病情病历资料交接规章制度
中心医院转科、转院及住院病历交接制度
中心医院转科、转院及住院病历交接制度1. 转科1.1住院患者所患疾病，涉及其他专业范围，应邀请有关专业会诊。
被邀专业会诊并同意转科后，应向上级医师、科主任汇报，同意后方可办理转科手续。
转入科室界限不清的应由相关科室主任协商决定，协商后仍无明确意见的由医务科和分管院长协调，指定收治科室。
转科前应贯彻首诊负责制的原则，不可延误病人的诊治。
1.2转出科室医师应向转入科室联系床位及确定转出时间。
1.3转出科室医师要仔细检查、完善患者在本科住院阶段中的所有诊疗工作，书写转出记录，开具转科医嘱。
护士核对长期、临时医嘱，办理转科手续。
转出科室派人(携带病历)陪送患者到转入科室，向值班人员交待有关情况。
转入科室医师要及时检查处理患者，并于患者转入后24小时内完成转入记录。
1.4转出科室应向患者、家属交待病情，将本科的诊断以及治疗情况概要地说明，并着重说明转科的原因、目的，解除患者的顾虑，使其能安心地转入新的科室，接受治疗。
转入科室医护人员应热情接待转科患者，优先安排病床，医师及时开出医嘱，书写转入记录。
11.5未经会诊或会诊科室不同意转科而将患者强行转科所引起的医疗事故或纠纷，由转出科室负全部责任。
如发现患者需要转科，而原收住科室不请求会诊，直接通知出院，再重新办理入院手续住他科的行为，原科室将受到严肃处理，由此引起的医疗事故或纠纷，由原收住科室负全部责任。
1.6患者的病情确需转科，经会诊后应接收科室不得拒绝和推诿，对拒不执行而发生的医疗事故或纠纷，由应接收科室负全部责任。
2(转院2.1因技术和设备条件所限，对诊治有困难的患者，经科内讨论后(必要时全院讨论)，由科主任提出，经治医师出具诊断证明经医务科批准后方可转院，医保患者须经医保办和分管院长批准后方可办理转院手续。
2.2转院前应完善各种病历资料。
住院患者应当办理出院手续。
2.3转院必须严格掌握指征，转院途中有可能加重病情导致生命危险或死亡者，应暂留院处置，待病情稳定或危险消除后再行转院。
病历管理制度
病历管理制度病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
病历归档以后形成病案。
一、加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实与完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺及窃取病历。
二、门诊部依据我院病历编号系统为就诊患者进行编号，保证病历档案编号的唯一性。
由病案室、门诊部、急诊科负责相关病案的收集、整理和保管工作。
三、患者住院期间，其住院病历由所在病区负责统一保管。
病区医护人员收到各种检查结果后应在24小时内归入住院病历。
因医疗活动等需要将病历或其复印件等带离病区时，应由专人负责携带和保管。
四、医师应严格按照卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《河南省病历书写基本规范实施细则》及《河南省精神病医院精神科病历质量考评细则》等规定书写病历。
医务科、临床科室质控小组及病案室应加强病历质量内涵管理，注重病历质量监控环节，为提高医疗质量与保证患者医疗安全的持续改进提供支持。
五、患者出院时，由医师按规定格式填写病案首页后，由病案管理人员在出院后两个工作日内收回病历，并检查首页各栏及病历的完整性，不得对已收回病历随意修改，同时做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，按编号排列后上架存档。
在门、急诊死亡患者的病历均由医院保管。
六、病案室对未按时归档病历进行登记，并定期报送医务科。
对未及时归档病历的科室进行追踪、分析，督促改进管理，保障回归率。
七、应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。
借阅病历需办理借阅手续，并应妥善保管和爱护病历，不得涂改、转借、拆散或丢失，查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。
患者交接制度范本
患者交接制度范本一、目的为确保患者在转科、转床、手术、出院等环节中的安全，提高医疗服务质量，明确各部门职责，规范交接程序，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于全院各科室在进行患者交接时的操作规范。
三、交接流程1. 患者转科交接（1）转科前，由主管医生评估患者病情，确定转科原因，并开具转科医嘱。
（2）责任护士根据医嘱，准备患者转科所需物品，并与转入科室提前沟通，确保床位充足。
（3）转科当天，由责任护士或专职人员携带患者病历、药品、物品等，陪同患者至转入科室，并与转入科室护士进行交接。
（4）转入科室护士接收患者后，立即进行病情评估，并根据患者情况制定护理计划。
2. 患者转床交接（1）由责任护士评估患者病情，确定转床原因，并开具转床医嘱。
（2）根据医嘱，责任护士准备患者转床所需物品，并与新病房护士沟通，确保床位准备到位。
（3）转床当天，由责任护士陪同患者至新病房，并与新病房护士进行交接。
（4）新病房护士接收患者后，立即进行病情评估，并根据患者情况制定护理计划。
3. 患者手术交接（1）手术前，由手术医生、巡回护士根据手术通知单，核对患者信息，确保患者准备充分。
（2）患者入手术室前，由病房护士与手术室巡回护士进行交接，确保患者身份、手术部位、术前准备等无误。
（3）手术结束后，由手术室巡回护士将患者护送至病房，并与病房护士进行交接。
（4）病房护士接收患者后，立即进行病情评估，并根据患者情况制定护理计划。
4. 患者出院交接（1）患者出院前，由责任护士核对患者身份、住院号，确保资料无误。
（2）责任护士与患者或家属沟通，告知出院注意事项，如药物使用、复诊时间等。
（3）责任护士将患者病历、药品、物品等交予患者或家属，并签字确认。
（4）患者出院后，责任护士及时更新病历资料，确保病历完整。
四、交接注意事项1. 各部门在交接过程中，要严格遵守流程，确保患者安全。
2. 交接时，双方护士要进行详细的信息核对，确保患者身份、病情、药品、物品等无误。
转诊患者病情和病历 交接制度
病情病历资料交接制度一.转科病情病历资料交接制度当主管医生发现病人患有其他专业的疾病并需专科治疗时，经科主任同意邀请相关专业的专家会诊，双方共同评估病情，确需转科治疗，才可以转科。
在会诊或转诊前，要进行必要的诊断性检验检查。
对需转科治疗的病员，应告知转诊、专科理由，履行知情同意手续，做好相应准备，选择适宜时机。
对不适宜转诊转科的病员，应告知转诊转科利弊，可能导致的后果，同样履行知情同意手续。
转科前，由主管医生开出转科医嘱，完成本科所有处置记录，并书写《转科记录》，按照预定时间转科。
普通病人由责任护士／值班护士陪送到转入科室，危重病人按《危重病人转运规程》处理。
转科后，双方科室医护人员要对病人的病情进行交接，具体操作按照《病人转运规程》和《危重病人转运规程》执行。
接诊后医生、护士应立即察看病人，评估病情，修订医疗护理计划，接诊医生在病人转入后半小时内，根据《医嘱制度》开出转科医嘱。
并按照《病历书写规程》要求写好转入记录。
转科时药物处理病人转科时，转出科室及转入科室负责病人交接的护士，应将病人在转出科室当日尚未使用完的所有医嘱药品的名称及数量在《患者转科交接记录单》“交／接患者所带物品栏”中详细记录并做好药品交接。
病人转入后，转入科室医生应详细了解病人在转出科室的用药情况及转入时所带人的药品情况，根据病情下达转入医嘱时，临时医嘱注意使用病人转科时所带人的药品，对于不可继续使用的药品，由转入科室护土负责在当日交予药学部各调剂室统一处理。
对存在质量隐患不可作退费处理的药品，由药学部各调剂室回收统一销毁并做好记录。
病案要求1.5.1病人入院2小时以内转科者，转出科应在门诊病历上作记录，不必写住院病案，转科后由转入科写住院病案。
如果病情危重，应在本科按疾病诊疗规范及时抢救治疗，不要转诊，并请有关科室会诊，待病情稳定后再转诊。
同时在门诊病历上详细记录抢救治疗情况。
1.5.2病人入院后超过2小时转科者，均由转出科医生写“住院病历”、“首次病程记录”、相应的“病程记录”及“转科记录”。
病历管理制度(精选18篇)
病历管理制度〔精选18篇〕篇1：病历管理制度〔一〕凡出院〔死亡〕72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。
特殊情景由医务科及时办理。
〔二〕患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。
病区应当在收到住院患者的化验单〔检验报告〕、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历；病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴。
〔三〕住院病历因医疗活动需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管；病人转科时，病历不得交病人或家属转送；病人转院时，病历不得借出。
〔四〕病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。
除涉及对患者施行医疗活动的'医务人员及医疗效劳质量监控人员外，病人或家属不得擅自查阅病历，采用非法手段〔如偷窃、抢夺〕获取的病历资料视为无效。
〔五〕因医疗、科研、教学需要查阅病历的，必须是医院医护人员持签名的借阅单，到病案室登记查阅，阅后立即归还，不得随意带出病案室。
如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处分。
〔六〕严禁我院医务人员违背规章制度帮助患者复印或者复制病历的有关资料，一经发现将严肃处理，其造成的不良后果自负。
〔七〕病历封存的处理程序：封存病历原件者-医患双方在场-双方签字封存〔病案室留复印件〕。
篇2：病历管理制度〔一〕、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。
四级病历质量监控体系：1、一级质控小组由科主任、病案委员〔主治医师以上职称的医师〕、科护士长组成。
负责本科室或本病区病历质量检查。
2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进展抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目的考评资料，进展量化管理。
3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。
4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经历、职责心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。
手术患者交接制度
手术患者交接制度
（一）接病人
1.手术室工作人员根据手术通知单及手术病人交接记录单与病房护士、病人或家属三方共同核对病人身份、手术部位标识、皮肤完整性、术前准备情况、管道情况等, 核对无误后双方在交接记录单上签字确认。
2、手术病人接入手术间后由巡回护士再次核对病人信息及所带物品药品等, 协助戴好手术帽, 建立静脉通路, 并做好心理护理。
3、巡回护士妥善约束病人, 防止坠床或发生意外。
如中途更换巡台人员, 再次按照病历资料仔细核对病人相关信息, 确保交接清楚才可更换。
（二）送病人
1.手术结束后, 护士整理病人着装, 保护病人隐私, 确保切口周围无血迹、消毒液。
2、与麻醉医生确认手术病人去向。
如需到ICU, 巡回护士提前15分钟通知所到科室。
3.根据病人情况, 术后由巡回护士、麻醉医生、手术医生共同送病人到科室, 并与接收科室护士详细交接病人情况, 在手术病人交接记录单上双签字。
（三）病情交接内容:
1.病人生命体征
2.病人诊断、手术名称、麻醉种类、术中出血、输血情况、出入量
3.检查敷料包扎有无渗出
4.检查各种管路是否通畅、有无脱出、标识、引流液颜色、性状
5、静脉输液药物及滴速, 穿刺周围情况
6.全身皮肤情况
7、病人病历、影像学资料
8、专科需要特殊观察内容。
病历交接保管制度病案交接保管上墙制度
病历交接保管制度病案交接保管上墙制度病历交接保管制度是指医疗机构对患者的病历进行交接和保管的规定和要求。
病案交接保管上墙制度是指将病案交接和保管的要求和规定制作成文件，张贴在医疗机构的墙壁上，以便全体医务人员参照执行。
下面是关于病历交接保管制度和病案交接保管上墙制度的详细介绍。
一、病历交接保管制度1.目的和意义2.适用范围3.病历交接的要求（1）交接人员必须核对患者的身份信息，确保交接的是正确的病历。
（2）交接前必须对病历进行整理和归档，确保病历的完整性和准确性。
（3）交接人员要进行书面记录，包括交接时间、地点、人员等信息，以便追溯和核实。
4.病历保管的要求（1）病历必须存放在专用的病历柜中，确保安全和机密性。
（2）病历柜必须设有密码锁或指纹识别等安全措施，防止未经授权的人员获取病历。
（3）病历柜的钥匙必须由专人保管，防止丢失和泄露。
（4）定期对病历柜进行检查和清理，发现问题及时处理。
1.目的和意义病案交接保管上墙制度的目的是为了提醒和规范医务人员对患者病案的交接和保管。
通过张贴制度文件在墙壁上，可以让全体医务人员随时查阅和执行，确保病案交接和保管工作的规范化和标准化。
2.制度文件的内容（1）病案交接的程序和要求：包括病案交接的时间、地点、人员、交接方式等具体要求，确保病案能够顺利交接。
（2）病案保管的要求：包括病案存放的位置、保管人员、保管方式等要求，确保病案的安全和机密性。
（3）病案查询和借阅的规定：包括病案查询和借阅的程序和要求，确保合法和规范的操作。
（4）病案遗失、篡改和泄露的处理：包括病案遗失、篡改和泄露的处理程序和责任追究，确保病案的完整和准确。
3.制度文件的内容和形式（1）制度文件的内容应该简明扼要，重点突出，包括病案交接和保管的要求和规定，以及相关的流程和责任分工等。
（2）制度文件的形式可以是文字、图片或图表等，可以根据实际情况选择合适的形式，以便医务人员能够清晰地理解和执行。
（3）制度文件应该使用易于理解和记忆的语言，避免使用过于专业化和复杂的术语，以便医务人员能够轻松理解和遵守。
医院交接班制度
医院交接班制度医院交接班制度是指医院内部医务人员在完成一段工作后，将工作交接给下一个班次的医务人员的一种规定和约定。
下面我将根据实际情况和需求，对医院交接班制度进行规定，以确保工作的连贯性和医疗质量的稳定。
一、交接时间和地点规定：1. 交接时间：交接班时间为上一班次结束和下一班次开始之间的30分钟内。
2. 交接地点：交接地点为各科室的办公室或专门设置的交接班室。
二、交接人员规定：1. 上一班次交接：由上一班次的主治医师和护士长负责交接工作。
主治医师要对该班次内发生的重大病情、诊疗方案、特殊情况等进行详细的描述和说明，护士长要进行药物、材料等的清点和交接。
2. 下一班次接班：由下一班次的主治医师和护士长负责接班工作。
主治医师要对重大病情、治疗计划等进行理解和记录，护士长要进行药物、材料等的接收和清点。
三、交接内容规定：1. 交接书面资料：每个班次之间应有书面交接资料，包括重点病历、重要药物使用情况、患者护理手册等重要资料。
2. 口头交接内容：主治医师要向接班医生介绍重要病情的变化、重要医嘱和特殊需求。
护士长要向接班护士介绍患者的一般情况、特殊警示事项和护理需求。
四、交接注意事项：1. 信息传递：要确保交接信息的及时传递和准确性，避免产生误解和遗漏。
2. 双向确认：交班和接班双方要进行双向确认，确保交接的准确性，避免后续问题的发生。
3. 记录备份：交接的书面资料要进行备份和归档，以备不时之需。
五、交接质量评估：1. 定期评估：每季度评估一次各班次的交接质量和工作连贯性。
2. 不良事件处理：对于因交接不当导致的不良事件，要及时进行整改并进行教育和追责。
六、交接班制度的宣传和培训：1. 制度宣传：医院要给每个医务人员充分宣传交接班制度的重要性和作用，增强大家的认识和意识。
2. 培训和考核：医院要定期组织交接班制度的培训和考核，确保每个医务人员都掌握并遵守交接班制度。
最后，医院交接班制度是医疗工作中不可或缺的一环，它的健全和完善对医务人员的工作效率和医疗质量有着重要的影响。
患者转科、转诊病情病历交接登记制度
患者转科、转诊病情病历交接登记制度一、普通病人转科、转诊交接（一）经转入科室医师会诊同意后，方可转科。
（二）转科时，责任护士遵医嘱通知患者转科，协助整理物品，做好宣教；进行患者费用电脑结算；电话通知转入科室做好接收准备。
（三）责任医生做好相关记录，医患双方签署《转科知情同意书》，整理完善病历，随患者转科。
（四）转出前责任护士评估患者，在患者转运交接护理记录单上记录生命体征、皮肤情况、静脉通道、用药等信息，有专人护送。
（五）协助转入科室安置患者，与转入科室护士双人核对病人姓名，交接生命体征、皮肤情况、静脉管道、用药等，清点病历及护理记录单，由转入科室填写转科交接记录单中的转入时生命体征和转入时间，并进行双签名。
（六）《患者转运交接护理记录单》不入病历。
由科室单独建册存放，每月汇总整理并检查填写情况。
二、急危重病人转科、转诊交接危急重症病人转科、转诊时，除遵照《普通病人转科、转诊交接》外，还应做到：（一）责任护士按照医嘱准备相关药品、急救物品、仪器以备转运途中应用。
（二）转出前责任护士重点评估患者生命体征、皮肤情况、静脉通道、使用药物等信息，并在《患者转运交接护理记录单》记录，须由医生或护士专人护送。
（三）协助转入科室安置患者，取合适卧位，与转入科室护士双人核对病人姓名和腕带，交接生命体征、皮肤情况、静脉管道、用药、病情变化等，清点病历及护理记录单，由转入科室填写转科交接记录单中的转入时生命体征和转入时间，并进行双签名。
（四）如转运途中发生病情变化，应及时采取就地、就近原则，积极抢救，并将情况记录在《患者转运交接护理记录》中，在交接时重点告知转入科室并行双签字。
（五）手术室接送危急重症病人均按照术前术后交接单中项目，与科室实行双人双核查。
值班、交接班及病例书写规范实用制度
“三基三严”培训系列培训内容：值班、交接班制度及病例书写规范制度主讲人：培训时间：培训地址：妇科学习室参加人员：培训内容以下：一、值班、交接班制度1、各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。
值班医师一定拥有执业资格，急诊值班人员一定拥有三年以上工作经验。
所有值班医师一定报经医务科存案。
2、值班医师应提早半小时到岗，接受各级医师交办的医疗工作，换班时，应巡视病房。
危大病人应于床前交接班。
3、医师下班前，应将危大病人状况和办理事项记录于换班簿，值班医师亦应将值班时期的病情变化及办理状况记录入患者的病程记录中，并同时重点简要记入换班簿。
交接班内容：危大病人、新住院病人、手术病人及手术后三天内的病人。
4、值班时期急诊住院病人，原则上要实时达成病历书写，如需急救办理或急诊手术来不及书写病历时，应先达成初次病程记录，而后实时补写病历。
5、值班医师在班时期，一定尽责尽责，负责各项暂时性医疗工作和患者病情变化的暂时办理，遇有疑难问题时应请上司医师会诊办理。
6、值班医师一定固守岗位，不得擅辞职责，不得随意找人顶替，确有特别状况时经科主任同意并交待工作后方可调动。
手术科室值副班人员当天不得安排手术。
7、值班医师一般不离开平时工作，如因急救病员或其余特别原由未获得休息时，事后酌情予以适合补休。
8、每天晨换班时，值班医师将患者病情变化及办理状况报告主治医师或主任医师，并向经治医师交清危大病人状况及尚待办理的工作。
9、值班医师每晚 9:30 与值班护士共同查房，包含对陪同人员、病房卫生及安全等全面检查一次。
10、值班医师负责值班室的洁净卫生，保持室内整齐。
正常工作时间不得在值班室内看电视、打电脑、玩游戏等，一经发现或检举查实将严肃办理。
二、病历书写基本规范与管理制度（一）病历书写的一般要求：1、病历记录一律用钢笔（蓝黑或黑墨水）书写（需复写的资料和门诊病历可用圆珠笔书写）。
2、力争笔迹清楚、用字规范、词名通畅、标点正确、书面整齐。
病历记录交接流程
病历记录交接流程1. 概述病历记录交接流程是医院或医疗机构中非常重要的一环，用于确保医疗信息的顺利传递和保密性。
本文档旨在介绍病历记录交接的流程和要点，以帮助医患关系的顺畅沟通和信息传递。
2. 流程2.1 系统登记医护人员在病历管理系统中登记患者的基本信息，并生成唯一的病历号。
同时，应确保患者在系统中的信息及隐私安全。
2.2 接诊患者到达医院后，接诊的医务人员应仔细核对患者的身份信息，并确认病历号的正确性。
同时，应及时记录患者的主要症状、体征和病史等重要信息。
2.3 沟通交流医护人员在与患者进行沟通时，应尽可能详细地记录患者的主述，包括病情描述、病程等，并注意记录语言不当或不明确的地方，以免产生歧义。
2.4 医生诊断医生应根据患者病情进行初步诊断，并在病历中记录诊断结果、治疗方案和用药建议等信息。
在诊断过程中，医生需要与患者进行充分的沟通，以获得准确的病史和症状描述。
2.5 检查和检验医生根据需要安排进一步的检查和检验，如血常规、尿检等。
在对患者进行检查和检验时，医务人员需仔细记录相关的医疗操作和结果，并将此信息归档到患者的病历记录中。
2.6 护理记录在患者住院期间，护士会记录各项护理措施和患者的生理状况等信息。
这些信息需要准确记录，并定期进行更新和总结。
2.7 交接当患者需要转科或出院时，原医生或护士需要将病历转交给下一位医护人员。
在交接过程中，应书面记录交接时间、内容和双方的签名，确保信息传递的完整和准确。
3. 注意事项- 在病历记录交接过程中，医务人员应确保信息的准确性和完整性，避免遗漏关键信息。
- 当患者需要手术或特殊治疗时，医务人员应将相关信息在病历中明确记录，并通知相关医护人员。
- 在转科或出院时，除了书面交接，医生或护士还应与接收方进行口头沟通，确保双方对患者病情和治疗计划等有一致的了解。
4. 总结病历记录交接流程是医院中保证医患关系和信息传递的关键环节。
医务人员在此过程中应严格遵守相关规定，确保患者的隐私和信息安全，并保持与患者、医护团队的充分沟通。
病案归档与回收制度
病案归档与回收制度
一、病人出院后病历应于3天内（死亡患者7天内）归档，超时归档者，每份每天(包括节假日)扣罚奖金10元，从病区总奖金扣除，再由专科主任扣罚到责任人。
二、归档病历由病案室保管。
病案室负责每天下病区回收已出院病历，回收时与病区专人（区长及护士长）逐份交接、登记确认，并将回收日期在病案统计系统做好登记。
三、病案室病历回收员应在病区对当日回收病历进行初步质量检查，检查病历资料是否齐全、各级医师签字是否完整等，对不完整者待其完善后才回收；定期反馈超时未归档病历等信息至各病区，有关病区接到通知后应及时补漏、尽快归档。
四、病案室将归档病历分组处理（排序整理、编码、录入首页信息），发现病历存在缺陷，则由相关责任人员电话通知相关医师修改完善（具体修改办法参照病案管理规定第六条）。
病人病情汇报与交接制度
病人病情汇报与交接制度1. 工作目的本制度旨在规范医院内部病人病情汇报与交接的工作流程，提高病人安全性，确保病人的连续关怀与医疗服务质量。
2. 适用范围本制度适用于医院内全部管理负责人、医生及相关工作人员。
3. 汇报与交接内容3.1 每天早晨与晚间，值班护士长负责进行病人病情汇报与交接。
3.2 汇报内容应包含以下要点：•病人基本信息：姓名、年龄、性别、住院号等；•重要诊断：确诊疾病或病情；•治疗方案：当前医疗计划、药物使用、手术计划等；•治疗进展：病情演化、治疗效果评估等；•特殊注意事项：过敏史、疼痛管理、护理重点等；•防备措施：感染掌控、跌倒防备、呼吸道护理等。
3.3 具体病人病情细节、个人隐私等应保持严格保密，只在必需时供应给相关医护人员。
3.4 汇报中如发现病人不良反应、医疗错误、医护工作不规范等问题，应及时记录，并依照相关规定上报。
3.5 在交接班时，应当对接班人员进行认真说明，确保信息传递完整、准确。
4. 汇报与交接方式4.1 汇报与交接可通过以下形式进行：•口头沟通：面对面进行汇报与交接，确保信息准确传递；•书面记录：汇报内容可书写并留存在交接班处，供接班人员查阅。
4.2 汇报时需明确表达，语言简洁明白，避开模糊或有歧义的表达。
5. 汇报交接时间5.1 每日早间汇报交接时间为上午7点30分，晚间汇报交接时间为下午7点30分。
5.2 如遇特殊情况，需要提前或推迟交接时间的，应提前与相关人员沟通，并及时通知接班人员。
6. 汇报交接记录6.1 全部汇报交接记录应认真、准确地记录病人病情、医嘱执行情况等紧要信息。
6.2 交接记录应包含以下内容：•日期与时间；•病人基本信息；•汇报内容；•书面记录的签名与盖章；•口头沟通的签名。
6.3 交接记录应按规定保管时间，在法律法规允许范围内可供应作为医患纠纷的证据。
7. 交接班注意事项7.1 交接班时，接班人员应认真倾听并提出问题，确保对病人当前病情有准确的理解。
病历管理制度(精选21篇)
病历管理制度（精选21篇）篇1：病历管理制度（一）凡出院（死亡）72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。
特殊情景由医务科及时办理。
（二）患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。
病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历；病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴。
（三）住院病历因医疗活动需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管；病人转科时，病历不得交病人或家属转送；病人转院时，病历不得借出。
（四）病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。
除涉及对患者实施医疗活动的'医务人员及医疗服务质量监控人员外，病人或家属不得擅自查阅病历，采用非法手段（如偷窃、抢夺）获取的病历资料视为无效。
（五）因医疗、科研、需要查阅病历的，必须是医院医护人员持签名的借阅单，到病案室登记查阅，阅后立即归还，不得随意带出病案室。
如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。
（六）严禁我院医务人员违反规章制度帮忙患者复印或者复制病历的有关资料，一经发现将严肃处理，其造成的不良后果自负。
（七）病历封存的处理程序：封存病历原件者-医患双方在场-双方签字封存（病案室留复印件）。
篇2：病历管理制度（一）、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。
四级病历质量监控体系：1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。
负责本科室或本病区病历质量检查。
2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评资料，进行量化管理。
3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。
4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、职责心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。
病情和病历资料交接制度
转科、转诊病情及病历资料等交接制度一、转科病情病历资料交接制度1、当主管医生发现病人患有其他专业的疾病并需专科治疗时，经科主任同意邀请相关专业的专家会诊，双方共同评估病情，确需转科治疗，才可以转科。
在会诊或转诊前，要进行必要的诊断性检验检查。
对需转科治疗的患者，应告知转诊、转科理由，履行知情同意手续，做好相应准备，选择适宜时机。
对不适宜转诊转科的病员，应告知转诊转科利弊，可能导致的后果，同样履行知情同意手续。
2、转科前，由主管医生开出转科医嘱，完成本科所有处置记录，并书写《转科记录》，按照预定时间转科。
普通病人由责任护士／值班护士陪送到转入科室，危重病人按《危重病人转运规程》处理。
3、转科后，双方科室医护人员要对病人的病情进行交接。
接诊后医生、护士应立即察看病人，评估病情，修订医疗护理计划，接诊医生在病人转入后半小时内，开出转科医嘱。
并按照《病历书写规范》要求写好转入记录。
4、转科时药物处理病人转科时，转出科室及转入科室负责病人交接的护士，应将病人在转出科室当日尚未使用完的所有医嘱药品的名称及数量在《患者转科交接记录单》“交／接患者所带物品栏”中详细记录并做好药品交接。
病人转入后，转入科室医生应详细了解病人在转出科室的用药情况及转入时所带入的药品情况，根据病情下达转入医嘱时，临时医嘱注意使用病人转科时所带入的药品，对于不可继续使用的药品，由转入科室护土负责在当日退予药房统一处理。
转科病历要求1、病人入院2小时以内转科者，转出科应在门诊病历上作记录，不必写住院病案，转科后由转入科写住院病案。
如果病情危重，应在本科按疾病诊疗规范及时抢救治疗，不要转诊，并请有关科室会诊，待病情稳定后再转诊。
同时在门诊病历上详细记录抢救治疗情况。
2、病人入院后超过2小时转科者，均由转出科医生写“住院病历”、“首次病程记录”、相应的“病程记录”及“转科记录”。
除特别紧急情况外，转科前必须完成“转科记录”，“转入记录”应在病人转入科室后8小时内完成。
病情和病历资料交接制度
病情和病历资料交接制度一、病情和病历资料交接的重要性病情和病历资料是医生判断患者病情、制定治疗方案和提供医疗服务的重要依据。
良好的病情和病历资料交接制度可以有效避免信息丢失、遗漏和错误，提高患者的安全性和医疗质量。
同时，也可以加强医护人员之间的沟通和协作，提高工作效率和团队合作能力。
二、病情和病历资料交接制度的内容1.交接时间和地点：明确交接的时间和地点，一般在交接班时进行，交接地点应选择安静、私密的地方。
2.交接人员：明确交接的人员，一般是交班医生和接班医生，但也可以包括其他相关人员，如护士、药师等。
3.交接内容：交接时应包括病情摘要、诊断、治疗方案、医嘱、检查结果、药物使用情况等内容。
交接内容应详细、准确，避免遗漏和错误。
4.交接方式：可以通过口头交接、书面交接或电子交接的方式进行。
口头交接要求双方亲自参与，确保信息的准确传达；书面交接要求交班医生书写详细的交班记录，接班医生阅读并签字确认；电子交接可以利用电子病历系统进行，确保信息的准确性和保密性。
5.交接签名：交班医生和接班医生在交接记录上签字确认，表示已经了解和接受交接的内容。
签字确认是交接制度的重要环节，可以追溯责任和减少纠纷。
三、病情和病历资料交接制度的实施步骤1.交接前准备：交班医生应在交接前整理病情和病历资料，确保信息的完整性和准确性。
接班医生应在交接前了解患者的基本情况，以便更好地接手工作。
2.双方交接：交接时交班医生应将病情和病历资料详细地告知接班医生，接班医生要认真听取并提出问题和疑问，确保信息的准确传达。
3.交接记录：交班医生应书写详细的交班记录，包括病情摘要、诊断、治疗方案、医嘱、检查结果、药物使用情况等内容。
接班医生要认真阅读并签字确认。
4.交接后跟踪：交班医生和接班医生应保持沟通和协作，随时跟踪患者的病情和治疗效果，及时调整治疗方案和医嘱。
5.交接签名确认：交班医生和接班医生在交接记录上签字确认，表示已经了解和接受交接的内容。
患者转诊、专科病情和病历等资料交接制度1
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转科及转院病情病历资料交接制度一.转科病情病历资料交接制度1.1当主管医生发现病人患有其他专业的疾病并需专科治疗时，经科主任同意邀请相关专业的专家会诊，双方共同评估病情，确需转科治疗，才可以转科。
在会诊或转诊前，要进行必要的诊断性检验检查。
对需转科治疗的病员，应告知转诊、专科理由，履行知情同意手续，做好相应准备，选择适宜时机。
对不适宜转诊转科的病员，应告知转诊转科利弊，可能导致的后果，同样履行知情同意手续。
1.2转科前，由主管医生开出转科医嘱，完成本科所有处置记录，并书写《转科记录》，按照预定时间转科。
普通病人由责任护士／值班护士陪送到转入科室，危重病人按《危重病人转运规程》处理。
1.3转科后，双方科室医护人员要对病人的病情进行交接，具体操作按照《病人转运规程》和《危重病人转运规程》执行。
接诊后医生、护士应立即察看病人，评估病情，修订医疗护理计划，接诊医生在病人转入后半小时内，根据《医嘱制度》开出转科医嘱。
并按照《病历书写规程》要求写好转入记录。
1.4转科时药物处理病人转科时，转出科室及转入科室负责病人交接的护士，应将病人在转出科室当日尚未使用完的所有医嘱药品的名称及数量在《患者转科交接记录单》“交／接患者所带物品栏”中详细记录并做好药品交接。
病人转入后，转入科室医生应详细了解病人在转出科室的用药情况及转入时所带人的药品情况，根据病情下达转入医嘱时，临时医嘱注意使用病人转科时所带人的药品，对于不可继续使用的药品，由转入科室护土负责在当日交予药学部各调剂室统一处理。
对存在质量隐患不可作退费处理的药品，由药学部各调剂室回收统一销毁并做好记录。
病理标本交接的规章制度
病理标本交接的规章制度第一章总则第一条为规范病理标本交接流程，保障患者隐私安全，提高病理标本处理质量，制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于医院内所有病理科室的病理标本交接工作。
第三条病理标本交接应遵循医德医风、严谨细致的工作态度，确保标本的准确性和完整性。
第四条病理科室应配备专业人员负责标本的取样、处理和交接工作，严格按照各项操作规范和要求执行。
第五条病理科室应制定详细的标本交接流程，并不断完善并提高标本处理质量。
第六条病理科室的负责人应充分重视病理标本交接工作，加强对工作人员的培训和指导。
第七条医院应对病理科室的标本交接工作进行定期检查和评估，发现问题及时纠正。
第八条病理科室的工作人员应遵守本规章制度，严禁违规操作，一经发现，将依法追究相关责任。
第二章病理标本交接的流程及要求第九条病理标本交接应在医生开具标本申请单后，进行取样工作。
第十条标本取材应在无菌条件下进行，确保标本的无菌性。
第十一条标本取材要仔细审核患者信息，防止混淆和错误。
第十二条取样过程中，必须在标本上做好标记，确保标本的准确性。
第十三条病理标本应及时送交病理科室，避免标本的变质和损坏。
第十四条病理科室应及时对标本进行处理，并按照医嘱完成检测工作。
第十五条检测结果应及时向医生反馈，并注意保护患者的隐私信息。
第十六条标本检测完成后，应按照规定进行标本清理工作，确保标本的处置安全。
第十七条对于可能携带传染病的标本，应特别加强防护措施，避免交叉感染。
第三章病理标本交接的责任和义务第十八条医院应为病理科室配备专业人员，并对其进行培训和考核，提高工作水平和质量。
第十九条病理科室的负责人应全面了解标本交接的流程和要求，确保每个环节的质量和安全。
第二十条标本交接工作人员应严格执行操作规程，杜绝操作失误和疏忽。
第二十一条对于发现的异常情况，应及时向负责人报告并做出处理。
第四章病理标本交接的监督和检查第二十二条医院应设立病理标本交接的监督机构，负责监督和检查病理标本交接工作。
转院、转科时病情或病历等资料交接制度
转院、转科时病情或病历等资料交接制度
病历是各级医师医疗活动的真实记录和质量评估资料，也是基本的法律证据。
在转诊过程中，由于病历随着患者转移，存在影响医疗安全的隐患。
为保障医疗安全，医务科特制定如下管理措施：
一、医院各级管理人员必须认识转诊病历管理的重要性，加大转诊医院、转诊科室之间的有效沟通，提高相互诊疗信息的透明度及病历管理质量，加强转诊病历监督检查。
二、对转诊患者及亲属应进行健康教育、以及对医疗风险的认识，使病历资料能及时传递。
三、转院资料交接：
1、符合转院条件的患者转院时由住院医师写好详细病历摘要与转诊单同时交由病人，也可按照相关规定复印带走部分病历资料，原始资料整理完成后送我院病案室存档，不得将原始资料带走。
2、较重病人转院时应派医护人员护送，与接诊医院交接病人、病历资料和病人情况后方能离去。
3、病情危重者，如患者及亲属执意要求转院，需有病程记录、医患沟通记录并签字。
四、转科资料交接：
1、需转科的患者，转科前经治医师下达转科医嘱，并写好转科记录，护士完成好护理文件的书写。
2、主班护士核对长期、临时医嘱，结算费用，注销床头卡、治
疗卡、给药卡等，办公护士按规定整理好病历。
3、转出科应派人携带病历、药物等护送病人到转入科，向值班人员进行病历资料交接并交代病人情况后方能离去。
转入科室书写转入记录，并及时进行检查治疗。
4、危重患者转科由护士和（或）医生护送，随带患者病历，做好床头交接班。
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转科病情病历资料交接制度
1.1 当主管医生发现病人患有其他专业的疾病并需专科治疗时，经科主任同意邀请相关专业的专家会诊，双方共同评估病情，确需转科治疗，才可以转科。
在会诊或转诊前，要进行必要的诊断性检验检查。
对需转科治疗的病员，应告知转诊、专科理由，履行知情同意手续，做好相应准备，选择适宜时机。
对不适宜转诊转科的病员，应告知转诊转科利弊，可能导致的后果，同样履行知情同意手续。
1.2转科前，由主管医生开出转科医嘱，完成本科所有处置记录，并书写《转科记录》，按照预定时间转科。
普通病人由责任护士／值班护士陪送到转入科室，危重病人按《危重病人转运规程》处理。
1.3转科后，双方科室医护人员要对病人的病情进行交接，具体操作按照《病人转运规程》和《危重病人转运规程》执行。
接诊后医生、护士应立即察看病人，评估病情，修订医疗护理计划，接诊医生在病人转入后半小时内，根据《医嘱制度》开出转科医嘱。
并按照《病历书写规程》要求写好转入记录。
1.4转科时药物处理
病人转科时，转出科室及转入科室负责病人交接的护士，应将病人在转出科室当日尚未使用完的所有医嘱药品的名称及数量在《患者转科交接记录单》“交接患者所带物品栏”中详细记录并做好药品交接。
病人转入后，转入科室医生应详细了解病人在转出科室的用药情况及转入时所带人的药品情况，根据病情下达转入医嘱时，临时医嘱注意使用病人转科时
所带人的药品，对于不可继续使用的药品，由转入科室护土负责在当日交予药学部各调剂室统一处理。
对存在质量隐患不可作退费处理的药品，由药学部各调剂室回收统一销毁并做好记录。
、1.5 病案要求
1.5.1病人入院2小时以内转科者，转出科应在门诊病历上作记录，不必写住院病案，转科后由转入科写住院病案。
如果病情危重，应在本科按疾病诊疗规范及时抢救治疗，不要转诊，并请有关科室会诊，待病情稳定后再转诊。
同时在门诊病历上详细记录抢救治疗情况。
1.5.2病人入院后超过2小时转科者，均由转出科医生写“住院病历”、“首次病程记录”、相应的“病程记录”及“转科记录”。
除特别紧急情况外，转科前必须完成“转科记录”，“转入记录”应在病人转入科室后8小时内完成。
1.5.3住院2天(含2天)以上转科者，转出科须写主治医师查房记录。
1.5.4住院3天(含3天)以上转科者，转出科须写副主任医师查房记录。
1.5.5转科后的病案排列次序
1.5.1.1 住院期间：按转入科(现科)的“转入记录”、“病程记录”，转出科(前科)的“转出记录”、“住院病历”“首次病程记录”、“病程记录”次序排列，其余项目按《病历书写规程》执行。
1.5.1.2出院时：按“住院病历”、“首次病程记录”、前科的“病程记录”、“转出记录”、“转入记录”、现科的“病程记录”次序排列，其余项目按《病历书写规范》执行。
1.5.6转科前所写病案的质量由转出科负责，转科后所写病案的质量由转人科负责。
病案质控由转入科统一负责。
如转科前所写病案需补充和修改，转入科应及早通知转出科，转出科须在病人出院前完成补充和修改。
1.5.7 转科途中的任何病情变化及与转科过程有关的任何特别情况，应记录在《患者转科交接记录单》中，转科病历记录应随病人同时转移。
转院病情病历资料交接制度
2.1医院因限于技术和设备条件，无法满足病人的医疗需求者；病人已完成主要治疗须转当地医院就近进行康复治疗者；病人因为交通、医疗保险支付或其他原因要求转院治疗者；需要转专科医院治疗的传染性疾病、精神性疾病或其他疾病。
对不能诊治的病人，如需转往外院诊治，由科内讨论或由科主任提出，报请医务部批准，由医务部(或总值班)与转入医院联系，确认接收医院有满足诊疗的条件和技术能够满足病人进一步医疗服务需求，征得同意后，主管医生准备好出院小结的副本，方可转院。
2.2 病人情况不允许转院时的处理：病人转院应符合指征，病人情况未稳定或病人在转院途中可能出现病情加重甚至有导致生命危险时，不宜转院，待病情稳定或危险过后，再行转院。
转院时应派医护人员护送。
若病情不宜转院，而病人或家属坚决要求转院，按照“患者知情同意”的要求，在《危重患者转运知情同意书》上签字。
2.3转院应征求病人及家属意见，向其交待注意事项、安排好病人交通。
转院时由科室联系急诊科派出救护车运送病人。
2.4根据病人情况安排具有相应资历的合格医生、护士负责转运。
经治医生负责写好详细病历摘要，办好有关手续，转诊病历内容包括：病人
转院时的病情、治疗经过、有关诊断性检查的情况、诊断、转院理由、接诊医疗机构的名称及同意接收病人的相关记录、转院后的医疗需求，转诊途中的病情变化及救治、与转诊有关的任何特别情况应记录在《转诊记录单》中，一式两份，一份随病人同时转移，另一份归档到住院病历。
到达接收医院后，双方医护人员进行病人病情等交接，并签名确认。
2.5未经科主任同意和医务部批准，病人家属、单位要求转院者，按自动出院处理。
2.6医务部负责对经常接收转院病人的医院条件进行评估，并与之达成口头或书面协议。
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