葡萄球菌肺炎

• 4.Ｘ线胸片可见脓密片状阴影或伴空洞形成 及胸腔积液现象。绿脓杆菌肺炎病变多呈 两侧中、下肺野散在结节阴影。典型的肺 炎杆菌大叶性实变多发生在右上叶，易形 成不规则的透光区，叶间隙下坠，少数呈 支气管肺段分布。肠道革兰氏阴性杆菌肺 炎，常呈小叶分布。
[治疗原则]
• 14.治疗 并发症。
临床表现
• 一、症状 本病起病多急骤，寒战、高热，体温多高达39~40℃，胸 痛，脓性痰，量多， 带血丝或呈脓血状。毒血症状明显，全身肌肉、关节酸痛，体质衰弱， 精神萎靡，病情严重者 可早期出现周围循环衰竭。院内感染者通常起病较隐袭，体温逐渐上 升。老年人症状可不典 型。血源性葡萄球菌肺炎常有皮肤伤口、疖痈和中心静脉导管置人等， 或静脉吸毒史，咳脓性 痰较少见。 二、体征 早期可无体征，常与严重的中毒症状和呼吸道症状不平 行，其后可出现两肺散 在湿哕音。病变较大或融合时可有肺实变体征。气胸或脓气胸则有相 应体征。血源性葡萄球菌 肺炎应注意肺外病灶，静脉吸毒者多有三尖瓣赘生物，可闻及心脏杂 音。
治疗
• 治疗应在早期将原发病灶清除引流，同时选敏感抗菌药物。医院外感 染的金葡萄肺炎，仍可用青霉素G，每日320万单位分4次肌注（轻症） 或每日1000万－2000万单位分4次静脉滴注（重症）。对于院内感染 和部分院外发病者，多为凝固酶阳性的金葡萄，90％以上产生青霉素 酶，应投予耐酶的β-内酰胺类抗生素，如苯唑西林（新青Ⅱ， oxacillin）、氯唑西林（cloxacillin）’或萘夫西林(新青Ⅲ，nafcillin)。 对青霉素耐药的菌株可能也对头孢菌素耐药，但仍可用头孢唑啉或头 孢噻酚，每日4－8g静脉滴注。对甲氧西林亦耐药的金葡萄称甲氧西 林耐药株（MRSA）可用万古霉素、利福平、SMZ-TMP、磷霉素、 氟喹诺酮类以及丁胺卡那霉素治疗。万古霉素每日1-2g静脉滴注，副 反应有静脉炎、皮疹、药物热、耳聋和肾损害等。口服奥格门丁 （augmentin，阿莫西林与克拉维酸复方制剂），肌注或静滴添门丁 （timentin，替卡西林与克拉维酸复方制剂）、或优立新（unasyn， 氨苄西林与青霉烷砜的复方制剂），亦都对产酶金葡萄有效，但这类 药物昂贵，不能作为首选用药。并发脓胸、脑膜炎、心内膜炎以及肾、 脑、心肌转移性脓肿时，每日可用青霉素1000万－3000万单位，分4 －6次静滴，或用上述新青霉素，并对脓腔作适当引流。
病因和发病机制
• 葡萄球菌为革兰染色阳性球菌，可分为凝固酶阳性的葡萄球菌(主要 为金黄色葡萄球菌，简称金葡菌)及凝固酶阴性的葡萄球菌(如表皮葡 萄球菌和腐生葡萄球菌 等)。葡萄球菌的致病物质主要是毒素与酶，如溶血毒素、杀白细胞 素、肠毒素等，具有溶血、 坏死、杀白细胞及血管痉挛等作用。葡萄球菌致病力可用血浆凝固酶 来测定，阳性者致病力较 强。金葡菌凝固酶为阳性，是化脓性感染的主要原因，但其他凝固酶 阴性的葡萄球菌亦可引起 感染。随着医院内感染的增多，由凝固酶阴性葡萄球菌引起的肺炎也 不断增多。医院获得性肺 炎中葡萄球菌感染占1l％～25％。近年亦有耐甲氧西林金葡菌(MRSA) 在医院内暴发流行 的报道。
有实变体征或呼吸音减低和湿罗音。
[诊断依据]
• 1.在原有全身或肺部疾病基础上出现重复感染 或院内感染，临床上有发热、咳嗽、咳痰，重症 者可有紫绀或休克表现。查体可发现双肺湿罗音， 实变或胸腔积液体征。
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2.血白细胞计数多数增加，但也可正常或减
少。中性粒细胞增高可不明显，但有核左移或中
毒颗粒。 3.痰涂片或培养可找到革兰氏阴性杆菌。
并发症
• 常并发脓胸、气胸、脓气胸等，少数患者 还可伴化脓性心包炎、脑膜炎等。
诊断
• 根据全身毒血症状、咳嗽、脓血痰、血细 胞计数增高（可高达50×109／L，中性粒 细胞比例增加，核左移并有毒性颗粒，X线 表现片状阴影伴有空洞和液平，已可作出 初步诊断。确诊有赖于痰的阳性细菌培养。 凝固酶阳性菌的致病力强。婴儿患者血培 养阳性机会比成人多见。胞壁酸是存在于 葡萄球菌外层的一种含磷的复杂多聚体， 可刺激机体产生相应抗体，胞壁酸抗体测 定有助于病原学诊断
[症状体症]
• 1.起病急骤，寒战、高热，严重病例伴有周围回 圈衰竭，肺水肿和呼吸衰竭。呼吸道症状多有胸 痛、咳嗽。咳棕红色粘稠胶冻状痰为克雷白杆菌 肺炎的特征性表现。咳绿色脓痰者多为绿脓杆菌 感染。暗灰痰有粪臭味为大肠杆菌感染。痰有腐 败性尸臭味多为厌氧菌感染。
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2.急性重病容。部分患者血压下降，肺部可
• 用药原则 1.克雷白氏杆菌肺炎的治疗首选氨基糖甙类抗 生素，如庆大霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素。重症者宜 加用头孢菌素如头孢三秦等。氧哌嗪青霉素与氨基糖甙类 联用效果亦佳。部分病例可使用氯霉素及复方新诺明。疗 程3-4周。2.绿脓杆菌肺炎的治疗可选用羟S青霉素、磺S 青霉素、夫S青霉素、氧哌嗪青霉素或加用氨基糖甙类或 头孢菌素类(如头孢氧哌嗪)，也可用氟哌酸等喹诺酮类药。 3.治疗流感嗜血杆菌肺炎，首选氨S青霉素。重症患者可 加用氯霉素或氨基糖甙类。氟秦酸亦有效。感染严重，可 选用头孢菌素类，疗程2-3周。4.治疗大肠杆菌肺炎时， 一般采用氨S青霉素、羧S青霉素，并和一种氨基糖甙类 抗生素合用，也可联用氯霉素。必要时用头孢塞甲羧。5. 变形杆菌肺炎的治疗以卡那霉素、庆大霉素为首选药。
葡萄球菌肺炎
葡萄球肺炎
• 葡萄球菌肺炎（staphyoococcal pneumonia）是由葡萄 球菌所引起的急性肺部化脓性感染。病情较重，常发生于 免疫功能已经受损的病人，如糖尿病、血液病（白血病、 淋巴瘤、再障等）、艾滋病、肝病、营养不良、酒精中毒 以及原已患有支气管-肺病者。儿童患流感或麻疹时，葡 萄球菌可经呼吸道而引起肺炎，若未予恰当治疗，病死率 较高。皮肤感染灶（痈、疖、毛囊炎、蜂窝组织炎、伤口 感染）中的葡萄球菌亦可经血循环而产生肺部感染，细支 气管往往受阻而伴发气囊肿，尤多见于儿童患者。脓肿可 以溃破而引起气胸、脓胸或脓气胸，有时还伴发化脓性心 包炎、胸膜炎等。
革兰氏阴性杆菌肺炎
• 指克雷白杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、流感嗜血 杆菌或绿脓杆菌（铜绿假单胞菌）等革兰氏阴性 杆菌所致的肺炎， 多数为继发性肺炎。多见于年 老体弱或原有慢性支气管－肺疾患者，亦可通过 机械呼吸器、雾化器或各种导管而感染。主要病 理改变为肺叶实变或支气管肺炎的融合性实变， 引起组织坏死甚至多发性空洞，大多数见于下叶 肺，半数以上为两侧性。肺炎常累及胸膜，引起 胸腔积液，甚至脓胸。诊断依靠分离出致病菌， 血清抗体测定对诊断亦有帮助。治疗上以应用对 革兰氏阴性杆菌有效的抗生素为主。