对肝癌肝切除术指证的新近认识

更合理的肝切除指证可能有助于提高疗效 但有很多因素影响肝癌肝切除术的选择--
[Vauthey JN, HPB 2010]
在作肝切除选择时, 主要考虑全身情况, 肝功能,肝体积和
肿瘤病理
Child-Pugh评分
Liver function
➢肝切除术适合于Child–Pugh A 和 well B
[Ishizawa T, Gastroenterology 2008; Bruix J, Hepatology 2010; Vathey JN, HPB 2010]
达芬奇机器人手术系统
达芬奇机器人手术系统 解决了传统腹腔镜在视 野、操作器械灵活性等 方面局限，有望拓展腹 腔镜外科领域
达芬奇机器人手术系统的理想适应症为：结节性癌灶，<5cm，位于2-6 肝段
其他部位以及较大肿瘤的切除亦有学者在不断尝试
Med Image Comput Comput Assist Interv. 2005;8(Pt 1):811-8
Mazzaferro V, et al. N Engl J Med. 1996;334(11):693-699; J. Wallis Marsh, et al. Cancer 2000;88:538-43; Francis Y. YAO, et al. Hepatology 2001;33:1394-1403; J Fan, et al. Natl Med J Chin 2006:86(18):1227-31; Zheng et al. Transplantation 2008;85(12):1726-32
75.2
11.4
79.8*
10.6
72.3
—
*3年生存率
腹腔镜肝切除术数量激增
1992年第一例腹腔镜肝切除术报导 1992年至2008年，全世界行腹腔镜
肝切除2,804例，手术数量逐年增加， 尤其是2006-2008年 肝癌切除占腹腔镜肝切除术的一半 以上
Ann Surg. 2009 ;250(5):831-41
对肝癌肝切除术指证的新近认识
沈 锋 吴孟超 第二军医大学东方肝胆外科医院
肝癌手术治疗的发展
1980s： 小肝癌切除
1950s： 规则性肝切除
1950s前： 不Fra Baidu bibliotek则肝切除
Huang ZQ. Digestive Surgery, 2002,1(1):1-6
甲胎蛋白（AFP）应用于高危人群普查，结 合B超发现大量无症状、体征的早期患者， 开辟了小肝癌或亚临床肝癌的研究新领域， 术后5年生存率显著提高
以治疗手段分科的体制使患者分散就医，各学科或科室均以各自的标准 进行诊断治疗，用单一的方法反复治疗
普外科
移植科
放射科
中医科
肝胆外科
肿瘤内科
介入科
医生
手术切除 手术切除
移植
放疗
化疗 靶向药物 生物免疫治疗
中医药 血管栓塞 局部消融
医生对治疗的选择具专业倾向性
肝脏解剖研究进展使肝癌手术治疗获得实质 性进展。但由于诊断方法落后，外科医生面 临的绝大多数是直径>5cm的大肝癌，手术切 除及术后生存率均较低
由于肝脏结构复杂、血运丰富、组织厚而脆， 手术时极易出血而难以控制，故在很长一段 时间内肝脏外科发展缓慢
肝移植取得令人鼓舞的进展
20世纪60年代，Starzl等即开始肝移植治疗肝癌的尝试。但早期报道显示， 肝移植治疗肝癌的生存率低，复发率高
LSM before surgery?
肝体积计算
FLR
[Yamanaka, World J Surg 2007]
Future Liver Remnant (%) = Remnant Volume x100
Total Liver Volume
结合多种因素的术前评估
Child-Pugh Portal Hypertension
20世纪末开始，肝移植标准的诞生使肝移植治疗肝癌的生存率显著提高
肝移植标准 Milan标准
时间 1996
5y生存率 (%) 74
复发率 (%) 8
Pittsburgh改良TNM标准 2000 67.4*
29
UCSF标准
2001
上海复旦标准
2006
杭州标准 Starzl首例肝移植手术报道示意图
2006
FLR ICG 15’
苏黎世大学肝硬化肝脏切除安全限量的评估标准
[Clavien PA, NEJM 2007]
肿瘤+前述因素
肝癌肝切除 指证
The Japanese Society of Hepatology: indications
[The JSH, Hepatology Res 2010]
分科体制使HCC收治分散，治疗指证不一
东京大学肝脏切除安全限量的评估标准
[Imamura H,JHP 2005]
Fibroscan
• LSM using FibroScan reflects the degree of hepatic fibrosis [Ziol, Hepatology 2005]
• LSM is a predictor of Hepatocellular Carcinoma [Masuzaki, Hepatology 2009]
➢Child–Pugh评分在预后评估上有局限性 Child–Pugh A 的病人可能已有肝功能的 明显损害：总胆红素升高,门脉高压,用利 尿剂控制的腹水
吲哚菁绿(indocyaninegreen,ICG)排泄试验
Definition: “A tricarbocyanine dye that is used diagnostically in liver function tests and to determine blood volume and cardiac output” [Caesar, Clin Sci 1961] Mechanism of Action: Its active transfer into the liver parenchymal cells leads to a rapid disappearance from the plasma, and it appears to be solely removed by the liver [Wheeler, Proc Soc Exp Biol Med 1958]