最新手外科检查及病历书写资料
右手瘢痕挛缩病历书写
病历书写是医疗过程中的重要环节，对于右手瘢痕挛缩的病历书写，以下是一个参考样本：
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医院名称： XXX医院
患者病历号： XXX-XXXX-XXXX
患者姓名： XXX
性别： XX
年龄： XX岁
科室：整形外科/皮肤科
入院日期： XXXX年XX月XX日
主诉：右手瘢痕挛缩，影响手部功能，伴有轻度疼痛。
现病史：患者于X年前因右手外伤，在当地医院行清创缝合术，术后伤口愈合良好。
近年来，患者发现右手瘢痕逐渐挛缩，手部功能受限，并伴有轻度疼痛。
为进一步治疗，来我院就诊。
既往史：无特殊。
个人史：无特殊。
家族史：无特殊。
体格检查：右手掌侧可见一长约Xcm的线性瘢痕，质地硬，局部挛缩，手指关节活动轻度受限。
右手感觉正常，无红肿、压痛等异常表现。
辅助检查： X线片显示右手骨质未见异常。
诊断：右手瘢痕挛缩。
治疗计划： 1. 完善相关检查；2. 择期行右手瘢痕挛缩松解术；
3. 术后康复治疗。
医师签名： XXX
签名日期： XXXX年XX月XX日
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以上病历书写仅供参考，实际书写时应根据患者的具体情况进行调整和完善。
同时，病历书写应遵循医学规范和法律法规，确保信息的准确性和完整性。
手外科检查及病历
肿胀或肿块：弥漫性肿胀或局限性，肿物的 大小、形状
拇、手指缺损情况：指别、平面、残端有无 疤痕
肌肉萎缩情况：肢体变细、手指变尖
望诊
手部畸形： 先天性畸形：多指、并指等 皮肤疤痕挛缩畸形：屈曲位、过伸位 骨折造成的畸形：成角、短缩、旋转 手内在肌阳性征或阴性征 拇内收旋后位畸形 铲状手或猿手 “三垂（垂腕、垂拇、垂指）”畸形 (槌状指)/ （钮扣形指） / （鹅颈畸形）
（+），神经卡压综合征试验，缺血诱发症状加重
特殊试验
夹纸试验：尺神经损伤的指标，骨间肌的功能
试验（斜角肌挤压试验）：胸廓出口综合征，坐位， 双手置膝，头转向患侧，抬高颏部并使颈部尽量向 上伸展，深吸一口气，紧闭声门做屏气动作，桡动 脉搏动消失或减弱，上肢麻木感加重，为（+）
伸指肌腱张力试验：屈掌指关节后，不能屈指间关 节时为（+）
手外科检查及病历书写
手外科病史采写
急诊
受伤时间：注明几点钟：如上午9点，昨天下 午1点，不用“3小时前”
受伤地点：工作中，车间，工地，生活场所， 家中以及其他场所
致伤原因：机器故障，配合不好，技术不熟 练，违章操作等
致伤物：刀，玻璃，冲床，齿轮，热压等 受伤机理：暴力的方向、大小，伤时手的位
置姿势，作用时间
急诊
受伤部位：症状、出血、伤肢保存 伤口有无污染：化学污染，生物污染，一般
污染 伤口处理情况：包扎，，其他药物 有否复合伤：全身情况，发热，头晕，心慌，
休克等 近期健康情况：有否其他不适，近期饮食、
睡眠、大小便
晚期
受伤时间：注明年、月、日 当时的伤情及急诊治疗情况（包括急诊所要
手外科检查和病历书写课件
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
动诊、测量（主动、被动活动）
❖ 关节活动范围 ❖ 肢体周径、长度、体积的测量 ❖ 握力、捏力的测量 ❖ 肌力测定 ❖ 肌力恢复分级标准，神经恢复判断标准
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手外科病史采写
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急诊
❖ 受伤时间：注明几点钟：如上午9点，昨天下 午1点，不用“3小时前”
❖ 受伤地点：工作中，车间，工地，生活场所， 家中以及其他场所
关节活动范围
❖ 前臂旋转度数：均为90° ❖ 腕关节伸屈及桡尺偏：伸屈均为60°，桡偏20°，尺偏
30° ❖ 拇内收、对掌、虎口距离测量：内收0°，外展60°
内收：拇指指间纹向小指指间关节线靠拢，触到时即为0°。内收时 若指间纹到小指掌横纹8cm左右，内收功能全丧失
对掌：拇指间纹桡侧缘到第三掌骨掌横纹正常是8cm左右，0°时对 掌功能丧失
肌力测定
❖ 0级：0% ❖ 1级：10% ❖ 2级：25% ❖ 3级：50% ❖ 4级：75% ❖ 5级：100%
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肌力恢复分级标准
❖ 神经恢复判断标准：
M0：肌肉无收缩 M1：近端肌肉有收缩 M2：近、远端肌肉均有收缩，不抗阻力 M3：近、远端肌肉抗醉了收缩，不产生协调运
检查及描写顺序
❖望 ❖触 ❖动 ❖量 ❖ 特殊试验 ❖ 感觉 ❖ 血液循环
外科病历书写模板完整版
外科病历书写模板完整版以下是外科病历书写模板完整版：
一、基本信息
病历号：
姓名：
性别：
年龄：
住院日期：
病区：
二、主要症状、体征和初步诊断
主要诉求：
起病时间：
诊断：
体温（T）：
脉搏（P）：
呼吸（R）：
血压（BP）：
三、辅助检查结果
1. 实验室检查：
a) 血常规：
b) 生化检查：
c) 凝血功能：
d) 免疫学检查：
e) 传染病检查：
f) 其他：
2. 影像学检查：
a) X线胸片：
b) CT扫描：
c) MRI：
d) 超声检查：
e) PET-CT：
f) 其他：
3. 病理学检查：
a) 活组织检查：
b) 组织病理学检查：
c) 细胞学检查：
四、诊疗过程
1. 治疗方案：
a) 药物治疗：
b) 手术治疗：
c) 放疗：
d) 化疗：
e) 其他：
2. 病情观察：
a) 疼痛变化：
b) 体温变化：
c) 生命体征变化：
d) 其他：
3. 并发症及处理：
a) 心血管并发症：
b) 呼吸功能不全：
c) 消化系统并发症：
d) 泌尿系统并发症：
e) 神经系统并发症：
f) 其他：
五、出院情况
1. 出院日期：
2. 病情转归：
3. 随访计划：
4. 出院医嘱：
六、其他信息
1. 患者个人史：
2. 家族史：
3. 社会史：
4. 药物过敏史：
5. 防护措施：
6. 其他：。
手外科专科检查及手术记录-可打印word版本
手外科专科检查及手术记录（病例）病例1：1.左手环指末节离断伤2.左手小指开放性骨折（左手环小指伤口清创，环指指动脉岛状皮瓣修复创面，血管神经探查修复，甲床修复，小指甲床修复术）专科检查：左手环指末节指腹缺如，甲板缺失，甲床缺失约3/4。
创缘不齐，污染严重。
创面内可见活动性出血，骨断端、肌腱及皮下软组织外露；左手小指末节中段横断，甲板缺失，甲床裂伤。
创缘不齐，污染严重。
创面内可见活动性出血，骨断端外露。
余指体未见明显异常。
手术记录：患者仰卧手术台，麻醉成功后，左上肢根部扎气囊止血带，维持压力40kpa。
用双氧水及无菌生理盐水反复冲洗伤口3遍，术区常规消毒铺巾，术中见左手环指末节指腹缺如，甲板缺失，甲床缺失约3/4，创缘不齐。
创面内可见骨断端、肌腱及皮下软组织外露；左手小指末节中段横断，甲板缺失，甲床裂伤，创缘不齐。
创面内可见骨断端外露。
给予左手环、小指清创，修剪创缘，彻底清除坏死失活组织。
按左环指末节指腹创面大小于环指近节桡侧设计皮瓣，略大于创面2mm。
沿环指桡侧缘作一纵切口，显露出血管神经束，在指屈肌腱鞘浅面锐性分离皮瓣，显露血管神经束，保留指掌侧固有神经于供区，将指掌侧固有动脉包含于皮瓣内，形成以指动脉近端为血管蒂的顺行皮瓣，翻转至环指指腹处，1号丝线修复甲床。
显微镜下再次清创，对皮瓣及受区血管及神经断端作寻找游离。
清除部分血管外膜，肝素盐水冲洗管腔，确认无管腔内异物及内膜损伤，11-0显微缝合线吻合皮瓣与受区小静脉两条，用勒血试验查血管通血可。
11-0显微缝合线“外膜缝合法”修复皮瓣与受区神经一条。
间断缝合皮瓣及纵切口，岛状皮瓣取皮处无张力直接缝合。
1号丝线修复小指甲床，术毕，安返病房。
病例2：右手食中指末节组织缺损（右手食中指伤口清创，食指岛状皮瓣修复创面，中指邻指皮瓣修复创面，血管神经吻合，取皮植皮术）专科检查：右手食指末节指腹缺如，甲板缺失，甲床缺失约1/3。
创缘不齐，污染严重。
创面内可见活动性出血，骨质、肌腱及皮下软组织外露；右手中指末节指腹缺如，甲板缺失，甲床缺失约1/3。
手外伤病例
患者，男性,39岁,被人砍伤双上肢半小时入院。
体查:双手见大量血迹，左前臂下至左腕尺掌侧见一刀伤口，长约20cm,深达筋膜层,活动性出血,尺神经离断，远端回缩，左环、小指屈指活动受限并皮肤浅感觉差,指端血运尚可;右前臂近端尺侧后方分尺侧前方见两个长约6cm伤口,活动出血，，深达筋膜层;右手掌近端见一横形刀砍伤，长约15cm,深达骨骼,活动性出血，见大、小鱼际肌离断，全部指浅、深屈肌腱离断,正中神经及尺神经离断,右手拇指对掌不能，各指屈曲受限，各手指掌侧皮肤浅感觉减退，各指末端血运欠佳,双手X线检查示:右第五掌骨基底部外侧崩裂性骨折，骨碎片分离，右拇指末节远端崩裂性骨折，骨折分离。
诊断:①双上肢刀砍伤:右正中神经、尺神经离断，右拇指示指、中指、环指及小指屈肌腱离断，左腕屈肌腱离断，左尺神经离新②右第五掌骨开发性骨折;③右拇指末节开发性骨折。
入院后即予清创缝合及神经肌腿吻合修复术，术后予石膏托固定仍有双手肿胀。
问题:①此患者如何进行康复治疗?②进行康复治疗过程中要注意哪些问题?。
手指切割伤病历模板 -回复
手指切割伤病历模板-回复病历模板：“手指切割伤病历”主题：手指切割伤的全面诊疗过程第一步：病人信息和主诉病人信息：姓名：[病人姓名]年龄：[病人年龄]性别：[病人性别]联系方式：[病人联系方式]职业：[病人职业]过敏史：[病人过敏史]主诉：手指切割伤，流血不止第二步：现病史病人病程描述：[病人姓名]因为在家自己操作切菜刀时不小心切到左手食指，引发剧烈的疼痛，并伴随持续的大量出血。
伤口位置在指尖处，流血不止。
伤口周围皮肤出现红肿和明显渗血迹象。
病人赶紧用干净的纱布敷在伤口上进行包扎，但血液仍然持续流出。
在遵循家庭紧急处理步骤后，即刻前来就诊。
第三步：既往史既往史：- [病人姓名]患有高血压，有过一次高血压危机病史。
- 去年因为车祸导致右手腕骨折，需要手术治疗。
- 无手指切割伤史或其他手指相关伤害或手术史。
第四步：体格检查体格检查结果：一般情况：[病人姓名]意识清楚，但因为疼痛而表现得有些焦虑和痛苦。
体温正常，血压轻度升高。
伤口状况：左手食指指尖明显的切割伤，伤口约[切口长度]cm，伤口边缘整齐，伴随红肿、渗血和出血困难。
周围皮肤无其他明显损伤。
神经功能：左手食指有触觉、温度和疼痛感知，但有些减弱。
其他：无明显肢体运动异常、深层组织损伤或出血。
第五步：诊断和鉴别诊断初步诊断：左手食指切割伤鉴别诊断：破损的神经功能、血管损伤、骨骼损伤。
第六步：辅助检查辅助检查结果：- 血液检查：红细胞计数正常；血小板计数正常；凝血酶原时间正常。
- 彩色超声：没有明显的神经、血管或其他组织损伤。
第七步：治疗和处理过程治疗和处理过程：- 无菌条件下，医生先用生理盐水进行伤口冲洗，以清除异物和血块。
- 采用特殊螺旋式缝合方法将伤口边缘拢合，使创面恢复连续。
- 在完善的止血器械的帮助下，成功止住了伤口的出血。
- 洁净的敷料覆盖伤口，但保留伤口预留出来的通气孔。
- 给予抗感染药物，以预防感染。
第八步：预后和随访预后和随访：[病人姓名]的伤口愈合过程良好，没有并发症。
外伤病历模板
外伤病历模板
患者基本信息：
姓名，张三性别，男年龄，35岁职业，工人住址，XX市XX区XX街XX号。
就诊日期，20XX年X月X日就诊医院，XX医院。
主诉：
患者因工作时不慎摔倒，导致右手腕部剧烈疼痛，肿胀，不能正常活动，遂来我院就诊。
现病史：
患者摔倒后立即感到右手腕部剧烈疼痛，伴有肿胀，不能正常活动。
未出现头晕、恶心、呕吐等症状。
未曾就诊于其他医院。
既往史：
患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无过敏史。
个人史：
患者平时工作繁重，未曾有过类似外伤史，无不良嗜好。
家族史：
患者父母健在，无遗传病史。
体格检查：
患者神志清楚，面色苍白，右手腕部可见明显肿胀，皮肤紫红，压痛明显，活动受限。
辅助检查：
X光片显示右手腕部骨折，需进一步诊断。
诊断：
右手腕部骨折。
治疗方案：
1. 对右手腕进行局部冰敷，减轻肿胀。
2. 给予右手腕固定，保持休息。
3. 给予抗炎止痛药物治疗，减轻疼痛。
4. 定期复查，观察病情变化。
注意事项：
1. 避免用力活动，保持休息。
2. 饮食清淡，多摄入富含钙质的食物。
3. 定期复查，密切观察病情变化。
随访计划：
患者需定期到医院复查，密切观察病情变化，如有异常及时就诊。
总结：
患者因工作摔倒导致右手腕骨折，经过冰敷、固定和药物治疗，病情得到控制，需定期复查，密切观察病情变化。
手外科专科检查及手术记录-可打印
手外科专科检查及手术记录（病例）病例1：1.左手环指末节离断伤2.左手小指开放性骨折（左手环小指伤口清创，环指指动脉岛状皮瓣修复创面，血管神经探查修复，甲床修复，小指甲床修复术）专科检查：左手环指末节指腹缺如，甲板缺失，甲床缺失约3/4。
创缘不齐，污染严重。
创面内可见活动性出血，骨断端、肌腱及皮下软组织外露；左手小指末节中段横断，甲板缺失，甲床裂伤。
创缘不齐，污染严重。
创面内可见活动性出血，骨断端外露。
余指体未见明显异常。
手术记录：患者仰卧手术台，麻醉成功后，左上肢根部扎气囊止血带，维持压力40kpa。
用双氧水及无菌生理盐水反复冲洗伤口3遍，术区常规消毒铺巾，术中见左手环指末节指腹缺如，甲板缺失，甲床缺失约3/4，创缘不齐。
创面内可见骨断端、肌腱及皮下软组织外露；左手小指末节中段横断，甲板缺失，甲床裂伤，创缘不齐。
创面内可见骨断端外露。
给予左手环、小指清创，修剪创缘，彻底清除坏死失活组织。
按左环指末节指腹创面大小于环指近节桡侧设计皮瓣，略大于创面2mm。
沿环指桡侧缘作一纵切口，显露出血管神经束，在指屈肌腱鞘浅面锐性分离皮瓣，显露血管神经束，保留指掌侧固有神经于供区，将指掌侧固有动脉包含于皮瓣内，形成以指动脉近端为血管蒂的顺行皮瓣，翻转至环指指腹处，1号丝线修复甲床。
显微镜下再次清创，对皮瓣及受区血管及神经断端作寻找游离。
清除部分血管外膜，肝素盐水冲洗管腔，确认无管腔内异物及内膜损伤，11-0显微缝合线吻合皮瓣与受区小静脉两条，用勒血试验查血管通血可。
11-0显微缝合线“外膜缝合法”修复皮瓣与受区神经一条。
间断缝合皮瓣及纵切口，岛状皮瓣取皮处无张力直接缝合。
1号丝线修复小指甲床，术毕，安返病房。
病例2：右手食中指末节组织缺损（右手食中指伤口清创，食指岛状皮瓣修复创面，中指邻指皮瓣修复创面，血管神经吻合，取皮植皮术）专科检查：右手食指末节指腹缺如，甲板缺失，甲床缺失约1/3。
创缘不齐，污染严重。
创面内可见活动性出血，骨质、肌腱及皮下软组织外露；右手中指末节指腹缺如，甲板缺失，甲床缺失约1/3。
外科门诊手部病历书写范文
外科门诊手部病历书写范文英文回答：I recently had a patient come into the surgical outpatient clinic with a complaint about their hand. The patient, a 45-year-old male, reported experiencing severe pain and swelling in his right hand for the past week. Upon further examination, I noticed that the patient had limited range of motion in his fingers and was unable to grip objects properly. The hand appeared red and warm to the touch, indicating possible inflammation. After discussing the symptoms with the patient and conducting a thorough physical examination, I suspected that he might besuffering from a condition called carpal tunnel syndrome.Carpal tunnel syndrome is a common condition that occurs when the median nerve, which runs from the forearm into the hand, becomes compressed or squeezed at the wrist. This compression can cause pain, numbness, and tingling in the affected hand and fingers. It is often associated withrepetitive hand movements, such as typing or using tools, and can be exacerbated by underlying conditions such as diabetes or arthritis. In this particular case, the patient reported working long hours on a computer and frequently using a vibrating power tool, which could have contributed to the development of carpal tunnel syndrome.To confirm the diagnosis, I ordered a nerve conduction study, which measures the speed at which electrical signals travel through the nerves. This test helps to determine the extent of nerve damage and rule out other possible causes of the patient's symptoms. Additionally, an X-ray of the hand was taken to rule out any fractures or otherstructural abnormalities that could be contributing to the patient's pain and limited mobility.Based on the results of the tests and the patient's clinical presentation, I formulated a treatment plan. Initially, conservative measures such as wrist splinting, activity modification, and nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) were recommended to alleviate the patient's symptoms. Physical therapy was also suggested to improvehand strength and flexibility. However, if these measures fail to provide relief, surgical intervention may be necessary to release the pressure on the median nerve and restore normal hand function.In summary, the patient presented with symptoms consistent with carpal tunnel syndrome, a condition caused by compression of the median nerve at the wrist. A thorough examination and diagnostic tests were performed to confirm the diagnosis and rule out other possible causes. Treatment options were discussed, including conservative measures and surgical intervention if necessary. The patient's progress will be closely monitored to ensure optimal outcomes.中文回答：最近，有一位患者来到外科门诊，抱怨他的手部不适。
手足徐动型的病历书写模板
手足徐动型的病历书写模板病历书写模板
患者信息：
姓名：
性别：
年龄：
主诉：
现病史：
1. 症状起始时间：
2. 症状发展过程：
3. 相关诱因：
4. 伴随症状（如疼痛、麻木等）：
5. 就诊医院及治疗：
6. 目前症状情况：
既往史：
1. 既往疾病史：
2. 手术史：
3. 药物过敏史：
4. 家族病史：
个人史：
1. 吸烟史：
2. 饮酒史：
3. 饮食习惯：
4. 运动习惯：
5. 其他生活习惯：
体格检查：
1. 一般情况：
2. 皮肤状况：
3. 体温：
4. 血压：
5. 心率：
6. 呼吸频率：
7. 手足徐动情况：
辅助检查：
1. 血常规：
2. 生化指标：
3. 神经电生理检查：
4. 影像学检查：
5. 其他检查：
诊断：
1. 主要诊断：
2. 次要诊断：
3. 鉴别诊断：
治疗方案：
1. 药物治疗：
2. 物理疗法：
3. 手术治疗：
4. 其他治疗措施：
随访计划：
1. 随访时间：
2. 随访内容：
3. 随访结果：
注意事项：
1. 饮食调理：
2. 生活习惯调整：
3. 康复锻炼：
4. 注意观察病情变化：
5. 服药遵医嘱：
医生签名：
日期：。
手外伤病历
入院记录姓名：住址：性别：职业：农民年龄：岁入院时间：民族：汉族记录时间：婚姻：已婚病史陈述者：患者本人主诉：左拇指外伤后疼痛、流血伴功能障碍1小时。
现病史：患者于1小时前干活时挤伤左拇指，伤后即感伤处疼痛，流血，不敢活动。
无恶心、呕吐，无胸痛、胸闷，无腹痛、腹胀，无大、小便失禁。
在外作简单包扎后，急来我院，门诊以"左拇指挤压伤"收住院。
既往史：既往体健，无糖尿病史，无病毒性肝炎、结核病及与其密切接触史，无重大外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无疫区久居史，生活规律，无特殊嗜好，个人卫生条件一般，适龄婚育，其爱人及孩子均体健。
家族史：否认家族成员中有遗传性疾病及传染病史。
体格检查T36.6℃ P80次/分 R20次/分 BP130/90mmHg一般情况好，发育正常，营养中等，神志清，痛苦貌，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，结膜无充血，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
外耳道无异常分泌物，鼻腔通气良好。
口唇无紫绀，伸舌居中，扁桃体无肿大。
颈软，气管居中。
胸廓对称，无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心率80次/分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，肝肾区无叩痛，肠鸣音存在。
肛门直肠及外生殖器未查。
脊柱生理弯曲存在，无压痛，活动正常。
四肢肌力正常。
腹壁反射正常存在，膝腱反射存在，双侧巴氏征阴性。
外科情况：左拇指指甲脱落，甲床自甲根部撕脱，有约1/2甲床逆行剥脱，创面有大量污物，剥脱甲床挫伤，部分缺失。
辅助检查2011-03-19，左手X线片：骨质未见异常初步诊断：1.左拇指挤压伤2.左拇指甲床挫裂剥脱伤并指甲缺失2011-03-19,18：10 首次病程记录病例特点：1.中年男性，既往体健。
2. 患者于1小时前干活时挤伤左拇指，伤后即感伤处疼痛，流血，不敢活动。
无恶心、呕吐，无胸痛、胸闷，无腹痛、腹胀，无大、小便失禁。
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触诊
v 皮肤的温度、弹性、软组织松软度、有无出 汗等
v 肿物的边缘、质地、波动感、活动度等 v 压痛，残端触痛（炎症、Tumor，神经瘤，
血管球瘤） v 骨折的异常活动，纵向叩痛等
动诊、测量（主动、被动活动）
v 关节活动范围 v 肢体周径、长度、体积的测量 v 握力、捏力的测量 v 肌力测定 v 肌力恢复分级标准，神经恢复判断标准
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手外科病史采写
急诊
v 受伤时间：注明几点钟：如上午9点，昨天下 午1点，不用“3小时前”
v 受伤地点：工作中，车间，工地，生活场所， 家中以及其他场所
v 致伤原因：机器故障，配合不好，技术不熟 练，违章操作等
v 致伤物：刀，玻璃，冲床，齿轮，热压等 v 受伤机理：暴力的方向、大小，伤时手的位
™ 指尖至远侧掌横纹距离：
v 优＜1.5cm 良1.6~2.5cm 中2.6~3.5cm 差＞3.6cm
™ TAM（Total active movement）=总屈曲度数-伸指欠伸度 数
™ TPM（Total passive movement）=被动总屈曲度数-被动 伸指欠伸度数
关节活动范围
v TAM：总主动活动范围；TPM：总被动活动范围； TAM/TPA×100%=改善功能百分比
v Ratings（评价、评分）
™ A Normal
＜6mm
v 远节2~3mm，中节4~5mm，近节5~6mm
™ B Fair（一般）
7~10mm
置姿势，作用时间
检查及描写顺序
v望 v触 v动 v量 v 特殊试验 v 感觉 v 血液循环
手指切割伤病历模板
以下是一个手指切割伤病历的模板，供参考：
[医院名称]
[科别/门诊部门]
[病历号]
病历日期：[填写日期]
患者姓名：[填写患者姓名] 性别：[填写患者性别] 年龄：[填写患者年龄]
联系方式：[填写患者联系方式]
主诉：
[P-X]患者主述手指切割伤口，出血较多。
现病史：
[P-X]患者于[填写具体时间]无意中手指被利器切割，导致伤口出血不止。
患者立即进行自行包扎，并到本院急诊就诊。
既往史：
●[填写患者既往疾病史]
●[填写患者手术史]
●[填写患者过敏史]
体格检查：
一般情况：[填写患者一般情况，如意识状态、精神状态等]
皮肤及黏膜：[填写手指切割伤口的位置、大小、深度以及出血情况]
感染指征：[填写是否有红肿、渗液、局部温度升高等感染指征]
辅助检查：
●[填写相关辅助检查，如血液检查、影像学检查等]
诊断：
手指切割伤
治疗方案：
1.清创处理：[填写具体清创步骤和方式]
2.止血措施：[填写止血方法，如局部压迫、缝合等]
3.处理创面：[填写具体处理创面的方法，如缝合、胶布包扎等]
4.给予适当的抗生素药物预防感染。
5.定期复查：[填写复查时间和内容]
注意事项：
●[填写患者需要注意的事项，如伤口保持干燥、避免外界污染等]
●[填写其他需要关注的事项]
随访计划：
[填写患者的随访计划，包括复查时间和内容]
签名：
医生姓名：[填写主治医生姓名] 职称：[填写主治医生职称]。
手外伤病历-割伤病历
入院记录（一）姓名：住址：性别：职业：农民年龄：岁入院时间：民族：汉族记录时间：婚姻：已婚病史陈述者：患者本人主诉：左拇指外伤后疼痛、流血伴功能障碍1小时。
现病史：患者于1小时前干活时挤伤左拇指，伤后即感伤处疼痛，流血，不敢活动。
无恶心、呕吐，无胸痛、胸闷，无腹痛、腹胀，无大、小便失禁。
在外作简单包扎后，急来我院，门诊以"左拇指挤压伤"收住院。
既往史：既往体健，无糖尿病史，无病毒性肝炎、结核病及与其密切接触史，无重大外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无疫区久居史，生活规律，无特殊嗜好，个人卫生条件一般，适龄婚育，其爱人及孩子均体健。
家族史：否认家族成员中有遗传性疾病及传染病史。
体格检查T36.6℃ P80次/分 R20次/分 BP130/90mmHg一般情况好，发育正常，营养中等，神志清，痛苦貌，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，结膜无充血，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
外耳道无异常分泌物，鼻腔通气良好。
口唇无紫绀，伸舌居中，扁桃体无肿大。
颈软，气管居中。
胸廓对称，无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心率80次/分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，肝肾区无叩痛，肠鸣音存在。
肛门直肠及外生殖器未查。
脊柱生理弯曲存在，无压痛，活动正常。
四肢肌力正常。
腹壁反射正常存在，膝腱反射存在，双侧巴氏征阴性。
外科情况：左拇指指甲脱落，甲床自甲根部撕脱，有约1/2甲床逆行剥脱，创面有大量污物，剥脱甲床挫伤，部分缺失。
辅助检查2011-03-19，左手X线片：骨质未见异常初步诊断：1.左拇指挤压伤2.左拇指甲床挫裂剥脱伤并指甲缺失2011-03-19,18：10 首次病程记录病例特点：1.中年男性，既往体健。
2.患者于1小时前干活时挤伤左拇指，伤后即感伤处疼痛，流血，不敢活动。
无恶心、呕吐，无胸痛、胸闷，无腹痛、腹胀，无大、小便失禁。
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特殊试验
❖ 夹纸试验：尺神经损伤的指标，骨间肌的功能 ❖ Adson试验（斜角肌挤压试验）：胸廓出口综合征，
坐位，双手置膝，头转向患侧，抬高颏部并使颈部 尽量向上伸展，深吸一口气，紧闭声门做屏气动作， 桡动脉搏动消失或减弱，上肢麻木感加重，为（+） ❖ 伸指肌腱张力试验：屈掌指关节后，不能屈指间关 节时为（+） ❖ 内在肌张力试验：过伸掌指关节后，不能屈指间关 节时为（+）
感觉检查
❖ 痛觉：针刺，分为正常、减退、消失、过敏 ❖ 温冷觉：冷热水试管检查（脊髓空洞症：痛、温消
失，触压存在） ❖ 轻触觉：用棉絮轻划皮肤，正常有感觉并能定位 ❖ Von Fray试验：根据不同粗细的尼龙单丝线对皮肤
优：TAM=正常侧 良：TAM＞健康侧75% 中：TAM＞健康侧50% 差：TAM＜健康侧50% 劣：TAM＜患侧术前
❖ 欠伸距离的测量：
垂腕：前臂延长线与第三掌骨头的距离 手指：手背延长线到指尖的距离
肢体的测量
❖ 周径的测量：同一个平面两侧对比，肌肉萎 缩、肢体肿胀、肿物有意义
❖ 长度测量：
置姿势，作用时间
急诊
❖ 受伤部位：症状、出血、伤肢保存 ❖ 伤口有无污染：化学污染，生物污染，一般
污染 ❖ 伤口处理情况：包扎，TAT，其他药物 ❖ 有否复合伤：全身情况，发热，头晕，心慌，
休克等 ❖ 近期健康情况：有否其他不适，近期饮食、
睡眠、大小便
晚期
❖ 受伤时间：注明年、月、日 ❖ 当时的伤情及急诊治疗情况（包括急诊所要
Swan neck deformity（鹅颈畸形）
触诊
❖ 皮肤的温度、弹性、软组织松软度、有无出 汗等
❖ 肿物的边缘、质地、波动感、活动度等 ❖ 压痛，残端触痛（炎症、Tumor，神经瘤，
血管球瘤） ❖ 骨折的异常活动，纵向叩痛等
动诊、测量（主动、被动活动）
❖ 关节活动范围 ❖ 肢体周径、长度、体积的测量 ❖ 握力、捏力的测量 ❖ 肌力测定 ❖ 肌力恢复分级标准，神经恢复判断标准
三个8cm：
❖ 内收：拇指间纹至第五掌骨头横纹 ❖ 对掌：拇指间纹至第三掌骨头横纹 ❖ 虎口：拇指间纹至示指近指间纹
关节活动范围
❖ 拇手指各关节主被动屈伸运动
拇指活动范围：外展80°，伸屈60°~70°，掌指关节： 屈曲0°~70°，过伸0°~30°，指间关节：屈曲 0°~80°，过伸：0°~60°
❖ 0级：0% ❖ 1级：10% ❖ 2级：25% ❖ 3级：50% ❖ 4级：75% ❖ 5级：100%
肌力测定
肌力恢复分级标准
❖ 神经恢复判断标准：
M0：肌肉无收缩 M1：近端肌肉有收缩 M2：近、远端肌肉均有收缩，不抗阻力 M3：近、远端肌肉抗醉了收缩，不产生协调运
动 M4：在M3的基础上，有协调的、独立的运动恢
复，但低于正常 M5：完全恢复
特殊试验
❖ Tinel sign：确定损伤部位，判断神经再生到达部位及速度 ❖ Froment sign：尺神经损伤的检查指标，用力捏物时，出现
拇指掌指关节过伸、指间关节区屈曲畸形，即为（+） ❖ Pinch sign：骨间掌侧神经（正中神经分支，前臂上1/4或上
1/2）麻痹的指征，拇示指捏指尖，成“O”形为（-），成 “△”为（+） ❖ Phalen sign，反Phalen sign：即腕关节过屈、过伸试验， 腕管综合征的指标 ❖ 止血带试验：上臂扎止血带＞收缩压，2min疼痛或感觉障碍 为（+），神经卡压综合征试验，缺血诱发症状加重
手外科检查及病历书写
手外科病史采写
急诊
❖ 受伤时间：注明几点钟：如上午9点，昨天下 午1点，不用“3小时前”
❖ 受伤地点：工作中，车间，工地，生活场所， 家中以及其他场所
❖ 致伤原因：机器故障，配合不好，技术不熟 练，违章操作等
❖ 致伤物：刀，玻璃，冲床，齿轮，热压等 ❖ 受伤机理：暴力的方向、大小，伤时手的位
指尖至远侧掌横纹距离：
❖ 优＜1.5cm 良1.6~2.5cm 中2.6~3.5cm 差＞3.6cm
TAM（Total active movement）=总屈曲度数-伸指欠伸度 数
TPM（Total passive movement）=被动总屈曲度数-被动 伸指欠伸度数
关节活动范围
❖ TAM：总主动活动范围；TPM：总被动活动范围； TAM/TPA×100%=改善功能百分比
肩峰~肱骨外上髁 肩峰~中指指尖 肱骨外上髁~桡骨茎突 尺骨鹰嘴~尺骨茎突
❖ 体积的测量：（Brand）（Wood）体积测量 仪
握、捏力的测定
❖ 握力：
男：优势手47.6kg，非优势手45kg 女：优势手24.6kg，非优势手22.4kg
❖ 捏力 男：优势手5.2kg，非优势手4.9kg
求的前9条） ❖ 目前存在哪些问题 ❖ 全身健康情况：饮食、睡眠、大小便
手外科检查原则
❖ 从上到下，从肩关节到 指尖
❖ 从桡侧到尺侧 ❖ 两侧对比 ❖ 尽量用数据表示
检查及描写顺序
❖望 ❖触 ❖动 ❖量 ❖ 特殊试验 ❖ 感觉 ❖ 血液循环
望诊
❖ 伤痕、创面、疤痕、形状、大小、范围、高 出皮面否
❖ 皮肤的营养情况：干燥或湿润，纹理、色泽、 红润、苍白、紫绀
❖ 肿胀或肿块：弥漫性肿胀或局限性，肿物的 大小、形状
❖ 拇、手指缺损情况：指别、平面、残端有无 疤痕
❖ 肌肉萎缩情况：肢体变细、手指变尖
望诊
❖ 手部畸形：
先天性畸形：多指、并指等 皮肤疤痕挛缩畸形：屈曲位、过伸位 骨折造成的畸形：成角、短缩、旋转 手内在肌阳性征或阴性征 拇内收旋后位畸形 铲状手或猿手 “三垂（垂腕、垂拇、垂指）”畸形 Mallet Finger(槌状指)/ Boutonniere（钮扣形指） /
关节活动范围
❖ 前臂旋转度数：均为90° ❖ 腕关节伸屈及桡尺偏：伸屈均为60°，桡偏20°，尺偏
30° ❖ 拇内收、对掌、虎口距离测量：内收0°，外展60°
内收：拇指指间纹向小指指间关节线靠拢，触到时即为0°。内收时 若指间纹到小指掌横纹8cm左右，内收功能全丧失
对掌：拇指间纹桡侧缘到第三掌骨掌横纹正常是8cm左右，0°时对 掌功能丧失