2019急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南课件
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2019急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南
—中国医师协会急诊医师分会 中华医学会心血管病学分会 中华医学会检验医学分会
心内科 2019-06-03
1
2
急性冠脉综合征 （ACS）是指冠状动脉 内不稳定的粥 样斑块破裂或糜烂继发新鲜血 栓形成所导致的心脏急性缺血综 合征，涵盖 了ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）、非 ST 段抬 高型心肌梗死 （NSTEMI ）和不稳定性 心绞痛 （UA），其中 NSTEMI与UA合称非 ST段抬高型急性冠脉综合征 （NSTE-ACS）。
肌钙蛋白升高－NSTEMI 9 或者不•柳升州市高工－人医UA院胸痛中心 ,3815347
急性心肌梗死(AMI)诊断标准
10 •柳州市工人医院胸痛中心 ,3815347
• 2012年-德国慕尼黑ESC大会 • 急性心肌梗死定义：由于心肌缺血导致心肌细胞死亡。 • 心肌梗死标准为：血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至
4
３年来，ＡＣＳ的诊治又取得了重要进展，为 保证学术的先进性，并在实践上与国内外新的指南 接轨，中国医师协会急诊医师分会与国家卫健委能 力建设与继续教育中心急诊学专家委员会、中国医 疗保健国际交流促进会急诊急救分会组织，会同相 关专家对２０１６年的《急性冠脉综合征急诊快速 诊疗指南》进行修订，发布《急性冠脉综合征急诊 快速诊治指南（２０１９）》，进一步推进 ＡＣＳ 在急诊科（含院前急救）与相关学科的科学化管理。
由16年指南的间隔1~2h、增高30%更新 为间隔1~3h、增高20%
19
新指南增加：
若不能检测 ＴＮＩ／Ｔ，应用肌酸激酶同工酶－ＭＢ （ＣＫ－ＭＢ）质量 检 测 来 替 代，后 者 还 可 评 价 溶 栓 治疗效果以及在 ＡＭＩ早期ｃＴｎ（ｈｓ－ｃＴｎ）水平增 高阶段评价有无再梗死或梗死病灶扩大。
11
• 1型：自发性心肌梗死 • 2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死 • 3型：心脏性猝死 • 4a型：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关心肌梗死 • 4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死 • 5型：外科冠状动脉旁路移植术（CABG）相关心肌梗死
12
１.ACS的诊治规范流程Leabharlann Baidu
•
ACS患者的诊治需要由多学科包括院前急救、急诊科、
18
心肌肌钙蛋白
心肌肌钙蛋白Ｉ／Ｔ（ｃＴｎＩ／Ｔ）是用于 ＡＭＩ诊断的特异性高、敏感性好的生物学标志物， ｃＴｎ＞９９ｔｈ 正常参考值上限（ＵＬＮ）提示 心肌损 伤，有 诊 断 意 义，但 应 注 意 非 冠 脉 事 件 的ｃＴｎ升高。高敏感方法检测的ｃＴｎ称为 高 敏 肌 钙蛋白（ｈｓ－ｃＴｎ）。有条件者，首选ｈ ｓ－ｃＴｎ检测，如果结果未见增高（阴 性），应 间 隔１～３ｈ再次 采 血 检测，并与首次 结 果 比 较，若 增 高 超 过２０％，应考 虑急性心肌损伤的 诊 断。若初始两次检测结果仍不能明确诊断而临床 提示 ＡＣＳ可能，则在３～６ｈ后重复检查。
16
临床表现
胸痛或胸闷不适 是 ＡＣＳ患 者最常见 的临床表现，但 部 分 患 者 尤 其 老 年、女 性 和糖尿病等患者的症状可不典型，应予注 意。
17
ECG对STEMI的诊断有特殊价值
①至少２个相邻导联Ｊ点后新出现 ＳＴ 段弓背向上抬 高［Ｖ２－Ｖ３ 导联≥０．２５ｍｖ（＜４０岁，男 性）、≥０．２ｍｖ（≥４０岁，男性）或≥０．１５ｍ ｖ（女性），其他相邻胸导或肢体导联≥０．１ｍｖ］ 伴或不伴病理性Ｑ 波、Ｒ波减低。 ②新出现的完全左束支阻滞。 ③超急性期 Ｔ 波改变。当原有左束支阻滞患者发生心 肌梗死时，心电图诊 断 困 难，需结合临床情况仔细判 断。单次 ＥＣＧ 对 ＮＳＴＥ－ＡＣＳ诊断价值有限， 宜连续、动态记录。
3
ＡＣＳ的发病率在我国依然呈逐加的态势，而且绝 大多数ＡＣＳ患者首诊于急诊科。
２０１６年４月，中国医师协会急诊医师分会邀请 中华医学会心血管病学分会、中华医学会检验医学分会、 中华医学电子音像出版社共同制定并发布了《急性冠脉 综合征急诊快速诊疗指南》〔１〕，对于缩短 ＡＣＳ 患者从首次医疗接触（ｆｉｒｓｔｍｅｄｉｃａｌｃｏ ｎｔａｃｔ，ＦＭＣ）到 治疗 的 时 间、规范 ＡＣ Ｓ的急诊诊治流程、尤其强化包括静脉溶栓在内的早期 再灌注治疗起到了积极的指导作用。
心内科、心外科、检验科和影像学科组成的胸痛中心合作
完成。胸痛患者及（或）目击者呼叫院前急救体系、或是
胸痛患者首诊于急诊 科，皆应在首次医疗接触（FMC）
后尽可能短的时间内实施以下措施，作出初始诊断并给予
相应治疗。
13
14
不同来院途径的 STEMI 再灌注治疗策略总流程图
15
2、ＡＣＳ初始诊断
胸痛患者及(或)目击者呼叫院前急救体系或是胸痛患者 首诊于急诊科,皆应快速询问病史、体格检查、评估生命体征, 并在FMC后尽可能短的时间内完成标准心电图(ECG),心肌损 伤标记物检查,作出初始诊断。若患者出现心脏骤停或心源性 休克 .急性心力衰竭等血流动力学不稳定的危急情况,应立即 行心肺复苏或相应的血流动力学支持.
5
6
7
ACS病理生理
斑块崩解、破裂及侵蚀 血栓形成
UA
NSTEMI
NSTE – ACS
非ST段抬高型(NSTE)急性冠脉综合征(ACS)
STEMI
STE – ACS
ST段抬高型 ACS 8
•柳州市工人医院胸痛中心 ,3815347
ST段抬高的ACS
非ST段抬高的 ACS
CK- MB或肌钙蛋白升高－STEMI
少超过99％参考值上限） • 并至少伴有以下一项临床指标： （1） 缺血症状； （2） 新发生的缺血性ECG改变：新的ST-T改变或左束支传导阻滞
（LBBB）； （3） ECG病理性Q波形成； （4） 影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异
常； （5） 冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。
ＰＯＣＴ（Ｐｉｏｎｔ－Ｏｆ－ＣａｒｅＴｅｓｔｉｎ ｇ）为 “在患者医疗现场因实施医疗措施所需而进行的即时 检验”。基于ＰＯＣＴ具有仪器小型化、操作简单化、结果 报告即时化、不受时间 与 地 点 限 制 的 特 点，应充分认识 其在ＡＭＩ诊治时效性方面的特殊意 义，建议在院（救护 车）、急诊科（室）推广使用并加强管理。
—中国医师协会急诊医师分会 中华医学会心血管病学分会 中华医学会检验医学分会
心内科 2019-06-03
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急性冠脉综合征 （ACS）是指冠状动脉 内不稳定的粥 样斑块破裂或糜烂继发新鲜血 栓形成所导致的心脏急性缺血综 合征，涵盖 了ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）、非 ST 段抬 高型心肌梗死 （NSTEMI ）和不稳定性 心绞痛 （UA），其中 NSTEMI与UA合称非 ST段抬高型急性冠脉综合征 （NSTE-ACS）。
肌钙蛋白升高－NSTEMI 9 或者不•柳升州市高工－人医UA院胸痛中心 ,3815347
急性心肌梗死(AMI)诊断标准
10 •柳州市工人医院胸痛中心 ,3815347
• 2012年-德国慕尼黑ESC大会 • 急性心肌梗死定义：由于心肌缺血导致心肌细胞死亡。 • 心肌梗死标准为：血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至
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３年来，ＡＣＳ的诊治又取得了重要进展，为 保证学术的先进性，并在实践上与国内外新的指南 接轨，中国医师协会急诊医师分会与国家卫健委能 力建设与继续教育中心急诊学专家委员会、中国医 疗保健国际交流促进会急诊急救分会组织，会同相 关专家对２０１６年的《急性冠脉综合征急诊快速 诊疗指南》进行修订，发布《急性冠脉综合征急诊 快速诊治指南（２０１９）》，进一步推进 ＡＣＳ 在急诊科（含院前急救）与相关学科的科学化管理。
由16年指南的间隔1~2h、增高30%更新 为间隔1~3h、增高20%
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新指南增加：
若不能检测 ＴＮＩ／Ｔ，应用肌酸激酶同工酶－ＭＢ （ＣＫ－ＭＢ）质量 检 测 来 替 代，后 者 还 可 评 价 溶 栓 治疗效果以及在 ＡＭＩ早期ｃＴｎ（ｈｓ－ｃＴｎ）水平增 高阶段评价有无再梗死或梗死病灶扩大。
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• 1型：自发性心肌梗死 • 2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死 • 3型：心脏性猝死 • 4a型：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关心肌梗死 • 4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死 • 5型：外科冠状动脉旁路移植术（CABG）相关心肌梗死
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１.ACS的诊治规范流程Leabharlann Baidu
•
ACS患者的诊治需要由多学科包括院前急救、急诊科、
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心肌肌钙蛋白
心肌肌钙蛋白Ｉ／Ｔ（ｃＴｎＩ／Ｔ）是用于 ＡＭＩ诊断的特异性高、敏感性好的生物学标志物， ｃＴｎ＞９９ｔｈ 正常参考值上限（ＵＬＮ）提示 心肌损 伤，有 诊 断 意 义，但 应 注 意 非 冠 脉 事 件 的ｃＴｎ升高。高敏感方法检测的ｃＴｎ称为 高 敏 肌 钙蛋白（ｈｓ－ｃＴｎ）。有条件者，首选ｈ ｓ－ｃＴｎ检测，如果结果未见增高（阴 性），应 间 隔１～３ｈ再次 采 血 检测，并与首次 结 果 比 较，若 增 高 超 过２０％，应考 虑急性心肌损伤的 诊 断。若初始两次检测结果仍不能明确诊断而临床 提示 ＡＣＳ可能，则在３～６ｈ后重复检查。
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临床表现
胸痛或胸闷不适 是 ＡＣＳ患 者最常见 的临床表现，但 部 分 患 者 尤 其 老 年、女 性 和糖尿病等患者的症状可不典型，应予注 意。
17
ECG对STEMI的诊断有特殊价值
①至少２个相邻导联Ｊ点后新出现 ＳＴ 段弓背向上抬 高［Ｖ２－Ｖ３ 导联≥０．２５ｍｖ（＜４０岁，男 性）、≥０．２ｍｖ（≥４０岁，男性）或≥０．１５ｍ ｖ（女性），其他相邻胸导或肢体导联≥０．１ｍｖ］ 伴或不伴病理性Ｑ 波、Ｒ波减低。 ②新出现的完全左束支阻滞。 ③超急性期 Ｔ 波改变。当原有左束支阻滞患者发生心 肌梗死时，心电图诊 断 困 难，需结合临床情况仔细判 断。单次 ＥＣＧ 对 ＮＳＴＥ－ＡＣＳ诊断价值有限， 宜连续、动态记录。
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ＡＣＳ的发病率在我国依然呈逐加的态势，而且绝 大多数ＡＣＳ患者首诊于急诊科。
２０１６年４月，中国医师协会急诊医师分会邀请 中华医学会心血管病学分会、中华医学会检验医学分会、 中华医学电子音像出版社共同制定并发布了《急性冠脉 综合征急诊快速诊疗指南》〔１〕，对于缩短 ＡＣＳ 患者从首次医疗接触（ｆｉｒｓｔｍｅｄｉｃａｌｃｏ ｎｔａｃｔ，ＦＭＣ）到 治疗 的 时 间、规范 ＡＣ Ｓ的急诊诊治流程、尤其强化包括静脉溶栓在内的早期 再灌注治疗起到了积极的指导作用。
心内科、心外科、检验科和影像学科组成的胸痛中心合作
完成。胸痛患者及（或）目击者呼叫院前急救体系、或是
胸痛患者首诊于急诊 科，皆应在首次医疗接触（FMC）
后尽可能短的时间内实施以下措施，作出初始诊断并给予
相应治疗。
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14
不同来院途径的 STEMI 再灌注治疗策略总流程图
15
2、ＡＣＳ初始诊断
胸痛患者及(或)目击者呼叫院前急救体系或是胸痛患者 首诊于急诊科,皆应快速询问病史、体格检查、评估生命体征, 并在FMC后尽可能短的时间内完成标准心电图(ECG),心肌损 伤标记物检查,作出初始诊断。若患者出现心脏骤停或心源性 休克 .急性心力衰竭等血流动力学不稳定的危急情况,应立即 行心肺复苏或相应的血流动力学支持.
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ACS病理生理
斑块崩解、破裂及侵蚀 血栓形成
UA
NSTEMI
NSTE – ACS
非ST段抬高型(NSTE)急性冠脉综合征(ACS)
STEMI
STE – ACS
ST段抬高型 ACS 8
•柳州市工人医院胸痛中心 ,3815347
ST段抬高的ACS
非ST段抬高的 ACS
CK- MB或肌钙蛋白升高－STEMI
少超过99％参考值上限） • 并至少伴有以下一项临床指标： （1） 缺血症状； （2） 新发生的缺血性ECG改变：新的ST-T改变或左束支传导阻滞
（LBBB）； （3） ECG病理性Q波形成； （4） 影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异
常； （5） 冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。
ＰＯＣＴ（Ｐｉｏｎｔ－Ｏｆ－ＣａｒｅＴｅｓｔｉｎ ｇ）为 “在患者医疗现场因实施医疗措施所需而进行的即时 检验”。基于ＰＯＣＴ具有仪器小型化、操作简单化、结果 报告即时化、不受时间 与 地 点 限 制 的 特 点，应充分认识 其在ＡＭＩ诊治时效性方面的特殊意 义，建议在院（救护 车）、急诊科（室）推广使用并加强管理。