肺结核患者治疗记录卡

肺结核患者治疗记录卡

省（自治区、直辖市）地（市）县

姓名：性别：出生年月：详细地址：

工作单位：登记号病案号：患者联系电话：

诊断：治疗前痰菌检查结果：治疗分类：初治复治

管理方式：全程督导强化期督导全程管理自服药

督导人员：医生家属志愿者

始治方案：更改方案：

服药记录：始治日期：年月日停止治疗日期：年月日

患者签名：完成疗程时督导人员（）签名

填写说明：

每次领取药品侯，由县（区）级医生在确定治疗日期的格内划“×”，如2月5日领取药品，

如方案规定为隔日服药，领取了2个月的药品，则在第一月的6日起，隔日化“×”，直至3月

序的第4日。每次服药后由督导人员在×的外面加上圈○，即为○×。若2月18日末服药，而在

2月19日补服一次，则应在19日的空格内只化○，20日又按原规定服药，连续的记载为：18日为×、19日为○×、20日为○，一目了然，提示18日患者漏服药一次，19日弥补上，20日起照常服药。如方案规定为每日服药，领取了2个月的药品，则在第1月序起的6日起，每日划划“×”，直至第3月序的第4日。每日服药后在×的外面加圈○，即○×。

1查痰记录预约日期有县（区）结防机构填写