病历评审规章制度
医疗机构病历管理规定(医院规章制度模板)
医疗机构病历管理规定第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
病历归档以后形成病案。
第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。
第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。
电子病历与纸质病历具有同等效力。
第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。
医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。
医疗机构医务部门负责病历的质量管理。
第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
第二章病历的建立第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。
已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。
门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。
第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。
第九条住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。
病历管理规章制度范本最新
病历管理规章制度范本最新第一章总则第一条为规范病历管理工作，确保医院病历信息的准确性和完整性，维护患者的合法权益，制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于医院所有科室的病历管理工作。
第三条医院病历管理工作应遵循“保密、规范、透明、可追溯”的原则。
第四条医院病历管理工作由医务部门负责。
医务部门应建立健全病历管理领导小组，制定病历管理工作方案，并指导、检查和督促各科室执行。
第五条医院病历管理人员应具备相关的专业知识和技能，严格遵守相关法律法规和医德医风，保守患者隐私信息，严禁泄露病历内容。
第六条医院应定期对病历管理人员进行培训和考核，提高他们的病历管理水平和服务质量。
第七条医院应建立完善的电子病历管理系统，确保病历信息的安全、准确和可靠，便于查询和追踪。
第八条医院应建立健全病历管理档案室，规范存放、管理和利用病历资料，做到文档清晰、分类明确、检索方便。
第二章病历的书写和记录第九条医务人员在诊疗过程中应认真填写病历，包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断意见、治疗方案、转归情况等内容。
第十条医生在诊断、治疗时应留下具体的时间、地点、个人签名，并不得擅自更改或涂改病历内容。
第十一条病历应按照国家统一的病历书写规范进行填写，确保内容的清晰、完整、规范。
第十二条医院应定期进行病历质控检查，对有错误、遗漏或不规范的病历及时进行整改。
第三章病历的归档和保管第十三条医院应建立健全的病历归档和保管制度，规范存放病历档案，保证病历的完整性和可追溯性。
第十四条医院应制定详细的病历档案管理办法，对病历进行分类、编号、封存、保管和销毁。
第十五条病历档案室应配备专职人员进行档案管理工作，确保病历档案的整理、保管和利用。
第十六条病历档案室应按照规定的保密措施，加强病历信息的保护，防止信息泄露和被篡改。
第十七条医院病历档案室应定期对档案进行清点、整理和归档工作，做到档案齐全、秩序井然。
第十八条医院应建立病历档案的借阅管理制度，对借阅人员进行身份审核，限制借阅范围和时间，并做好借阅记录。
门诊病历完整性审查管理制度
门诊病历完整性审查管理制度第一章总则第一条规定目的为了加强门诊病历的管理，确保病历的完整性和准确性，提高医疗质量，保障患者的合法权益，订立本规章制度。
第二条适用范围本规章制度适用于本医院全部门诊病历的完整性审查管理。
第三条审查内容门诊病历完整性审查包含但不限于以下内容： 1. 登记信息是否完整和准确； 2. 病历格式和规范是否符合相关法律法规和医院要求；3. 体格检查和病史记录是否详实和准确；4. 医嘱是否规范和完整；5. 医疗费用是否合理和准确。
第二章审查标准第四条登记信息1.患者的个人信息必需完整记录，包含姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等；2.假如患者为儿童、老年人或者特殊群体，应当记录其监护人或者紧急联系人的信息；3.假如患者为医院员工或家属，应当记录其员工编号或家属关系。
第五条病历格式和规范1.门诊病历必需使用医院统一的格式，在临床信息记录上应当包含医生姓名、日期和签名；2.病历纸张必需具有防伪措施，防止窜改和伪造；3.病历各项内容必需依照相关法律法规的要求进行填写，不得有涂改和空缺。
第六条体格检查和病史记录1.医生在进行门诊体格检查时，必需进行全面的体格检查并详实记录；2.病史记录应当包含患者的主诉、既往史、过敏史、家族史等内容；3.医生应当认真听取患者的描述，认真记录患者的症状、体征和试验室检查结果。
第七条医嘱1.医生开立医嘱时，必需依照规范的格式填写，包含药物名称、剂量、用法、用量等信息；2.医嘱必需与患者的病情相符，不得存在疏漏和错误；3.医嘱必需经过医生的签字、核对和审查，确保准确性和有效性。
第八条医疗费用1.医疗费用必需依照国家规定和医院相关政策执行；2.医疗费用必需与医嘱和实际使用的药品、治疗项目相符；3.医疗费用应当认真明细列示，以便患者核对和理解。
第三章审查程序第九条审查时机1.门诊病历的完整性审查应在就诊完成后及时进行；2.如发现病历存在不完整或不规范的情况，应立刻反馈给责任医生进行增补或修改。
病历管理规章制度及流程
病历管理规章制度及流程一、总则为加强医疗质量管理，规范病历管理工作，提高医疗服务质量，制定本规章制度。
二、病历管理工作的目的1. 保持医疗记录的完整、准确、及时和合法性。
2. 提高医疗质量，确保医疗服务的安全和有效性。
3. 保护患者的合法权益，维护医疗机构的声誉。
4. 完善医疗保险结算工作，确保医保、自费、商保费用能够准确、规范地结算。
三、病历管理工作的主体1. 医务人员：应依法依规，认真记录、妥善保存和合理利用病历。
2. 医务部门：应加强对医务人员的病历管理培训和监督，确保病历管理规章制度的贯彻执行。
四、病历管理工作的内容1. 病历的书写要求：病历应清晰、准确、无涂改、连续有序，涂改处必须用划线、注释，注明时间、姓名及原因。
2. 病历的保存：病历应按照规定进行保存，对于特殊病例如急重症、法医病例等应加强保密处理。
3. 病历的利用：病历只能用于医疗服务目的，不得用于其他用途。
患者授权他人代为索取病历资料，医疗机构应核实授权书件及身份信息。
4. 病历的归档：病历应按照规定进行归档，包括纸质和电子两种形式。
归档后应定期进行巡查和整理，确保安全可靠。
五、病历管理工作的流程1. 患者就诊：患者在就诊时应提供有效身份证明，医务人员应认真记录患者的基本信息、病史、诊断及治疗方案等有关信息。
2. 病历书写：医务人员应按照规章制度要求，认真书写病历。
涉及重要内容如手术、特殊诊疗等，需由主治医师亲自书写或签名确认。
3. 病历审核：医务部门应设立病历审核人员，对病历进行审核，确保病历内容的准确性和合法性。
4. 病历归档：医务部门应建立完善的病历归档制度，对病历进行分类、整理、盖章和归档，确保病历的安全和可靠性。
5. 病历查阅：患者、医务人员及其他相关人员均可通过合法渠道查阅病历，需填写查阅申请表，并经相关审核人员同意后方可查阅。
6. 病历销毁：医务部门应定期对无用病历进行销毁，确保病历的安全和隐私性。
六、病历管理工作的责任1. 医务人员：应遵守有关规章制度，认真维护病历的完整、准确和合法性，对违规操作应承担相应法律责任。
病历的规章制度
病历的规章制度一、前言为加强病历管理，确保医疗质量和病案安全，依据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本病历管理制度。
本制度适用于我院所有医务人员及管理人员，涉及病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等方面。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：确保病历的真实性、完整性、连续性和可追溯性。
2. 病历保存方式：采用电子病历和纸质病历并行保存的方式。
电子病历应符合国家相关标准，确保数据安全、可靠；纸质病历应采用专用病历袋，标识清晰，放置于指定地点。
3. 病历保存期限：根据《医疗机构病历管理规定》，住院病历保存期限不少于30年，门诊病历保存期限不少于15年。
4. 病历保存责任：医务人员应按照规定及时、准确、完整地完成病历书写，并对病历的真实性、完整性负责。
病案室负责病历的归档、保管、查阅和销毁等工作。
5. 病历保存环境：应保持病案室干燥、通风、避光、防虫、防霉、防盗，确保病历安全。
6. 病历保存检查：病案室应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时处理，并做好相关记录。
7. 病历销毁：达到保存期限的病历，经院领导审批后，按照规定程序进行销毁。
8. 病历保存的监督与考核：医务科、质控科等部门应加强对病历保存管理的监督与考核，定期对病历质量、保存情况等进行检查，发现问题及时整改，确保病历管理制度的有效执行。
三、病历书写1. 书写规范（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得涂改。
（2）病历书写应使用规范的医学名词、术语，避免使用方言、俗语。
（3）病历书写应采用打印或钢笔书写，字迹工整，易于辨认。
（4）病历书写中，时间应采用24小时制，日期采用年、月、日格式。
2. 书写内容（1）门（急）诊病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及转归等内容。
（2）住院病历应包括住院病历首页、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、术后记录、会诊记录、查房记录、护理记录、医嘱单等内容。
病案定期质量评审制度
病案定期质量评审制度第一章总则第一条目的和依据本规章制度的目的是为了保障医院病案质量评审的科学性、公正性和规范性，提高医疗服务质量，保护患者的合法权益。
依据《中华人民共和国医疗卫生法》《医院管理规定》等相关法律法规。
第二条适用范围本规章制度适用于本医院全部科室的病案质量评审工作。
第三条定义1.病案质量评审：指对医院病案的记录、编码以及质量进行定期检查和评估的过程。
2.病案质量评审小组：由医院相关部门和专家构成的小组，负责组织和实施病案质量评审工作。
3.病案：指医院收治的患者的病历、检查、检验及治疗等医疗文书的集合。
第二章病案质量评审的程序与内容第四条病案质量评审的周期1.病案质量评审小组每年至少进行一次对全院病案质量的评审。
2.每次评审的时间为7个工作日，具体时间由医院病案质量评审小组确定。
第五条病案质量评审的内容病案质量评审应对以下内容进行评估： 1. 病案记录的完整性和准确性； 2. 病案编码的准确性和规范性； 3. 病案质量不良事件的分析和防备措施； 4. 病案质量改进的建议； 5. 其他与病案质量相关的内容。
第六条病案质量评审的程序1.医院病案质量评审小组由医务部、护理部、质控科、信息科等相关部门的专家构成。
2.病案质量评审小组工作由主任医师担负组长，质控科负责协调和组织工作。
3.病案质量评审小组应依照评审计划，订立评审方案，明确评审内容、评审方式和评审标准。
4.病案质量评审小组负责召开评审会议，组织成员进行病案质量评审，并记录评审过程和结果。
5.病案质量评审小组应形成评审报告，提出对于改进病案质量的建议，并报医院相关部门。
6.医院相关部门应依据评审建议，及时采取措施改进病案质量。
第七条病案质量评审的结果和处理1.病案质量评审小组依据评审结果，分类汇总病案质量问题，并形成评审报告。
2.病案质量评审报告应包含评审情况、问题分析、改进建议等内容，并逐级上报医院相关部门。
3.医院相关部门应依据病案质量评审报告，订立整改措施并指定责任人，落实整改工作。
医疗机构病历管理规定(2019修订)_规章制度_
第十条 医疗机构应当采取措施，确保病历在收集、整理过程中的真实性、完整性和准确性。
第十一条 医务人员书写病历，应当符合医学规范和医疗质量要求，不得有虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏。
第十二条 医疗机构应当建立病历质量控制制度，定期对病历质量进行评估和检查。
第七十五条 医疗机构在病历电子化管理中，应当依法配合卫生健康行政部门和其他有关部门的信息公开、数据统计和监督检查等工作。
第七十六条 医疗机构及其医务人员在病历电子化管理中，违反本规定，涉及犯罪的，应当移交司法机关依法追究刑事责任。
第七十七条 医疗机构应当建立健全病历电子化管理的责任追究制度，对违反规定的人员进行责任追究，确保规定得到有效执行。
第七章 监督管理
第三十二条 县级以上人民政府卫生行政部门应当加强对医疗机构病历管理的监督检查，建立健全病历管理信用档案，对医疗机构病历管理情况进行记录和评估。
第三十三条 医疗机构应当接受卫生行政部门的监督检查，如实提供病历管理相关资料，不得拒绝、阻挠或者隐瞒有关情况。
第三十四条 卫生行政部门在监督检查中发现医疗机构病历管理存在问题的，应当责令医疗机构立即改正；情节严重的，依法进行查处。
第七十八条 医疗机构应当通过内部宣传、教育培训等方式，提高全体员工对病历电子化管理规定的认识，增强法制观念和合规意识。
第七十九条 医疗机构在病历电子化管理中，应当积极借鉴和采用国内外先进的管理理念和技术，不断提升病历管理的科学性和先进性。
第八十条 本规定的具体实施细则，由国务院卫生行政部门负责制定。
第六十六条 医疗机构应当制定电子病历的应急预案，对电子病历系统发生故障或者遭受攻击时，能够迅速采取措施，保障医疗活动的正常进行。
医院调阅病历的规章制度
医院调阅病历的规章制度第一章总则第一条为规范医院病历的调阅工作，确保医疗服务质量和患者隐私权，特制定本规章。
第二条本规章适用于医院所有科室的病历调阅工作，包括纸质病历和电子病历。
第三条病历调阅是指医院工作人员依据患者需求及医疗服务需要，查阅患者病历的行为。
第四条病历调阅工作必须遵循法律法规和医院管理制度，维护患者隐私权和医疗机密。
第五条医院病历管理部门负责制定病历调阅规章制度，监督和指导各科室执行。
第二章调阅权限第六条医院工作人员包括医生、护士、行政人员等，均有调阅病历的权限，但必须遵守规章制度。
第七条医院工作人员在调阅病历前，必须事先向患者或患者家属说明目的，并经患者或患者家属同意后方可进行调阅。
第八条非医院工作人员、患者或患者家属要调阅病历，必须取得相关权限，并遵守相关规定。
第九条患者有权查阅自己的病历，并有权要求其他医疗机构调阅其病历。
第十条病历调阅应遵循“谁调阅、谁负责”的原则，调阅人员需对所调阅的病历负责。
第三章调阅流程第十一条医院工作人员在调阅病历前，必须提交调阅申请并注明调阅目的。
第十二条病历管理部门在收到调阅申请后，应及时审核并发放调阅许可证。
第十三条调阅人员携带调阅许可证前往病历室，由工作人员协助查询所需病历。
第十四条调阅人员在查询完毕后，应将病历整理归档，并及时将调阅许可证归还。
第四章调阅注意事项第十五条调阅人员应保护患者隐私，不得将病历内容外泄给他人。
第十六条调阅人员在调阅病历时，应认真核对患者信息，确保调阅正确无误。
第十七条调阅人员在调阅电子病历时，应严格按照权限进行操作，禁止私自修改或删除病历内容。
第十八条调阅人员应保管好自己的调阅许可证，不得私自外借或遗失。
第五章处罚措施第十九条违反本规章制度的医院工作人员，一经发现，将被停止调阅权限并受到相应处罚。
第二十条对于恶意调阅患者病历、泄露患者隐私等行为，将报警处理，并追究其法律责任。
第六章附则第二十一条本规章制度自发布之日起施行，如有违反，医院有权进行处罚，并保留追究其法律责任的权利。
病历管理规章制度内容怎么写
病历管理规章制度内容怎么写一、总则为规范和加强医疗机构病历管理工作，提高病历质量，保障患者权益，特制定本规章制度。
二、任务目标1. 完善病历管理制度，建立科学、规范的病历管理流程，确保病历的真实性、完整性和准确性；2. 加强对医疗信息的保密工作，严格保护患者隐私权；3. 提高医务人员病历记载的规范性和准确性，保证医疗质量。
三、病历管理的基本要求1. 病历应真实、完整、准确，体现患者的病情及处理过程；2. 病历应规范书写，管理人员应按规定填写必要信息；3. 病历书写应使用规范术语，避免使用模糊不清或口语化的语言；4. 病历应按照规定的流程进行归档、分类和保管。
四、具体管理办法1. 病历的书写与管理（1）医务人员应按照规定填写病历内容，包括患者信息、主诉、既往病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等；（2）医务人员应在病历中注明患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号等；（3）医务人员在填写病历时应以患者为中心，客观真实地记录患者的病情及处理过程；（4）医务人员应在病历中注明操作的日期、时间，并签名确认；（5）医务人员填写病历时应使用规范的医学术语，避免使用不规范或词不达意的语言。
2. 病历的归档与保存（1）医疗机构应建立病历档案室，将患者的病历按照科室、疾病分类存放；（2）病历档案室应设立专人管理，确保病历的安全性和完整性；（3）医疗机构应制定病历保管规定，明确病历的保存期限和处理方法；（4）医疗机构不得私自销毁病历，应按规定办理病历的归档、转交和销毁手续。
3. 病历的安全与保密（1）医务人员在处理患者病历时应注意保密，不得将患者的个人信息泄露给第三方；（2）医务人员不得私自篡改、涂改病历内容，如有错误应及时申报上级管理部门，并注明更正原因；（3）医疗机构应加强对病历信息的加密和防火墙设置，确保患者信息安全；（4）医疗机构应建立患者信息保密制度，对违规泄露患者信息的医务人员进行处理。
五、责任与监督1. 医务人员应认真履行病历管理的职责，如有违规现象，应接受纪律处分；2. 医疗机构应建立定期检查、审核机制，对病历管理工作进行监督和评估；3. 监督部门应加强对医疗机构病历管理工作的监督，发现问题及时处理。
医院门诊病历审核制度
医院门诊病历审核制度1. 规章制度目的和依据本规章制度的目的是规范医院门诊病历的审核流程和要求，提高门诊病历的质量和真实性，确保医疗诊断和治疗的准确性和安全性。
依据《中华人民共和国卫生法》《中华人民共和国医师法》等相关法律法规，以及国家卫健委订立的相关规范文件。
2. 审核范围和责任2.1 医院门诊病历审核范围包含全部门诊患者的病历记录。
2.2 门诊病历审核工作由医院质控科负责，具体任务由质控科统筹布置。
2.3 质控科负责明确审核工作的责任部门和人员，医院各科室负责确保门诊医生按规定填写病历，严格执行病历审核要求。
2.4 医院门诊病历审核委员会成立，负责对门诊病历审核工作的监督和引导，并定期进行病历审核质量评估。
3. 审核标准和要求3.1 病历书写要规范清楚，字迹工整，内容完整。
必需填写患者的个人基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗等关键信息，确保病历记录真实、准确、完整。
3.2 病历中的医疗记录必需有医师签名和日期，并与实际治疗过程相符。
医师签名应为本人亲笔签名，不得代签或委托其他人代签。
签名后不得擦改，如需更改应采取加注方式，并注明修改原因。
3.3 诊断应符合相关疾病诊断标准和医学知识，必需具备合理性和可证明性。
对于存在争议的诊断，应明确注明可能性及辨别诊断。
3.4 处方必需符合医疗规范和用药安全原则，应包含药品名称、剂量、用法、频次等认真信息。
特殊病患和特殊药品使用需注明特殊处理，并在病历中有相应的说明。
3.5 医嘱和治疗方案应依据患者的实际情况进行合理订立，应体现医师的专业性和责任心。
治疗方案应有清楚的引导意义，如需转诊或会诊应有相应的手续和理由。
3.6 对于门诊患者的病情变动、手术、特殊检查结果等紧要信息，应及时更新病历记录，并在病历中进行说明和解释。
4. 审核流程和要求4.1 门诊医生在填写病历时，应依照规定填写，并依照科室要求提交。
4.2 质控科将接收到的病历进行初步审核，检查是否符合规定的格式和要求。
医院病历质量控制与评价DOC
医院病历质量控制与评价为了进一步加强医院病案质量管理,健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定:一、病案质量管理实施全程监控（一）、医院病案管理委员会：由病案室、病案质量评审小组、科室质控小组组成。
在业务院长的领导下，医务办、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。
业务院长医院病案管理委员会医务科护理部病案室病案质量评审小组科室质控小组医师、护士(二）、病案质量评价小组、质控小组1、院病历质量管理小组：（1）人员组成组长：x副组长：x成员: x院病历质控主管：备注：每月月底全院病历质控小组成员在内科四楼会议室评阅病历(每个科室至少有科主任一人参加)(2）、病历评审小组工作职责病历评审小组根据《环县人民医院住院病历质量评分标准(2013版)》，《急诊留观病历质量考核标准（2013版）》，《环县人民医院运行病历质量评价标准（2013版)》，《环县人民医院门（急）诊病历质量考核评分标准（2013版）》及上级卫生行政部门的有关规定和要求，结合本院的规章制度和实际情况，定期对病历质量进行客观的分析、评价，提出奖惩办法及改进措施，并向院长汇报。
(3）院病历质控主管工作职责①负责全院住院病历的质量管理工作。
②做好病历书写规范的培训和指导工作。
③做好病历质控相关资料的整理分析、汇总通报和资料存档工作.④做好省、市、区、本院专家病历质量抽查的送检、资料汇总工作。
⑤每月参加对临床（医技）科室的医疗质量检查考核。
工作任务①抽查归档病历质量：每月抽临床科室归档病历各10份.②做好省、市、本院专家病历质量抽查的送检、资料汇总等相关工作。
③现病历检查：对临床科室进行现场医疗质量考核时检查1—2份.④对查出的病历质量问题在质控会议上公布，提出改正要求，与相关科室和责任人做好沟通.对改正情况进行验证。
⑤对病历质量的奖惩事项提出建议。
⑥做好病历书写规范的培训和指导工作，全院性培训和科室病历质控医师各半年一次,新员工培训每年一次.⑦做好病历质控相关资料的整理、收集和保存工作.⑧对加强病历质量控制、规范书写格式、提高病历质量提出建议.2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一名高年资医师组成。
病历质量管理规章制度
病历质量管理规章制度第一章总则第一条本规章制度属于医院内部管理范畴。
第二条病历质量管理是医院质量管理体系中的重要组成部分，旨在确保病历的完整、准确、规范和及时性。
第三条医务部门是病历质量管理的直接责任单位，全体医务人员有责任保证病历质量。
第四条本规章制度适用于医院内所有与病历相关的工作人员。
第二章病历书写规范第五条医务人员在书写病历时，应遵循以下规定：1. 使用规范化的病历书写纸；2. 书写内容应包括患者的基本信息、主诉、既往史、现病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案和随访计划等；3. 病历应准确、清晰、无涂改和错别字；4. 书写要规范、简洁，不得出现无关信息和个人感情色彩；5. 病历应及时完成，对于特殊情况应及时注明原因；6. 签名要规范，必须注明职称和签名时间。
第六条医务人员应定期参加病历书写规范培训，提高书写水平和质量。
第三章病历审查及质量评价第七条医院设立病历质量管理科，负责病历的审查与管理工作。
第八条病历质量管理科应定期进行病历质量评价，评价内容包括病历的完整性、准确性、规范性和时效性。
第九条病历质量管理科应建立病历质量评价指标体系，并制定评价标准和评价方法。
第十条病历质量评价结果应及时反馈给相关医务人员，并采取改进措施。
第四章病历归档和保密第十一条医务人员应按规定将病历归档，确保病历的安全性和保密性。
第十二条病历归档应按照时间顺序进行，并告知相关人员病历的存放位置。
第十三条病历归档后，应设专人负责保管，并制定相关管理制度。
第十四条对于特殊病历的保密要求，应加强保密措施，确保病人隐私不被泄露。
第五章病历质量投诉处理第十五条医院应建立健全的病历质量投诉处理机制。
第十六条对于病历质量投诉，应第一时间进行调查，核实相关问题。
第十七条根据调查结果，医院应及时采取相应的纠正和改进措施，并向投诉人做出解释和回应。
第十八条病历质量投诉处理结果应及时报告给医院领导层。
第六章罚则第十九条违反本规章制度的医务人员，将按照医院相关管理制度进行处理，包括但不限于警告、记过、降职、开除等。
病历质量管理规章制度
病历质量管理规章制度病历是医疗机构医生对患者个体的诊断处理及治疗等各项医疗活动的记录和依据，是医疗质量控制和医疗管理的基本文书，也是医疗纠纷处理的重要依据。
因此，病历的质量管理具有重要意义。
下面本文将介绍病历质量管理规章制度。
一、目的和依据1、目的制定病历质量管理规章制度，加强医疗机构对病历的管理，提高病历质量，从而提高医疗质量。
2、依据《医疗机构质量管理规范》《医疗纠纷处理条例》《医疗事故处理办法》二、病历管理的基本要求1、规范操作医生在书写病历时应按照医学规范，遵循科学诊疗原则，结合患者病情、病史、体检以及其他医学检查资料，详细、准确、全面地记录患者病情。
2、技术监督医疗机构应建立和完善监督检查机制，保证医生写病历符合医学规范和医疗机构要求，规范写病历流程、规范病历书写格式及内容及书写修整、完善病历保密制度等。
3、医临关系医疗机构要建立有效的医患沟通渠道，加强医患沟通交流，及时调整诊疗方案，保护医患关系，减少医患纠纷。
三、质量管理要求1、书写规范医生书写病历的格式、文字应符合医学规范和医疗机构要求，书写应清晰，字迹整齐、工整，避免使用俚俗语言和语言中的错别字等。
2、内容完整医生书写病历应注意记录完整的病史资料，包括既往史、个人史、家族史、疾病现症、体格检查、辅助检查等内容，确保病历记录完整准确、不漏项、不重项。
3、保密要求医生书写病历是医生与患者交流的重要内容，医疗机构应制定相应的保密措施，规范病历电子化的储存、保护、备份及处理方式，保护患者的隐私信息。
四、病历管理流程1、诊断治疗流程医生在诊断治疗中应先开具门诊病历，详细记载患者基本情况，包括姓名、性别、年龄、联系方式等，然后根据患者病情逐一记录病史、体格检查、辅助检查和诊断治疗等资料。
2、归档存储医疗机构管理人员应对病历进行统一管理和归档，实现电子化管理和存储，以确保病历数据安全存储、可检索检验、可浏览阅读，对病历选项润色。
3、病历质量检查医疗机构应定期对病历进行质量检查，发现问题及时整改，制定完善的病历管理评估、督导机制、维护评价管理、医疗纠纷调解等制度，及时处理与事故预防机制。
病历的规章制度
病历规章制度第一章总则第一条为了加强病历管理，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律法规，制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于全院范围内所有病历的管理工作。
第三条病历是指医务人员在诊断、治疗过程中，对患者的病情、治疗过程、医疗措施、药物使用、医疗费用等情况进行记录的医疗文件。
第四条病历管理应当遵循真实、完整、准确、及时、保密的原则。
第二章病历的书写与保存第五条病历应当由经治医师或者值班医师及时、准确、完整地书写。
病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水或者墨水笔，不得使用圆珠笔、铅笔或者红色墨水。
第六条病历应当记载患者的姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、住址、身份证号等基本信息。
第七条病历应当详细记录患者的病情、诊断、治疗过程、药物使用、医疗费用等情况。
第八条病历应当记载患者的化验、影像、心电图等检查结果，及治疗效果、不良反应等。
第九条病历应当由经治医师或者值班医师签名校对，并注明签校日期。
第十条病历应当妥善保存，保存期限不得少于三年。
第三章病历的查阅与复印第十一条病历查阅权归患者本人或者其代理人、法定监护人享有。
第十二条患者或者其代理人、法定监护人查阅病历时，应当向医疗机构提交查阅申请，并出示有效身份证件。
第十三条医疗机构应当及时提供查阅服务，不得拒绝或者拖延。
第十四条患者或者其代理人、法定监护人查阅病历时，有权复印或者复制病历资料。
第十五条医疗机构应当提供复印或者复制服务，并加盖医疗机构公章。
第四章病历的管理与监督第十六条医疗机构应当设立病历管理委员会或者指定专人负责病历管理工作。
第十七条医疗机构应当对病历管理人员进行培训，提高病历管理人员的业务水平和服务质量。
第十八条医疗机构应当建立健全病历质量控制制度，对病历进行定期检查和评估。
第十九条医疗机构应当建立健全病历安全管理制度，防止病历丢失、损坏或者泄露。
第五章法律责任第二十条违反本规章制度的，由医疗机构依法给予处分；造成严重后果的，依法承担赔偿责任。
病历管理规章制度范本
病历管理规章制度第一章总则第一条为了加强病历管理，提高病历质量，保障医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等有关法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于本院所有部门和人员，包括临床、医技、行政管理等。
第三条病历是指医务人员对患者诊疗过程的记录，包括病史、体检、诊断、治疗、医嘱、检查检验结果等。
第四条病历管理应当遵循真实性、完整性、及时性、规范性的原则。
第二章病历的建立与维护第五条病人入院后，由负责接诊的护士为患者建立病历。
病历内容包括：患者基本信息、入院记录、病史、体格检查、诊断、治疗计划等。
第六条医务人员应当认真填写病历，确保病历内容的真实、准确、完整。
第七条病历应当使用规范的文字、符号和术语，字迹清楚，不得随意涂改、删除、伪造、篡改。
第八条病历的修改应当注明修改日期、修改人及修改原因，并由原作者签字确认。
第九条病历应当妥善保管，防止遗失、损坏、涂改等。
第十条病历的保存期限按照国家和地方的有关规定执行。
第三章病历的查阅与复印第十一条病历查阅权限按照医务人员的工作职责和患者的意愿确定。
第十二条医务人员查阅病历应当遵守保密原则，不得泄露患者隐私。
第十三条患者或者其代理人可以申请复印病历。
申请复印病历应当提交相关身份证明和患者授权委托书。
第十四条医院应当自收到病历复印申请之日起3个工作日内，完成病历的复印和交付。
第四章病历的审核与归档第十五条病历应当在诊疗结束后及时审核、归档。
第十六条病历审核应当由具有中级以上专业技术职务的医务人员负责。
第十七条病历归档应当实行分类管理，便于查阅和统计。
第十八条医院应当定期对病历进行质量评价，对存在的问题进行整改。
第五章法律责任第十九条违反本制度，造成患者损害的，依法承担赔偿责任。
第二十条违反本制度，尚未构成犯罪的，由医院依法给予纪律处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第六章附则第二十一条本制度自发布之日起施行。
第二十二条本制度的解释权归医院。
病历检查规章制度范本
病历检查规章制度范本第一章总则第一条为了加强病历管理，提高医疗服务质量，保障医患双方合法权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等有关法律法规，制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于本医疗机构内所有病历的管理和检查工作。
第三条病历检查工作应当坚持客观、公正、及时、准确的原则，确保病历的真实性、完整性和规范性。
第四条医疗机构应当设立病历检查组织，负责病历的检查和管理工作。
第二章病历检查组织第五条病历检查组织应当由具有丰富临床经验和病历管理知识的医务人员组成，其中应当包括医院院长、医务科负责人、临床科室负责人、护理部负责人、医学影像科负责人、检验科负责人等。
第六条病历检查组织应当设立专门的办公场所，配备必要的办公设备和设施。
第七条病历检查组织应当制定工作制度和流程，明确病历检查的职责、权限、工作程序和时间要求。
第三章病历检查内容第八条病历检查主要包括以下内容：（一）病历的完整性：检查病历是否按照规定内容和格式完成，是否有缺失、遗漏的情况。
（二）病历的真实性：检查病历是否真实反映患者的病情、治疗过程和治疗效果。
（三）病历的规范性：检查病历是否符合国家和医疗机构病历书写规范的要求，字迹是否清晰，表述是否准确，格式是否规范。
（四）病历的及时性：检查病历是否按照规定时间完成，是否存在延迟、提前或未及时更新的情况。
（五）病历的逻辑性：检查病历中的病情描述、诊断、治疗方案、治疗效果等是否相互矛盾或不符合医学常识。
第四章病历检查程序第九条病历检查应当定期进行，每季度至少一次。
特殊情况可以根据需要随时进行检查。
第十条病历检查前，病历检查组织应当通知临床科室和相关人员，要求其在规定时间内准备好待检查的病历。
第十一条病历检查时，检查人员应当认真查阅病历，按照病历检查内容进行逐项评价，如实记录检查结果。
第十二条病历检查结束后，检查人员应当及时向病历检查组织报告检查情况，对发现的问题提出整改意见和建议。
第五章奖惩措施第十三条对于病历管理优秀、病历质量高的科室和个人，医疗机构应当给予表彰和奖励。
病历检查规章制度怎么写
病历检查规章制度怎么写一、检查目的病历是医疗机构进行医疗活动的基本资料和重要依据，而医疗质量的好坏与否直接关系到医疗机构的声誉和患者的健康。
为了规范病历的填写和保存，提高病历质量，在此制定本规章制度。
二、检查范围本规章制度适用于所有医疗机构的医务人员，具体包括医生、护士、技师等所有与病历处理有关的人员。
三、检查内容1. 病历的填写要求（1）病历的书写应清晰、端正，文字要规范、准确，不得有涂改。
（2）患者的个人资料应填写完整，包括姓名、性别、年龄、地址、联系方式等。
（3）患者的主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗等内容应详细填写，体温、脉搏等生命体征应有规范的记录。
（4）医生应当亲自填写病历，不得委托其他人员代为填写，填写者需在病历上签名，并注明填写日期。
2. 病历的保存要求（1）病历应按患者的档案号进行编号归档，确保档案的完整性和安全性。
（2）病历应妥善保存，避免遗失和损坏，可采用电子病历的形式保存，但必须保证信息的真实性和完整性。
（3）病历的保密性要求严格，不得随意泄露患者的个人隐私信息。
3. 病历的审核要求（1）医院应设立病历审核岗位，负责对病历的填写进行定期审核，以保证病历的质量和准确性。
（2）审核人员应对病历中的各项内容进行逐一核实，如发现错误或不完整的地方应及时通知填写者进行修改。
4. 病历的使用要求（1）医疗机构的医务人员在诊疗过程中应根据患者病情对病历进行及时记录和更新，以保证信息的准确性和完整性。
（2）在病历的使用过程中，应及时对患者的病情和治疗方案进行调整，不得因为病历中的信息不准确或不完整而影响患者的治疗进程。
5. 病历的归档和销毁要求（1）医疗机构应建立完善的病历归档系统，对已完成的病历进行分类整理和归档，确保病历的存档安全和便捷。
（2）病历的存档周期应按照医疗机构的规定进行，到期后应按照规定程序进行销毁处理，避免信息泄漏和安全隐患。
四、检查措施为了保证病历的质量和完整性，医疗机构应制定相应的检查措施和监督机制，具体包括：1. 建立病历检查专门组织，负责对医院内各科室的病历进行定期抽查和检查，发现问题及时处理。
病历质量管理规章制度
医院病案质量管理规定为了进一步加强医院病案质量管理,健全病案质量管理体系,不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定：一、病案质量管理实施全程监控(一）、医院病案管理委员会：由病案室、病案质量评审小组、科室质控小组组成。
在业务院长的领导下，医务办、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查.业务院长医院病案管理委员会医务办护理部病案室病案质量评审小组科室质控小组医师、护士（二）、病案质量评审小组、质控小组1、院病案管理委员会下设院病案质量评审小组。
2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一名高年资医师组成。
（三）、实行“病案质量三级管理制度”一级管理：各临床科室质控医师（主治医师以上职称）认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。
对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例（甲类手术)应重点检查，检查后科主任或高级职称医师审签。
经科主任或高级职称医师审签的病历都应达甲级病历。
护士长应检查与护理有关的记录。
各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。
二级管理：医务办、护理部及病案室负责检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床医师及科主任,在规定的时间及范围内予以完善。
三级管理：医务办负责定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施.二、病历书写要求病历书写要客观、真实、准确、及时、完整.字迹清晰、表达准确、语言通顺、重点突出、主次分明。
严禁刀刮、涂改、伪造、隐匿、销毁。
（一）住院病历质量要求1、病历书写应入院后24小时内完成。
2、由实习医师书写的病历，住院医师要审查签字，并做必要的补充修改,住院医师另写住院记录（入院志)。
住院医师书写的病历，主治医师应审查修正并签字。
3、进修、实习、试用期医师不能书写的病历内容有：入院记录及表格式住院记录、首次病程记录、手术记录、阶段小结、交接班记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、危重症讨论记录及会诊记录.4、病人因同一种疾病再次入院，应写再次入院病历。
整形医院病历规章制度
整形医院病历规章制度第一章总则第一条为规范整形医院病历管理工作，提高病历质量，保障医疗安全，制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于整形医院内所有医务人员及相关工作人员，在整形医院内从事病历管理工作的人员应当严格遵守本规章制度。
第三条病历管理工作应当遵守国家法律法规相关规定，确保医疗机构病历的真实性、完整性、准确性和及时性。
第二章病历的建立第四条医务人员在对患者进行诊疗过程中，应当认真记录患者的基本信息、主要症状、体格检查、诊断意见、治疗方案等内容，确保病历的完整性。
第五条病历应当由主治医师亲自填写，并在填写完毕后签名和盖章，确保病历的真实性和准确性。
第六条病历应当及时建立，不得在诊疗结束后再进行补充或修改，如确需修改应当注明修改原因及时间，并由相应医务人员签字确认。
第七条病历应当按照规定的格式填写，不得涂改、涂抹，如有错误应当用横线划掉并在旁边注明正确内容。
第三章病历的存档第八条病历应当按照规定的时间顺序存档归档，确保病历的及时性和完整性。
第九条病历的存档应当分类存放，便于医务人员查阅和管理，同时应当定期进行清点和整理。
第十条病历的存档应当设置密封，保障病历的保密性，不得随意泄露患者隐私。
第四章病历的查阅和归档第十一条医务人员在查阅病历时应当根据工作需要，严格遵守病历查阅的规定，不得私自查阅患者病历。
第十二条病历的归档应当由专人负责，对于已归档的病历应当按照规定存放并做好标记，以便随时查阅。
第十三条对于长期未使用的病历，医院应当根据规定进行整理和归档，以节约存储空间和管理成本。
第五章病历的保密第十四条医务人员应当严格遵守患者隐私保密的规定，不得擅自泄露患者的个人信息和病历内容。
第十五条对于需要提供病历资料的情况，医务人员应当按照规定的程序和要求进行提供，并做好相应的记录。
第十六条对于患者的病历信息，医务人员只能在医疗工作中使用，不得用于其他目的，如有违反者将受到相应的处理。
第六章病历的质量管理第十七条医院应当设立专门的质量管理部门，负责病历质量管理工作，对医务人员的病历填写进行督导和检查。
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病历评审制度
(一)科内病历评审制度
1．在病人出院前，主管医生应对病历进行一次认真的自检，发现不足及时修改。
2．上级医生对下级医生书写的病历要认真审阅，有不妥之处进行修改。
修改较多的病历住院医师应重新抄写，对有重大书写缺陷的病历责令重新书写，直至书写合格方能鉴字。
3．科主任负责全科病历评审，平时可进行抽检，及时发现问题及时解决。
对出院的病历逐份评审考核，不合格病历不许出科。
（二）病历终末评审制度
1．病案室每月将收回的病案按专业科室分类放置在指定位置，各科室组织主治医师以上人员在病案室评审本科上月出院的病历，必须于次月5日前严格按病历评审标准进行病案质控评价(节、假日时间顺延)。
存在问题的病历由病案室登记缺陷和错误后，必要时经医务科通知科室去病案室修改。
每月未经评审病历不得入档。
2．医院病历评审：每季度每科室随机抽5份，全院共抽查病历90份；病历评审采用双盲法：内科组专家评审后评分，外科组专家再评审再评分，然后对照综合评分。
医院病历评审由医务科组织监督执行。
3. 病历评审标准采取百分计分法，满90分以上的病历为甲级病历，80分-89分为乙级病历，79分以下为丙级病历。
原则上不允许出现丙级病历，若出现应将病历退回科室重新书写，审查合格后方能入档。
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