病案质量等级评定标准
住院病历质量评价标准
住院病历质量评价标准一、病案首页：10分基本要求：▪准确填写首页各项，不能空项缺陷内容：▪（1）、首页医疗信息未填写，即为乙级病历。
病历书写不使用蓝黑墨水，碳素墨水书写，即为乙级病历。
▪（2）、传染病漏报，即为乙级病历。
▪（3）、缺科主任或副主任医师以上人员签名，扣3分▪（4）、缺主治医师签名，扣2分▪（5）、缺住院医师签名，扣2分▪（6）、门（急）诊诊断未填写，扣1分▪（7）、门（急）诊填写有缺陷，扣0.5分▪（8）、入院诊断未填写，扣2分▪（9）、入院诊断填写有缺陷，扣0.5分▪（10）、出院诊断未填写，扣2分▪（11）、出院诊断填写有缺陷（每项），扣0.5分▪（12）、出院情况栏未填写或填写缺陷，扣0.5分/项▪（13）、院内感染栏未填写，扣2分▪（14）、手术操作名称栏未填写，扣2分▪（15）、手术操作名称填写有缺陷，扣0.5分/项▪（16）、有病理报告，病理诊断未填写，扣1分▪（17）、病理诊断填写有缺陷，扣0.5分▪（18）、药物过敏栏空白或填写错误，扣2分▪（19）、除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷，扣0.2分/项二、入院记录：20分基本要求：▪1、要求入院24小时内完成，由住院医师完成入院记录▪2、一般项目填写齐全▪3、主诉体现症状+（部位）+时间，能导出第一诊断▪4、现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变。
诊疗过程要求重点突出，层次分明，概念明确，运用术语准确。
有鉴别诊断资料▪5、既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史齐全▪6、体格检查项目齐全，要求全面、系统地进行记录▪7、有专科或重点检查缺陷内容：▪（1）、缺入院记录（实习医师代写视为缺住院记录），为丙级病历。
▪（2）、未在患者入院24小时内完成入院记录，扣5分▪（3）、未按规定书写再次或多次入院记录，扣1分▪（4）、患者一般项目填写不全，0.2/项▪（5）、缺主诉，扣3分▪（6）、主诉描述有缺陷，扣1分▪（7）、缺现病史，扣5分▪（8）、主诉与现病史不符合，扣2分▪（9）、现病史发病诱因描述不清，扣1分▪（10）、现病史主要疾病发展变化过程描述不清，扣2分▪（11）、缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录，扣2分▪（12）、发病后诊治情况记述不清楚，扣1分▪（13）、症状描述不全（如疼痛五要素），扣1分▪（14）、缺既往史，扣2分▪（15）、既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷，扣1分▪（16）、缺个人史，扣2分▪（17）个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷，扣1分▪（18）、缺月经婚育史，扣1分▪（19）、缺家族史，扣2分▪（20）、家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷，扣1分▪（21）、缺体格检查，扣5分▪（22）、体格检查遗漏主要阳性体征，扣3分▪（23）、体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征，扣1分▪（24）、体格检查顺序颠倒，扣1分▪（25）、体格检查记录有缺陷，扣1分▪（26）、表格病历体格检查记录有漏项，0.2/项▪（27）、需写专科情况的病历缺专科情况，扣3分▪（28）、专科情况记录有缺陷0.5/项▪（29）、辅助检查缺项（无标题或内容），扣2分▪（30）、辅助检查抄写有缺陷，0.5/处▪（31）、缺初步诊断，扣3分▪（32）、初步诊断书写有缺陷，扣1分▪（33）、缺住院医师签名，扣3分▪病程记录专项检查标准病程记录：40分基本要求：1、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，内容包括病历特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分2、日常病程记录要求：对病危患者每天至少记录一次病程记录；对病重患者至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
病历全程质量监控评价标准
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病历全程质量监控评价标准
一、四级监控体系
1、一级监控：带组主治医师。
2、二级质控：带组教授。
3、三级质控：负责病案质控的办公室护士。
4、四级质控：质控小组。
5、五级指控：科主任。
6、
二、质控方法
1、经治医师书写病历后进行认真的自检。
2、上级医师（带组主治医师及教授）随时检查下级医师记录的合理性、
及时性、合法性、完整性，检查无问题后方可签名。
3、各医疗组长或质控医师经常抽查本组运行病历记录情况，对出院病案
进行全面检查，严格把关，评定病案质量等级，质控率为100%，严禁不合格病历出科。
4、科室质控小组每月进行一次病历书写质量分析会，对存在的问题进行
分析和讨论，提出整改措施和处罚意见。
5、科主任把病案质量管理作为科室管理工作的一项重要内容去抓，随时
检查科室质控记录，抽查在架病历，及时发现问题解决问题。
三、病案质量评价依据
1、以卫生部2010年3月1日要求执行的《病历书写基本规范》为基础。
2、病历质量必须符合卫生部医政司印发的《全国三级医院病历质量评价标准》和《医疗质量万里行活动检查标准》中有关的质量要求。
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病案质量评定标准
《安徽省病案质量评定标准》包括：门（急）诊病历质量评定标准、住院病案质量评定标准、住院护理文书质量评定标准。
一、病案质量评级及评分规则：（一）门（急）诊病历质量评定标准总分10分，质控结果≥8分为合格病历。
（二）住院病案质量评定标准及细则1.本标准适用于医疗机构内部运行病历和终末病案进行质量评价。
2.首先用病历评级法进行筛选：对存在丙级条款的病历或一份病历中存在三项及以上乙级病历条款缺陷的病历不再进行病历质量评分。
筛选后的病历按照评分标准进行质量评价。
3.终末病案质量评分总分100分，质量检查结果≥ 90分为甲级病历；大于75分且小于90分为乙级病历；≤75分为丙级病历。
一份病案中存在三项及以上乙级病历条款者则评定为丙级病历。
甲、乙级病历为合格病历，丙级病历为不合格病历。
4．运行病历满分90分（减除首页及基本要求各5分），评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同住院病案。
5.每一书写项目扣分采取累加计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值。
（三）病案质量评级条款:丙级病历条款18项,乙级病历条款16项。
（四）住院护理文书质量评定标准：总分100分，折算10分，纳入整体病案质量考核中。
二、病案质量评定标准及细则1、本评分标准根据2010版原卫生部《病历书写规范》中的门诊病历书写要求及内容制定。
2、本评分标准总分10分，对每一项目减分采取累加的计分方法，最高不超过本项目的标准分值。
3、根据门（急）诊病历评分结果，≥8分为合格病历。
（二）住院病案质量评定标准1.住院病案质量评分表患者姓名科别病区床号住院号 .备注：①此表附在住院病历最后一页，作为医疗机构内部住院病案质量评定之用。
②患者出院后，病历归档前由所在科室根据《住院病案质量评分细则》对病历进行质量自评，病历归档后医院组织专家进行复评（包括评级和评分）。
③手术病历按上述评分表进行评分，非手术病历评分可将“围手术期记录10分”分别在纳入“日常病程记录”和“上级医师查房记录”中，各加5分。
医院病案管理奖惩规定(3篇)
第1篇第一章总则第一条为加强医院病案管理工作，提高病案质量，保障医疗安全，促进医院持续发展，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构病案管理办法》等法律法规，结合我院实际情况，制定本规定。
第二条本规定适用于我院所有医务人员、病案管理人员以及相关工作人员。
第三条病案管理奖惩工作应遵循公平、公正、公开的原则，实行奖优罚劣，激励先进，鞭策后进。
第二章奖励第四条病案管理奖励分为以下几种：（一）病案质量奖：对病案书写规范、完整、准确，病案资料齐全，病案首页信息填写正确，符合国家及行业标准要求的医务人员给予奖励。
（二）病案整理奖：对病案整理及时、规范，病案归档整齐，病案库房管理良好的病案管理人员给予奖励。
（三）病案信息化建设奖：对在病案信息化建设方面做出突出贡献的医务人员和病案管理人员给予奖励。
（四）病案管理工作创新奖：对在病案管理工作中提出创新性建议并被采纳，取得显著成效的医务人员和病案管理人员给予奖励。
第五条奖励标准：（一）病案质量奖：根据病案质量评分，对得分前10%的医务人员给予表彰和奖励。
（二）病案整理奖：根据病案整理质量，对得分前10%的病案管理人员给予表彰和奖励。
（三）病案信息化建设奖：根据病案信息化建设成果，对贡献突出的个人或团队给予表彰和奖励。
（四）病案管理工作创新奖：根据创新成果的实际应用效果，对贡献突出的个人或团队给予表彰和奖励。
第六条奖励形式：（一）颁发荣誉证书。
（二）给予一定的物质奖励。
（三）在院内进行表彰，提高获奖者的社会地位。
第三章惩罚第七条病案管理处罚分为以下几种：（一）警告：对病案书写不规范、不完整、不准确，病案资料不齐全，病案首页信息填写错误等轻微违规行为的医务人员给予警告。
（二）罚款：对病案书写不规范、不完整、不准确，病案资料不齐全，病案首页信息填写错误等违规行为造成严重后果的医务人员给予罚款。
（三）停职检查：对病案管理工作中严重违规，影响医院声誉的医务人员给予停职检查。
(完整版)病历质量评分、分级标准与奖罚措施.doc
病历质量评分、分级标准及奖罚措施一、分级标准及奖罚措施1 、优秀病历 : 评分≥ 98 分 , 且符合入选条件 , 经医务处组织专家评审认定 ,每份奖励人民币元。
2 、甲级病历 : 评分≥ 90 分。
科室甲级病历率连续3 个月 <90% , 扣除科室奖金人民币元3 、乙级病历 : 评分≥ 70 分 , 且 <90 分。
每份乙级病历扣除科室奖金人民币元。
4 、丙级病历 : 评分 <70 分。
每份丙级病历扣除科室奖金人民币元，主要责任人到医教部学习病历书写规范三个月。
5 、病历中 , 属于医技科室、会诊科室等其他相关科室的扣分，相关科室共同承担。
如有一份“有多科室书写记录” 的病历 , 其评分的扣分处理 :1.各科单独扣分未达到乙级病历 , 合计达到乙级病历的 , 均作通报 , 不列入科室乙级病历的统计计算 , 但要按照分值权重 , 分别扣除奖金。
2.各责任科室单独扣分达到乙级病历的 , 纳入责任科室的乙级病历统计和质控 , 并分别扣奖。
③凡在上级主管部门组织的检查中, 或由院外专家检查中 . 被评为乙级病历 , 并通报的 , 每份扣责任科室奖金元 , 相关科室按照本条中第①、②条规定承担责任；丙级病历按上述第 4 条处理。
④其他类型的情况 , 上报医院质量管理委员会处理。
6 、违反或不认真执行核心制度者 , 提请医院质量管理委员会讨论，给予行政处罚，记入档案，纳入年终考评、医师定期考核和职称晋升及执业考核的管理。
对于实习期医务人员，按照有关法律法规，执行处罚。
运行病历质量考评细则科室：患者姓名 :住院号：床号：管床医师：评价项目判定方法扣分1、有错别字、自造字、漏字、涂、刮、粘、贴、擦、每处扣 1 分；2、字迹潦草，扣 1 分，不能辨认，扣 3 分。
一、基本要求2、正确使用中文医学术语及通用外文，不符合要求一处扣（ 4 分） 1 分；3、上级医师 72 小时内未修改病历，修改处未签名及时间一处扣 0.5 分4、应标注楣栏及页码的部分空一项扣0.5 分。
医疗机构住院病历质量考核评分标准
医疗机构住院病历质量考核评分标准说明：L本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
2,终末病历评价总分10分，甲级病历＞90分，乙级病历＞75分且＜90分，丙级病历W75分。
3 .运行病历评价总分85分。
甲级病历＞75分，乙级病历＞60分且W75分，丙级病历W60分。
4 .表中.*所列单项否决项共计9项，缺1项直接扣25分，为丙级病历，（单否病历不再续查）。
5 .扣10分的有8项，为乙级病历，在乙级病历基础上其他项目仍采取扣分累加的计分办法进行评价。
6 .对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
7 .每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值。
丙级病历（一票否决）：1、缺入院记录或入院记录未在患者入院后24小时内完成2、缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成3、小手术缺手术前小结。
4、中等以上手术（择期）缺术前讨论记录。
5、无术前小结或术前讨论的急诊抢救手术缺“急诊抢救手术记录”。
6、缺手术记录或未在术后24小时内完成。
7、缺麻醉记录单或麻醉记录。
8、手术、麻醉、输血及特殊检查治疗病例无患者（含代理人）签名的知情同意9^有涂改或伪造行为。
乙级病历（一次扣10分）：1、缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成。
2、缺死亡病例讨论记录。
3、缺上级医师首次查房记录或未在患者入院后48小时内完成。
4、缺有创诊疗操作记录或未在操作结束后即刻书写5、非手术者书写的手术记录6、非患者签名缺授权委托书。
7、非授权委托人签署的知情同意。
8、电子病历拷贝行为导致的严重错误。
住院病历评分标准。
病案质量分级
项目首页15分入院记录20分病程记录40分.病案质量评分标准要求问题扣分（分）1 、主治医师首页签名一般情况24小时缺项、填写不全或错误0.5/ 项10药物过敏栏空白或填写错误1以内完成。
分未填写病理诊断12 、准确填写首页各项，不能空项。
缺主治医师签字、代签、签错5/ 处出诊断缺乏依据5/ 项院遗漏重要诊断3/ 项诊确切、依据充分、主次排列有序诊断表述不当2/ 项断诊断顺序不当15分由实习医师代写缺住院医师签名10格式不合要求1/ 项一般项目缺项、内容错误或不完整0.5/ 项主诉缺时间4主诉未抓住重点，不能导出诊断4主诉过简，未反映出疾病主要进程21、要求入院 24 小时内由住院医师完成入院记主诉冗长1录。
主诉中以诊断名称代替症状和体征32、一般项目填写齐全。
现病史与主诉不吻合或结合不紧密23、主诉体现症状 +（部位） +时间：能导出第一现病史遗漏重要病情4/ 项诊断。
现病史中症状描述不恰当1/ 项4、现病史必须与主诉相关、相符：能反映本次现病史层次不清2疾病起始、演变、诊疗过程：要求重点突出、现病史缺少必要的鉴别诊断2层次分明、概念明确、运用术语准确。
有鉴别现病史缺少必要的“六要素”1/ 项诊断资料。
现病史没有反映出住院目的15、既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。
再住院患者现病史无以往病情摘要26、体格检查项目齐全：要求全面、系统地进行三史遗漏 1 项2三史重要情况遗漏、过简或记录不当1/ 项记录；查体遗漏一般阳性体征1/ 项7、有专科或重点检查。
查体遗漏与诊断有关的阳性体征5/ 项查体遗漏有鉴别意义的阴性体征5/ 项查体遗漏系统4/ 项查体顺序不正确1/ 项体征描述不恰当1/ 项无专科检查记录或专科记录过简2/ 项住 1.1 必须按照有关规定及时完成，要及缺病人姓名、住院号1-2/ 项院时反映病情变化、分析判断、处理措录日期和时间漏记或记错2/ 处医施、效果观察，要记录更改重要医嘱的病程记录不及时2/ 次师原因，辅助检查结果异常的处理措施。
全国三级综合医院病历质量评价标准
全国三级综合医院病历质量评价标准（卫生部医政司，2009.10）一、入院记录25分书写项目项目分值检查要求扣分标准扣分分值一般项目 1 一般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范0.5/项主诉 21.简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字、未导出第一诊断 22.主要症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的1 现病史81.现病史与主诉相关相符现病史与主诉不相关、不相符 22.起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱 1因3．主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随症状与体征描述部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚1/项4.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要隐形症状与体征1/项5.疾病演变情况，入院前诊治经过及效果疾病演变情况或入院前诊治经过，未秒胡或描述有缺陷1/项6.一般情况（饮食、睡眠、二便等）一般情况未描述或描述不全 1既往史 3 1.既往一般健康情况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的1/项2.手术、外伤史，重要传染病史、输血史缺手术史、外伤史、传染病史、输血史1/项3.药物过敏史缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致1个人史 1 1、记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及不洁性生活史缺个人史、或遗漏与诊治相关的个人史0.5 2.婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范0.5家族史 1 1．记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史缺遗传史 1如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭0.5 2.直系家族成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况0.5书写项目项目分值检查要求扣分标准扣分分值体格检查 5 1．项目齐全，填写完整、正确，心界及某些阳性体征（如肝脾大等）必要时用图解释头颈无关、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；明显扩大的心界、1/项明显肿大的肝脾大、明显的腹部包块未用图表示2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的检查项目充分与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结2/项3.专科检查情况全面、正确（限有专科要求的病历）专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全2/项辅助检查 1记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称有辅助检查结果未记录或记录有缺陷1诊断 3 1.初步诊断合理，诊断疾病名称规范，主次排列有序无初步诊断 2仅以症状或体征待查代替诊断；诊断不合理、不规范、排序有缺陷12.有医师签名缺医师签名 23.＊入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后24小＊无入院记录；或入院记录未在患者单项时内完成入院后24小时内完成；或非执业医师书写入院记录扣分二、病程记录40分书写项目项目分值检查要求扣分标准扣分分值首次病程记录51.＊首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成＊无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成单项扣分2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点。
病历质量评分标准
扣分 丙级 病历 扣
240分 5
1
1
2
1/项
80
2
二 入院记录
检查缺陷内容
扣分
*缺现病史
80
主诉与现病史不符合
2
现病史有下列某一方面记录不清：发病诱因\主要症状特点及其
分
五、辅助检查
病历质量标准
1.各种辅助检查申请（报告）单要逐项填写，不得漏项， 字迹清楚。
2.化验报告单要按化验日期顺序粘帖在化验粘贴单上， 心电图、线、超声波等其他辅助检查报告单贴在另一 张粘贴纸上，要粘贴整齐，并标记（检查日期+检查项 目）
3.住院48小时以上有血尿常规化验结果。
4.输血前要有血常规、血型、肝功、肝炎六项、HIV抗 体、梅毒抗体化验结果（急症患者输血前抽取血液备查） 5.择期手术前要有三大常规、血型、肝炎六项、HIV抗 体、凝血检查、心电图、胸透或胸片。
一、病案首页病历质量标准
检查缺陷内容
1. 完整、正确、规范
填写病历首页。
*首页医疗信息未填写
缺科主任或副主任医师以上人员签名
2.经治医师于患者出院 或死亡后24小时内完 成。
缺主治医师或住院医师签名
未填写：入院诊断\出院诊断\药物过敏\院 内感染\病理诊断\手术操作\血型
其他应填写项目未填写或上述项目填写不规 范
*新开展的手术或大型手术缺科主任或授权的上级医师签名确认 缺术前第一手术者查看病人记录 缺术前/后麻醉师查看病人记录 麻醉师术前/后访视内容记录不全面 缺术前一天病程记录
医院住院病历质量检查评分标准
医院住院病历质量检查评分标准
一、住院病历质量评价标准使用说明
1.本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
2.首先用单项否决法进行筛选：对存在单项否决所列缺陷的病历不在进行病历质量评分。
经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。
3.表中所列单项否决项共计7项，总分值100分.
4.每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。
5。
终末病历评价总分100分，甲级病历﹥90分,乙级病历76～90分，丙级病历≦75分.
6.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
二、病历内容所占分值共100分，见下表。
托克托县医院住院病历质量评分标准。
新病案质量评分标准
科别:
病案质量评分标准
年月日住院号: 负责医生:
标准说明：
标准即可用于对病案质量的欠缺评价，也可用于对病案质量的分数评价。
每一书写项目内大小欠缺扣分采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值。
病程记录部分，标准分值为40分，在病程记录部分内的大小欠缺扣分累计最高可达40分。
手术科室相关记录部分属于病程记录大项目的一项。
复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3-5分。
满分100分，仝90分为甲级病案；
75-89.9分为乙级病案； < 75分为丙级病案。
存在以下重大欠缺者实行单项否决制（病案质量属乙级或丙级病历）
缺入院记录；
缺出院记录或死亡记录、死亡讨论；
缺手术记录；
患者死亡后缺死亡当日病程记录或临终抢救记录。
以上缺一项既定为丙级病历。
危重患者缺科主任或副主任以上医师查房记录；
缺护理记录、手术护理记录单；
缺手术、有创检查治疗知情同意书或缺患者（或近亲属）签字者；
首页空白（医师填写部分或病案科填写部分）。
以上缺一项即定为乙级病历。
医院。
2019年深圳市病案管理质量评价标准(二三级医院)(2019.10.11修订)
评价医院名称：
评价项目 序号
评价要素
分值
评价方法
评分标准
得分 扣分原因
1 设置病案科(室）
3.0
医院设立有病案科（三级医院），病案室 查人事科文件，达到标准得3分，达不到标
（二级医院）
准得0分。
病案科（室）主任（三级
三级医院病案科（室）主任有相关专业的
算：得分＝15×（正确编码份数 /10/0.95）。 3、其他诊断编码满分10分。正确率达到 95%得10分，达不到标准按以下公式计算：
得分＝10×（正确编码份数/10/0.95）；
无手术的医院其他诊断编码满分20分。正
确率达到95%得20分，达不到标准按以下公
式计算：得分＝20×（正确编码份数
/20/0.95）。
评价要素
分值
评价方法
评分标准
得分 扣分原因
病案基础 工作质量 (50分)
1、主要诊断编码满分15分。正确率达到
95%得15分，达不到标准按以下公式计算：
得分＝15×（正确编码份数/10/0.95）；
无手术的医院主要诊断编码满分30分。正
确率达到95%得30分，达不到标准按以下公
式计算：得分＝30×（正确编码份数
1分。
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深圳市病案管理质量控制标准（2019版）（二、三级医院）
评价医院名称：
评价项目 序号
评价要素
分值
评价方法
评分标准
得分 扣分原因
9
医院HIS系统与“广东省 医疗机构病案统计管理系 统”（简称“病案系统 ”）中的“出院病案首页 ”数据共享程度
病例质量评定标准
医院病案（历）质量评价标准为了进一步提高病案（历）质量，适应《医疗事故处理条例》的要求，根据XX省卫生厅印发的《XX省医疗护理文书书写规X》，结合我院实际情况，本着以人为本、患者至上、尊重生命、严格要求的精神，经医院病历质控委员会反复讨论，形成《望奎县人民医院病历（案）质量评价标准》，目的在于使我院病历质量在制度上得到保证，从而提高医疗质量，保障医疗安全，同时也为了保护医务人员和医院。
医院要求各级医务人员必须高度重视、严格执行，为把我院医疗质量提高到一个新水平而努力工作。
一、终末病历评价标准1、病案首页(10)◆首页信息未填写（乙级，-12分）；◆传染病漏报（乙级，-12分）；◆缺科主任或副主任医师以上人员签名(-3)；◆缺主治医师签名(-2)；◆缺住院医师签名(-2)；◆门(急)诊诊断未填写(-1)或填写有缺陷(-0.5)；◆入院诊断未填写(-2)或填写有缺陷(-0.5)；◆出院诊断未填写(-2)或填写有缺陷(-0.5/项)；◆出院情况栏未填写或填写有缺陷(0.5/项)；◆院内感染栏未填写(-2)；◆手术操作名称栏未填写(-2)；◆有病理报告，病理诊断未填写(-1)或填写有缺陷(-0.5)；◆药物过敏栏空白或填写错误(-2)；◆除单列项目以外的某项空白或填写错误(-0.2/项)。
2、入院记录(20)◆缺入院记录（实习医师代写视为缺如）（丙级，-32分）；◆未在患者入院后24h内完成入院记录(-5)；◆未按规定书写再次或多次入院记录(-1)；◆一般项目填写不全(-0.2/项)；◆缺主诉(-3)；◆主诉描述有缺陷(-1)；◆缺现病史(-5)；◆主诉与现病史不符(-2)；◆现病史发病诱因描述不清(-1)；◆主要疾病发展变化过程描述不清(-2)；◆缺与本次入院有关的阴性症状记录(-2)；◆发病后诊治情况记述不清(-1)；◆症状描述不全(-1)；◆缺既往史(-2)；◆既往史有缺陷(-1)；◆缺个人史(-2)；◆个人史有缺陷(-1)；◆缺月经婚育史(-1)；◆缺家族史(-2)；◆家族史有缺陷(-1);◆缺体格检查(-5)；◆体格检查遗漏主要阳性体征(-3)；◆体格检查缺有鉴别意义的阴性体征(-1)；◆体格检查顺序颠倒(-1)；◆体格检查记录有缺陷(-1)；◆表格病历体格检查记录有漏项(-0.2/项)；◆需写专科情况的病历缺专科情况(-3)；◆专科情况记录有缺陷(-0.5/项)；◆辅助检查缺项（无标题或内容）(-2)；◆辅助检查抄写有缺陷(-0.5/项)；◆缺初步诊断（-3）;◆初步诊断书写有缺陷(-1)；◆缺住院医师签名(-3)；3、病程记录(40)◆缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）与诊疗计划（乙级，-12）；◆缺由主治医师及以上的上级医师签名确认诊疗方案（乙级，-12 ）；◆病程记录部分：未在患者入院8小时内完成首次病程记录(-5)；◆首次病程记录缺某一部分(-2/部分);◆首次病程记录某一部分书写有缺陷(-1/部分)；◆未按规定书写日常病程记录名（-1/次）；◆病程记录中的重要病情变化未记录（-2/次）；◆病程记录中重要的治疗措施未记录（-2/次）；◆病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见（-2/次）；◆病程记录中未反映更改重要医嘱的理由（-2/次）；◆缺对检查结果异常的分析及相应处理意见（-2/次）；◆病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况（-2/次）；◆有抢救医嘱缺抢救记录（-2/次）；◆未在6小时内补抢救记录（-2/次）；◆抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加抢救人员XX职称（-1/部分）；◆死亡病历缺死亡前的抢救记录（乙级，-12）；◆缺交（接）班记录（-3/次）；◆交（接）班记录有缺陷（-1/处）；◆未在规定时限内完成交接班记录（2次/分）；◆缺转出（入）记录（-3/次）；◆转出（入）记录有缺陷（-1/次）；◆未在规定时间内完成转出（入）记录（-2/次）；◆缺阶段小结（-3/次）；◆阶段小结有缺陷（-2）；◆缺会诊记录单（-2/次）；◆会诊记录有缺陷（-1/处）；◆病程记录未反映会诊意见及执行情况（-1）；◆缺特殊检查（治疗）操作记录（-5）；◆特殊检查（治疗）操作记录有缺陷（-2）；◆缺出院前一天病程记录（-1）；◆缺死亡讨论记录（-3）；◆死亡讨论记录有缺陷(-1);◆上级查房：缺上级医师首次查房记录（-5）;◆首次查房未在48h内完成（-2）;◆首次查房记录有缺陷（每次）（-1）;◆危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录（乙级，-12）；◆住院一周以上缺科主任或副主任医师以上人员查房记录（-5）；◆疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录（-3）；◆日常查房记录未按规定时限完成书写（-2/次）；◆缺出院前上级医师同意出院记录（-2）；◆缺术前麻醉师查看病人的记录(-2)；◆缺麻醉记录单（-5）；◆麻醉记录有缺陷（-1/项）；◆缺手术记录（乙级，-12）；◆手术记录内容有明显缺陷（-2/处）；◆手术记录未在24h内完成（-5）；◆缺术后当天病程记录（-3）；◆术后病程记录有缺陷（-1）；◆缺术后连续3天病程记录（每缺一天）（-1）；◆缺术后3天内上级医师查看病人的记录（-2）。
医疗质量安全病历质量评分标准模板
6 院内感染、疫情报告及时记录完善。
漏报1例扣2分，填报
各种检查报告书写完整、规范、整洁， 不完善1例扣1分。
按顺序张贴整齐。
报告书写不完整、不
规范 1 处扣 0.5
分，张贴不规范 1处
扣0.5分。
9 医嘱
4 药物应注明具体剂量、用法和次数，合 药物剂量、用法和次
理检查、合理治疗、合理用药，医嘱不 数缺1项扣2分，不清
原则上记录在入院诊断的左下方。必须 断未及时记录扣 2
由执业医师完成，签名并记录日期。
分，记录不全 1个扣
0.5 分。
0.5 医师签名要求清晰，可认。
序 评价 分 号 项目 值
评价标准
字迹潦草，不易辨认 扣 0.5 分。
评价方法及扣分
扣
分
5
首次病 程记
录
10 1.由经治或值班执业医师书写，在患者 1.非执业医师书写不
名字迹清楚。
3.书写不规范扣1分，
3. 书 写 语 言 通 顺 、 字 迹 清 楚 、 卷 面 整 未按规定修改1处扣
洁，按
0.1分。用语不规范或
规 定 修 改 ， 无 涂 改 ， 正 确 使 用 专 业 术 错误1处扣0.1分。
语。
4.打印病历格式不统
4．打印病历应当统一纸张、字体、字号 一，未手写签字各扣
得涂改，需要取消时，应当使用红色墨 楚扣1分，检查、治
水标注“取消”字样并签名。
疗、用药不合理1项扣
5分。
4
10 其它
5 1.非执业医师书写的住院病历须具有执 1.非执业医师书写的
业 资 质 的 住 院 医 师 和 主 治 医 师 两 级 签 住院病历缺1级签名扣
名。
卫生部病历质量评价标准
1/项
1
0.5
个人史
1
0.5 1 0.5 0.5
家庭史
1
1/项
5
2/项
专科检查情况全面；应有 3.专科检查情况全面、正 的鉴别诊断体征未记录或 确 （限有专科要求的病历） 记录不全 辅 助 检 查 记录与本次疾病相关的主 要检查及其结果，写明检 查日期、外院检查注明医 院名称 1.初步诊断合理，诊断疾 病名称规范，主次排列有 序 诊 断 3 2.有医师签名 有辅助检查结果未记录或 记录有缺陷 无初步诊断 仅以症状或体征待查代替 诊断；诊断不合理、不规 范、排序有缺陷 缺医师签名
1 4 3
1-3
1-3
日常上级 医师查 房 记 录
5
3.对确诊困难或疗效不确 切的病例要召集有关人员 进行疑难病例讨论，内容 包括讨论日期、主持人及 参加人员姓名、专业技术 职务、讨论意见等
对确诊困难或疗效不确切 的病例未进行疑难病例 讨， 或无分析、 内容简单， 或记录内容有明显缺陷 主治医师查房记录每周 2 次以上 副主任医师查房记录每周 1 次以上
3 2 2 1 酌情 扣分
1.术前小结是经管医师手 术前对患者病情所作的总 结。包括简要 的病情、术 手术前无小结或有缺项、 前诊断、手术指征、拟施 漏项等 手术名称和方式、拟施麻 醉方式、注意事项等 2.*择期中等以上手术应 有手术者参加的术前讨论 记录 3.应有手术者术前查看患 者的记录 4.有手术前一天病程记录 5.有麻醉医师术前查看、 术后访视患者的记录 10 6.*手术记录于手术者在 术后 24 小时内完成， 内容 包括一般项目、 手术日期、 术前诊断、术中诊断、手 术名称、手术者及助手姓 名、麻醉方法、手术经过、 术中出现情况及处理，术 中出血及输血、标本等情 况 7.麻醉记录由麻醉医师于 术后即刻完成。包括患者 一般及特殊情况、诊断、 术中诊断、手术方式及日 期、麻醉方式、各项操作 开始及结束时间、麻醉期 择期中等以上手术无术前 讨论记录 无手术者术前查看患者的 记录 无手术前一天病程记录 无手术前、后麻醉医师查 看患者的病程记录 *无手术记录或未在患者 术后 24 小时内完成 非手术者或一助书写的手 术记录 缺项或写错或不规范 无手术医生签字(包括由 一助书写的)
新病案质量评分标准
病案质量评分标准
科别：年月日住院号：负责医生：
标准说明：
标准即可用于对病案质量的欠缺评价，也可用于对病案质量的分数评价。
每一书写项目内大小欠缺扣分采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值。
病程记录部分，标准分值为40分，在病程记录部分内的大小欠缺扣分累计最高可达40分。
手术科室相关记录部分属于病程记录大项目的一项。
复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3-5分。
满分100分，≧90分为甲级病案；
75-89.9分为乙级病案；
﹤75分为丙级病案。
存在以下重大欠缺者实行单项否决制（病案质量属乙级或丙级病历）
缺入院记录；
缺出院记录或死亡记录、死亡讨论；
缺手术记录；
患者死亡后缺死亡当日病程记录或临终抢救记录。
以上缺一项既定为丙级病历。
危重患者缺科主任或副主任以上医师查房记录；
缺护理记录、手术护理记录单；
缺手术、有创检查治疗知情同意书或缺患者（或近亲属）签字者；
首页空白（医师填写部分或病案科填写部分）。
以上缺一项即定为乙级病历。
医院。
河北省人民医院住院病历终末质量评估标准(2013版).
河北省人民医院住院病历终末质量评估标准（2013版）科室：患者姓名：病案号：出院日期：住院医师：
说明：1. 大于90分为甲级病历；大于80分，小于等于90分为乙级病历；小于等于80分为丙级病历； 2.1项单否扣10分，每份病历发生1项单项否决即为乙级病历，发生2项单项否决即为丙级病历； 3.检查中对已发现有1项单项否决的病历不得终止检查，仍需按标准逐项检查，计算最终得分； 4.检查结果分为甲级、乙级、丙级病历，单项否决病历，单项否决病历及丙级病历为不合格病历。
本份病历查出缺陷___项，其中单项否决项；扣分；得分。
病历评级：甲级病历□ 乙级病历□ 丙级病历□ 单项否决病历□
质控医师：复核医师：质控日期：
住院医师签名：日期：。