临床策略：急诊科急性头痛病人评估与处理

转帖临床策略：急诊科急性头痛病人评估与处理

美国急诊医师协会（ACEP）

本临床策略是集中阐明评估与处理急性头痛的关键问题。主要通过检索medline的相关摘要，进行系统研究，适当阅读全文及综述的参考文献。主要有如下四个问题：①通过治疗反应判断原发病；②提示颅内压增高的临床表现；③头痛病人作神经影像学的指征；④对CT 和腰穿正常的剧烈头痛病人，继续作急诊诊断检查的指征。根据所收集论文的质量，提出3级推荐意见。A级推荐意见是具有高度临床可靠性的处理原则；B级推荐意见是具有中度临床可靠性的处理原则；C级处理意见是根据初步研究、无结论性意见、有矛盾证据的报告，或专题组成员的共识，所提出的处理意见。本指南仅提供给急诊科医师参考。

前言

头痛是急诊病人常见主诉。头痛病人的诊断，可是非致命的偏头痛，或致命性的蛛网膜下腔出血。如对致命性头痛误诊，将要承担法律责任。为此ACEP特制定头痛的临床策略。头痛临床策略的首稿发表在1996年，首稿头痛临床策略的编写方式主要对头痛主诉病人的评估，不同于某种疾病过程。这是全面评估头痛的思路，集中在关键病史体检及提示严重问题的线索，如蛛网膜下腔出血、脑膜炎、一氧化碳。由于前稿是全面包括的性质，不可能重点强调评估头痛次级问题的关键的问题。

临床策略委员会认为首版以主诉为基础的形式，对急诊头痛病人的评估与处理尽量全面。委员会感到满意的是前版策略符合ACEP的基本目的。它用于对医师的教育与研究；用于提高个体医院人员质量；用于建立标准诊治方案，防止医疗失误；用于私人诊所建立病史与体检常规。本修订稿决定集中对急诊头痛病人关键问题的评估与处理。希望在前版基础上，改进病人诊治，同时针对将来关键的研究领域。

本策略不打算写成初始诊治头痛病人的完整手册。特别不叙述急诊临床医师感兴趣的问题，这是由于委员会成员认为，既没有足够的证据分析这个问题，或者在最近文献中已有详尽讨论，或是本次附加讨论以不合适的，例如CT诊断SAH的敏感性。

制定急诊医学临床策略的理由及所采用的方法已经详尽讨论。本策略是ACEP所制定的一系列临床策略之一，它是根据现存的文献。经过急诊医师和其他专业专家的评审，广泛征求其他专业学会的意见。临床策略每3年修订一次，必要时制定临时策略。

方法学（略）

论文登记（略）

推荐意见等级（略）

适用范围

本指南主要提供在医院急诊科工作的医师。

关键问题

一、治疗效果能预测急性头痛的病因吗？

背景由于头痛是一个常见主诉，医师寻找鉴别致命性病因与大多数良性性病因。制定安全送回家而不需要全面检查的标准，可提高病人的诊治质量，同时可减轻病人费用。复习文献后发现，有的医师试图应用治疗反应，作为头痛严重程度的指标。为全面强调这个问题，重要的是要了解头痛的基础病理生理特点，以及根据现代治疗概念，药理学方面的合理性。

根据目前对头痛机制表明，无论何种病因，均有相同的疼痛途径。有关大多数病理生理的知识均来自偏头痛的研究。本质上，头痛是由于①颅内和颅外动脉的膨张、牵张及扩张；

②大静脉的或硬脑膜的牵张或移位；③颅神经和脊髓神经压迫、牵张、或炎症；⑤脑膜刺激或颅内压增高；⑥5-羟色胺能颅内血清素神经元分布异常。

这些证据表明，头痛是有软脑膜和硬脑膜血管的三叉神经传递的。疼痛的正确触发机制是多种因素，但一旦触发三叉血管轴兴奋，导致发生疼痛，释放神经元肽，后者是贮存在分布与脑血管的传入C纤维中。然后这些血管神经肽刺激内皮细胞、肥大细胞、血小板，产生炎症瀑布，称为“神经原炎症”。血管周围的炎症反应，使血管扩张，增加血浆蛋白渗出。有人提出，脑组织的“炎症反应”是头痛的机制之一。然而，在临床试验中，“炎症反应”抑制剂证实无效。

5羟色胺（serotonin, 5-HT）受体是处理疼痛的主要焦点，由于它是调节神经能肽释放及硬脑膜血管舒张。治疗目的是预防和消除神经肽炎症，后者是神经肽释放之故。5-HT受体是头痛最后总通道中的最重要次级受体。尽管5-HT有许多副作用，它具有很强的血管收缩作用，是治疗偏头痛的有效药物。目前，具有与5-HT受体亲合的药物是治疗急性头痛的首选药物，如triptans是特异性5-HT受体的激动剂，而其他如双氢麦角硷、甲哌氯丙嗪、胃复胺作用在各种5-HT和胺能神经受体。

文献报告没有高质量的研究报告支持或否定治疗反应可作为诊断原发病的指征，包括前瞻性随机对照组研究、随机荟萃分析、设计严密的队列研究。只有1篇病例报告，阐述治疗反应作为诊断原发病指征。

Seymour等人报告3例病人在急诊科经非麻醉止痛剂治疗缓解放走后，是颅内出血。有1例女性病人经ketorolac治疗好转，带抗生素和口服麻醉回家，次人治疗无效，经查CT发现严重颅内出血。另 1 例女性病人双颞侧捶击样疼痛，血压升高，经用甲哌氯丙嗪、氯羟安定、硝苯比啶及布洛芬治疗缓解后出院，3天后复诊，病情加重，出现脑膜刺激征，经CT检查为蛛网膜下腔出血。第3例病人诊断为肌肉紧张性头痛，并用甲哌氯丙嗪、酮咯酸氨丁三醇、布洛芬治疗，24小时后，检查发现颅内出血。

Gross等人报告2例病毒性脑膜炎和1例脑膜癌转移，经用双氢麦角硷和胃复安完全缓解。Lipton等人报告1 例一氧化碳诱发头痛，用腊粉缓解。

推荐意见

A级：无

B级：无

C级：治疗反应不能作为急性头痛诊断指征

二、成人急性头痛病人未作神经影像检查，腰穿安全吗？

背景急性头痛病人单独或联合使用头颅CT和腰穿诊断致命性疾病，如肿瘤、颅内出血或颅内感染。有时单独用腰穿就足够，但由于发生脑疝，促使在作腰穿前检查CT。

为选择适当的检查方法，了解检查的指征与局限性是很重要的。如只需要做腰穿即可，必须判断腰穿的安全性，不会发生脑疝。

CT局限性包括：①扫描仪不能发现人为或骨骼遮盖的区域；②不能诊断颅内高压、脑膜炎和颈动脉和椎动脉夹层；③读片者水平不一；④当脑脊液流经蛛网膜下腔时发生放射性稀释，如血红蛋白<100g/L就呈现等密度，容易被读片者忽视。腰穿亦有局限性，不一定能发现明显的颅内病变，类似于蛛网膜下腔出血样表现，如未破裂的动脉瘤或静脉窦血栓，如单做腰穿不能发现。腰穿费时，对不合作或肥胖病人有困难。如穿刺时混有静脉血，即解释结果发生困难。最后，可发生其他合并症，如腰穿后头痛。

脑疝的危险性是术者极为关注的问题。最早的报告是Heinrich Quincke在1890年首次作腰穿的6年以后，1896年Furbinger报告4例脑疝死亡，因颅内压增高所致，2例小脑肿瘤、1例小脑脓肿、1例额叶肿瘤。总的来说，尽管脑疝极为罕见，但自最早因腰穿所致脑疝报告后，仍有其他病例报告。

文献报告头痛病人在做神经影像学检查前，腰穿的安全性，至今无前瞻性研究。具有局灶性神经体征、意识改变及颅内压增高症状病人，如把这些病人列为神经影像学检查前先做腰穿组，从伦理学角度来说，这是不合适的。

Duffy的2组病例，报告已知或怀疑颅内血肿病人脑疝的发生率。在1份30例病人的报告中，10例，在腰穿针尚未拔出或拔出不久，发生呼吸停止或瞳孔不等大；15例病人腰穿后24小时病情明显恶化。腰穿和自然病程对临床恶化的相关因素，尚不清楚。报告的30例病人均有明显临床异常，如局灶性神经体征、进行性意识改变、视乳头水肿、脑膜症状或颅神经放射学检查异常。在另1组报告中，74例中有44例在做神经影像学检查前先做腰穿，结果病人全部昏睡、意识混淆及神经学缺陷。7例在腰穿时即临床恶化。这些病人全部有颅内血肿。