受限空间安全作业证填写范本

合集下载

受限空间作业票证样本

XXX 有限公司进入受限空间安全作业许可证1.受限空间指化工生产区域内的各类塔、球、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道、容器以及地下室、阴井、地坑、下水道或其它封闭场所。

2.受限空间（设备内）作业指进入受限空间（设备内）及其它封闭场所内进行的作业。

3.进入设备内作业安全要求：（1）设备上与外界连接的电源应有效切断，电源有效切断可采用取下电源保险熔丝或将电源开关拉下后上锁等措施，并加挂警示牌。

（2）管道安全隔绝可采用插入盲板或拆除一段管道进行隔绝，不能用水封或阀门等代替盲板或拆除管道。

（3）进入设备内作业前，必须对设备内进行清洗和置换，并达到要求，有毒气体浓度、可燃气体浓度符合许可规定。

（4）要采取措施，保持设备内空气良好流通，打开所有人孔、手孔、料孔、风门、烟门进行自然通风。

必要时，可采取机械通风。

（5）采用管道空气送风时，通风前必须对管道内介质和风源进行分析确认。

禁止向设备内充氧气或富氧空气。

4.其它选项见《进入受限空间风险分析和安全措施》（附后）。

5.本证作业内容变更、扩大作业范围或转移作业部位时，应重新办理。

对作业审批手续不全、安全措施不落实、作业环境不符合安全要求的，作业人员有权拒绝作业。

6.本证一式二份，一份交作业单位，一份由管理部门留存。

编号第一联：存根进入受限空间风险分析和安全措施XXX 有限公司进入受限空间安全作业许可证1.受限空间指化工生产区域内的各类塔、球、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道、容器以及地下室、阴井、地坑、下水道或其它封闭场所。

2.受限空间（设备内）作业指进入受限空间（设备内）及其它封闭场所内进行的作业。

（2）管道安全隔绝可采用插入盲板或拆除一段管道进行隔绝，不能用水封或阀门等代替盲板或拆除管道。

（3）进入设备内作业前，必须对设备内进行清洗和置换，并达到要求，有毒气体浓度、可燃气体浓度符合许可规定。

受限空间安全作业证及填写说明书

受限空间安全作业证进入受限空间安全作业证填写说明1.受限所属单位——设备所在单位2.作业单位——进入受限空间施工单位；申请人——作业单位现场负责人；3.受限空间名称——设备名称；4.作业内容——需进行什么样的检维修作业；5.原有介质名称——原设施内流动或储存的物质；6.主要危险因素——指容器内有毒介质中的危险因素；7. 监护人——车间和作业单位双方派监护人，谁监护就填谁；8. 作业人——有几个人就填写几个人，不允许用“××等”代替，不够填写时可另加附页；9.填写人——车间工艺员、设备员；10.作业时间——填写何时开工的，精确到分钟、预计完工时间，精确到分钟；11.涉及的其他特殊作业——进入受限空间作业涉及动火、临时用电、高处等作业时，应办理相应的安全作业证，并填写相应的安全作业证编号。

12.采样分析数据内容——由车间安全员或车间负责人为安全管理部化验室分析人员指定取样点。

由安全管理部化验室分析人员进行采样分析，并将分析结果填写在安全作业证上，同时将分析报告粘贴在安全作业证上；13.危害识别——进入受限空间作业必须进行危害识别。

危害识别由车间工艺员或安全员牵头填写。

由车间安全员或工艺员和施工作业现场负责人对提出的措施进行确认签名；14.主要安全措施：⑴作业前对进入受限空间危险性进行分析——车间或产权单位确认（车间工艺员、安全员或值长）签名；⑵所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人——车间或产权单位确认（车间工艺员、安全员或值长）签名；⑶设备经过置换、吹扫、蒸煮——车间或产权单位确认（车间工艺员、安全员或值长）签名；⑷设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补充氧——检维修或施工作业单位现场负责人确认签名；⑸相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护——车间或产权单位确认（车间工艺员、安全员或值长）签名；⑹检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具——车间或产权单位和施工单位（车间工艺员、安全员或值长和施工作业单位现场负责人）双方共同确认签名；⑺检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物——检维修或施工作业单位现场负责人确认签名；⑻盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量——车间或产权单位确认（车间工艺员、安全员或值长）签名；⑼作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等——检维修或施工作业单位现场负责人确认签名；⑽作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）——检维修或施工作业单位现场负责人和监护人确认签名；⑾其他补充措施——如有需要补充的措施，措施编制人和确认人不能是同一人，没有就不需要填写；⑿进行受限空间安全作业证中主要安全措施的11子项都必须进行确认15. 设备所在单位负责人意见——车间负责人(正、副主任)；16. 审批单位意见——进入一级、特级动火设备由主体单位安全管理部门审核，分管安全公司（厂）领导签发；其余由车间正、副主任签发；17. 完工验收——由该车间安全员及以上或值长和施工单位现场安全负责人签名验收；18. “进入受限空间安全作业证”一式三联，第一联由作业负责人持有，第二联由监护人持有，第三联存放在车间安全员处。

受限空间安全作业证填写范本

受限空间安全作业证填写范本受限空间安全作业证填写范本1. 填写单位信息在受限空间安全作业证的开始部分，首先需要填写单位信息。

这包括单位名称、位置区域、通信方式等信息。

确保填写的信息是准确无误的，以便于作业证的有效性和可追溯性。

2. 作业人员信息接下来，需要填写作业人员的信息，包括尊称、工作岗位、身体状况等。

作业人员信息的准确性和全面性对于确保作业安全至关重要。

还需要填写作业人员的特殊技能或培训情况，例如是否接受过受限空间作业培训等。

3. 作业设备及工具在受限空间安全作业证上，还需要详细记录作业所需的设备和工具。

这包括作业设备的名称、型号、检测情况等，以及工具的种类和数量。

作业设备和工具的合格性和完好情况直接影响到作业的安全性，因此在填写作业证时务必要全面、准确地记录。

4. 作业环境评估在受限空间安全作业证中，需要对作业环境进行全面评估。

包括受限空间的结构、通风情况、有害气体浓度等。

这些评估信息对于制定作业方案和确保作业安全至关重要，因此需要在作业证中详细记录。

5. 安全措施受限空间作业证还需要详细记录作业的安全措施，包括通风措施、气体检测、紧急救援预案等。

这些安全措施的详细记录可以确保作业人员在受限空间作业过程中能够随时有效地应对各种突发情况。

6. 作业风险评估在作业证中，还需要对作业风险进行全面评估。

包括可能遇到的危险情况、风险等级评定、应对措施等。

作业风险评估的全面性和准确性对于作业的安全性至关重要，因此需要在作业证中进行详细记录。

7. 作业负责人签字在受限空间安全作业证的结尾部分，需要填写作业负责人的尊称和签字。

作业负责人的签字意味着对作业计划和安全措施的认可和承诺，是作业证有效性的保障。

总结受限空间安全作业证的填写范本需要包括单位信息、作业人员信息、作业设备及工具、作业环境评估、安全措施、作业风险评估等内容。

在填写作业证时，需要全面、准确地记录各项信息，以确保作业的安全性和有效性。

个人观点和理解受限空间作业是一项高风险的作业，作业证的填写和使用对于确保作业安全至关重要。

受限空间安全作业票填写模板(2022版)

注意事项风险辨识结果：01 物体打击、02 车辆伤害、03 机械伤害、04 起重伤害、05 触电、06 淹溺、07 灼烫、08 火灾、09高处坠落、010 坍塌、011 冒顶片帮、012 透水、013 放炮、014 火药爆炸、015 瓦斯爆炸、016 锅炉爆炸、017 容器爆炸、018 其它爆炸、019 中毒和窒息、020 其他伤害必须本人签字、严禁代签1、每个作业票风险辨识结果要辨识全面，禁止胡乱填写。

特殊事故类型需持有相关作业票，如：“高处坠落”须有“高处作业票”，“起重伤害”须有“吊装作业票”，“触电”须有“临时用电票”，“中毒和窒息”须有“受限空间作业票”。

2、对于安全作业票中规定的安全措施，需逐一进行确认，如果存在不涉及的现象，也要在相应的安全措施处注明“不涉及”或打叉或按企业规定填写相关的内容或符号，并签字，不允许有空项。

3、监护人是指由作业申请单位安排且经过危化品企业内部监护人安全培训合格，取得安全培训合格证（监护资格证）的人员。

4、在以下情况下需要重新办理安全作业票：（1）安全作业票应规范填写，不得涂改。

有涂改情况需作废重新填写；（2）作业内容变更、作业范围扩大、作业地点转移或超过安全作业票有效期限时，应重新办理安全作业票；（3）工艺条件、作业条件、作业方式或作业环境改变时，应重新办理安全作业票；（4）安全作业票有效期满，作业尚未完成需继续作业时。

5、动火作业：气体分析时间→作业负责人意见→所在单位意见→安全管理部意见→动火审批人意见→动火前岗位当班班长验票情况→动火作业实施时间。

总时间需在30min内。

6、各安全作业票的“作业实施时间”是指企业实际作业开始时间和实际作业结束时间；作业开始时间应在作业票批准后正式开始作业时填写，作业结束时间应在作业结束后再填写。

安全作业票的有效期从安全作业票中“作业实施时间”的开始时间算起。

7、特殊作业完成后应及时进行验收。

安全作业票中“完工验收”时间可与“作业实施时间”的作业结束时间相同，或迟于“作业实施时间”的作业结束时间（一般在10min以内）。

受限空间作业证(范本)

19
抛掷物品伤人
检修时，不允许将检修物品随意乱放，应按5S定置管理要求实施
20
出现危险品泄漏
检修前将设备内的危险品清理干净
21
作业人员私自卸去安全带、防毒面具或违反安全规程
禁止随意解除安全防护用品，现场专人监管，发生一起教育一起处罚一起
22
作业后罐内或现场有杂物
检修前清理到位后二次确认
23
下水道、污泥含有硫化氢或其他毒物
消除易燃易爆环境
12
使用的设备、工具不安全
更换安全的设备和工具
13
未准备应急用品
安排专人准备应急用品
14
内外人员联络不畅
作业时，配备相应的联络信号或对讲机
15
人员进出通道不畅
清理通道，将通道和检修区设围挡
16
无事故情况下的应急措施
17
吊拉物品时滑脱
吊拉作业时检查相关紧固措施是否到位
18
交叉作业
检修时，尽量停止交叉作业活动
10
作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）
11
作业涉及的安全风险及其他控制措施具体见附件：作业安全风险分析和控制措施清单
申请单位意见
签字：年月日时
审批单位意见
签字：年月日时
完工验收
签字：年月日时
特殊作业安全风险分析和控制措施
工作环节：受限空间作业工作场所：
□6.受限空间清洗、置换不到位；□7.低温受冻或高温烫伤危险；
补充识别：
分析
分析项目
有毒有害介质
可燃气体
氧含量
时间
部位
分析人
分析标准
分析数据
序号

受限空间安全作业证

□触电 □窒息 □火灾 □坠落 □烫伤 □超压 □爆炸 □污染 □中毒 □物体打击
□灼伤 □辐射
补充措施
1、受限空间作业票一式三联:第一联:安全环保部保存；第二联: 监护人持有；第三联: 作业人员持有。
注明
2、受限空间作业票填写人将本次作业的综合安全措施、危害辨识和采样分析结果，在相关栏的□内划√。并将已实施测试的气体பைடு நூலகம்及含量填写在相应栏中。
受限空间作业安全措施
□作业前对进入受限空间危险性进行分析。 □所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板切断，并落实拆装盲板责任人。 □设备经过置换、吹扫、蒸煮。 □设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧的方法补充氧气。 □相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志，设专人监护。 □检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具。 □检查受限进出口通道，不得有阻碍人员的障碍物。 □盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。 □作业人员清楚受限空间内存在的其他因素，如内部附件、集渣坑等。 □作业监护措施：消防器材（）、救生衣（）、气防装备（）。

受限空间安全作业证范本

受限空间安全作业证范本
作业部门：编号：
②《作业证》应由有限空间所在单位负责人审批。

③一处有限空间、同一作业内容办理一张《作业证》，当有限空间工艺条件、作业环境条件改变时，应重新办理《作业证》。

④《作业证》一式三联，一、二联分别由作业负责人、监护人持有，第三联由有限空间所在部门存查，《作业证》保存期限至少为1年。

⑤有限空间作业因工艺条件、作业环境条件改变或者出现异常情况，需重新按照程序处理作业现场，并办理《作业证》后，方准继续作业。

受限空间安全作业证

分析分析数据
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
安全措施对进入受限空间危险性进行分析所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实抽堵盲板责任人设备经过置换、吹扫、蒸煮、分析设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补充氧相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，电源开关处加锁或挂 “禁止合闸”标志牌，设专人监护检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无须用/已采用)防爆工具检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等作业监护措施：消防器材（其他安全措施：编制人：）、救生绳（）、气防装备（）
白纸黑字白纸绿字白纸红字白纸黑字浅黄底黑字浅绿纸黑字
确认人第一联：作业负责人
实施安全教育人申请单位意见签字：生产部意见签字：安环部意见签字：主要负责人意见签字：完工验收签字：年月日时分年月日时分年月日时分年月日时分年月日时分
受限空间安全作业证
申请单位受限空间所属单位作业内容作业时间作业单位负责人监护人作业人涉及的其他特殊作业危害辨识分析项目有毒有害介质分析标准可燃气含氧量时间部位分析人自申请人受限空间名称受限空间内原有介质名称年月日时分始至年月日时分止作业证编号
受限空间安全作业证
申请单位受限空间所属单位作业内容作业时间作业单位负责人监护人作业人涉及的其他特殊作业危害辨识分析项目有毒有害介质分析标准可燃气含氧量时间部位分析人自申请人受限空间名称受限空间内原有介质名称年月日时分始至年月日时分止作业证编号

受限空间安全作业证样式

好好学习社区
更多优惠资料下载：
德信诚培训网
《受限空间安全作业证》样式
申请单位申请人作业证编号
受限空间所属单
位受限空间名称作业内容
受限空间内原有介质名称
作业时间自年月日时分始至年月日
时分止
作业单位负责人
监护人
作业人涉及的其他特殊
作业危害辨识
分析
分析项目有毒有害介质可燃气氧含量
时间
部位分析人
分析标准
分析数据
序号安全措施
确认人 1 对进入受限空间危险性进行分析
2 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人
3 设备经过置换、吹扫、蒸煮
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧。

受限空间安全作业证2019(2)

第一联：由安全管理部门留存第二联：由监护人持有第三联：作业负责人持有元泰丰（包头）生物科技有限公司受限空间安全作业证受限空间安全作业证填写说明1、《受限空间安全作业证》一式三联，第三联由作业单位持有，第二联由监护人持有，作业所在单位留存，第一联由安全环保部留存。

2、申请栏：由有限空间作业施工负责人填写，作业时间不应超过24小时。

3、生产工艺风险和施工作业风险栏：由部门、车间生产工艺技术人员及作业现场负责人分别进行生产工艺和作业过程进行风险评价，并提出削减风险措施，提出的措施划“√”，不提出的措施划“×”，如栏内所列措施不能满足，可在空格处内加填。

4、实施安全教育/安全交底人由作业地点工艺负责人进行现场安全教育/交底后签字。

5、分析结果：由分析人将分析时间、分析结果填写在栏目内，采样人与分析人在作业票分析结果栏中签字，每两小时应当重新分析。

6、监护人确认：在作业前，甲乙双方监护人要落实各项安全措施并签字，待分析合格后，允许作业人员进入并开始作业。

7、值班长验证：由作业所在单位的当班值班长对风险削减措施的落实情况进行确认，指派监护人，并签字。

8、设备管理人员意见：作业所在单位设备管理人员对现场措施落实情况进行审查确认后，在相应栏内签署意见并签字。

9、安全管理人员意见：作业所在单位安全管理人员对现场措施落实情况进行审查确认后，在相应栏内签署意见并签字。

10、终审批准人意见：生产部经理或车间主任应对现场措施落实情况进行审查确认后，签字批准作业。

11、完工验收检查: 由作业人及所在单位监护人检查拆除的盖板、扶手、栏杆、防护栏等安全设施的安全使用功能恢复情况，作业工器具、临时电源、临时照明设施等撤离现场情况，现场工业垃圾清理情况后由所在单位监护人填写本栏。

受限空间安全作业证填写范本

受限空间安全作业证填写范本受限空间安全作业是一项关乎人身安全的重要工作，对于进入或从事受限空间作业的人员来说，正确填写受限空间安全作业证是非常重要的。

本文将从深度和广度两个方面，详细评估受限空间安全作业证的填写范本，以帮助读者更全面地了解和掌握这一主题。

一、什么是受限空间安全作业证？受限空间是指无法长时间进入、容纳人员进行常规工作的区域，通常具有固定的入口和出口，并且具有一定的风险和危险性。

为了确保受限空间内的人员安全，需要进行受限空间安全作业。

而受限空间安全作业证是对参与受限空间作业人员的资质、技能和意识进行评估和记录的证明文件。

二、受限空间安全作业证的填写范本在正确填写受限空间安全作业证之前，我们首先需要了解填写范本的具体内容和要求。

以下是一个适用于受限空间安全作业证的填写范本：1. 作业证编号：每个受限空间作业证要有唯一的编号，以便进行追踪和管理。

2. 作业人员信息：包括作业人员的尊称、唯一识别信息号码、通信方式等基本信息。

这些信息是为了确保作业人员身份的真实性和准确性。

3. 受限空间信息：需要标明受限空间的具体位置、名称、通风情况、尺寸等信息，以使作业人员能够清楚了解受限空间的工作环境和风险。

4. 作业开始时间和结束时间：记录作业的具体时间范围，以便对作业时长和效果进行评估。

5. 作业目的和内容：详细描述作业的目的和具体内容，包括需要进行的操作、使用的工具和设备等。

这有助于作业人员明确任务和作业步骤，从而进行有效和安全的作业。

6. 安全措施和防范措施：对受限空间作业中的安全措施和防范措施进行详细说明，如通风、检测设备、个人防护装备等。

同时还要注明作业人员需要遵守的规定和注意事项，以确保其安全。

7. 签名和验证：作业人员需要签名确认，并由相关主管人员对其进行验证和批准。

这是确保作业人员符合要求，并具备进行受限空间作业的资格和能力。

三、个人观点和理解受限空间安全作业证填写范本的设计和使用对于确保受限空间作业人员的安全至关重要。

受限空间安全作业证

＜0.5%lel
18-21%
分析数据co＜3ppmh2s Nhomakorabea1ppm
＜0.5%lel
20.8%
3.26 08:12
炭化炉Ⅲ系列18#炉
质检人员
co＜3ppm
h2s＜1ppm
＜0.5%lel
20.8%
3.26 10:10
炭化炉Ⅲ系列18#炉
质检人员
序号
安全措施
确认人
对进入受限空间危险性进行分析
安发红
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人
实施安全教育人
炭化车间当班班长及以上
生产单位负责人意见;同意工作签字：炭化车间主任2019年 3月 26日08 时13分
安全环保部负责人审批意见：同意工作签字：安环部技术员 2019年 3月26日 08时30分
主管单位领导批准意见：签字：年月日时分
作业前，岗位当班班长验票：同意工作签字：炭化车间当班班长2019 年3月 26日 08时 38分
安发红
设备经过置换、吹扫、蒸煮
安发红
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧
安发红
相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
安发红
检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具
安发红
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
安发红
分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量
安发红
作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等

受限空间作业填写

受限空间安全作业证
申请单位
申请车间
申请人
车间设备主管
作业级别
作业证编号
受限空间所在单位
申请车间
受限空间名称
设备名称
原有介质名称
物料名称
作业内容
作业时间
自年月日时分始至年月日时分止
作业单位现场负责人
作业单位
监护人员姓名
所在单位填写：
工种
所在单位填写：
作业人员姓名
涉及的其它特殊作业
八大特殊作业
安全教育人
应急措施：
其他注意事项：
企业负责人签字：
我方所有施工作业人员已明确该项目的风险并清楚了危害、防范措施和其它注意事项。
作业单位现场负责人签字：
时间：年月日
11
其它安全措施：
受限空间所在单位、作业单位负责人根据现场实际，分别补充作业安全措施编制人：
申请单位意见
签字：年月日时分
设备（工程）部门意见
签字：年月日时分
生产（技术）部门意见
签字：年月日时分
安全管理部门意见
签字：年月日时分
审批人意见：特殊受限空间安全作业证由企业负责人批准，一级受限空间安全作业证由分管生产（技术）或安全的负责人批准。特殊：经理级别
作业前，项目负责人应对施工作业人员进行安全交底和风险告知，内容包括作业许可范围及作业环境、作业风险、防范措施（工艺、设备、个体防护等）、应急措施及其他注意事项。作业人员应按照风险告知内容，逐条对接确认，落实到位后方可作业。
安全交底和风险告知内容
作业许可范围及作业环境：
作业风险：
防范措施（工艺、设备、个体防护等）：
车间设备主管
2
所有与受限空间联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实了盲板抽堵负责人

2、受限空间安全作业证

受限空间安全作业证申请部门受限空间（设备）名称作业部门作业负责人作业人员安全监护人作业内容作业时间20 年月日时至20 年月日时止风险分析作业中可能产生的有害物质：安全措施1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23分析项目取样时间取样部位合格标准分析结果分析人受限空间氧含量18~21%有毒气体名称可燃气体名称其它安全措施确认人签名：岗位班长签名：批准人签名：201 年月日注：1、受限空间指化工生产区域内的各类塔、球、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道、容器以及地下室、阴井、地坑、下水道或其它封闭的场所。

2、受限空间（设备内）作业指进入受限空间（设备内）及其它封闭场所内进行的作业。

3、进入受限场所内作业的安全要求：（1）设备上与外界连接的电源应有效的切断，电源有效的切断可采用取下电源保险熔丝或将电源开关拉下后上锁等措施，并加挂警示牌。

（2）管道完全隔绝可采用插入盲板或拆除一段管道进行隔绝，不能用水封或用阀门等代替盲板和拆除管道。

（3）进入受限空间作业前，必须对设备进行清洗和置换，并达到要求；有毒气体浓度、可燃气体浓度符合许可规定。

（4）要采取措施，保持受限空间内空气良好的流通，打开所有的人孔、手孔、风门、烟门进行自然通风，必要时采取机械通风。

（5）采用管道通风时，通风前必须对管道内的介质和风源进行分析确认。

禁止向受限空间内充氧气或富氧空气。

4、本证作业内容变更，扩大作业范围或转移作业部位时，应重新办理。

对作业审批手续不全、安全措施不落实、作业环境不符合要求的，作业人员有权拒绝作业。

5、本证一式两份，一份交作业单位，一份由办公室留存。

受限空间作业风险分析和安全措施序号风险分析安全措施选项（√）1 作业者身体状况不好体质较弱的人员不宜进入2 作业人员不清楚现场危险作业前进行安全教育3 系统内存在危险进行置换、清洗至分析（提前30分钟）合格，涂刷具有挥发性溶剂的涂料时应连续分析4 系统未隔绝所有连通生产管线的阀门必须关死，不能用盲板或拆除管道彻底隔绝的须经生产保障部批准5 存在搅拌等运转设备切断电源并悬挂警示标志6 通风不好打开所有的人孔、手孔、风门、烟门进行自然通风，必要时采取机械通风7 高处作业办理高处作业证8 需动火时办理动火作业证9 监护不足指派专人监护，并坚守岗位；险情重大的作业，应增设监护人员10 不佩戴劳动防护用品按要求佩戴安全绳（带）、防毒用品等11 在易燃易爆场所作业使用防爆低压灯具（干爆容器内为36V，潮湿或狭小容器内为12V）和防爆电动工具、禁止使用可能产生火花的工具12 使用设备、工具不安全检查，确保安全可靠13 未准备应急用品备有空气呼吸器、消防器材或清水等应急用品14 内外人员联骆不畅正常作业时，可通过绳索互通信号或配备可靠的通讯器材15 人员进出通道不畅检查，不得有阻碍人员进出的障碍物16 无事故情况下的应急措施工作者感到不适时，要连续不断的扯动绳索或使用工具报告，并在监护人协助下离开。

安全生产：受限空间作业票证模板

处坠落口中毒和窒息口
锅炉爆炸口容器爆炸口其他爆炸口其他伤害口
分析
分析项目
有毒有害介质
可燃气
氧含.
时间
部位
分析标准
C0<16ppm;
H2S<3ppm
<0.5%
18-
21%
分析数据
序α
安全措施
选
项
1
对进入受限空间危险性进行分析
2
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单,落
实抽堵盲板责任人
安全交底和风险告知内容
作业许可范围及作业环境：
作业风险：
物体打击口车辆伤害口机械伤害□起重伤害□触电口灼烫口
火灾口高处坠落口中毒和窒息口
锅炉爆炸口容器爆炸口其他爆炸口其他伤害口
防范措施（工艺、设备、个体防护等）：
应急措施：
其他注意事项：
作业所在单位负责人签字：年月日
我方所有施工作业人员已明确该项目的风险并清楚了危害、防范措
施和其它注意事项。
作业单位现场负责人签字：年月日
受限空间级别
一级口特殊口
作业申请时间
申请单位
申请
人
受限空间所
属单位
受限空间名称
作业内容
受限空间内原有介质名称
作业时间
自年月日时分始至年月日时分止
作业单位负
责人
监护人
作业人
涉及的其他
特殊作业
动火□高处口盲板抽堵口临时用电口吊装口动土口断路口
危害辨识
物体打击口车辆伤害口机械伤害口起重伤害口触电□灼烫□火女
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧

受限空间作业证

浙江XX化学有限公司受限空间安全作业证（正面）化学品生产单位受限空间作业安全规范（AQ3028-2008）（摘录）1.受限空间作业相关定义1.1受限空间：指化学品生产单位的各类塔、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道、容器以及地下室、窨井、坑（池）、下水道或其它封闭、半封闭场所。

1.2受限空间作业：指进入或探入化学品生产单位的受限空间进行的作业。

2．受限空间作业安全要求2.1 受限空间作业实施作业证管理，作业前应办理《受限空间安全作业证》（以下简称《作业证》）。

2.2 安全隔绝2.2.1 受限空间与其他系统连通的可能危及安全作业的管道应采取有效隔离措施。

2.2.2 管道安全隔绝可采用插入盲板或拆除一段管道进行隔绝，不能用水封或关闭阀门等代替盲板或拆除管道。

2.2.3 与受限空间相连通的可能危及安全作业的孔、洞应进行严密地封堵。

2.2.4 受限空间带有搅拌器等用电设备时，应在停机后切断电源，上锁并加挂警示牌。

2.3 清洗或置换受限空间作业前，应根据受限空间盛装（过）的物料的特性，对受限空间进行清洗或置换，并达到下列要求：2.3.1 氧含量一般为18%～21%，在富氧环境下不得大于23.5%。

2.3.2 有毒气体（物质）浓度应符合GBZ 2 的规定。

2.3.3 可燃气体浓度：当被测气体或蒸气的爆炸下限大于等于4%时，其被测浓度不大于0.5%（体积百分数）；当被测气体或蒸气的爆炸下限小于4%时，其被测浓度不大于0.2%（体积百分数）。

2.4 通风应采取措施，保持受限空间空气良好流通。

2.4.1 打开人孔、手孔、料孔、风门、烟门等与大气相通的设施进行自然通风。

2.4.2 必要时，可采取强制通风。

2.4.3 采用管道送风时，送风前应对管道内介质和风源进行分析确认。

2.4.4 禁止向受限空间充氧气或富氧空气。

2.5 监测2.5.1 作业前30 min内，应对受限空间进行气体采样分析，分析合格后方可进入。

2.5.2 分析仪器应在校验有效期内，使用前应保证其处于正常工作状态。

受限空间安全作业证填写

作业负责人
9
作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等
作业负责人
10
作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）（所有特殊作业安全许可证中均不得有空项，如不涉及或者不需填写，应用斜线“/”划去。）
作业负责人
11
其他安全措施：
编制人：车间安全员（或技术人员）
作业负责人或属地工段长或班长
实施安全教育人
车间安全员、作业负责人（车间安全员与作业负责人对现场监护人和作业人进行必要的安全教育，内容应包括所从事作业的安全规章制度、作业场所和作业过程中可能存在的危险、有害因素及应采取的具体安全措施、作业过程所使用的个体防护器具的使用方法及注意事项、事故应急处置措施及有关事故案例、经验和教训等；在“实施安全教育人”栏内签字）
分析
分析项目
有毒有害介质
可燃气
氧含量
时间
部位
分析人
分析标准
分析数据
序号
安全措施
确认人
1
对进入受限空间危险性进行分析
作业负责人
2
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人
作业负责人
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
属地工段长或班长
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧
作业负责人
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
属地工段长或班长
6
检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具
作业负责人
7

有限空间作业许可证及其填写说明0126

有限空间安全作业证申请单位作业单位申请人作业人或作业负责人作业级别特级、一级作业证编号WX-SX-2016-001或GJ-SX-2016-001 受限空间所在单位XX 车间受限空间名称XX 车间1#罐原有介质名称料液作业内容对储罐内衬进行防腐作业时间自2016年3月 20日8时30分始至 2016年3月20日16时30分止作业单位现场负责人王xx 监护人员姓名张xx工种作业人员姓名作业人1、作业人2涉及的其它特殊作业临时用电、动火作业安全教育人xxx分析分析项目有毒介质可燃气体氧含量时间部位分析人分析数据危害辨识中毒和窒息、触电序号安全措施选项确认人1 对进入受限空间危险性进行分析√ 车间负责人或安全员2 所有与受限空间联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实了盲板抽堵负责人 √3 设备经过置换、吹扫、蒸煮√4设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔离正压防护面具，不得用通氧气或富氧空气的方法补充氧√5 相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护 √6 检查受限空间内部已具备作业条件，作业是（无需要/已采用）防爆工具 √ 作业单位现场负责人7 检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物√8 分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内可燃、有毒有害气体含量√9 作业人员、监护人员清楚受限空间内存在的危险有害因素，明确作业风险，如内部附件、集渣坑等 √ 10 作业监护措施：消防器材（灭火器2具）、救生绳（1根）、救生三脚架（/）、气防装备（/） √11其它安全措施：现场作业人员正确穿戴劳保用品，对受限空间有毒有害物质进行置换或放空编制人：车间安全员或主任√作业现场负责人申请单位意见同意设备（工程）部门意见同意签字：申请单位负责人年月日时分签字：设备部门负责人年月日时分生产（技术）部门意见同意签字：生产部门负责人年月日时分安全管理部门意见同意签字：安全负责人年月日时分审批人意见签字：年月日时分作业前，岗位当班班长验票安全措施到位，可以作业签字：当班班长/安全员年月日时分完工验收完工时间：2016年5月13日16时20分动火所在单位签字：所在单位负责人动火单位：签字：作业负责人受限空间作业：不超过24小时受限空间等级分为（两级）：特殊受限空间作业一级受限空间作业部门拼音简写+作业名称简写+年份+编号受限空间作业：进出口受限，通风不良，可能存在易燃易爆、有毒有害物质或缺氧，对进入人员的身体健康和生命安全构成威胁的封闭、半封闭设施及场所，如反应器、塔、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道以及地下室、窨井、坑（池）、下水道或其他封闭、半封闭场所。