2016病历书写质量分析评价总结整改措施
病历质量整改措施
病历质量整改措施一、背景介绍病历是医疗服务的重要组成部份，对于医疗质量和安全具有重要意义。
然而，由于医务人员的繁忙工作和病历记录的复杂性，病历质量不稳定存在一定的问题。
为了提高病历质量，保障医疗服务的安全和有效性，制定病历质量整改措施是必要的。
二、问题分析1. 病历书写不规范：包括字迹潦草、用词不许确、缺乏必要的记录等。
2. 病历内容不完整：缺少必要的病史、体格检查、辅助检查等信息。
3. 病历信息不许确：医生对病情评估、诊断和治疗方案等信息不许确或者不全面。
4. 病历记录不及时：病历记录延迟或者漏写，影响医疗服务的连续性和及时性。
三、整改措施为解决上述问题，制定以下病历质量整改措施：1. 提高医务人员的病历书写规范性：a. 加强医务人员的病历书写规范培训，包括字迹工整、用词准确、避免缩写等方面的要求。
b. 引入电子病历系统，提供书写规范的模板和提示，减少书写错误和遗漏。
2. 完善病历内容的记录：a. 设立病历内容审核机制，由专门的质控人员对病历进行审核，确保内容的完整性和准确性。
b. 强化医生对病历记录的重视，加强对病史、体格检查、辅助检查等信息的记录。
3. 提高病历信息的准确性：a. 加强医生的培训和学习，提高对疾病诊断和治疗方案的准确性。
b. 引入多学科协作的模式，促进医生之间的交流和讨论，减少诊断和治疗方案的错误。
4. 加强病历记录的及时性：a. 设立病历记录时间要求，规定医生在患者接诊后一定时间内完成病历记录。
b. 引入电子病历系统，提供实时的病历记录功能，减少病历记录的延迟和漏写。
四、实施计划1. 制定病历质量整改方案，明确整改目标、责任人和时间节点。
2. 开展病历质量培训，提高医务人员的病历书写规范性和记录完整性。
3. 设立病历内容审核机制，定期对病历进行审核，及时发现和纠正问题。
4. 加强医生的学习和交流，提高疾病诊断和治疗方案的准确性。
5. 引入电子病历系统，提供规范的病历模板和实时记录功能，提高病历记录的准确性和及时性。
2016年上半年病历质量分析总结与改良方法
上半年病历质量分析总结与改良方法为了提高我院医疗质量，保障医疗安全，必需分析住院病历质量存在的问题,查找阻碍病历书写质量的要紧因素，并提出改良意见及计谋强调病历的重要性，落实病历三级质控，增强医师的法制观念,强化大体功训练。
1 存在的要紧病历缺点（1）首页、眉栏及相关表格填写不全，有空缺。
（2）既往史、个人史、家族史、婚育史、输血史有缺项或填写不全。
（3）知情同意方面：缺各类同意书或缺病人（近亲属）签字，由亲属签字的，但无病人的授权委托书。
（4）病程记录中记录上级医生对病情的分析及诊疗意见过于简单；缺时期小结、医治性操作等重要记录；运用术语不规范、不准确（如病程记录中常常显现“继观”，未写明观看的重点内容）。
（5）重要辅助检查报告单结果未记入病程中或会诊单2 对病历书写质量检查所反映的问题进行分析，阻碍病历书写质量的要紧因素对病历的重要性缺乏熟悉，自我爱惜的法律意识薄弱病历既是对患者的诊断、医治、预后分析和判定，也是处置的重要依据。
缺点病历反映住院医师对书写病历的重要性还缺乏足够的熟悉，还存在着重医治，轻视病历书写的偏向，未意识到病历作为法律证据的重要作用。
如个别医生在病程记录中，往往只记录病人症状，抄写检查结果，而对诊断、辨别诊断、辅助检查报告及临床病情不进行综合判定，对检查结果不进行探讨分析，既看不出辅助检查对诊断的帮忙，又反映不出对医治结果的评判，使辅助检查没有发挥应有的作用；相关记录不够全面从对死亡病例讨论、三级查房、抢救记录、会诊记录、交交班记录及时期小结抽查情形看，只有死亡病例讨论项全数病例均有；抢救记录、会诊记录、时期小结、重要的医疗行为等在病历书写中有空缺或未表现。
责任心不强个别医务人员责任心不够强，表此刻询问病史不够详细，或遗漏要紧病史，查体不认真；在对病人诊治进程中，观看病情不够认真等情形。
医生知识面和体会不足个别医生知识面过于专科化，对判定本系统之外的疾病的症状、体征，往往体会不足，有时不能及时、正确地予以诊断和医治。
病历书写整改措施
病历书写整改措施1. 背景简介在临床医学中，病历是记录患者信息、诊断和治疗过程的重要文档。
准确、规范的病历书写对于医疗质量的提升和医疗事故的预防具有重要意义。
然而，目前存在着部分医生在书写病历时存在一些不规范的问题，例如信息不完整、用词不准确、缺乏逻辑性等。
为了改善这一现状，本文提出了病历书写整改的措施。
2. 整改措施2.1 提高规范意识医生应加强专业知识学习，了解病历书写的规范要求，清楚每个字段的含义和填写方法。
应定期组织规范培训，加强对医生的规范意识教育。
2.2 强化病历书写流程建立规范的病历书写流程，明确每个环节的责任和要求。
在病历书写的过程中，应确保各个环节的衔接，避免信息遗漏或重复。
2.3 加强病历审核工作医院应设立病历审核专职人员或小组，对每份病历进行审核。
审核内容包括书写规范性、信息完整性、逻辑连贯性等。
审核结果应及时反馈给医生，帮助其及时纠正问题。
2.4 提供病历书写模板和规范医院应统一制定病历书写模板，明确每个字段的要求和填写方法。
医生在书写病历时，可以根据模板填写，确保信息完整、准确。
2.5 建立病历质量考核制度医院应建立病历质量考核制度，对医生的病历书写进行定期考核。
考核结果作为医生的绩效评价依据之一，对于病历书写不规范的医生，应采取相应的纠正措施。
2.6 加强信息化建设和技术支持医院应加强信息化建设，提供便捷的电子病历书写平台。
同时，提供技术支持，为医生解决在病历书写过程中遇到的问题。
2.7 加强团队合作和交流医院应鼓励医生之间的团队合作和交流，促进经验共享和相互学习。
医生可以通过交流分享书写经验和技巧，提高病历书写的质量和效率。
2.8 定期开展病历书写培训和讲座医院可以定期组织病历书写培训和讲座，邀请专家学者分享病历书写经验和技巧。
通过培训和讲座，提高医生的病历书写水平和意识。
3. 效果评估为了评估上述整改措施的效果，医院可以采取以下方法：•定期抽查病历并进行审核，评估病历书写的规范程度；•对医生进行匿名问卷调查，了解他们对整改措施的认可度和满意度；•结合医疗质量数据，比较整改前后的指标变化。
病历质量整改措施
病历质量整改措施病历质量是医疗工作中非常重要的一环，它直接关系到医疗质量和患者安全。
为了提高病历质量，我们需要采取一系列的整改措施，以确保病历的准确性、完整性和规范性。
以下是针对病历质量的整改措施的详细描述：1. 完善病历书写规范：- 医务人员应遵循医疗机构的病历书写规范，包括书写格式、内容要求等，确保病历的规范性和一致性。
- 病历应使用规范的医学术语和缩写，避免使用模糊、不准确或不规范的表达方式。
- 医务人员应注重书写的清晰度和可读性，避免出现潦草、模糊或难以辨认的字迹。
2. 强化病历审核和质控：- 医疗机构应建立健全的病历审核制度，确保每份病历都经过专业人员的审核和质控。
- 病历审核人员应具备专业的医学知识和丰富的临床经验，能够对病历中的医学内容进行准确评估。
- 审核人员应对病历中的问题和不规范之处提出明确的指导和建议，并及时与医务人员沟通和交流，以促进病历质量的不断改进。
3. 加强病历培训和教育：- 医疗机构应定期开展病历书写培训和教育，提高医务人员对病历质量重要性的认识和理解。
- 培训内容应涵盖病历书写规范、常见错误和问题、医学术语使用等方面，以帮助医务人员提高病历书写的技能和水平。
- 培训形式可以包括讲座、研讨会、案例分析等，以满足不同医务人员的学习需求。
4. 引入电子病历系统：- 医疗机构可以考虑引入电子病历系统，以提高病历的准确性和完整性。
- 电子病历系统可以自动化记录患者信息、医学数据和诊疗过程，减少手写错误和遗漏。
- 电子病历系统还可以提供丰富的辅助功能，如自动计算药物剂量、提醒医务人员注意事项等，有助于提高医疗质量和工作效率。
5. 加强病历质量监测和评估：- 医疗机构应建立病历质量监测和评估机制，定期对病历进行抽查和评估。
- 监测和评估的指标可以包括病历的准确性、完整性、规范性、逻辑性等方面，以及医学内容的科学性和合理性。
- 监测结果应及时反馈给医务人员，并与他们共同探讨改进病历质量的措施和方法。
病历书写检查原因分析整改措施
病历书写检查原因分析整改措施病历书写是医疗质量和病案管理的重要组成部分，它不仅关系到患者的治疗效果和医疗安全，也关系到医院的声誉和医生的职业素养。
在实际的医疗工作中，病历书写存在一些问题和不足，需要我们进行原因分析和整改措施的制定。
一、原因分析1. 医生对病历书写的重要性认识不够。
有些医生认为，病历书写只是医疗工作的一部分，不是最重要的部分，因此对病历书写的重视程度不够。
2. 医生工作压力大，时间紧张。
在实际工作中，医生需要面对大量的患者，工作压力大，时间紧张，导致病历书写不够细致和规范。
3. 病历书写规范和标准不明确。
在实际的医疗工作中，病历书写的规范和标准不够明确，导致医生在病历书写过程中，无法做到有法可依。
4. 医院病历书写管理机制不健全。
有些医院的病历书写管理机制不够健全，缺乏有效的监督和管理，导致病历书写存在问题。
5. 医生病历书写能力不足。
有些医生由于自身素质和能力的限制，无法做到准确、规范、清晰地书写病历。
二、整改措施1. 提高医生对病历书写重要性的认识。
医院应该加强医生对病历书写重要性的宣传教育，让医生认识到病历书写对于医疗质量和病案管理的重要性。
2. 增加医生工作时间和人员配备。
医院应该合理调整医生工作时间，减轻医生工作压力，同时增加人员配备，保证医生有足够的时间和精力进行病历书写。
3. 明确病历书写规范和标准。
医院应该制定明确的病历书写规范和标准，让医生在病历书写过程中，有法可依，有规可循。
4. 建立健全医院病历书写管理机制。
医院应该建立健全病历书写管理机制，加强对病历书写的监督和管理，保证病历书写的质量和规范。
5. 提高医生病历书写能力。
医院应该加强医生病历书写能力的培训和提高，通过定期的培训和学习，提高医生的病历书写能力。
6. 建立病历书写质量评价体系。
医院应该建立病历书写质量评价体系，定期对医生的病历书写质量进行评价和反馈，促进医生提高病历书写质量。
总之，病历书写是医疗质量和病案管理的重要组成部分，医院应该加强对病历书写的管理和监督，提高医生的病历书写能力和质量，保证患者的治疗效果和医疗安全。
关于病历书写常见缺陷及整改措施
关于病历书写常见缺陷及整改措施关于病历书写常见缺陷及整改措施各临床科室：近期质控办对医院病历书写情况进行了总结，现将2016年一季度病历书写中存在的问题总结如下，请有关人员在以后的病历书写工作中加以改进。
一、病历书写基本要求方面：1、个别医师签字难辨，医学术语使用不当。
2、病历中必须有上级医师签字的地方未签字；要求患者或家属需签名的地方漏签；各种知情同意意书中的谈话医师签字和患患者签字漏签，手术记录的的主刀医师漏签字或者他人人代签。
3、查运行病历历时发现个别科室病历书写写不及时。
4、标点符号号不点或者使用标点错误，，该用顿号的用逗号，该用用逗号的用句号。
5、、语句表述顺序颠倒，比如如说：描述胃脘部症状，中中间突然又插入了呼吸症状状，紧接着又回到了胃脘部部。
病历顺序整理不合乎规规定。
二、首页：1、、项目有空白不填现象，如如身份证、联系电话等。
2、联系人关系填写错误误，地址不能详细到门牌号号或者村。
3、门诊诊断断与住院证不符，确诊日期期与病程不符，出院诊断填填写不全。
4、病历首页页与住院记录填写的住院地地址、出生地、出生时间不不一致。
5、手术名称、、手术方式不填写。
思想想汇报/sixian g g huibao/三、、出院记录；1、诊疗经经过内容简单，如：“完善善入院检查，明确诊断，予予活血化瘀治疗”。
2、、出院诊断有漏填现象。
3、出院医嘱内容太简单单，未写明出院带药药名、、用量、用法、疗程、总量量及用药过程中需注意事项项。
4、对需要复诊的病病人不写随诊期限等。
对一一些特殊病种没有明确复诊诊的精确时间。
四、入院院记录：1、主诉不规范范：冗长不精练；与最主要要诊断衔接不够紧密；有明明确主要症状的患者仍然用用用病史作为主诉。
发病的的时限使用“多年”这样的的模糊字眼。
2、有些病病历书写病史过于简单，逻逻辑性不强，起病及诊治时时间顺序不连贯，不能详细细描述发病后诊疗经过及结结果，有的不描述与鉴别诊诊断有关的阳性或阴性资料料3、既往史、个人史、、婚育史、家族史书写不全全，或者前后矛盾，如个人人史中描述常驻地：宁夏回回族自治区。
病历质量整改措施
病历质量整改措施病历质量是医疗机构评价和提升医疗服务质量的重要指标之一。
为了保障病历质量，医疗机构需要制定相应的整改措施，以确保病历的准确性、完整性和规范性。
以下是针对病历质量问题的整改措施建议：1. 完善病历书写规范：医疗机构应制定明确的病历书写规范，包括书写格式、内容要求和术语使用等。
医生和护士应接受相关培训，提高病历书写的准确性和规范性。
2. 强化病历审核：医疗机构应建立病历审核制度，设立专门的病历审核岗位，由专业人员对病历进行审核，确保病历的准确性和完整性。
同时，医疗机构应加强对病历审核人员的培训，提高他们的审核水平。
3. 加强医患沟通：医生应与患者进行充分的沟通，了解患者的病史、症状和诊断情况，确保病历记录准确无误。
医生还应向患者解释诊断结果和治疗方案，以减少患者对病历的误解和纠正。
4. 提高信息化水平：医疗机构应推进电子病历的应用，提高信息化水平。
电子病历能够减少人为因素的干扰，提高病历的准确性和完整性。
医疗机构还应加强对电子病历系统的管理和维护，确保系统的稳定性和安全性。
5. 加强培训和教育：医疗机构应定期组织病历质量培训和教育活动，提高医务人员对病历质量的重视程度。
培训内容包括病历书写规范、病历审核技巧和病历质量管理等方面的知识和技能。
6. 建立病历质量监测机制：医疗机构应建立病历质量监测机制，定期对病历进行质量评估和监测。
通过对病历质量的监测，及时发现和纠正问题，提高病历质量水平。
7. 加强医疗质量管理：医疗机构应加强医疗质量管理，建立健全的质量管理体系。
医疗机构应定期组织质量评审，对病历质量进行全面评估，发现问题并制定改进措施。
8. 强化责任追究：医疗机构应建立健全的病历质量责任追究机制，对病历质量问题进行严肃处理。
对于故意篡改病历或者严重影响病历质量的行为，医疗机构应依法追究责任，并及时向相关部门报告。
总结起来，病历质量整改措施包括完善病历书写规范、强化病历审核、加强医患沟通、提高信息化水平、加强培训和教育、建立病历质量监测机制、加强医疗质量管理和强化责任追究。
病历问题反馈及整改措施
病历问题反馈及整改措施一、问题反馈近期我们收到了一些病历质量方面的反馈，经过子细分析和总结，我们发现存在以下几个问题：1. 病历信息不完整：部份病历中的患者个人信息、病史、诊断、治疗方案等关键信息不完整，影响了医生对患者的全面了解和正确诊疗。
2. 病历书写不规范：部份病历存在书写潦草、字迹含糊、用词不许确等问题，影响了病历的可读性和专业性。
3. 病历记录不规范：部份病历中的记录方式不规范，如缺乏时间顺序、未按照规定格式填写等，导致病历内容难以理解和追溯。
4. 病历内容不许确：部份病历中的诊断、治疗方案等内容存在错误或者不许确的情况，给患者带来了不必要的困扰和风险。
二、整改措施为了解决以上问题，我们制定了以下整改措施：1. 完善病历信息录入流程：加强对医务人员的培训，确保病历信息的录入准确、完整。
同时，优化信息录入系统，提供必要的输入提示和校验机制，防止信息遗漏。
2. 规范病历书写要求：制定明确的病历书写规范，包括字迹清晰、用词准确、格式规范等要求。
加强对医务人员的书写培训，提高书写质量和可读性。
3. 强化病历记录管理：建立健全的病历记录管理制度，明确记录方式和要求。
加强对医务人员的监督检查，及时发现和纠正不规范记录行为。
同时，引入电子病历系统，提高记录的准确性和可追溯性。
4. 加强病历审核与质控：建立病历审核机制，设立专门的病历审核人员，对病历内容进行审核和质量评估。
及时发现和纠正病历中的错误和不许确之处，确保病历内容的准确性和可靠性。
5. 定期开展病历质量评估：制定病历质量评估标准和方法，定期对病历进行质量评估。
通过评估结果，发现问题，总结经验，不断完善病历质量管理体系，提高病历质量水平。
6. 加强患者教育和沟通：加强对患者的教育，提高患者对病历重要性的认识。
加强医患沟通，确保患者对病历中的诊断、治疗方案等内容的理解和配合，减少误解和风险。
三、预期效果通过以上整改措施的实施，我们预期将达到以下效果：1. 提高病历信息的完整性和准确性，确保医生对患者的全面了解和正确诊疗。
2016病历书写质量分析、评价、总结、整改措施
2016病历书写质量分析、评价、总结、整改措施病历书写质量分析、评价、总结、整改措施病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。
病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。
病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。
一、病历书写的意义反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是新一轮医院评价的要求。
二、病历书写的作用是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。
是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。
1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。
三、病历书写质控的现状1、目前过分强调：（1）付费的凭证；（2）自我保护的工具；（3）法庭上的证据；2、造成后果：（1）重视形式，忽视内涵；（2）重视签字，忽视沟通；（3）重视计费，忽视记录；（4）重视终末，忽视运行，从而造成核心制度落实流于形式；3、病历质量有不同的认识：（1）病人眼中的病历质量；（2）医生眼中的病历质量；（3）医保眼中的病历质量；（4）律师眼中的病历质量；（5）质量管理者眼中的病历质量；4、目前病历质控工作中存在的题目：（1）评判标准不统一，花式不规范；（2）医院、科室领导重视不够；（3）病历质控人员不足、素质不一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差；（4）培训教育方法单一；（5）医务人员对病历书写要求掌握不够；（6）病历监控流程不规范；（7）配套政策不落实，造成检查效果不理想；四、病历质控目标的转变：由单一型向多元化转变1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，体现医患双方权益。
病历质控检查持续改进PDCA
2016年9月份病历质控情况检查持续改进一、工作计划P：本月继续对当月归档病历进行质量检查、分析及督导,根据情况,需将检查发现的问题通过科室会议进行通报,组织讨论,将责任落实到个人,确切地进行整改;按照上个月检查结果,本月制定的持续改进工作计划如下：1.及时归档率>98%；2.甲级病历比率≥95%；3.质控率>85%；4.入出院诊断符合率>98%；5.住院时间超30天的患者管理制度完成率>98%；6.三级医师查房制度完成率>98%；7.病历书写完整性>98%;8.月底进行归档病历质控进行随机抽查查并进行分析、通报全科室、落实整改 ;二、实施D：1.本月不定期开展住院运行病历检查,通过三佳系统检查病历及时书写及书写治疗情况,敦促病历的及时完成及内容规范,着重对病历书写、医嘱、辅助检查等进行检查,发现问题并及时通报改正；2.月底对本月归档病历进行随机抽查,逐份病历交叉检查,对存在的问题进行登记、汇总并进行分析,提出整改意见；3.强调并加强深化学习三级医师查房制度、病历书写基本规范、医嘱制度,并要求知行合一,并落实到具体临床诊疗操作中;三、检查C1、9月份本科室住出院病历数102例,归档率100%,本月不定期抽查归档病历数99份质控率97%,检查结果符合甲级病历数98份,乙级病历1份,甲级率99%,乙级病历占比 1%;2、乙级病历1份为：陈献起男,65岁,缺出院小结;3、其他病历存在问题有：①首页项目填写错误如患者户口地址记录为外地、籍贯及出生地为江西省南昌市安义县；②首页及入院项目错误如17岁患者勾选已婚,入院录记录24岁结婚等；③入院记录及首程现病史描述不全过于简单,如现病史及主诉部分不符、描述不全；有心动过速病史但“否认高血压病史”；④入院录与首程辅助检查不一致或者入院录记录而病程记录辅未载明；⑤入院记录、首程及出院记录中患者年龄前后不一致,出院诊断“脑梗塞”在病程中未记录；⑥会诊记录代替病程记录,日常病程记录未记录更换抗生素原因或化验结果未分析等；⑦首程入院诊断、时间与首页不一致；⑧2级及以上手术缺术前讨论,术后3天内无上级医师查房；⑨入院与首程之间复制,病程记录5天记录一次；⑩风险评估缺项或勾选错误如处置结果未勾选、下肢骨折病人自主能力选正常；5、本月住院时间超30天的病历5份,均记录阶段小结,抽查病历三级医师查房完成率为 99%,病历书写完整性为99%,均达到预期标准;四、分析、改进措施A：通过检查汇总分析,9月份本科室归档率、甲级病历比率、三级医师查房完成率、入出院诊断符合率、住院时间超30天的患者管理制度完成率等指标都较前提高,达到预期制定的目标;存在其他不少问题,分析其原因,总结归纳为：1、病历书写质量较前有较大改善,但还是存在粗心大意,书写完成后未对病历进行检查,空项未及时填写,对病历的重要性缺乏认识,缺陷病历反映出医师对书写病历的重要性还缺乏足够的认识,还存在着重治疗,轻视病历的书写,如个别医生在病程记录中,有些时间节点没有精确,手术时间未明确手术记录单与麻醉单不一致,还有往往只记录病人症状,而对诊断、鉴别诊断、辅助检查报告及临床病情不进行综合判断,对检查结果不进行探讨分析,既看不出辅助检查对诊断的帮助,又反映不出对治疗结果的评价,使辅助检查没有发挥应有的作用；还存在病历书写复制黏贴的情形;2、医师工作量大,相关记录不够全面、不够仔细,如主诉与现病史不符,完全依赖模板,现病史部分未按主诉实际症状进行描诉,且描诉过于简单,未记录伴随体征及有鉴别价值的阴性体征;3、医师对三佳电子病历系统不熟悉;个别医生对三佳系统操作不熟悉,记录病历时选择模板错误或找不到记录位置,对表头填写及表格填写不规范等;例如有的病历上级医师查房记录存在两处表头、两处时间,上级医师职务不明等情况;4、病历书写人缺乏基础训练;病历书写人由于种原因,缺乏基础训练,对病历书写规范内容未完全掌握,加之临床工作经验不足和工作量较,书写病历时可能存在急躁情绪,在一定程度上影响病历书写质量;5、三佳电子系统存在漏洞,操作复杂,各种医疗文件模块存在缺陷或缺失,个人模板个性较大,共性不足,未仔细检查,较多相同项目不能自动映射到新的文档,增加工作量,ICD编码不完善等;对于存在问题,建议从以下方面进行整改提升：一明确病历质量管理奖励措施,加强质控力度,增加随机抽检质控病历的次数,科室引起高度重视,科主任要严格要求,质控医师和质控护士要严格把关,各级医务人员要加强责任心;二积极加强业务学习,提高技术素质,严格执行国家有关诊疗规范和技术操作规程,严格按照病历书写基本规范的要求书写病历,全面提高病历书写水平;三加强对三佳电子系统的学习掌握力度,汇总各医师对电子系统有疑问的方面进行科室统一学习操作及掌握,并汇总目前系统存在的缺陷上交职能科室进行修改, 四科主任应加强科内病历三级质控力度,加强三级医师责任意识,组织科内三级级医师各负其责,层层把关,提高病历书写质量;五科室主任及上级医师应加强审核、指导工作,不要把质控病历流于形式,要认真审阅并修改后方可签名,提高病历质量;六学习病历资料法律法规,端正各医师病历书写的主观能动性,加强工作责任心,提高工作素质,做到病历书写规范、客观、真事、准确、及时、完整的原则;。
病历质量总结整改措施
病历质量总结整改措施近年来，随着医疗服务的不断优化和医疗监管的不断加强，病历质量成了医疗机构评价的重要因素之一。
然而，在实际工作中，病历质量仍存在一些不足之处，例如记录不完整、规范性不高、书写难以辨认等方面。
为了提高病历质量，我们医院经过调研和分析，制定了病历质量总结整改措施。
一、加强医护人员培训加强医护人员的病历知识培训，提高对病历质量的重视和认识，以防止出现文书内容不规范、写作不清晰、记录不全面等问题。
同时，建立健全继续教育制度及考核机制，逐步提升医护人员对于病历书写的要求和熟练度，从而提高病历质量水平。
二、规范病历书写流程建立规范的病历书写流程，对病历记录做到格式统一、书写内容规范，遵循病历书写的基本规范，确保书写的准确性和可读性。
同时，积极借鉴其他优秀医疗机构的病历书写操作经验，学习借鉴当前行业中其他优秀医疗机构的病历书写标准，以提高我们医院病历质量水平。
三、建立审核评估机制建立完善的审核评估机制，对病历书写做到严格把控，对低质量病历进行积极整改和补救。
以过往案例为参考，强调病历书写的重要性和必要性，及时对病历不规范的情况进行整改，严格按照正式的标准对病历进行评估，以确保病历记录的真实性、准确性和完整性。
四、建立相关技术支持为了提高病历质量，我们将积极推广、应用先进院内电子病历系统，规范病历记录，减少医护人员纸质病历记录的繁琐、低效，解决书写难读、不规范等问题，提高病历记录效率。
此外，我们将积极引用医学数据库、医学诊断引擎、专业诊断与标准化领域的人工智能及大数据技术来帮助医生规范病历书写，预防疾病的发生并及时进行干预和应对，提高诊疗质量。
总之，提高病历质量是保障患者利益、改善医院医疗服务品质的重要手段。
我们医院将一如既往地秉承着科学合理、规范严谨、精诚团结、技术创新的原则，努力围绕病历质量这一中心，不断推进体制机制改革、加强人才培养、强化审核制度、拓展技术支持、落实病历整改任务，争创国内一流的诊疗机构。
病历质量总结整改措施
通过培训，医生对病历书写规范有了更深入 的了解和掌握，书写质量得到明显提高。
通过建立病历管理制度，各级医生的职责和 权限得到了明确和规范，病历管理更加有序 和高效。
整改措施实施效果的反馈与改进
在整改措施实施过程中，及时 收集医生和患者的反馈意见， 对存在的问题进行深入分析和
改进。
根据反馈意见和建议，不断优 化整改措施，提高病历质量和
病历质量问题分析
医生工作量大，时 间紧，导致病历书 写不规范。
医院管理不完善， 缺乏有效的监督和 检查机制。
医生缺乏必要的培 训和指导，对病历 书写要求不清晰。
病历质量问题的危害
影响患者治疗效果和康复
不准确的病历记录可能导致医生对患者的病情了解不全面，影响 治疗方案的制定和实施，从而影响患者的治疗效果和康复。
未来我们将继续加强以下方面 的工作
1. 持续培训：定期组织医生进 行病历书写规范培训，提高医 生的病历书写水平。
2. 完善审查制度：根据实际情 况不断完善病历审查制度，确 保病历质量得到有效控制。
3. 监督与考核：对医生的病历 质量进行监督与考核，确保病 历质量达到预期目标。
对未来工作的建议与展望
本次整改措施的总结
3. 医生沟通协调：加强医生之 间的沟通协调，确保病历信息一
致、准确。
பைடு நூலகம்
通过以上措施，我们取得了以下 成果
1. 病历书写质量明显提高，错 误率降低。
本次整改措施的总结
2. 病历审查制度得到完善，不合格病历得到有效控制。
3. 医生之间的沟通协调得到加强，病历信息更加准确、一致 。
病历质量改进的展望
1. 通过持续的努力，使医院的病历质量达到国内 领先水平。
病历质量整改措施
病历质量整改措施一、背景介绍病历是医疗机构的重要文书之一，用于记录患者的病情、诊断、治疗过程和效果等信息。
病历质量的好坏直接关系到医疗质量和患者安全。
为了提高病历质量，我们制定了以下整改措施。
二、整改措施1.加强病历书写规范培训针对医务人员的病历书写规范培训是提高病历质量的重要环节。
我们将组织专业培训师团队，定期开展病历书写规范培训。
培训内容包括病历书写的基本要求、规范用词、排版格式等。
培训形式包括线上学习、线下讲座和实操演练等。
2.建立病历审核机制为了确保病历质量，我们将建立病历审核机制。
每一份病历在医生书写完成后，都需要经过专门的审核人员进行审核。
审核人员将对病历的完整性、准确性、逻辑性进行审查，确保病历内容的科学性和规范性。
3.推行电子病历系统为了提高病历的可读性和便捷性，我们将推行电子病历系统。
通过电子病历系统，医生可以更方便地记录患者的病情和治疗过程，减少纸质病历的使用。
同时，电子病历系统可以自动进行病历格式的规范化，减少人为错误。
4.加强病历质量监控为了及时发现和纠正病历质量问题，我们将建立病历质量监控机制。
通过定期抽查病历、开展病历质量评估和举办病历质量分析会议等方式，对病历质量进行监控和评估。
对于发现的问题，我们将及时采取纠正措施，并进行个人和科室的绩效考核。
5.加强病历质量意识教育医务人员的病历质量意识是提高病历质量的关键。
我们将加强病历质量意识教育，通过多种形式的宣传和教育活动，提高医务人员对病历质量重要性的认识，增强他们的责任感和使命感。
6.建立病历质量考核和奖惩机制为了激励医务人员提高病历质量，我们将建立病历质量考核和奖惩机制。
考核内容包括病历书写规范性、准确性、完整性等方面。
对于病历质量较好的医务人员，将给予表彰和奖励；对于病历质量存在问题的医务人员，将进行批评教育和纠正，并视情况进行相应的惩罚。
三、预期效果通过以上整改措施的实施，我们期望能够达到以下效果：1.病历书写规范化程度明显提高，减少错误和遗漏。
病历质量整改措施 (2)
病历质量整改措施病历质量是医疗服务质量的重要组成部份，对于提高医疗质量和保障患者安全至关重要。
为了确保病历质量的准确性和完整性，医疗机构需要采取一系列的整改措施。
本文将详细介绍病历质量整改措施的标准格式，以确保医疗机构能够准确满足病历质量整改的要求。
一、整改目标及原因整改目标：提高病历质量，确保病历准确、完整、规范。
整改原因：病历质量不佳可能导致医疗事故、纠纷等问题，影响医疗服务质量和患者满意度。
二、整改措施1. 加强医务人员培训：通过定期举办病历书写规范培训，提高医务人员的病历书写能力和规范意识，确保病历内容准确、完整。
2. 完善病历质控机制：建立病历质控小组，负责监督和检查病历质量，及时发现问题并采取相应措施进行整改。
3. 强化病历审核工作：加强对病历的审核，确保病历内容的准确性和完整性。
审核人员应具备专业知识和丰富的临床经验，能够准确判断病历是否存在问题，并提出修改意见。
4. 规范病历书写要求：制定病历书写规范，明确病历必填项和书写要求，避免病历内容的遗漏和错误。
5. 引入电子病历系统：采用电子病历系统可以提高病历质量的管理效率和准确性。
通过系统的自动提醒和规范化操作，减少人为因素对病历质量的影响。
6. 加强病历质量监测：建立病历质量监测机制，定期对病历进行抽查和评估，发现问题及时进行整改，并制定相应的奖惩措施。
7. 加强沟通与协作：医疗机构内部各部门之间应加强沟通与协作，形成合力，共同提高病历质量。
例如，医生与护士之间的沟通应及时、准确，避免因信息传递不畅导致病历错误。
8. 建立患者投诉反馈机制：建立患者投诉反馈机制，及时采集、整理和处理患者的投诉意见，发现问题并进行整改。
9. 定期组织病历质量评估：定期组织病历质量评估，通过对病历的评估和分析，发现问题并制定相应的整改措施。
三、整改效果评估为了评估整改效果，医疗机构可以采取以下措施：1. 定期组织病历质量抽查：抽查病历样本，检查整改后的病历质量是否达到预期目标。
病历质量总结分析评价及整改措施
病历质量总结分析评价及整改措施病历质量是医疗服务质量的重要组成部分，直接关系到医疗质量和医疗安全。
对于任何疾病的诊断、治疗以及后续病情观察，医生需要编写详细的病历，以便于后续医疗团队的准确判断和合理治疗。
因此，良好的病历质量对于提高医疗服务质量至关重要。
首先，分析病历质量时需要考虑的因素包括病历的完整性、准确性、规范性和可读性。
完整的病历应该包括病史、既往史、检查结果、诊断和治疗方案等。
准确性指病历中记录的信息与实际情况一致。
规范性指按照规定的格式和模板编写的病历。
可读性则是指病历能够被医务人员迅速准确地阅读和理解。
其次，对当前存在的问题进行整改措施，提高病历质量。
第一，提高医务人员的病历写作技能和相关知识。
可以通过开展培训课程、举办研讨会、定期组织内部培训等方式，提高医务人员的病例写作能力，增强他们对规范格式和内容要求的了解。
第二，建立病历质量评估机制。
可以通过设置专门的病历审核部门或委员会，定期对病历进行质量评估和审核，及时发现问题并提出整改措施。
第三，利用信息技术手段提高病历质量。
可以通过建立电子病历系统，减少手写病历的错误和模糊不清的问题，提高病历的可读性和规范性。
值得注意的是，要提高病历质量需要整个医疗团队的共同努力。
除了医生之外，还包括护士、药剂师、检验师等各个环节的工作人员。
因此，在整改措施中，还可以加强各个环节间的沟通和合作，建立良好的信息交流机制，确保病历中的信息准确和完整。
总结来说，提高病历质量是医院提高医疗服务质量的重要举措。
只有通过加强医务人员的培训、建立病历审核机制、利用信息技术手段，以及加强团队合作，才能不断提高病历质量，为病人提供更安全、更准确的医疗服务。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗过程的重要记录，它不仅反映了患者的病情和诊疗经过，也是医疗纠纷处理、医疗保险理赔、医学研究等方面的重要依据。
然而，在实际工作中，病历存在着诸多问题，这些问题不仅影响了医疗质量和安全，也可能给医疗机构带来法律风险。
本文将对病历存在的问题进行分析，并提出相应的整改措施。
一、病历存在的问题（一）书写不规范1、字迹潦草、难以辨认部分医务人员在书写病历时字迹龙飞凤舞，导致其他医务人员和患者难以读懂，影响了病历的准确性和可读性。
2、错别字、语法错误病历中存在错别字、语病等问题，如“发烧”写成“发绕”、“的、地、得”使用不当等，反映出医务人员的书写态度不认真。
3、标点符号使用错误标点符号使用不规范，如逗号、句号乱用，省略号、破折号使用不当等，影响了病历的表达效果。
（二）内容不完整1、主诉不确切主诉是患者就诊的主要症状或体征及其持续时间，但部分病历中的主诉描述不准确、不完整，不能反映患者的主要问题。
2、现病史记录简单现病史是病历的核心内容之一，但有些病历现病史记录过于简单，缺乏对症状的详细描述、发病诱因、病情演变过程等重要信息。
3、体格检查项目遗漏体格检查是对患者进行全面的身体检查，但部分病历中存在体格检查项目遗漏的情况，如未检查心肺听诊、腹部触诊等重要部位。
4、辅助检查结果未记录对于患者进行的各项辅助检查，如血常规、生化检查、影像学检查等结果，部分病历中未及时记录或记录不完整。
5、诊断依据不充分诊断是医疗过程的关键环节，但有些病历中诊断依据不充分，缺乏必要的症状、体征、辅助检查结果等支持。
6、治疗方案不具体治疗方案应包括具体的治疗药物、用法用量、治疗时间等，但部分病历中治疗方案不明确、不具体，影响了治疗的效果和安全性。
（三）书写时间不及时1、首次病程记录未在规定时间内完成按照规定，首次病程记录应在患者入院 8 小时内完成，但有些病历未能按时完成，影响了对患者病情的及时评估和处理。
病历书写检查原因分析整改措施
病历书写检查原因分析整改措施病历书写是医疗质量和病案管理的重要组成部分，也是医疗纠纷预防和解决的关键环节。
在实际工作中，病历书写存在一些问题和不足，需要我们认真分析和整改。
以下是对病历书写检查原因分析及整改措施的探讨。
一、原因分析1. 医护人员对病历书写的重要性认识不足。
部分医护人员对病历书写的重要性认识不够，认为只要治疗好病人就可以了，对病历书写不够重视，导致病历书写质量不高。
2. 工作压力大，时间紧张。
医护人员在工作中面临巨大的工作压力，需要在短时间内完成大量的诊疗工作，导致病历书写时间不足，影响病历质量。
3. 病历书写规范不明确。
目前，我国病历书写规范尚不完善，对病历书写的内容、格式、要求等没有明确的规定，导致医护人员在病历书写过程中无所适从。
4. 病历书写培训不足。
部分医护人员在入职时没有接受系统的病历书写培训，对病历书写的规范和技巧不够了解，导致病历书写质量不高。
5. 病历书写评价体系不完善。
目前，我国对病历书写的评价体系尚不完善，缺乏科学、合理的评价标准，导致医护人员在病历书写过程中缺乏动力和方向。
6. 医疗纠纷频发，病历书写成为焦点。
随着医疗纠纷的频发，病历书写成为纠纷解决的关键环节，部分医护人员在病历书写过程中存在故意隐瞒、篡改病历的行为，导致病历质量下降。
二、整改措施1. 加强病历书写培训。
医院应定期组织病历书写培训，提高医护人员对病历书写重要性的认识，提升病历书写能力。
2. 明确病历书写规范。
卫生行政部门应尽快制定和完善病历书写规范，明确病历书写的内容、格式、要求等，为医护人员提供明确的指导。
3. 完善病历书写评价体系。
建立科学、合理的病历书写评价标准，将病历书写质量纳入医护人员绩效考核体系，激发医护人员病历书写的积极性。
4. 加强病历书写质量监控。
医院应设立病历书写质量监控机构，定期对病历进行审查，发现问题及时整改。
5. 提高医护人员待遇。
适当提高医护人员的待遇，减轻工作压力，保障病历书写时间。
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病历书写质量分析、评价、总结、整改措施
病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。
病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。
病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。
一、病历书写的意义
反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是新一轮医院评价的要求。
二、病历书写的作用
是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。
是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。
1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。
2、病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求。
书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。
医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
三、病历书写质控的现状
1、目前过分强调：
（1）付费的凭证；
（2）自我保护的工具；
（3）法庭上的证据；
2、造成后果：
（1）重视形式，忽视内涵；
（2）重视签字，忽视沟通；
（3）重视计费，忽视记录；
（4）重视终末，忽视运行，从而造成核心制度落实流于形式；
3、病历质量有不同的认识：
（1）病人眼中的病历质量；
（2）医生眼中的病历质量；
（3）医保眼中的病历质量；
（4）律师眼中的病历质量；
（5）质量管理者眼中的病历质量；
4、目前病历质控工作中存在的问题：
（1）评价标准不统一，格式不规范；
（2）医院、科室领导重视不够；
（3）病历质控人员不足、素质不一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差；
（4）培训教育方法单一；
（5）医务人员对病历书写要求掌握不够；
（6）病历监控流程不规范；
（7）配套政策不落实，造成检查效果不理想；
四、病历质控目标的转变：由单一型向多元化转变
1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，
体现医患双方权益。
2、保证医疗行为可追溯性—医疗、教学、科研、预防。
3、提供医疗评价数据--质量评价、服务评价。
五、病历书写质控理念的转变
1、终末质控向环节质控转变。
2、事后控制向预先控制转变。
3、单一病历评价向类别/组病例评价转变。
4、由书写、格式质量向内涵质量转变要求注重及时性、完整性、合法性，防止“木已成舟，为时已晚”。
六、病历书写质控小组职能的转变
1、从职能管理向职能服务转变，从单纯质控向综合质控转变。
病历中存在容易造成医疗纠纷的错误：
（1）及时性：未按规定时限完成；
（2）病历资料不完整；
（3）记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确；
（4）知情同意书缺失或不规范；
2、病案质控小组进行原因分析。
（1）缺乏认识；
（2）病历书写能力不够；
（3）犯错误成本低；
（4）科室重视不够；
（5）质控措施不到位；
3、解决问题的质控关键点
（1）重点监控重点科室、重点人群和重点环节，如重大手术较多科室、急诊科；医疗服务的链接部，如科室间会诊、跨科室
的诊断治疗等。
（2）加大培训力度，针对不同科室、不同人群，制订不同的培训计划，改进培训方式，建立病历书写人员、科室的相关档案。
（3）完善院科两级病历质控管理体系。
（4）改变奖惩机制。
4、制定实施方案
（1）检查标准化：病历表格形式统一规范，减少系统误差，培训检查人员，使检查标准统一，检查结果量化，具有可比性。
（2）检查制度化：考核方式方法形成规范的制度，包括结果公示、奖惩措施、结果反馈、持续改进措施及病历质控工作的阶段总结和计划等。
（3）将病历书写质量作为评价科室、个人医疗工作质量的指标。
5、落实方案，加强监控
（1）征求意见和建议，现场进行调查分析。
（2）进行整改，包括质控方案的修正、科室自我纠正。
（3）实施和持续改进。
山东良庄矿业有限公司医院
2016年1月。