重组尿激酶原溶栓后早期PCI与直接急诊PCI治疗STEMI临床研究

重组尿激酶原溶栓后早期PCI与直接急诊PCI治疗STEMI临床研

究

目的：探讨重组尿激酶原溶栓后早期PCI与直接急诊PCI治疗ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的临床疗效及安全性。方法：将发病至拟治疗时间≤6 h 的仍有心肌缺血且无溶栓禁忌证的患者分成重组尿激酶原溶栓（Pro-UK）后3～24 h再行PCI（Pro-UK+PCI）组及直接PCI（PPCI）组，随访30 d、3年。根据冠状动脉造影结果评价梗死相关动脉TIMI血流，评价左心室功能、早期及晚期心脏事件发生率和出血情况。结果：Pro-UK+PCI组于术前造影时TIMI血流明显优于PPCI组，差异有统计学意义（P＜0.05），介入完成后两组TIMI血流差异无统计学意义（P>0.05）；Pro-UK组轻度出血并发症与PCI组比较差异无统计学意义（P>0.05），两组均无颅内出血等严重并发症发生，随访30 d及3年心脏事件发生率、心功能彩超结果差异无统计学意义（P>0.05）。结论：Pro-UK静脉溶栓后早期PCI治疗急性ST段抬高型心肌梗死安全有效。

标签：ST段抬高型心肌梗死；重组尿激酶原；溶栓；经皮冠状动脉介入

根据我国的冠心病医疗结果评价和临床转化研究（China PEACE）研究显示，2001-2011年，我国全部急性心梗患者中，86%为ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI），STEMI住院的患者較十年前多了一倍，但住院死亡率却未比十年前有所改善[1]。STEMI的最有效治疗方法是早期对梗死相关动脉进行有效、充分、持续地再灌注，再灌注的方法包括溶栓与经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）两大类。研究发现，虽然急诊PCI从2001年的10.2%增加到了27.8%，但溶栓治疗却从45.0%降到了27.4%。虽然，近年来PCI治疗已成为STEMI最有效的治疗手段，但是受地域、资质、手术医师在岗等条件限制未能普及，而溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，仍然是再灌注治疗的较好的选择。此外，新型溶栓药物的研发大大提高了溶栓的开通率和安全性[2]。

重组人尿激酶原（rhPro-UK），又称单链尿激酶型纤溶酶原激活剂及普佑克，具有选择性地溶解纤维蛋白的特性，避免出血等副作用发生，同时又能有效溶栓，再通率高，因此Pro-UK被看作第二代新型溶栓制剂[3-4]。本研究通过比较重组尿激酶原溶栓后早期PCI与直接急诊PCI（primary percutaneous coronary intervention，PPCI）治疗STEMI的临床疗效，旨在探讨如何优化STEMI早期再灌注治疗策略。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2014年于笔者所在医院住院的的急性心肌梗死患者39例随机分为

Pro-UK+PCI组（n=19）及PPCI组（n=20）。入选标准：严重的持续性胸痛≥30 min 以上，症状不缓解；相邻2个或2个以上导联ST段抬高，在肢体导联≥0.1 mV、胸导联≥0.2 mV；发病至拟治疗时间≤6 h；年龄18～75岁，年龄如高于75岁且无法接受PCI的患者，酌情减量使用溶栓药物。排除标准：有溶栓禁忌证，如1个月内有出血、外伤和内脏手术史等。患者和/或家属愿意参加本试验，并同意签署知情同意书。

1.2 治疗方法

Pro-UK+PCI组首次口服阿司匹林（拜耳医药保健，批号BJ10640）及氯吡格雷（深圳信立泰药业有限公司，批号AA20130619），各300 mg，对症处理后，普佑克20 mg（上海天士力药业，批号20131101）+生理盐水10 ml静脉推注（3 min内），其余30 mg+生理盐水90 ml，30 min内滴注完毕。对于间接溶栓指标提示溶栓成功的，在溶栓后3～24 min内进行冠状动脉造影，对于适合干预的罪犯狭窄血管进行PCI治疗。

PPCI组首次口服阿司匹林及氯吡格雷各300 mg，对症处理后，急诊行PCI 治疗，术后每日口服阿司匹林100 mg，氯吡格雷75 mg。

两组患者均常规给予低分子肝素钙5000 u，2次/d皮下注射。阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、他汀类降脂药等。

成功标准：冠状动脉造影梗死相关血管开通情况采用TIMI分级方法判定（罪犯血管残余狭窄≤30%和TIMI血流2～3级）；溶栓组血管再通临床判断标准按照文献[4]中华心血管病杂志编委会制定的急性心肌梗死溶栓疗效参考方案，并且行冠状动脉造影明确是否开通罪犯血管。

1.3 观察指标

比较两组PCI前后TIMI血流情况，比较30 d后及3年后左室功能情况（超声心动图LVEF），并观察梗死后心绞痛、再梗死、心力衰竭、死亡及出血等不良事件的发生率。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0统计软件包进行统计学分析。计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本情况比较

两组年龄、性别、危险因素、发病到干预时间方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。Pro-UK+PCI组中从发病到介入完成时间明显长于PPCI 组，但其狭窄程度、血栓征象明显小于PPCI组，见表1。

2.2 梗死相关动脉再通情况比较

Pro-UK+PCI组在冠脉造影时有57.90%的TIMI血流3级，明显高于PPCI 的15%，差异有统计学意义（P＜0.05）。但是在介入干预后两组最终TIMI血流2、3级的患者例数差异无统学意义（P>0.05），见表2。2.3 心功能比较

Pro-UK+PCI组及PPCI组的基线左室射血分数分别是（52.16±5.88）%及（51.30±5.71）%，差异无统计学意义（P>0.05）。30 d后及3年后再次测定两组患者的左室射血分数分别是（53.84±3.80）%、（53.40±3.18）%及（56.42±4.25）%、（55.60±3.97）%，差异仍无统计学意义（P>0.05）。

2.4 心脏事件发生情况比较

30 d内随访结果显示，Pro-UK+PCI组及PPCI组均未发生再次心肌梗死及死亡，两组梗死后心绞痛及心力衰竭发生率分别为21.05%（4/19）、25.00%（5/20）和5.26%（1/19））、5%（1/20），差异无统计学意义（P>0.05）。

3年内随访结果显示，Pro-UK+PCI组发生死亡1例，非致命性心肌梗死1例，梗死后心绞痛5例，心力衰竭2例；PPCI组发生死亡1例，非致命性心肌梗死2例，梗死后心绞痛6例，心力衰竭3例，组间差异无统计学意义（P>0.05）。

2.5 出血并发症比较

Pro-UK+PCI组及PPCI组均无颅内出血等严重并发症，两组均有轻度的泌尿道、消化道及局部出血，但差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

尽管急诊PCI作为STEMI治疗的最佳方法已无可争议，但在实践中存在许多不尽人意之处[5-6]。為了尽快实施再灌注治疗，有时溶栓治疗成为最直接可行的办法，而溶栓又存在着失败、狭窄血管不能完全开通等不足[7]。溶栓联合PCI 治疗理论上可成为最为理想的早期冠脉心肌有效再灌注策略，但是早期研究对PCI提出了质疑，主要原因是溶栓出血风险比获益更高[8]。但近年来大量研究均再次验证，溶栓后24 h内行PCI治疗获益大于单纯溶栓治疗，同时风险并未增加，因此对于溶栓后在3～24 h内常规冠脉造影，并对适合干预的病变进行介入处理又成为目前实际进行的STEMI治疗模式[9]。

本研究中，对19例STEMI患者进行了Pro-UK溶栓后早期PCI治疗，并与同时完成的20例直接PCI治疗患者进行比较。Pro-UK溶栓后早期PCI在冠脉造影时TIMI血流3级率较高，但在PCI后两组TIMI 3级率已无差异，但在PCI