对肝癌肝切除术指证的新近认识
原发性肝癌治疗现状和进展
carcinoma is approximately 2–3 months(大约 病程) The doubling time of the tumor size is 2–3 months. Optimal
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肝癌治疗历史回顾
50年代肝癌临床进展(大肝癌切除) 主要是建立在解剖和生化进步基础上;
60-70年代肝癌临床进展（肝移植和小肝癌） 主要建立在免疫学进步基础上；
80年代肝癌临床进展（二期切除、局部治疗等） 则以电脑、新技术为主要研究背景；
90年代生物学治疗进步和推进。
原发性肝癌治疗现状和进展
以对肝癌有亲和力抗体或非抗体作为载体，与放射性核素组成交联物进行内 放射治疗，特异导向肿瘤，可较多杀伤肿瘤而较少损害正常组织。
原发性肝癌治疗现状和进展
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射频消融治疗肝脏肿瘤现实状况
肝肿瘤射频消融总成功率各不相同。成功率之间差异无疑受各种原因 影响，包含患者选择、操作者经验及所使用设备。
优点创伤小、病人恢复快； 缺点有治疗范围不足隐患、易复发、预后差
原发性肝癌治疗现状和进展
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原发性肝癌放射学治疗进展
近年来伴随放射物理学和放射生理学研究进展，进展了放疗设备， 采取钴60γ射线或电子直线加速器X射线、高能射线等，对肝癌照射
方法和范围也有了改进，由原来全肝照射－局部照射－全肝移动放照 射－手术定位局部照射和超分割照射等，使肝癌放疗效果有显著提升， 副作用则降低到最低水平。 主要包含体外放射治疗和体内放射治疗。
原发性肝癌治疗现状和进展
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(3)寻找新肝癌相关基因，以期提升在肝癌组织中表示阳性率。 (4)多基因联合治疗。如用腺病毒介导p53,B 7-1,GM-CSF和IL-2等4种目标基
肝癌的手术治疗新进展
肝癌的手术治疗新进展近年来，随着医学技术的不断进步，肝癌的手术治疗也得到了新的突破和进展。
本文将介绍肝癌手术治疗的新进展及其对患者的影响。
一、肝癌手术治疗的发展历程肝癌是一种常见的恶性肿瘤，世界范围内肝癌的发病率呈上升趋势。
早期的肝癌手术治疗主要依靠传统开放手术，在切除肿瘤的同时需要切除部分正常肝组织，手术创伤大且术后恢复缓慢。
随着技术的进步，微创手术的出现使得肝癌手术治疗变得更加安全和有效。
二、微创手术在肝癌治疗中的应用微创手术包括腹腔镜手术和机器人辅助手术。
相比传统开放手术，微创手术创伤更小、术后疼痛轻、恢复快，对患者的身体损伤更小，术后并发症和感染的风险也大大降低。
在肝癌手术治疗中，微创手术已经成为主要的治疗方式之一。
三、肝切除术中的新技术随着医学技术的不断进步，肝切除术中的新技术也不断涌现。
其中，肝门部卫星癌栓切除术是一种能够有效切除肝门部卫星癌栓的技术，可提高手术的根治性。
此外，三维可视化手术系统的运用也使手术变得更加精确，提高了手术的成功率。
四、肝移植在肝癌治疗中的应用肝移植是一种适用于肝功能衰竭的治疗方法，然而由于供体资源的有限性，乙肝病毒携带者普通非特异性的肝癌不适合进行肝移植手术。
最新的研究表明，肝移植可适用于HCC高风险患者，如合并门脉癌栓、肝外转移等情况下。
五、术前辅助治疗在肝癌手术中的重要性术前辅助治疗是指在手术之前通过放疗、化疗等方法缩小肿瘤的体积或控制肿瘤的发展，从而提高手术的成功率和根治性。
术前辅助治疗能够帮助判断手术的可行性，减少无效手术的发生，并提供更好的术后生存率。
六、肝癌手术治疗的并发症和预防措施尽管肝癌手术治疗的新技术带来了很多优势，但仍然存在一定的并发症风险。
其中，肝性脑病、术后出血和感染是常见的并发症。
为了降低并发症的发生率，术前的详细评估、手术操作的规范和患者的术后护理至关重要。
七、结语肝癌手术治疗的新进展为患者带来了更多的治疗选择和希望。
微创手术、新技术的运用、肝移植和术前辅助治疗等成为肝癌手术治疗的新亮点。
肝癌新辅助治疗中国专家共识(2023版)要点
肝癌新辅助治疗中国专家共识(2023版）要点【摘要】肝细胞癌（简称肝癌）术后复发是影响患者治疗效果改善的主要因素，新辅助治疗是降低术后复发、延长患者生存的有效治疗措施，但目前肝癌新辅助治疗尚无公认的有效方案。
近年来，随着以靶向、免疫检测点抑制剂为代表的系统抗肿瘤药物的进步，以及肝癌局部治疗方法的改进，这些治疗方案在肝癌新辅助治疗领域有了初步有效的探索。
肝癌新辅助治疗中国专家共识协作组在中国研究型医院学会消化外科专业委员会和中国抗癌协会肝癌专业委员会的组织领导下，经过多次讨论和修订，制定了《肝癌新辅助治疗中国专家共识(2023版）》，旨在结合中国肝癌诊疗特点，为术前肝癌治疗决策提供有针对性的指导由里议，同时进一步规范新辅助治疗的实施路径。
原发性肝癌是全球第六大常见癌症和第三大癌症死亡原因，2020年全球新增原发性肝癌约90万例，新增原发性肝癌相关死亡约83万例。
其中中国原发性肝癌新增病例约41万例（占比45.3%），新增死亡约39万例（占比47.1%），均居全球首位。
肝细胞癌（简称肝癌）是原发性肝癌最常见的病理学类型，在我国约占原发性肝癌病例的90%。
外科治疗是可切除肝癌患者的首选治疗方法。
近年来肝癌患者肝切除术后5年总体生存率已提高至60.0%，但肝癌术后复发率高，尤其是中国肝癌分期(CNLC)b和a 期的可切除肝癌患者，其术后1年复发率超过55%,b和a期的肝癌患者复发率达到了32.4％和45.7%。
降低术后复发风险、延长患者生存时间，是肝癌新辅助治疗的主要目标，但目前尚未形成公认的标准化治疗范式。
一、共识制定方法学二、肝癌新辅助治疗的概念、适用人群、治疗周期肝癌新辅助治疗指对千技术上可切除（可达到RO切除、余肝体积足够入Child-Pugh A级和部分B级，同时伴有高危复发因素的肝癌患者，在术前先予以系统治疗和（或）局部治疗（介入或放疗等治疗），其目的是通过术前提前干预，缩小肿瘤，提高RO切除率，并消灭亚临床病灶及远处转移灶，从而减少局部复发和全身转移的风险。
提高肝癌切除安全性的途径
微 创 与 无 创 治疗 的 进 展 和 日臻 完 善 ， 肝 癌 （ 径 ≤ 小 直
５ ｍ） ｃ 的肝 癌 ） 以选 用 高 能 聚 焦 超 声 （ Ｆ ） 全 身 可 ＨＩ Ｕ 、 伽玛刀、 频（ 射 ＲＦＡ） 经 皮 无 水 酒 精 注 射 （ Ｅ ） 经 、 Ｐ Ｉ、 皮 微 波 凝 固 （ ＭＣＴ） 经 皮 激 光 热 疗 （ ＴＴ） 治 Ｐ 及 ＬＩ 等
维普资讯
肝 胆 外科 杂 志 ２０ ０ ２年 １ ０月 第 ｌ Ｏ卷 第 ５期
Ｊ ｕ ｎ ｌｏ ｅ ａｏ ｉ ａｙＳ ｒ ｅｙ Ｖ １ １ ， ． ． ｔ２ ０ ３ ５ ｏ ｒ ａ ｆ Ｈ ｐ ｔｂｌ ｒ ｕ ｇ ｒ 。 ｏ． ０ Ｎｏ ５Ｏｃ． ０ ２ ｉ ２
１ 临 床 资 料
等 ， 定 量 的 白 蛋 白 以 及 各 种 电 解 质 和 微 量 元 素 的 一 胃肠 外 营 养 。 因重 组 生 长 激 素 （ｈ 基 ｒ ＧＨ） 促 进 肝 细 有 胞 增 殖 和 蛋 白合 成 作 用 ， 年 应 用 于 临 床 对 防 治 肝 近 衰 具 有确 切 疗 效 。 切 除 术后 ， 俟 肠 鸣 恢 复 应 即 早 肝 一 期 给 予 肠 内 营 养 —— 安 素 或 能 全 力 等 ， 围 手 术 期 在 强 化 营 养 支 持 的 同时 ， 可 给 予 适 宜 的 保 肝 药 物 。 尚
养 支持 ， 给予以葡萄糖胰 岛素为 主的能源 ， 即 加适 当 比 例 的 中 、 链 脂 肪 乳 （ 供 ３ ％～ ４ 的 能 量 ） 长 提 Ｏ Ｏ 、
充足 的支 链 氨 基 酸 （ Ｃ Ｂ ＡＡ） 大 量 维 生 素 Ｂ、 Ｋ 、 Ｃ、
癌 的 综 合 治 疗 中依 然 占有 非 常 重 要 的地 位 。而 肝 脏 本 身 的解 剖 结 构 与 生 理 特 征 、 景 肝 病 的 存 在 以及 背 肿 瘤 部 位 的特 殊 （ 紧贴 肝 门 血 管 ） 肝 癌 切 除 术 手 术 使 极 富 危 险性 和挑 战 性 。 者 回 顾 并 思 考 近 ２ 作 Ｏ余 年 亲 自施 行 的 ４ ２例 肝 癌 切 除 术 ， 就 如 何 提 高 肝 癌 切 ０ 拟 除 安 全 性 的 问 题 谈 谈 自 己粗 浅 体 会 。
最新：肝癌专业质量控制指标(2023年版)
最新：肝癌专业质量控制指标(2023年版)一、肝细胞癌患者首次治疗前临床中国肝癌分期诊断率(CA<NLC-01)1.定义：首次治疗前完成临床中国肝癌分期诊断的肝细胞癌患者数占接受首次治疗的肝细胞癌患者总数的比例。
2.计算公式：肝细胞癌患者首次治疗前临床中国肝癌分期诊断率二(首次治疗前完成临床中国肝癌分期诊断的肝细胞癌患者数/同期接受首次治疗的肝细胞癌患者总数)×100%3.意义：治疗前全面评价病情是规范化治疗的基础。
4.说明：(1)首次治疗指针对肿瘤开展的手术、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等治疗，不包括为明确诊断或病情而采取的穿刺、活检、检查等诊疗措施。
下同。
(2)分期方法参见国家卫生健康委发布的《原发性肝癌诊疗指南(2022版仇下同。
二、肝细胞癌患者首次治疗前临床中国肝癌分期检查策略符合率(CA-CNLC-02)1.定义：首次治疗前完成临床中国肝癌分期检查评估符合策略的肝细胞癌患者数占接受首次治疗的肝细胞癌患者总数的比例。
2.计算公式：肝细胞癌患者首次治疗前临床中国肝癌分期检查策略符合率=（首次治疗前完成临床中国肝癌分期检查评估符合策略的肝细胞癌患者数;同期接受首次治疗的肝细胞癌患者总数）×100%3.意义：反映评估病情的规范性。
4.说明临床中国肝癌分期检查策略至少包括上腹部增强MRI或增强CT÷腹部彩超+胸部CT o三、肝内胆管癌患者首次治疗前临床TNM分期诊断率（CA<NLC-03）1.定义：首次治疗前完成临床TNM分期诊断的肝内胆管癌患者数占接受首次治疗的肝内胆管癌患者总数的比例。
2.计算公式：肝内胆管癌患者首次治疗前临床TNM分期诊断率二（首次治疗前完成临床TNM分期诊断的肝内胆管癌患者数/同期接受首次治疗的肝内胆管癌患者总数）×100%3.意义：治疗前全面评价病情是规范化治疗的基础。
四、肝内胆管癌患者首次治疗前临床TNM分期检查策略符合冢CACNLC-04)1.定义：首次治疗前完成临床TNM分期检查评估符合策略的肝内胆管癌患者数占接受首次治疗的肝内胆管癌患者总数的比例。
肝癌的手术切除及术后处理措施
肝癌的手术切除及术后处理措施【摘要】本研究目的在于探讨肝癌的手术切除及术后处理措施。
我国的肝癌患者多在乙肝肝硬化的基础上发展而来，若不加以治疗则会发展为肝癌，目前我国发病人数约占全球的半数以上。
本研究从肝癌手术的基本原则、指征、禁忌症、操作等方面进行阐述，具有临床价值。
【关键词】肝癌；手术切除；术后处理肝癌（liver cancer）是发生于肝脏的恶性肿瘤，其死亡率较高，分为原发性和继发性两大类。
由肝脏内的细胞所引发的癌病，称之为“原发性肝癌”，由身体其他器官的癌症转移到肝脏而形成的肝脏恶性肿瘤，称为继发性肝癌，也称“转移性肝癌”[1]。
1手术基本原则1.1彻底性完整切除肿瘤、切缘无残留肿瘤。
1.2安全性最大限度保留正常肝组织，降低手术死亡率及手术并发症。
2必备条件一般情况良好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；肝功能正常或仅有轻度损害（Child-Pugh A级）；或肝功能分级属B级，经短期护肝治疗后恢复到A级；肝储备功能如ICG15基本在正常范围以内；无不可切除的肝外转移性肿瘤。
3剖腹探查的指征3.1肝癌诊断明确者诊断明确的肝癌可以考虑手术切除，其中包括小肝癌与大肝癌、周缘型肝癌及肝门区肝癌、表浅性肝癌与深在性肝癌、伴肝硬化之肝癌以及肝癌破裂者。
3.2肝癌诊断不能排除者肝实质占位性病变确实存在，但AFP阴性，经影像学检查肝癌特征不典型但又不能排除者均可考虑开腹探查。
在目前的治疗条件下，肝切除风险远小于肝癌延误治疗带来的危害[2]。
4禁忌证4.1全身情况包括年龄过大、体质过度虚弱、严重心肺功能障碍或有代谢性疾病无法耐受手术者。
4.2肝情况严重肝硬化、肝萎缩，肝功能失代偿（Child C级）。
4.3肿瘤情况肿瘤多发或肿瘤巨大、边界不清，伴有门静脉主干癌栓或胆管癌栓者为肝癌切除的相对禁忌证。
单个或局限性肺转移，有时可以一并切除，而并非肝切除的绝对禁忌证。
5手术操作要点5.1麻醉目前，连续硬膜外阻滞复合全身麻醉已成为肝肿瘤手术的主要麻醉方法。
手术治疗原发性肝癌的临床分析
手术治疗原发性肝癌的临床分析[摘要] 目的探讨原发性肝癌手术切除的方法及临床疗效。
方法对本院84例原发性肝癌的肿瘤部位及大小、入肝血流阻断、切除方式、出血量、引流等方面进行回顾性分析。
结果肝癌部分手术切除率为70.2%，肝癌不规则性切除率例为85.7%，全肝血流阻断手术36例。
术中出血多在200～1000 ml，占71.4%，手术后发生并发症10例，占11.9%，死亡率为1.2%（1/84）。
术后1、3、5年生存率分别为67.5%、49.4%和29.0%。
结论术前手术指征的正确把握，控制术中出血量，积极防治术后并发症是手术成功的关键。
[关键词] 原发性肝癌；手术治疗；手术指征[中图分类号] r525 [文献标识码] b [文章编号] 2095-0616（2013）06-201-02原发性肝癌（primary liver cancer，plc）是世界上常见恶性肿瘤，每年我国新发的肝癌病例约有53%在大陆地区，手术切除仍是目前唯一可以治愈原发性肝癌的方法[1-2]。
本研究回顾性分析本院4年间收治的经手术治疗的plc患者的情况，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料本院于2002年9月～2011年9月间84例plc患者行手术治疗，所有患者均符合plc诊断标准。
其中男62例，女22例，年龄39～78岁，平均（56.3±3.5）岁。
肿瘤直径5～18 cm，平均（10.7±0.9）cm。
肿瘤位于右半肝60例（71.4%），左半肝17例（20.2%），累及左右半肝7例（8.3%）。
1.2 确定手术前患者的情况在手术前，肿瘤是否可以切除的判断要根据患者的一般情况，要了解肿块的大小，数目以及与周围组织、血管间的关系，要通过child分级来评估肝脏的储备功能。
1.3 手术方法所有的肝癌患者都在全麻下行开腹手术。
有57例行肋缘下斜切口、17例行右侧胸腹联合切口、经腹直肌切口或上腹部正中切口有6例、有4例行上腹部屋檐切口。
以肝段为基础的肝癌解剖性切除的发展及现状
肝脏手术一直是建立在解剖学发展基础之上的。 1654 年 Glisson 首次提出了肝段的概念 [3]。1888 年 , 德国医生 Carl Langenbuch 完成世界首例择期肝切 除术 [4]，当时，对肝脏的解剖学研究是基于肝脏表
面的解剖性标志，手术并发症的出现几率及手术死 亡率都很高。随着对肝脏内部结构有了深入了解， 许多学者根据肝脏脉管分布提出不同的肝脏分段方 案。包括以 Glisson 系统分布为基础、以肝静脉主 干为边界的 Couinaud 分段，基于胆管、动脉系统的 Healey 分 段 以 及 Takasaki 提 出 的 根 据 Glisson 蒂 的肝脏分段 [5] 等。其中，1954 年提出的 Couinaud 分 段 方 法 在 肝 脏 外 科 的 应 用 最 为 广 泛， 为 现 代 肝 脏 外 科 奠 定 了 解 剖 学 基 础。 在 以 上 研 究 的 基 础 上 Goldsmith 等提出了规则性肝切除术的概念，即按照 肝脏内部解剖进行肝叶、半肝等切除手术。但受到 当时影像学及手术技术、器械的限制，按规则性肝 切除术理念行大范围肝切除常导致术后出现肝功能 衰竭。上世纪 60 年代，鉴于 80% 以上肝癌患者合并 肝硬化，术后易发生肝功能不全，保留更多肝实质 的不规则性肝切除术应运而生。该术式要求切缘距 肿瘤至少 1.0cm，而不注重肝内脉管结构，导致出血、 胆瘘等并发症发生的概率升高；而且非解剖性肝段 切除，也增加了术后肿瘤复发、转移的可能性。
XU Hong-lai1,2, XIAO Min1*
(1. The People’s Hospital of Liuzhou, Liuzhou, Guangxi 545006; 2. The Fist People’s Hospital of Qinzhou, Qinzhou Guangxi 535099)
2024原发性肝癌诊疗指南(完整版)
2024原发性肝癌诊疗指南（完整版）原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一。
根据中国国家癌症中心的数据,其新发病例数居各类癌症的第4位，发病率居第5位，死亡人数和死亡率则居第2位。
原发性肝癌主要包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管癌（ICC）和混合型肝细胞癌-胆管癌（cHCC-CCA）,其中HCC占75%~85%o 本指南中的“肝癌”主要指HCCo2022年1月，国家卫生健康委员会更新发布了《原发性肝癌诊疗指南（2022年版）》，该指南反映了当时我国在肝癌诊断和多学科综合治疗方面的最新进展，对规范诊疗行为、改善患者预后、保障医疗质量和安全、优化医疗资源起到了重要作用。
近两年来，国内外在肝癌的诊断、分期及治疗方面取得了更多高级别的循证学证据，尤其是适应中国国情的研究成果不断涌现。
为此，2024年4月，国家卫生健康委员会再次更新并发布了《原发性肝癌诊疗指南（2024年版）》。
本文将对新版指南的更新内容进行解读。
1从术前早筛到术后随访，肝癌诊治更加精准化肝癌患者的早期筛查和早期诊断是提高疗效的关键，这离不开影像学和检验学的帮助。
新版指南中补充了影像学与液体活检的技术进步。
在影像学方面，新版指南补充了超声造影（术中、腹腔镜超声），由于超声造影对微细血流的高敏感性，可用于观察肝癌在不同发展阶段的血流变化，如再生结节、低度异型增生、高度异型增生及早期肝癌等，还可用于肝癌高危人群的筛查以及肝内结节的演变监测。
术中超声和腹腔镜超声在肝外手术中的应用日益普及，能够帮助发现隐匿性微小病灶，判断手术切除范围和切缘情况。
随着人工智能技术的发展，通过融合患者临床信息和肿瘤影像信息，建立肝癌智能预测模型，可以精准预测肝癌的复发和转移，为临床选择消融或手术治疗提供科学、合理的决策依据。
新版指南还引入了亚厘米肝癌（scHCC）的概念，定义为直径＜1.0cm 的肝癌。
根据文献报道，scHCC局部切除术后5年生存率为98.5%,明显高于直径1.0〜2.0cm的小肝癌（5年生存率为89.5%）O液体活检技术，如循环肿瘤细胞、循环肿瘤DNA、循环游离microRNA等，近年来在肿瘤早期诊断和疗效评价方面展现出重要价值。
肝切除术前肝功能的评估方法
肝切除术前肝功能的评估方法*林凯临** 孙惠川***（复旦大学附属中山医院肝外科上海 200032）摘 要 肝切除是肝癌患者获得长期生存的最主要治疗手段。
多数肝癌患者存在不同程度的肝功能受损现象，准确评估肝癌患者肝切除术前的肝功能有助于降低手术死亡率。
本文回顾现有的肝切除术前肝功能评估方法，概要介绍余肝体积评估及干预手段的研究进展，以期进一步指导临床实践。
关键词 肝切除术 肝功能评估 余肝中图分类号：R735.7; R730.56 文献标识码：A文章编号：1006-1533(2017)15-0020-08Preoperative assessment of liver function*LIN Kailin**, SUN Huichuan***(Department of Liver Surgery, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China) ABSTRACT Surgical resection remains the major curative treatment option for patients with liver cancer. However, most patients with primary liver cancer have an impaired liver function. Preoperative assessment of liver function is therefore important in reducing postoperative morbidity and mortality. Here we review the current advances in preoperative assessment of liver function and the update in evaluating and augmenting future remnant liver volume in order to further guide clinical practice.KEY WORDS hepatectomy; liver function assessment; remnant liver原发性肝癌（90%以上是肝细胞癌，简称肝癌）是我国男性发病率位居第4、死亡率位居第3的恶性肿瘤类型[1]。
大肝癌的手术切除治疗
善 了大肝癌 的手术切 除 治疗效 果 ， 但与 小肝 癌相 比 ， 大肝癌 外科 治疗 的疗 效有 待提 高 ， 围手 术期 死亡 率 、 术 后并 发症 发 生率仍 有 待下 降 。
１ 大 肝癌 的定 义
目前 一般 将 肿 瘤 直 径 ≥５ ｃ 的肝 癌 称 为 大 肝 ｍ 癌， 直径 ≥１ ｍ称 为 巨大 肝癌 Ｊ ０ｃ 。近年 来 ， 者 在 笔
同时无 多发 的不 可切 除 的肝 外转 移灶 。值 得注 意 的
是 由于专业 知识 的 限 制及 各 级 医 院 设 备 、 术 条 件 技 的不 同 ， 同 的医生 对 大 肝癌 的可 切 除 性有 不 同 的 不 理 解 。Ｉ 上经 常 遇 到 ， 次就 诊 一 些 原本 可 切 除 临床 初
肝 叶 内卫 星 灶 少 于 ３枚 、 灶 最 大 直 径 ≤３ ｅ 者 ， 病 ｍ
切 除难 度 较 大 。 （ ） 数 肝 硬 化 程 度 轻 。 在 我 国 ３ 多
８ ％ 以上 的肝 癌患 者 都 合 并 有 肝 硬 变 ， 大肝 癌 多 ０ 而 数肝 硬化 程 度并不 严 重或 残 肝 能够 增 大 。 （ ） 肝 ４大 癌患 者多 数伴 有 临床 症 状 ， 如肝 区疼 痛 、 胀 、 腹 消瘦
法 和最有 效 的措施 。吴 孟超 院士 曾在 国际肝 胆胰 协 会 中 国分 会第 三届 学术 会议 上报 告 ， 院 １９ 我 ９ ９年 至 ２０ ０ ３年共 收治 手 术 切 除 ２ ６ ７ ３例 ５～１ ３ 直 径 肝 ０（１ １ １ 癌患 者 ， 后 患 者 １ ３ ５年 生 存 率 分 别 为 ４ ． ％ 、 术 、、 ９０ ３ ．％ 和 ２ ． ％ ； １１ １９ ４ ２ 而 ３ ６例直径 ≥１ ｍ 的肝 癌 患 ０ｅ 者 ， 后 １ ３ ５年 生 存 率 分 别 也 达 ３ ． ％ 、 ３ ２ 术 、、 ６６ ２ ． ％ 和 １．％ ， ８ ４ 手术 死 亡率仅 为 ０ ２ ％ 。与其他 中心报 ．９ 道大 肝 癌 切 除 术 后 ５年 生 存 率 也 达 ２ ． ％ 一 ６２ ３ ． ％ ’ 相近 。笔 者 曾报 道 ８ ８７ 。 ｊ ６例 特 大肝 癌 切 除 （ 直径 ≥１ ｍ） 后 １ ３ ５年 生 存 率 为 ５ ． ２ ， ５ｅ 术 、、 ８８ ％ ３ ． ９ ； １ ． ４ ４。说 明手 术 切 除治 疗 大 肝癌 ５ ２ ％ 和 ７ ６ ％ 不 仅 可行 ， 而且有 效 。 为保证 手术 切 除 治 疗 大肝 癌 的安 全性 和疗 效 ，
解剖性肝切除治疗肝细胞肝癌的理论依据和进展
收稿 日期 ：２０ ０ ８一Ｉ 一２ ｌ ０
我 国是全球 原发性肝 癌 （ 简称 肝癌 ） 的高发地
（ｅ ｌ ｅ ） ｈｍｉ ｒ ，４个 扇 区 （ｅｔｒ 和 ８个 段 （ｅ — ｉ ｖ ｓｃ ） ｏ ｓｇ
区， 每年新 发病 例 约 占全球 新 发 病 例 的 ５ ％… 。 ５
在原发性肝癌 的类 型 中 ， 细 胞癌 （ Ｃ 最 为 多 肝 ＨＣ ）
改进产生 了重 大 的影 响 ， 而 也 大大 提 高 了肝脏 从
手术 的 安 全 性 和 肿 瘤 切 除 的 彻 底 性 。此 后 ，
Ｃ ｕ ａｄ 肝 内解 剖 又作 了进 一 步 的研 究 ， 在 ｏｉ ｕ 对 ｎ 并 １８ ９ ９年发表 了肝脏 ９段 的报告 【 。２者 之问 的主 ６ Ｊ
苏永 杰 ， 夏
关键 词 ：肝 癌 ； 肝脏 解 削学 ；手术 切 除
锋
（ 三军 医大学西南 医院全军肝胆外科研究所 解放军西南肝胆外科医院 ， 第 重庆 ， ０ ０ ８ ４０３）
中图分类号 ： ３ ． Ｒ７５７ 文献标识码：Ａ 文章编号 ：１７ －３ ３ ２０ ）２０ ２ －４ ６ ２２ ５ （０ ９ ０ －０ １ ０
独立或和其他 相连 段 一起 切 除 ， 这对 肝 脏手 术 的
例 会有所不 同 ， 总体来说 绝大部分 小 Ｈ Ｃ仍是 但 Ｃ 种多血管 型肿瘤 。Ｔ ｙ ｓｋ ［ Ｊ ｏ ｏａ ａ加 通过 病 理 、 影
肝切除适应症
肝切除术第一节肝切除围手术期处理一、肝切除术的适应证（一）原发性肝癌为我国肝切除术的主要适应证。
原发性肝癌的治疗，目前仍然以手术切除为最有效的治疗手段，也是唯一可使该病获得根治的方法。
因此，对可切除的原发性肝癌，只要无手术禁忌，均应积极行手术切除；对不可切除者也应行积极的综合治疗，使肿瘤缩小后争取二期手术切除。
目前，我国对肝癌手术切除指征有以下条件：（1）病人全身情况良好，无心、肺、肾功能严重障碍。
（2）肝功能基本正常，其中谷丙转氨酶（ALT）允许<正常值2倍，凝血功能正常。
（3）肝肿瘤在半肝以内；肝三叶内切除时，必须肝质正常，余肝有足够代偿；肝健侧无血管癌栓。
（4）无肝外或远处转移灶。
值得提出的是，所谓可切除与不可切除的概念是相对的，主要依据术前影像学资料进行判断，这种判断与医生的经验有很大关系，同一病例不同的医生可能会有不同的结论；另外，术前影像检查，无论用多么先进的仪器，也只是接近反映肿瘤的实际情况，能否切除，有时只有在开腹检查后才能确定。
常常有这样的情况，术前根据CT或MRI估计肿瘤切除的可能性很小，但术中游离肝脏探查后却发现切除肿瘤并非像术前估计的那样困难。
因此，对界于可切除与不可切除之间的原发性肝癌，只要条件许可，应积极行手术探查。
（二）转移性肝癌原发肿瘤能切除或已得到根治局部无复发者，转移至肝脏的肿瘤只要可切除，均为肝切除的适应证。
但手术时机应掌握恰当，如为同时转移癌，是否与原发肿瘤同期切除，应结合多方面的情况综合考虑；对较小的肝脏孤立转移灶不必急忙手术，可暂时先行非手术治疗，如TAE或局部注射无水酒精，观察一段时间（一般为3-6个月）看是否有新的转移灶出现，再决定是否手术。
（三）肝海绵状血管瘤对其手术指征目前尚未完全统一，一般认为有下列情况之一应手术切除：（1）肿瘤巨大，直径＞10cm；（2）肿瘤在5～10cm之间，症状明显；（3）在观察中肿瘤明显增大；（4）诊断不确定，不能排除肝癌。
多发性肝癌宜选切除治疗
多发性肝癌宜选切除治疗原发性肝细胞癌（以下简称肝癌）是我国常见的恶性肿瘤之一，它具有恶性程度高，病情发展快，治疗效果差，发病率高等特点。
肝癌在全球癌死亡率中排第 3 位，一半以上发生在我国。
手术切除是目前唯一可能根治肝癌的方法。
但我国绝大多数肝癌患者就诊时已属中晚期且多伴有肝炎后肝硬化，目前肝癌的手术切除率仅有10％～15％。
多发性肝癌的手术切除率更低，且目前是否对其进行手术治疗尚存在争议。
肝癌肝切除术在指征的把握、手术切除方式等方面仍存在很多问题，国际上对这些问题的处理也并无固定模式，需进行更深入的综合对比研究，以提供更多的循证医学证据。
总体上目前缺乏设计良好的临床研究方法来论述各种病理状况下肝癌的手术指征；并且门静脉高压症也并非肝切除术的绝对禁忌证，尽管可能会影响肝癌术后的远期疗效，但近期治疗效果比较显著；目前足够证据提示如肿瘤分期较早、肝功能Child-Pugh B级以下，应考虑肝移植术；针对多发和（或）肿瘤体积较大的肝癌也不能放弃肝切除，需更多前瞻性研究比较肝切除与其他区域性治疗（如TACE）的疗效；足够证据提示，单发大肝癌如技术允许应考虑肝切除术，尤其是极早期肝癌，射频消融可能达到肝切除的疗效，，仍需相当样本量的对照研究；此外，位置较好的肝癌尤其是早期者，腹腔镜肝切除术效果较好，但仍需与传统开腹手术作前瞻性研究比较。
对于多发性肝癌是否进行手术治疗，至今仍存在争议。
其主要原因有：肝内多发性癌灶，提示肝内肿瘤多灶性原发或已有肝内转移，即使手术，大多也属于姑息性切除，很难达到根治目的；另中国肝癌患者多合并肝炎后肝硬化，同时行多病灶根治切除，患者肝功储备往往不能耐受。
因此手术结合术中射频消融可以提高患者的生存率，主要是因为手术切除肿瘤，减轻肿瘤负荷，阻止肿瘤迅速发展，解除肿瘤压迫等。
肿瘤原位灭活的同时减少甚至解除了肿瘤对机体的免疫抑制，提高了机体的抗肿瘤免疫水平。
射频或微波消融后患者外周血中及肝癌癌灶局部T细胞、NK细胞及巨噬细胞均明显增加。
肝癌的手术切除范围与预后
肝癌的手术切除范围与预后肝癌是世界上常见的致命恶性肿瘤之一，手术切除是目前治疗肝癌的主要方法之一。
手术切除的范围对患者的预后至关重要，本文将探讨肝癌手术切除的范围及其对患者预后的影响。
一、切除范围1. 肝叶切除：肝脏由左、右两叶组成，因此肝癌位于某一肝叶时，可选择相应的肝叶切除。
比如，如果肝癌仅位于右叶，那么可以进行右叶切除术。
2. 半肝切除：在肝癌位于肝脏中央或肝叶切除无法彻底切除所有肿瘤时，可以选择半肝切除来达到切除目的。
半肝切除是将肝脏中间的病变组织和相应的周围正常组织切除，既能保留剩余肝脏的功能，又能清除肿瘤。
3. 涉及胆囊和淋巴结的切除：如果肝癌累及胆囊或淋巴结，切除范围需要进一步扩大。
在手术中，胆囊和累及的淋巴结可以同时切除，以确保切除范围的彻底。
二、预后影响肝癌的手术治疗切除范围与患者的预后密切相关。
合适的手术切除范围有助于彻底清除肿瘤组织，降低复发率，延长患者的生存期。
1. 肝叶切除的预后：对于局限于某一肝叶的肝癌，进行肝叶切除术可以较好地控制肿瘤，提高患者的生存率。
肝叶切除可以通过保留大部分肝脏功能而减少手术的并发症和死亡率。
2. 半肝切除的预后：半肝切除是治疗中央型肝癌等复杂情况的有效手段。
如果肿瘤位置在肝脏中央，切除后能够清除病变组织并保留部分肝脏功能，从而提高患者的存活率。
3. 胆囊和淋巴结切除的预后：当肝癌累及胆囊或淋巴结时，切除这些组织可以减少术后复发率，并提高患者的生存期。
胆囊和淋巴结的切除确保切除范围充分，预防肿瘤细胞的残留。
三、手术切除的适应症及禁忌症1. 适应症：手术切除是首选治疗肝癌的方法，适用于早期肝癌患者并符合以下条件：患者肝功能较好、肝癌局限于肝脏、无明显癌栓形成、无肝硬化等。
此外，无肝外转移且能耐受手术切除的患者也适合手术治疗。
2. 禁忌症：手术切除对于中晚期肝癌患者来说并不适用，因为其可能已经转移至肝外或发生明显癌栓，手术治疗无法彻底清除病变。
此外，肝功能较差、合并其他严重疾病的患者，手术切除也不适用。
肝癌早期治疗手术方案
一、引言肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，严重威胁着人类健康。
近年来，随着医学技术的不断发展，肝癌早期诊断和治疗技术的提高，使得肝癌患者的生存率得到了显著提高。
手术切除是目前治疗肝癌的主要方法，早期肝癌手术切除的效果尤为显著。
本文将针对肝癌早期治疗，详细阐述手术方案。
二、适应症1. 单发或多发肿瘤，直径≤5cm；2. 肝功能Child-Pugh A级；3. 无远处转移；4. 肿瘤边界清晰，可完整切除；5. 患者无手术禁忌症。
三、术前准备1. 详细询问病史，进行全面体格检查；2. 完善相关实验室检查，如肝功能、肿瘤标志物、影像学检查等；3. 对患者进行心理辅导，使其了解手术的必要性和风险；4. 术前评估患者的全身状况，确保患者具备手术条件；5. 术前进行抗感染、止血等治疗。
四、手术方案1. 术前评估（1）肿瘤位置：根据肿瘤位置选择合适的手术入路，如左肝肿瘤选择左侧肋缘下切口，右肝肿瘤选择右侧肋缘下切口；（2）肿瘤大小：根据肿瘤大小选择合适的切除范围，如肿瘤直径≤3cm，可进行局部切除；肿瘤直径3-5cm，可进行肝叶切除；（3）肝功能：根据肝功能Child-Pugh分级，评估患者能否承受手术；（4）肿瘤数目：对于多发肿瘤，需根据肿瘤大小、位置、数目等因素，选择合适的手术方案。
2. 手术步骤（1）麻醉：患者采用全身麻醉；（2）切口：根据肿瘤位置选择合适的切口，如左侧肋缘下切口、右侧肋缘下切口等；（3）探查：进入腹腔后，探查肝脏，了解肿瘤位置、大小、形态等；（4）切除：根据肿瘤位置、大小、形态等因素，选择合适的切除范围，如局部切除、肝叶切除等；（5）止血：术中彻底止血，防止术后出血；（6）放置引流管：在手术区域放置引流管，用于术后引流；（7）缝合：缝合切口，覆盖无菌敷料。
3. 术后处理（1）术后监护：患者术后需入住重症监护室，密切观察生命体征、切口愈合情况等；（2）抗感染治疗：根据细菌培养结果，给予抗感染治疗；（3）止血治疗：根据出血情况，给予止血治疗；（4）营养支持：给予高蛋白、高热量、易消化的饮食，以促进伤口愈合；（5）定期复查：术后定期复查肝功能、肿瘤标志物、影像学检查等，了解病情变化。
腹腔镜肝切除术的研究进展
腹腔镜肝切除术的研究进展背景肝是人体最大的内脏器官，不仅仅是合成和储存葡萄糖的重要器官，同时还有重要的代谢、排泄和免疫功能。
肝癌的患病率愈来愈高，在治疗方面也有了很多新技术的出现。
其中，腹腔镜肝切除术是肝癌治疗的一种新技术，它具有创伤小、恢复快等优点。
本文就腹腔镜肝切除术的研究进展进行探讨。
腹腔镜肝切除术的基本操作腹腔镜肝切除术是在腹腔镜下完成的一种手术，利用手术镜和其他器械在切口较小的情况下完成手术。
该手术包括四个步骤：门脉解剖、断肝，肝内血管系统处理和肝切除。
腹腔镜肝切除术的四个步骤依次进行，并分别依赖显微镜、手术镜、荧光染色及直觉视觉等手段进行，切口大小根据病人的具体情况而定，一般是每个切口小于2cm。
腹腔镜肝切除术的研究进展腹腔镜肝切除术在肝癌治疗中的地位和应用价值得到了广泛认可，在技术上也越来越成熟。
肝切除的手术难度较高，因此在临床操作时主要有三种模式：开腹切除术、腹腔镜辅助开腹手术和完全腹腔镜手术。
其中，完全腹腔镜手术的优点是手术创伤小、恢复时间短、术后患者的心理压力小。
在技术上，腹腔镜肝切除术已具备一定的普及度，这多亏了技术的发展和医生的努力。
此外，近年来，辅助技术也在逐步改善。
例如使用三维成像技术，可以使外科医生更清晰地看到肝包膜和血管系统，进而减少手术时间和操作难度。
同时，新型的止血技术的应用，可以大大提高手术的成功率。
这些技术的使用不仅可以更好地保护肝脏，还可以更好地保护其他器官。
腹腔镜肝切除术的优点和局限性腹腔镜肝切除术可以减少手术创伤，降低患者的疼痛和术后并发症，缩短患者的康复期。
此外，该方法还可以降低肝转移和肝癌的复发率。
然而，腹腔镜肝切除术在某些方面还存在一些局限性。
例如，手术操作需要外科医生具备较高的技术水平，如果新医生不熟悉，容易产生困难和出现并发症。
此外，腹腔镜肝切除术的患者选择范围还比较有限，因为患有一些特殊疾病的人并不适合使用腹腔镜手术。
结论腹腔镜肝切除术是一种新的技术，对于肝癌的治疗有重要的意义。
《原发性肝癌诊疗规范(2019年版)》解读
468肝胆外科杂志 2020 年12 月第28 卷第6期Joama/ q/'Z/eparoh/iary •Surgerj'VWJS,/^. 6，Dec. 2020•热点与观点•《原发性肝癌诊疗规范(2019年版）》解读刘文斌，荚卫东【关键词】癌;肝细胞;诊断;治疗;规范;解读【中图分类号I R 735.7 【文献标识码】C【文章编号】10064761 (2020)06^04684)5原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤，主要包括肝细胞癌(H e p a t o c e l l u l a r c a r c i n o m a，H C C)、肝内胆管癌（I n t r a h e p a t i c c h o l a n g i o c a r c i n o m a，I C C)和 H C C-I C C 混合型 3 种不同病理学类型,3者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中H C C占85% ~ 90% ,因此本 文中的“肝癌”指H C C[n。
《原发性肝癌诊疗规范（2019年 版）》[1](简称新版规范）距离《原发性肝癌诊疗规范（2017 年版）》[2](简称2017版规范）发布尽管间隔时间不长，但期间新出现了许多符合循证医学原则的高级别证据，尤其是适合中国国情的研究成果。
新版规范在2017版规范的基础上，结合期间国内外肝癌临床研究的实际，修订、更新并形成新版规范，使内容与表述更准确，证据更充分,凸显了肝癌诊治的最新进展。
本文就新版规范的主要更新内容进行解读。
1肝癌的诊断1.1肝癌的影像学检查超声造影检查的优势方面新版规范补充了其在介人治疗后即刻评估疗效方面具有优势。
新版规范增加了超声联合影像导航技术和超声弹性成像内容。
超声联合影像导航技术为肝癌的精准定位和实时微创消融提供了有效的手段~。
超声弹性成像可检测肝实质和肝内占位性病灶的组织硬度，为明确肝癌手术的可行性提供更多的辅助信息[4'5]。
关于肝癌的微创手术
关于肝癌的微创手术肝癌是一种常见的恶性肿瘤疾病，主要有原发性和继发性两种。
其中原发性肝癌在肝脏上皮、间叶组织起源，具有较高的发病率和危害性。
继发性肝癌主要是全身其它器官起源的恶性肿瘤，对肝脏造成侵犯所致。
在临床上，一般采用手术的方法治疗肝癌，但是传统开腹手术创伤较大，可能引起较多的并发症，对患者术后恢复造成不利影响。
微创手术是一种创伤更小的手术方法，应用在肝癌治疗中，疼痛更轻，术后恢复更快，因而总体来说效果更加理想。
一、肝癌的病因及危害肝癌通常可以分为原发性肝癌和继发性肝癌，其中原发性肝癌的具体病因及发病机制，目前尚未完全明确。
多数研究认为该病的发生是一个多因素、多步骤的复杂过程，受到饮食、环境等多种因素的共同作用。
根据流行病学和实验研究显示，微量元素、亚硝胺类物质、性激素、肝硬化、酒精、饮水污染、黄曲霉素、丙型肝炎病毒感染、乙型肝炎病毒感染等因素，都与原发性肝癌的发生有关。
继发性肝癌也称为转移性肝癌，主要是其它位置肿瘤通过直接浸润、淋巴液转移、血液转移等不同途径进入肝脏，进而发病。
肝癌具有很高的危害性，可能引起肝区疼痛、腹胀、纳差、乏力、消瘦等表现，一些患者会出现上消化道出血、腹泻、黄疸、低热等症状，身体健康和生活质量受到很大的影响。
二、微创手术有什么特点微创手术是相对于传统手术提出的一种新的手术概念，指的是微小创伤的手术。
主要通过胸腔镜、腹腔镜等医疗器械及设备开展手术操作。
微创手术最主要的特点在于创伤小、疼痛轻、恢复快，与传统手术方法相比也具有很多方面的优势。
早期微创手术主要是利用胸腔镜或腹腔镜等内窥镜，在人体内部实施手术。
微创手术概念的出现，是基于医学模式整体进步，其对于患者的生理、心理、社会、精神、生活等方面都更为重视，能够在保证治疗效果的基础上，最大限度的减轻患者痛苦，促进患者更快恢复健康。
例如在比较经典的腹腔镜胆囊切除术当中，手术切口仅有1cm，同时不需要将肌肉切断，术后恢复较快，切口美观性好，术后腹部运动和感觉没有明显影响，并发症也比传统开腹手术更低。
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苏黎世大学肝硬化肝脏切除安全限量的评估标准
[Clavien PA, NEJM 2007]
肿瘤+前述因素
肝癌肝切除 指证
The Japanese Society of Hepatology: indications
[The JSH, Hepatology Res 2010]
分科体制使HCC收治分散，治疗指证不一
更合理的肝切除指证可能有助于提高疗效 但有很多因素影响肝癌肝切除术的选择--
[Vauthey JN, HPB 2010]
在作肝切除选择时, 主要考虑全身情况, 肝功能,肝体积和
肿瘤病理
Child-Pugh评分
Liver function
➢肝切除术适合于Child–Pugh A 和 well B
[Ishizawa T, Gastroenterology 2008; Bruix J, Hepatology 2010; Vathey JN, HPB 2010]
75.2
11.4
79.8*
10.6
72.3
—
*3年生存率
腹腔镜肝切除术数量激增
1992年第一例腹腔镜肝切除术报导 1992年至2008年，全世界行腹腔镜
肝切除2,804例，手术数量逐年增加， 尤其是2006-2008年 肝癌切除占腹腔镜肝切除术的一半 以上
Ann Surg. 2009 ;250(5):831-41
20世纪末开始，肝移植标准的诞生使肝移植治疗肝癌的生存率显著提高
肝移植标准 Milan标准
时间 1996
5y生存率 (%) 74
复发率 (%) 8
Pittsburgh改良TNM标准 2000 67.4*
29
UCSF标准
2001
上海复旦标准
2006
杭州标准 Starzl首例肝移植手术报道示意图
2006
肝脏解剖研究进展使肝癌手术治疗获得实质 性进展。但由于诊断方法落后，外科医生面 临的绝大多数是直径>5cm的大肝癌，手术切 除及术后生存率均较低
由于肝脏结构复杂、血运丰富、组织厚而脆， 手术时极易出血而难以控制，故在很长一段 时间内肝脏外科发展缓慢
肝移植取得令人鼓舞的进展
20世纪60年代，Starzl等即开始肝移植治疗肝癌的尝试。但早期报道显示， 肝移植治疗肝癌的生存率低，复发率高
LSM before surgery?
肝体积计算
FLR
[Yamanaka, World J Surg 2007]
Future Liver Remnant (%) = Remnant Volume x100
Total Liver Volume
结合多种因素的术前评估
Child-Pugh Portal Hypertension
Mazzaferro V, et al. N Engl J Med. 1996;334(11):693-699; J. Wallis Marsh, et al. Cancer 2000;88:538-43; Francis Y. YAO, et al. Hepatology 2001;33:1394-1403; J Fan, et al. Natl Med J Chin 2006:86(18):1227-31; Zheng et al. Transplantation 2008;85(12):1726-32
达芬奇机器人手术系统
达芬奇机器人手术系统 解决了传统腹腔镜在视 野、操作器械灵活性等 方面局限，有望拓展腹 腔镜外科领域
达芬奇机器人手术系统的理想适应症为：结节性癌灶，<5cm，位于2-6 肝段
其他部位以及较大肿瘤的切除亦有学者在不断尝试
Med Image Comput Comput Assist Interv. 2005;8(Pt 1):811-8
东京大学肝脏切除安全限量的评估标准
[Imamura H,JHP 2005]
Fibroscan
• LSM using FibroScan reflects the degree of hepatic fibrosis [Ziol, Hepatology 2005]
• LSM is a predictor of Hepatocellular Carcinoma [Masuzaki, Hepatology 2009]
以治疗手段分科的体制使患者分散就医，各学科或科室均以各自的标准 进行诊断治疗，用单一的方法反复治疗
普外科
移植科
放射科
中医科
肝胆外科
肿瘤内科
介入科
医生
手术切除 手术切除
移植
放疗
化疗 靶向药物 生物免疫治疗
中医药 血管栓塞 局部消融
医生对治疗的选择具专业倾向性
➢Child–Pugh评分在预后评估上有局限性 Child–Pugh A 的病人可能已有肝功能的 明显损害：总胆红素升高,门脉高压,用利 尿剂控制的腹水
吲哚菁绿(indocyaninegreen,ICG)排泄试验
Definition: “A tricarbocyanine dye that is used diagnostically in liver function tests and to determine blood volume and cardiac output” [Caesar, Clin Sci 1961] Mechanism of Action: Its active transfer into the liver parenchymal cells leads to a rapid disappearance from the plasma, and it appears to be solely removed by the liver [Wheeler, Proc Soc Exp Biol Med 1958]
对肝癌肝切除术指证的新近认识
沈 锋 吴孟超 第二军医大学东方肝胆外科医院
肝癌手术治疗的发展
1980s： 小肝癌切除
1950s： 规则性肝切除
1950s前： 不规则肝切除
Huang ZQ. Digestive Surgery, 2002,1(1):1-6
甲胎蛋白（AFP）应用于高危人群普查，结 合B超发现大量无症状、体征的早期患者， 开辟了小肝癌或亚临床肝癌的研究新领域，