透析管在金属引导丝引导下通过Peel-Away鞘送入膀胱直肠窝或子宫直肠窝。褪去Peel-Away鞘，血管钳扩张腹直肌前鞘，将深涤纶袖套（Cuff）置入腹直肌前鞘深处。灌注透析液证实引流通畅且无渗漏。建立皮下隧道，将腹膜透析管旁开切口3cm偏下戳洞引出。最后丝线缝合切口皮肤两针。

结果 所有腹膜透析管均放置成功，术中出血极少，局麻耐受性较好。患者回病房后即开始进食，当日开始小剂量腹膜透析，一周内转为正常剂量腹膜透析治疗。患者术后疼痛轻微，均未使用镇痛剂。术后3~7天出院。腹膜透析2周后患者血清肌酐水平从1153±314umol/L 下降至579±182umol/L。最长者已随访12个月，尚未见漂管、堵管、腹透液渗漏、肠穿孔、腹腔内出血、导管感染等并发症。

结论 单通道输尿管镜辅助下腹膜透析管置入术具有：可在局麻下完成，适用于肥胖患者；微创小切口，单通道完成，减少因孔道过多导致的相应并发症，对于肥胖患者尤其适合，腹壁伤口创面小，容易愈合；直视下置管，保留腹腔镜辅助下腹透管置入方法的优点。 PO-157

腹腔镜下腹膜透析置管术的疗效及安全性

亢宁苏1, 卢国元1, 徐德宇1, 乔青1,

沈蕾1, 李明1, 周玲1, 周晓俊2

1 苏州大学附属第一医院肾内科 215006

2 苏州大学附属第一医院腔镜科 215006

目的 腹膜透析（peritoneal dialysis ，PD）是终末期肾脏病的肾脏替代治疗方式之一。近年越来越多病人选择腹腔镜腹膜透析置管术。本研究通过回顾性分析两种腹膜透析置管方式，比较腹腔镜下与常规腹膜透析置管术两者的疗效和安全性。

方法 通过回顾性分析苏州大学附属第一医院肾内科自2007年12月至2010年12月接受腹膜透析置管并且规律腹膜透析（PD）的终末期肾病（ESRD）患者共86例，根据手术方式分为全麻下腹腔镜组（A组）和局麻常规手术组（B组），A组41例，B组45例，记录手术前后两组的基本状况、术后并发症、生存时间、退出或死亡等结局；对A组比较术前、术后肝肾功能。观察两种手术方式患者在并发症、生存时间、退出或死亡等结局方面差异。

结果 1两组患者术前一般资料：年龄、性别、肾功能衰竭的病因，血压、营养状况（ALB），血清肌酐水平，血红蛋白间的的差异不具有统计学意义(P>0.05)。2生存率 两组共死亡2例，均为B组患者。死因：1例死于心衰，另1例死于肺部感染。3透析相关并发症 感染 两组共发生腹膜炎5例,A组发生2例，B组发生3例。总腹膜炎发生率为4.9%，平均为0.06次/患者年。首次腹膜炎发生的时间没有显著性差异。A组腹膜炎发生率（1.11%）低于B组(5.3%)，但两者的差异也没有统计学意义（P>0.05）。B组1例患者反复发生腹膜炎，细菌培养为表面葡萄球菌，短管生物膜形成而拔管放弃PD,改行血液透析。 机械性并发症 本研究发现，常规手术组发生漂管3例，堵管1例；腹腔镜组漂管8例(经改变体位及适当上下楼梯等方法均复位，无一例重新手术置管)，无堵管发生。4腹腔镜下PD置管手术组手术前后的肝、肾功能各项指标间无统计学差异（P>0.05）。5导管生存率 常规手术组中8例拔管改HD，2例PD兼血液透析，1例放弃治疗后拔管（N=45），PD导管10月生存率A组明显高于B组，两组差异具有统计学意义（P 值<0.05）。

结论临床腹透置管方式有常规置管及腹腔镜下置管术。腹腔镜下腹膜透析置管手术具有定位准确、创伤小, 漂管及堵管率低的优势，较常规手术具有优越性，本研究发现全麻下腹腔镜组患者术后未出现肝肾功能损害，腹腔镜下PD置管是一种安全可靠的PD置管方式。

PO-158

持续质量改进（CQI）对腹膜透析的漂管、堵管的作用

张浩, 胡静, 王建文, 季迎, 张柯, 刘骏

中南大学湘雅三医院肾内科 410013

目的通过持续质量改进措施，降低腹膜透析的漂管、堵管的发生率。

壁报交流中华医学会肾脏病学分会2011年学术年会论文汇编

方法 观察持续质量改进前2002年-2007年的腹膜透析植管患者共226例，和持续质量改进后2008年至2011年5月的腹膜透析植管患者共267例，通过运用PDCA 四步法,即设计(plan)-实施(do) - 检验(check) - 应用(act)，设计并实施降低腹透管漂管、堵管发生率的措施，比较持续质量改进前后的腹透管漂管、堵管的发生率。设计：学习文献、分析总结腹透管发生移位、堵管的可能原因。实施：对腹透植管术前、术后的各个环节进行改进，采取了以下措施（1）术前对危重患者进行充分内科药物治疗以及血液净化治疗，使之病情稳定，足以耐受手术，确保手术顺利平稳进行；（2）开展了腹腔镜下调整腹透管手术，很好解决了漂堵管患者的再通问题，使腹透植管术的术者对术后并发症的顾虑有所减轻，自信心得以增强，术中减少了反复植管的次数，减轻了对大网膜的激惹；（3）根据患者具体情况，确定腹透管的植入点，尤其对于体型较大，盆腔较深的患者，适当降低了腹透管植入的位置，将其调低至耻骨联合上

8.0-8.5cm与正中线旁2cm交点处，确保腹透管末端植入道格拉斯窝内 ；（4）加强腹透护士的专业培训，并设立固定的腹透班护士，减少操作中的疏漏，避免长时间或快速引流，防止虹吸现象引发大网膜包裹、堵塞腹透管；（5）尽量使患者术后空腹2天，每天以肝素盐水5-10mg腹透管封管，使腹透管与腹腔环境更好相容；（6）对发生腹膜炎的患者在抗炎治疗同时使用尿激酶1-2万每日腹透管封管，直至症状完全缓解7天。检验：每3个月进行一次CQI的总结，对发生腹透管漂堵管的病例进行总结，及时改进。应用：通过改进的措施发现腹透管的漂管、堵管发生率较前有下降趋势，遂将各项措施长期应用于临床中。

结果持续质量改进前，共植管226例，术后随诊发生漂管或堵管引流不畅共15例，男性8例，女性7例，平均年龄40.9±5.5，其中合并有腹膜炎的10例，经X线片证明腹透管移位的5例，5例均经腹腔镜手术纠正，术中发现腹透管均有不同程度的大网膜包裹、堵塞，术后腹透管再通，其他经保守药物治疗腹透管均再通。持续质量改进后，共植管267例，术后发生漂管或堵管致引流不畅的共7例，男性患者3例，女性患者4例，平均年龄39.3±6岁，合并有腹膜炎的2例，经腹部X线证明漂管移位的2例，7例均经腹腔镜手术纠正，术中发现腹透管均有不同程度的大网膜或肠系膜包裹、堵塞，术后均再通。腹透管移位及堵管发生率由持续质量改进前的6.6%降至持续质量改进后的2.6%，差异具有统计学差异（p<0.05）。

结论通过持续质量改进措施降低了腹膜透析的漂管、堵管致导管功能障碍的发生率。

PO-159

不同种类腹膜透析导管的临床应用体会

周岩, 俞雨生, 陈伊文, 周婷婷, 李世军

唐政, 刘志红

南京军区南京总医院 全军肾脏病研究所 210002

目的总结本中心290例不同类型的腹膜透析导管并发症发生情况，探讨不同种类导管的优越性。

方法回顾性分析2004年9月至2009年4月在本中心行维持性腹膜透析治疗的患者290例，男性182例，女性108例，平均年龄44.1±12.5岁（13～72岁），原发病包括慢性肾小球肾炎253例，狼疮性肾炎8例，糖尿病肾病12例，高血压肾损害10例，多囊肾4例，其他3例。根据导管类型不同分为Tenckhoff卷曲管组（T曲）164例、鹅颈卷曲管组（S曲）126例。采用开放式外科手术置管法，均以旁正中2cm为手术切口，T曲组以脐下2横指为体表定位，S曲组分别以耻骨联合上13cm～17cm为体表定位，随访时间均大于3个月。观察两种导管相关并发症的发生情况。所有数据采用SPSS13.0进行统计学分析，两组间比较采用卡方检验，P〈0.05有统计学意义。

结果两组的导管移位发生情况分别为10例（5%）和19例（15.1%），两组相比统计学差异显著（p<0.05）；其中S曲组分别以13cm、15cm、17cm定位时导管移位5例、6例和8例；两组导管的移位发生在1周内分别为8例和12例，1周至1月内分别为2例和4例，而1月以上分别为0例和3例。两组由于阻塞导致的引流不畅的患者分别为7例（3.5%）和3例（2.3%），（p=0.762）。两组患者均无隧道感染及隧道口感染。

结论不同种类腹膜透析导管各有优缺点。而鹅颈卷曲管的导管移位发生率高，与其手术定位关系不大，可能与其腹腔内段过长（18cm）有关，不是很适合中国人应用。

PO-160

序贯腹膜透析治疗急性肾衰竭延迟功能恢复的疗效观察

张玉强, 徐成钢, 许晶, 陶煜, 胡小红, 庹素馨

第二军医大学长征医院肾内科 200003

目的各种原因所致急性肾衰竭，特别是多脏器衰竭合并急性肾衰竭是肾脏科最常见的危重病。间断性血液透析或连续性肾脏替代治疗（CRRT）是目前临床上最常用的治疗方法。但是，由于患者病情的严重程度，以及技术操作要求高等各种原因，临床上常常遇到部分患者，肾脏功能不能在短时间内恢复，我们对这部分患者采用在前期血透或CRRT治疗的基础上序贯进行腹膜透析治疗，观察患者的肾脏功能恢复情况。

方法共16例患者，均为血透或CRRT治疗≥4周，且持续呈无尿或少尿状态，肾功能无恢复仍需肾脏替代治疗者，平均年龄：44（16-72）岁；男性： 11例，女性：5例；病因：多脏器衰竭5例，肾病综合症5例，药物性肾损伤：2例，血管炎：1例，挤压综合征：1例，心脏手术：2例。血液透析6例，CRRT 治疗10例，平均治疗时间，血透:4周，CRRT：4周。上述16例患者均在血透或CRRT4周后，行腹膜透析管植入术，并开始进行腹透治疗，根据患者体形及一般情况，由1L/次，2次/ 日，逐渐转为常规CAPD治疗。

结果16例患者均逐渐出现尿量增加，肾功能逐渐恢复。14例患者因肾功能完全恢复而同志腹透并择期拔除腹

透管，平均腹透时间9周（1-14周），平均尿量有腹透前30ml，增至1250ml。另2例患者尿量分别增至1500ml，和1000 ml，血Cr分别为210 umol/L，280umol/L。暂停腹透并保留腹透管。

结论 腹膜透析是各种原因所致急性肾衰竭的有效治疗手段。特别是对于有严重并发症，经过血透或CRRT治疗肾功能延迟恢复的患者，采用序贯腹膜透析治疗，可以