高血压糖尿病患者健康管理服务规范

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国家基本公共卫生服务规范ppt(二)

五、工作指标
(一)2型糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行2型糖尿病患者健康管理的人数/年内已管理的2型糖尿病患者人数X100% (二)管理人群血糖控制率=年内最近一次随访空腹血糖达标人数/年内已管理的 2型糖尿病患者人数X100% 注:最近一次随访血糖指的是按照规范要求最近一次随访的血糖，若失访则判断为未达标，空腹血糖达标是指空腹血糖<7mmol/L。
三、服务流程
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高血压患者健康管理服务规范
（二）高血压筛查流程图
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高血压患者健康管理服务规范
四、服务要求
（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
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2型糖尿病患者健康管理服务规范
六、附件
2型糖尿病患者随访服务记录表
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严重精神障碍患者管理服务规范
一、服务对象辖区内常住居民中诊断明确、在家居住的严重精神障碍
患者。主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。

老年人、高血压、糖尿病健康管理服务规范

高血压药物治疗的原则： – 小剂量开始 – 合理联合、兼顾合并症 – 24小时平稳降压，尽量用长效、复方制
剂 – 个体化治疗
高血压患者健康管理服务规范
降压药选择
– 医生应对每一患者进行个体化治疗，考虑安全有效，使用方便，价格合理的原则，根据具体情况选择药。
– 首先掌握药物治疗的禁忌症和适应症，根据病情和患者意愿选择适合该患者的药物；治疗中随访病人，了解降压效果和不良反应。
其他危险因素和病史
1级高血压 SBP140-159 或DBP90-99
血压（mmHg)
2级高血压 SBP160-179 或DBP100-109
3级高血压 SBP≥180 或DBP≥110
无
1-2个其他危险因素
≥3个其他危险因素，或靶器官损害
临床并发症或合并糖尿病
低危中危高危
很高危
中危中危高危
险因素之一。超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危
险因素。我国高血压患者总体的知晓率、治疗率和控制率明显较
低，分别低于50%、40%和10%。 ……
我国高血压的负担
• 中国每年350万人死于心血管病，其中一半与高血压有关；
• 高血压是我国心脑血管病最主要的危险因素； • 高血压的主要并发症是脑卒中及心脏病； • 70%的脑卒中和50%的心梗发作与血压升高有关。 • 全国每年高血压医药费400亿。 • 高血压占慢性病门诊人数的41%，居首位。
心理平衡
目标每人每日食盐小于6克；减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤；每周3–5次中量运动； BMI<24kg/m2；腰围男<90cm；女<85cm；坚决戒烟；不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于1两;葡萄酒小于2两；啤酒小于5两；

高血压糖尿病服务规范

高血压糖尿病服务规范高血压糖尿病服务规范1.服务概述1.1 服务目标本服务旨在提供高质量、全面的高血压糖尿病患者管理和护理服务，以促进患者的健康管理和疾病控制。

1.2 服务范围本服务适用于高血压糖尿病患者，包括已确诊的患者和高风险人群。

2.责任与义务2.1 服务提供者责任①设立专门的高血压糖尿病管理团队，包括医生、护士、营养师等多学科人员，提供全面的医疗和护理服务。

②为患者提供个性化的治疗方案和生活建议，包括饮食调整、药物管理、运动指导等。

③定期进行高血压糖尿病相关知识的培训，提高服务团队的专业水平。

④提供在线或线下的健康咨询和心理支持服务。

2.2 患者责任①遵守医生的治疗和用药建议，按时服药，并定期复诊。

②积极参与生活方式调整，如合理饮食、适量运动等。

③在治疗过程中，定期检测血压和血糖，并记录相关数据。

④遵守服务机构的规章制度，尊重医务人员和其他患者。

3.服务流程3.1 首诊评估①医生对患者进行详细的病史询问和体格检查。

②进行血压和血糖检测，并记录相关数据。

③根据检查结果和患者的个体化情况，制定治疗方案。

3.2 治疗和随访①包括规范用药、饮食指导、运动指导等多方面的治疗措施。

②定期随访和复诊，评估治疗效果，调整治疗方案。

③监测血压和血糖，记录相关数据，并及时通知医生和护士。

④提供心理咨询和心理支持，帮助患者应对生活中的压力和困难。

4.相关附件附件1：高血压糖尿病患者记录表格附件2：高血压糖尿病饮食指导手册附件3：高血压糖尿病运动指导手册5.法律名词及注释5.1 高血压：血压升高，常导致心脏病等心血管疾病。

5.2 糖尿病：由于胰岛素功能障碍所致的一类代谢性疾病，常导致血糖升高。

慢性病患者健康管理服务规范(高血压、糖尿病)简版

（二）随访评估
对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
对确诊的2型糖尿病患者，每年提供 4 次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。
服务内容
服务内容
（三）分类干预
（1）对血压或血糖控制满意，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
考核方法
每半年对各单位慢性病患者档案进行抽查（线上、线下），查看档案信息和随访记录的完整性，并采用电话质控（每单位不少于10份）的方式，对慢性病患者健康管理的质量和真实性进行核实。
考核指标设定
规范管理率=抽查按要求进行健康管理的人数/抽查人数×100％。
血压、血糖控制率=抽查管理人群中最近一次随访血压或血糖达标人数/抽查人数×100％（若失访则判断为控制未达标）
（4）对所有高血压、糖尿病患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
服务内容
（四）健康体检
对原发性高血压和2型糖尿病患者，每年进行1 次较全面的健康检查，可与随访相结合。具体内容参照《居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
（2）对第一次出现血压或空腹血糖控制不满意，或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降压或降糖药物，2 周内随访。
服务内容
（三）分类干预
（3）对连续两次出现血压或空腹血糖控制不满意，或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
考核指标要求
高血压患者新发现病例率≥5‰ 2型糖尿病患者新发现病例率≥2‰ 高血压/ 2型糖尿病患者规范管理率达60% 高血压/2型糖尿病患者血压/血糖控制率

高血压、糖尿病中医健康管理技术规范

高血压、糖尿病中医健康管理技术规范高血压中医健康管理技术规范（试行）第一部分：服务要求1.乡镇卫生院、社区卫生服务中心应当具备高血压中医健康管理所需的基本设备和条件。

2.从事高血压中医健康管理工作的人员应为接受过高血压中医保健知识与技术培训的中医类别医师或临床类别医师。

3.按照社区有关高血压管理规范对患者进行健康管理。

每年中医健康管理不少于1次，有中医内容的随访不少于1次。

4.加强宣传，告知服务内容，提高服务质量，使更多的高血压患者愿意接受服务。

5.每次服务后及时记录相关信息，纳入居民健康档案。

第二部分：高血压中医健康管理程序根据各试点地区实际情况，各地区可结合高血压病患者健康管理的时间要求，每年至少1次中医健康指导和1次有中医内容的随访。

主要内容包括：1.运用中医四诊合参方法对高血压患者进行证候辨识。

2.对高血压患者进行饮食调养、起居活动等指导，传授四季养生、穴位按摩、足浴等适宜居民自行操作的中医技术。

3.对不同证型的高血压患者有针对性地提供中医干预方案或给予转诊建议。

4.记录在居民健康档案中。

高血压患者中医健康管理服务流程：1.进行中医四诊合参辨识高血压证型并个体化指导，2周后随访。

2.对35岁及以上高血压患者进行评估、随访、根据辨证分型进行饮食、常用保健方法指导及宣教四季养生概要。

3.对血压控制良好者，继续维持现有管理措施。

4.对血压控制不稳定者，规范治疗配合中医健康指导或中医辨证分型。

5.根据辨证分型进行饮食、常用保健方法指导、四季养生概要，需要转诊情况。

第三部分：高血压日常中医保健方法对高血压病人，食疗、导引及养生功法有助于血压的控制，配合中药内服，能使部分患者血压恢复正常。

对顽固性高血压及合并有较多症状的患者，中医药方法可起到减轻症状，协助降压，减少减缓靶器官损伤的作用，从而起到未病先防、已病防变的作用。

1.高血压常见辨证分型：阴虚阳亢证：主症为头部胀痛、烦躁易怒、腰膝疲软。

次症为面红目赤、胁痛口苦、便秘溲黄、五心烦热、口干口渴、失眠梦遗。

高血压、2型糖尿病患者健康管理服务规范解读

随访评估
原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
随访内容
测量血压。询问症状。测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、
糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
了解患者服药情况。
随访评估
处理后紧急转诊
收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变；剧烈头痛；头晕、恶心呕吐；视力模糊、眼痛；心悸、胸闷、喘憋不能平卧；处于妊娠期或哺乳期；存在不能处理的其他疾病。
国家基本公共卫生服务规范（第三版）
高血压、2型糖尿病患者健康管理服务规范解读
主要内容
一、第三版修订说明二、规范解读（新增调整）三、考核存在问题与说明
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
第三版修订说明
高血压患者健康管理： 1.在服务内容“筛查”部分增加高血压患者高危人群的界定指标。 2.细化血压控制满意标准。 3.完善“管理人群血压控制率”指标定义。增加最近一次随访血压达标说明。 4.删除“高血压患者健康管理率”指标。（省市培训明确说明管理率低到一定程度要一票否决扣完）
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生
服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
分类干预
分类情况
血压控制满意；无药物不良反应；无新发并发症或原有并发症无加重。
处理原则
预约下一次随访时间（3 个月内）。
第一次出现血压控制不满意；增加现用药物剂量；出现药物不良反应的患者。更换或增加不同类的降压药
随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
通过社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患
高血压患者健康管理服务规范解读

高血压糖尿病服务规范

高血压糖尿病服务规范随着人口老龄化的趋势和人们对健康需求的提高，高血压和糖尿病成为越来越普遍的慢性疾病。

为了更好地服务患者，提高医疗质量，本文将探讨高血压糖尿病的服务规范。

一、建立专业团队医疗机构应建立专业的高血压和糖尿病诊疗团队，包括内科医生、护士、营养师和心理咨询师等。

这个团队应具备丰富的临床经验和专业技能，能够为患者提供全面的诊断和治疗。

二、全面评估患者在初次诊断时，医生应对患者进行全面的身体检查和评估，包括血压、血糖、血脂、肾功能等指标。

同时，医生还应了解患者的病史、家族史和生活习惯，以便更好地制定个体化的治疗方案。

三、制定个体化治疗方案根据患者的具体情况，医生应制定个体化的治疗方案，包括药物治疗、饮食调整、运动康复和心理干预等方面。

治疗方案应遵循国家相关指南和专家共识，以确保患者得到最佳的治疗效果。

四、定期随访和监测在治疗过程中，医生应定期对患者进行随访和监测，了解患者的血压和血糖控制情况，以及是否有不良反应的发生。

随访过程中，医生应根据患者的具体情况调整治疗方案，以保证患者得到最佳的治疗效果。

五、加强患者教育医生应向患者提供全面的健康教育，包括高血压和糖尿病的病因、预防措施、治疗方法等。

同时，医生还应指导患者如何正确使用药物、如何调整饮食和运动、如何应对并发症等。

通过加强患者教育，可以提高患者的自我管理能力，减少并发症的发生。

六、注重团队合作在高血压和糖尿病的治疗过程中，医生应与营养师、心理咨询师等团队成员密切合作，共同为患者提供全面的治疗和管理。

营养师可以指导患者调整饮食结构，心理咨询师可以协助患者应对心理压力和焦虑情绪。

通过团队合作，可以提高治疗效果和管理质量。

七、加强医患沟通在诊疗过程中，医生应与患者保持良好的沟通，了解患者的需求和疑虑，及时解答患者的问题。

通过加强医患沟通，可以增强患者的信任感和依从性，提高治疗效果。

八、定期评估疗效医生应定期对患者进行疗效评估，了解患者的血压和血糖控制情况、生活质量、心理健康等方面的情况。

基本公共卫生服务高血压、2型糖尿病健康管理规范

BMI=体重（kg）/身高（m2）体重过低：＜18.5；体重正常：18.5 ≤ BMI ＜24 超重： 24 ≤ BMI ＜28；肥胖： BMI ≥28 中心型肥胖：男性腰围≥90cm；女性 ≥85cm 中心型肥胖前期： 85cm≤男性腰围 <90cm； 80cm≤女性腰围<85cm
主动锻炼，有意识为强身健体而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必需进行的活动，
3.读数精准
电子血压计直接读取记录所显示的收缩压和舒张压数值；水银柱血压计，放气过程中听到的第1音和消失音（若不消失，则取明显减弱的变调音）分别为收缩压和舒张压，眼睛平视水银柱液面，读取水银柱凸面顶端对应的偶数刻度值，即以0， 2，4，6，8结尾，如142/94mmHg。避免全部粗略读为尾数0或5的血压值。
高血压诊断标准
1.以诊室血压测量结果为主要诊断依据：首诊发现收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，在4周内复查2次，非同日3次测量均达到上述诊断界值，即可确诊。若首诊收缩压 ≥180mmHg 和 /或舒张压 ≥110mmHg ，伴有急性症状者建议立即转诊；无明显症状者，排除其他可能的诱因，并安静休息后复测仍达此标准，即可确诊，建议立即给予药物治疗。 2.诊断不确定或怀疑“白大衣高血压”，有条件的可结合动态血压监测或家庭自测血压辅助诊断。 3.注意鉴别伴有紧急或危重情况、怀疑继发性高血压等需转诊的情况。 4.特殊定义：（1）白大衣高血压：反复出现的诊室血压升高，而诊室外的动态血压监测或家庭自测血压正常。（2）单纯性收缩期高血压：收缩压≥140mmHg和舒张压＜90mmHg。
“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目，对于仅节假日来客或应酬性偶尔喝酒判定为不喝酒。 “已戒酒”者填写戒酒前相关情况 “饮酒频率”：“偶尔”指每周饮酒次数不足3次，没有形成饮酒习惯；“经常”指每周饮酒至少3次，已形成饮酒习惯 “日饮酒量”折合成白酒量：啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量 “偶尔”“经常”的“日饮酒量”的计算公式为：饮酒量（两）/饮酒次数或天数。例如，某人一周内喝酒3次，共喝了50两，则 “日饮酒量”为50/3=17两，而不是50/7=7 两平常酒店所有高脚杯满杯大概是2两，喝白酒的小杯子大概是0.3两。

高血压、糖尿病健康管理服务规范与公共卫生考核标准

高血压、糖尿病健康管理服务规范
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和公共卫生考核标准
（5）与饮食习惯有关。盐、饱和脂肪摄入越高，
血压水平越高。大量饮酒者血压水平高于不饮或少饮者；
（6）与经济文化发展水平呈正相关。经济文化越发达，人均血压水平越高；
（7）患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关，与体力活动水平呈负相关；
（8）高血压有一定的遗传基础。直系亲属（血压有明显相关。种族、民族
父母子女，兄弟姐妹；祖孙，姑叔侄，姨舅甥
高血压、糖尿病健康管理服务规范
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和公共卫生考核标准
4.长期过量饮酒(每日饮白酒≥100ml, 且每周饮酒在4次以上)
5.长期膳食高盐
6.血脂异常：TC≥5.7mmoL LDL-C>3.6 mmol/L HDL-C<1.0mmol/L
高血压、糖尿病健康管理服务规范
❖ 高危人群预防糖尿病的措施
糖尿病教育
特别是糖尿病危险因素的控制，如肥胖、活动减少、不适当的营养及生活方式等。
❖利用其它的体检方式，如司机体检、婚前体检、出国前体检
加强筛查，尽早检出糖尿病
❖利用分期分批进行特殊人群体检，如干部体检、单位集中体检
❖通过各级医院门诊检查
❖加强对非内分泌专科医生的培训，使之能尽早发现糖尿病
高血压、糖尿病健康管理服务规范
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和公共卫生考核标准
高血压流行的一般规律
（1）高血压患病率与年龄呈正比；
（2）女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性；
（3）有地理分布差异。一般规律是高纬度（寒冷）地区高于低纬度（温暖）地区。高海拔地区高于低海拔地区；
（4）同一人群有季节差异，冬季患病率高于夏季；

高血压糖尿病患者健康管理服务规范

一、服务对象辖区内 35 岁及以上原发性高血压患者。

二、服务内容(一)高血压筛查1.对辖区内 35 岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)就诊时为其测量血压。

2.对第一次发现收缩压≥140mmHg 和 (或者) 舒张压≥90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日 3 次血压高于正常，可初步诊断为高血压。

如有必要，建议转诊到上级医院确诊， 2 周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。

对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

3.建议高危人群每半年至少测量 1 次血压，并接受医务人员的生活方式指导。

(二)对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站) 每年要提供至少 4 次面对面的随访。

1.测量血压并评估是否存在危（wei）险症状，如浮现收缩压≥180mmHg和(或者)舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或者头晕、恶心呕吐、视力含糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或者哺乳期同时血压高于正常等危（wei）险情况之一，或者存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。

对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应在 2 周内主动随访转诊情况。

2.若不需紧急转诊，问询上次随访到此次随访期间的症状。

3.测量体重、心率，计算体质指数(BMI)。

4.问询患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

5.了解患者服药情况。

6.根据患者血压操纵情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。

(1)对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或者原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。

(2)对第一次浮现血压控制不满意，即收缩压≥140和(或者)舒张压≥90mmHg，或者药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或者增加不同类的降压药物， 2 周时随访。

慢性病患者高血压糖尿病健康管理服务规范

慢性病患者高血压糖尿病健康管理服务规范随着现代社会生活方式的改变，慢性病患者人数不断增加。

其中，高血压和糖尿病是两种常见且严重的慢性疾病。

为了更好地管理和控制这些慢性疾病，提供规范的健康管理服务非常重要。

本文将重点介绍慢性病患者，尤其是高血压和糖尿病患者的健康管理服务规范。

一、健康管理服务目标：1．控制慢性病的发展和进展。

2．减少并随诊患者的生活负担。

3．提高患者生活质量和延长寿命。

4．提高患者对慢性病的自我管理能力。

5．降低医疗机构的负担。

二、健康管理服务内容：1．定期随访和评估患者的病情。

这包括对患者的体征、症状、生活质量进行综合评估，并与患者交流和沟通，了解其病情和治疗效果。

2．提供个性化的治疗方案。

根据患者的病情、年龄、性别、生活方式等因素，制定适合患者的治疗方案。

例如，调整用药方案、定期检查血压和血糖、提供饮食和运动指导等。

3．对患者进行健康教育和指导。

向患者提供相关的健康知识，使其了解病情和治疗的重要性。

提供饮食、运动、心理、用药等方面的指导，帮助患者建立健康的生活方式。

4．建立患者的健康档案和管理计划。

对每位患者建立详细的健康档案，包括个人信息、病史、体检结果、用药情况等。

制定个性化的健康管理计划，设置目标和措施，并进行记录和评估。

5．建立患者与医生的良好沟通和合作关系。

患者应与医生建立良好的沟通和合作关系，共同制定治疗计划，并按时参加随访和检查。

三、健康管理服务的负责人和团队：四、健康管理服务的实施流程：1．初诊：患者就诊时，进行详细的病史询问、体格检查、辅助检查等，收集相关信息。

2．建立健康档案和评估：将患者的个人信息、病史、体检结果等内容进行整理和归档，并进行综合评估。

3．制定治疗计划：针对患者的病情和评估结果，制定个性化的治疗计划，包括用药、饮食、运动、心理等方面的内容。

4．健康教育和指导：向患者提供相关的健康知识和指导，包括疾病知识、药物知识、饮食指导、运动指导等。

5．定期随访和评估：每隔一定时间，对患者进行随访和评估，了解病情和治疗效果，并调整治疗计划。

高血压、糖尿病中医健康管理技术规范标准

高血压中医健康管理技术规（试行）第一部分服务要求一、开展高血压中医健康管理的乡镇卫生院、社区卫生服务中心应当具备高血压中医健康管理所需的基本设备和条件。

二、从事高血压中医健康管理工作的人员应为接受过高血压中医保健知识与技术培训的中医类别医师或临床类别医师。

三、按照社区有关高血压管理规对患者进行健康管理。

在高血压慢病管理的基础上联合中医保健治疗，每年中医健康管理不少于1次，有中医容的随访不少于1次。

四、要加强宣传，告知服务容，提高服务质量，使更多的高血压患者愿意接受服务。

五、每次服务后及时记录相关信息，纳入居民健康档案。

第二部分高血压中医健康管理程序根据各试点地区实际情况，各地区可结合高血压病患者健康管理的时间要求，每年至少1次中医健康指导和1次有中医容的，主要容为：一、运用中医四诊合参方法对高血压患者进行证候辨识；二、对高血压患者进行饮食调养、起居活动等指导，传授四季养生、穴位按摩、足浴等适宜居民自行操作的中医技术；三、对不同证型的高血压患者有针对性地提供中医干预方案或给予转诊建议；四、记录在居民健康档案中。

高血压患者中医健康管理服务流程35岁及以上高血压患者第三部分高血压日常中医保健方法对高血压病人，食疗、导引及养生功法有助于血压的控制，配合中药服，能使部分患者血压恢复正常，对顽固性高血压及合并有较多症状的患者，中医药方法可起到减轻症状，协助降压，减少减缓靶器官损伤的作用，从而起到未病先防、已病防变的作用。

一、高血压常见辨证分型（一）阴虚阳亢证主症：头部胀痛、烦躁易怒、腰膝疲软。

次症：面红目赤，胁痛口苦，便秘溲黄，五心烦热，口干口渴，失眠梦遗。

舌脉：舌红少苔，脉细数或弦细（二）气血两虚证主症：头晕时作、少气乏力。

次证：动则气短，头部空痛，自汗或盗汗、心悸失眠舌脉：舌质淡，脉沉细无力（三）痰瘀互结证主症：头重或痛。

次症：头重如裹，胸脘痞闷，胸痛心悸，纳呆恶心，身重困倦，手足麻木。

舌脉：苔腻脉滑（四）肾精不足证主症：心烦不寐、耳鸣腰酸。

高血压糖尿病慢病规范化管理

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✓ 低危层：高血压1级、无其他危险因素者。 ✓ 中危层：高血压2级或1～2级同时有1～2个危险因素者。 ✓ 高危层：高血压1～2级同时有3种或更多危险因素、或
兼患糖尿病或靶器官损伤者；或高血压3级而无其他危险因素者。 ✓ 很高危层：高血压3级同时有1种以上危险因素或靶器官损害，或高血压1～3级并有临床相关疾病者。
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✓ 身体测量：测量身高、体重、心率、腰围。计算体重指数（BMI）；
✓ 了解患者服药情况； ✓ 开展有针对性的健康教育，与患者一起制定生活
方式改进目标并在下一次随访时评估进展，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
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（3）随访管理要求
✓ 每年要为高血压患者提供至少4次面对面的随访。 ✓ 非药物治疗是治疗的基础，应终身进行，除急症、
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（1）高血压分级
按表1血压水平的定义和分类标准进行诊断分级。
表1 血压水平的定义和分类( mmHg )
若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时,则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。
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（2）高血压分层
分层依据：
✓ 血压分级：1、2、3级； ✓ 危险因素：年龄≥55岁、吸烟、血脂异常、早发心血管病家族史、
空腹血浆葡萄糖＜6.1mmol/L且糖负荷后2小时血浆葡萄糖＜7.8mmol/L则可视为正常者。
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（三）高血压、糖尿病防控重在三级预防
一级预防：健康教育，识别、评价、控制慢病危害因素；二级预防：早发现、早诊断、早治疗，防止靶器官损害；

基本公卫高血压糖尿病管理规范

处于妊娠期或哺乳期；
存在不能处理的其他疾病；
收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg。
二、服务内容
随访评估
对不需要紧急转诊者，常规随访
测量血压。询问症状。测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、
展。如果高血压患者血压控制良好，健康评价为无异常对体检中血压测量值高于正常范围的情况应如何评价？如果体检首次发现血压高于正常，应该填写“血压高”，建议非同日三次复查，
进一步确诊。如果体检发现新发确诊高血压患者，或已纳入健康管理的高血压患者的血压控制不满意，需要评价，建议填写“高血压、血压升高”
下次体检之前需要减重的目标值，不是理想体重，不是减少X公斤，是减到XX公斤
吸烟者需指导“戒烟”
凡是荤食为主、嗜盐、嗜糖、嗜油者应指导“饮食”
凡是不能每天锻炼者（特殊情况除外），应指导“锻炼”
不良饮酒应指导“健康饮酒”
预防接种指导视具体情况
腹型肥胖应在“其他”项内，指导“减腰围”
不能触及；降压效果差，不易控制。
二、服务内容
随访评估
原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面随访。
测量血压，有危急情况者处理后紧急转诊
意识改变；
剧烈头痛；
头晕、恶心呕吐；
视力模糊、眼痛；心悸、胸闷、喘憋不能平卧；
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况
去除可能引起血压升高的原因，复查非同日3次血压
若收缩压
≥140mmHg 和（或）舒张压
≥90mmHg

高血压糖尿病患者健康管理服务规范

自我管理技能培训
教会患者如何自我监测、记录病情、应对紧急情况等技能。
药物治疗与非药物治疗方案
药物治疗方案
根据患者的具体情况，制定个体化的药物治疗
方案。
非药物治疗方案
推荐患者采用非药物疗法，如中医调理、物理
治疗等。
药物调整
根据患者的病情变化和治疗效果，适时调整药
物治疗方案。
药物副作用监测
密切监测患者的药物副作用情况，及时采取应
人员要求
服务机构应配备专业的高血压糖尿病医生和护士，以及经过培训的健康管理师，确保服务质量和专业性。
服务质量与安全保障
服务流程
服务机构应建立完善的高血压糖尿病健康管理服务流程，包括患者信息收集、评估、干预和随访等环节，确保服务的有序性和高效性。
VS
患者安全保障
服务机构应采取必要的措施，确保患者在使用高血压糖尿病健康管理服务过程中的安全，防止医疗事故和不良事件的发生。
对措施。
长期跟踪与随访
定期随访
定期对患者进行随访，了解病情控制情况和生活方式调整情况。
评估治疗效果
根据随访结果，评估治疗效果，以及非药物治疗和生活方式调整的效果。
病情监测
在随访过程中，监测患者的血压和血糖水平，以及并发症的发生情况。
调整管理计划
根据随访结果，及时调整管理计划，以更好地控制病情。
调整管理计划
总结词
根据患者情况变化调整管理方案
详细描述
根据患者的血压、血糖等指标的变化情况，及时调整管理计划，以适应患者的病情变化。同时，根据患者的反馈和意见，不断完善管理计划，提高管理效果。
04
高血压糖尿病健康管理服务规范要求

高血压、糖尿病患者健康管理工作制度

WORD格式
高血压、糖尿病患者健康管理工作制度
（随访、筛查、体检）
一、严格执行35 岁以上人群门诊首诊测血压制度；35 岁以上人群门诊首诊测血压的比例≥100%。

二、对工作中发现的高血压、糖尿病高危人群进行生活
方式指导，每年至少测量 2 次血压。

三、按规范要求为高血压、糖尿病患者建立健康管理档
案，提高高血压、糖尿病患者发现率，健康管理率达到90% 以上。

四、按规范要求，对原发性高血压、糖尿病患者，每年
要提供至少 4 次面对面的随访，随访包括询问病情、体格检
查及提供用药、饮食运动、心理等健康指导，每半年对高血
压患者进行合并症发生与发展监测，并将随访管理信息及时
录入信息系统，规范化管理率≥90%。

高血压、糖尿病患者
的血压、血糖控制率不低于60%。

五、按规范要求每年对确诊的高血压患者进行 1 次较为
全面的健康体检。

及时将随访和体检信息更新至信息系统，
高血压、糖尿病患者体检率≥90%。

专业资料整理。