第十章外科病人的代谢与营养治疗(第八版)
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第八版外科学-外科病人的代谢及营养治疗-田甜
7 严格无菌操作（无菌台、层流治疗室）
1 将安达美®及无磷酸盐 的电解质加入乐凡命 内。
2 将磷酸盐格利福 3. 将上述溶液灌注入袋
斯®
内(如有另外的乐凡命或
加入葡萄糖溶液。 葡萄糖溶液也应 在此时
加入袋中）
4 用维他利匹特®溶解 5 将含有复合维生素的 6 用轻摇的方法混匀袋
水乐维他 ，然后一
英脱利匹.特®加入袋中。 中
男性BEE（kcal/d） = 66 + 13.8W + 5.0H - 6.8A
女性BEE（kcal/d） = 655 + 9.6W + 1.85H - 4.7A
W-体重（kg）H-身高（cm） A-年龄（年）
Harris-Benedict公式： .
每天热量需要量 1800-2000
kcal 基本需要量 25 kcal/kg
基酸中。 2 将磷酸盐溶液加入另一瓶氨基酸溶液中。 3 脂溶性维生素加入脂肪乳剂中。 4 将含有各种添加物的氨基酸液先后加入含有高渗葡萄糖
液的3L袋中。 5 最后加入脂肪乳剂并轻晃混匀。
.
危重病人营养液的配制及用法
1 热量：25-30Kcal/kg.d
葡萄糖：脂肪保持在60:40~50:50
2 氮量：0.2-0.24g/kg.d N/C =1:100-150 (术后
2.体重指数（body mass index，BMI） BMI=体重（kg）/身高（㎡）
>40： 重度肥胖 30-40： 中度肥胖 27.5-30： 轻度肥胖 19-25： 正 常 17-18.5： 轻度营养不良 16-17： 中度营养不良 <16： 重度营养不良
.
3.皮褶厚度与臂围 三头肌皮褶厚度(TSF:mm)
外科重症代谢变化及营养支持治疗护理课件
CHAPTER 05
外科重症代谢变化及营养支 持治疗护理的展望
新技术的应用
人工智能与大数据
利用人工智能和大数据技术对重 症患者的代谢变化进行分析，提 供更精准的营养支持治疗方案。
远程监控与诊断
通过远程监控技术实时监测患者的 代谢状况，便于远程诊断和及时调 整护理方案。
3D打印技术
利用3D打印技术制作个性化的营养 食品，满足患者的特殊营养需求。
耗显著增加。
蛋白质分解加速
在应激状态下，机体蛋白质代 谢失衡，肌肉组织中的蛋白质 分解加速，导致负氮平衡。
脂肪动员增强
在应激状态下，脂肪组织中的 脂肪酸被大量动员出来，提供
能量。
糖异生作用增强
在应激状态下，机体通过增加 糖异生作用来补充血糖的不足
。
外科重症代谢变化的影响因素
01
02
03
疾病严重程度
个体化护理的发展
基因检测与营养支持
通过基因检测了解患者的代谢特点和营养需求，制定个性化的营 养支持方案。
心理护理与生理护理结合
关注患者的心理状态，提供心理支持和情绪疏导，促进患者康复。
家庭参与护理
鼓励家庭成员参与患者的护理，提供家庭支持和亲情关怀，提高护 理效果。
护理教育与实践的结合
理论与实践相结合
联合治疗
根据患者具体情况，可采 用肠内营养和肠外营养联 合治疗的方式。
营养支持治疗的监测与评估
体重变化
定期监测患者的体重变化，了 解其营养状况。
实验室指标
监测患者的血浆蛋白、血红蛋 白等实验室指标，评估其营养 状态。
并发症情况
密切观察患者是否出现与营养 支持治疗相关的并发症，如感 染、代谢紊乱等。
外科学教学大纲设计(第八版)
外科学教学大纲<供五年制临床医学专业使用>陕西中医学院第二临床医学系外科教研室二○一四年三月一、课程简介课程名称：外科学属性：必修课类型：专业课适合专业：临床医学课程性质：理论性、实用性和研究性目的和任务：外科学是临床医学的一个分科。
现代外科学的范畴包括许多疾病，它涉及这些疾病的病因、发生、发展、病理、诊断、预防和治疗等的知识；在治疗方面要能运用手术和非手术的处理。
通过对该课程的学习，要求学生掌握外科常见疾病的病因、病理、临床表现、诊断和鉴别诊断、预防和治疗；一些常见病的手术适应症和常用手术原理；培养学生严格的无菌技术和进行基本手术操作的训练。
二、教学目标要求《外科学》的教学，以课堂讲授为主。
课堂教学要注重理论知识的科学性、完整性、实用性，突出重点。
要求教师根据教学内容要求，要充分利用病例示范讨论、动物实验、参观及参加手术、观察大体标本、阅读X线片、录像和电影等各种教学手段，以提高教学质量，同时使学生易于理解、加强记忆，并培养学生的动手能力及发现问题和解决问题的能力。
本大纲供五年制临床医学专业教学使用。
外科教学按160学时授课，课堂讲授120学时，实验见习40学时。
三、教学内容、教学目标、重点、难点和方法第一章绪论【目的与要求】（一）了解外科学的范畴和我国在外科方面的成就（二）树立学习外科的正确观点【教学内容】外科学的范畴，它和其它学科的关系。
重点讲解外科学的范畴和怎样学习外科。
【自学内容】外科学的发展和我国的外科成就。
第二章无菌术【目的与要求】（一）树立无菌观念，熟悉手术时的无菌操作规则。
（二）熟悉常用的灭菌法和消毒法。
（三）学会洗手、穿无菌手术衣和戴无菌手套。
（四）学会手术区皮肤的消毒和铺巾。
【自学内容】无菌术的概念和组成。
手术人员术前准备。
手术区的准备。
无菌操作规则。
【见习】在外科基本操作教学中结合进行：（一）常用的灭菌法和消毒法（示范）（二）洗手、穿无菌衣和戴无菌手套，以及手术区的准备（示范和实际操作）第三章外科病人的体液和酸碱平衡失调【目的与要求】（一）掌握各型缺水、低钾血症和高钾血症的临床表现、诊断和防治；代谢性酸中毒和减中毒的病理生理、临床表现、诊断和治疗。
外科学-第十章-外科病人代谢及营养治疗
维持机体生存
外科学（第9版）
饥饿早期机体代谢改变
❖ 机体首先利用碳水化合物供能直至糖原耗尽，然后再依赖糖异生作用 ❖ 肝脏及肌肉蛋白分解以提供糖异生前体物质，蛋白质合成下降，节省
能耗
❖ 脂肪动员增加，成为主要能源物质，减少蛋白质消耗，组织对脂肪酸 利用增加
❖ 肝脏氧化脂肪酸，酮体产生增加
外科学（第9版）
是 管饲超过4周
否 鼻胃管
否
是
鼻肠径路
肠造口管
有无误吸风险
是
鼻十二指肠或鼻 空肠管
否 胃造口
是 空肠造口
外科学（第9版）
管饲途径选择
短
期
鼻饲管
有/无 内 镜 辅 助
需要肠内营养
内镜
长
期
经皮导管
辅助 外 科 手 术
胃管 十二指肠/空肠管
胃造口喂养 胃造口十 空肠造口喂养 二指肠/空 肠喂养
外科学（第9版）
外科学（第9版）
肠外营养支持的并发症
❖ 导管并发症：机械性损伤、血栓性静脉炎、导管堵塞、导管感染并发 症等
❖ 代谢并发症：营养物质缺乏、过量和不均匀 ❖ 营养物质急性缺乏：低血糖，低磷低钙血症 ❖ 营养物质慢性缺乏：必须脂肪酸缺乏、锌缺乏、其他微量元素缺乏、
维生素缺乏
❖ 营养物质过量：葡萄糖过量致高血糖等
❖ 确认喂养管仍在正确位置 ❖ 病人头部抬高至少30 ° ❖ 喂养前检查病人胃潴留量
➢ <200ml，等量替换 ➢ >200ml，替换200ml ➢ 如胃潴留量>800ml，延缓喂养
外科学（第9版）
肠内喂养计划——起始剂量
肠内喂养计划——起始剂量
外科学（第9版）
肠内喂养计划——逐渐停止肠内喂养
外科学（第9版）
饥饿早期机体代谢改变
❖ 机体首先利用碳水化合物供能直至糖原耗尽，然后再依赖糖异生作用 ❖ 肝脏及肌肉蛋白分解以提供糖异生前体物质，蛋白质合成下降，节省
能耗
❖ 脂肪动员增加，成为主要能源物质，减少蛋白质消耗，组织对脂肪酸 利用增加
❖ 肝脏氧化脂肪酸，酮体产生增加
外科学（第9版）
是 管饲超过4周
否 鼻胃管
否
是
鼻肠径路
肠造口管
有无误吸风险
是
鼻十二指肠或鼻 空肠管
否 胃造口
是 空肠造口
外科学（第9版）
管饲途径选择
短
期
鼻饲管
有/无 内 镜 辅 助
需要肠内营养
内镜
长
期
经皮导管
辅助 外 科 手 术
胃管 十二指肠/空肠管
胃造口喂养 胃造口十 空肠造口喂养 二指肠/空 肠喂养
外科学（第9版）
外科学（第9版）
肠外营养支持的并发症
❖ 导管并发症：机械性损伤、血栓性静脉炎、导管堵塞、导管感染并发 症等
❖ 代谢并发症：营养物质缺乏、过量和不均匀 ❖ 营养物质急性缺乏：低血糖，低磷低钙血症 ❖ 营养物质慢性缺乏：必须脂肪酸缺乏、锌缺乏、其他微量元素缺乏、
维生素缺乏
❖ 营养物质过量：葡萄糖过量致高血糖等
❖ 确认喂养管仍在正确位置 ❖ 病人头部抬高至少30 ° ❖ 喂养前检查病人胃潴留量
➢ <200ml，等量替换 ➢ >200ml，替换200ml ➢ 如胃潴留量>800ml，延缓喂养
外科学（第9版）
肠内喂养计划——起始剂量
肠内喂养计划——起始剂量
外科学（第9版）
肠内喂养计划——逐渐停止肠内喂养
外科病人的代谢及营养治疗
耗后组织器官功能受损。 脂肪是最大的能源仓库。
机体每天需要的能量
每天所需热量：1800~2000kcal，即25kcal／ kg。
热量来源： 氨基酸 15％ 碳水化合物和脂肪 85％
营养支持时，氨基酸作为蛋白质的合成原料 非蛋白质热量与氮量之比为100~150:1
营养状态的评定
人体测量
肝病用氨基酸 肾病用氨基酸 特殊氨基酸的应用
维生素 电解质 微量元素 水
肠外营养的计算
1、产热效能：1g糖 = 1g蛋白质 = 4kcal，1g脂肪 = 9kcal 2、所需能量：1kcal=4.18KJ，
一般病人=20~30kcal/kg/d，危重病人=30~40kcal/kg/d 3 、 蛋 白 需 要 量 =1g/kg/d ， 体 内 蛋 白 质 约 含 氮 16% ， 1g 氮 =6.25g蛋白质 4、糖脂肪混合性能源中：糖/脂 =1~1.5/1，非蛋白热/氮=150/1
外科病人的代谢及营养治疗
吉林医药学院附属医院
普通外科
二十世纪医学的重要成就
营养支持 抗生素 输血技术 重症监护 麻醉技术 免疫调控 体外循环
三大营养物质概述
（一）蛋白质与氨基酸
氨基酸是蛋白质的基本单位，分EAA和NEAA两类。 条件必需氨基酸：属于NEAA，包括谷氨酰胺、组氨酸、酪氨酸、半胱氨 酸等。谷氨酰胺：是小肠粘膜、淋巴细胞、胰腺腺泡细胞的能源物质，为合成代 谢提供底物，促进细胞增殖。机体缺乏Gln可导致小肠、 胰腺萎缩，肠屏障功能 减退及细菌移位。创伤、应激时易发生Gln缺乏。 精氨酸：刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋白质合成。精氨酸还是淋 巴细胞、巨嗜细胞及参与伤口愈合的细胞等很好的能源。支链氨基酸（BCAA）： 属于EAA，包括亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸。应激状态，BCAA成为肌肉的能源 物质，需补充。
机体每天需要的能量
每天所需热量：1800~2000kcal，即25kcal／ kg。
热量来源： 氨基酸 15％ 碳水化合物和脂肪 85％
营养支持时，氨基酸作为蛋白质的合成原料 非蛋白质热量与氮量之比为100~150:1
营养状态的评定
人体测量
肝病用氨基酸 肾病用氨基酸 特殊氨基酸的应用
维生素 电解质 微量元素 水
肠外营养的计算
1、产热效能：1g糖 = 1g蛋白质 = 4kcal，1g脂肪 = 9kcal 2、所需能量：1kcal=4.18KJ，
一般病人=20~30kcal/kg/d，危重病人=30~40kcal/kg/d 3 、 蛋 白 需 要 量 =1g/kg/d ， 体 内 蛋 白 质 约 含 氮 16% ， 1g 氮 =6.25g蛋白质 4、糖脂肪混合性能源中：糖/脂 =1~1.5/1，非蛋白热/氮=150/1
外科病人的代谢及营养治疗
吉林医药学院附属医院
普通外科
二十世纪医学的重要成就
营养支持 抗生素 输血技术 重症监护 麻醉技术 免疫调控 体外循环
三大营养物质概述
（一）蛋白质与氨基酸
氨基酸是蛋白质的基本单位，分EAA和NEAA两类。 条件必需氨基酸：属于NEAA，包括谷氨酰胺、组氨酸、酪氨酸、半胱氨 酸等。谷氨酰胺：是小肠粘膜、淋巴细胞、胰腺腺泡细胞的能源物质，为合成代 谢提供底物，促进细胞增殖。机体缺乏Gln可导致小肠、 胰腺萎缩，肠屏障功能 减退及细菌移位。创伤、应激时易发生Gln缺乏。 精氨酸：刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋白质合成。精氨酸还是淋 巴细胞、巨嗜细胞及参与伤口愈合的细胞等很好的能源。支链氨基酸（BCAA）： 属于EAA，包括亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸。应激状态，BCAA成为肌肉的能源 物质，需补充。
上课 外科营养代谢 第八版课件
1. 手术前后营养不良的患者。 2. 消化道营养不能满足机体需要，如严 重烧伤﹑严重感染和败血症。 3. 消化道需要休息或消化不良，如溃疡 性结肠炎、局限性回肠炎、长期腹泻 等。
4. 不能从胃肠道正常进食，如高位
肠瘘、食管胃肠道先天性畸形、 小肠过短等。 5. 肿瘤患者放﹑化疗反应过重。 6. 特殊病情: 肝衰﹑肾衰，坏死性 胰腺炎。
（二）创伤，感染后的代谢改变 机体对创伤、手术或感染的代谢反 应与机体对禁食的代谢反应不同，表 现为高代谢和分解代谢。其程度与创 伤和感染两者可互为因果关系。表现 为神经内分泌反应及机体代谢方面的 改变。
体重下降和营养不良状况
%标准值 >90 80~90 60~80 <60
营养状况 无营养不良 轻度营养不良 中度营养不良 重度营养不良
肠内营养禁忌症
年龄小于3个月的婴儿，不能耐受高张液体膳的喂养。 小肠广泛切除后，宜采用TPN4-6周，采用逐步增量的 肠内营养。 胃部分切除后，不能耐受高渗糖的膳食，因易产生倾 倒综合症。 空肠瘘的病人,因缺乏足够的小肠吸收面积,不能贸然进 行管饲。 处于严重应激状态，麻痹性肠梗阻，上消化道出血， 顽固性呕 吐，腹膜炎或腹泻急性期中，均不宜给予肠 内营养。 严重吸收不良综合症及衰弱的病人 症状明显的糖尿病，接受高剂量类固醇药物治疗及糖 代谢异常的病人，都不耐受膳食的高糖负荷
转铁蛋白和营养不良状况
转铁蛋白mg/dl 150~175 100~150 <100 营养状况 轻度营养不良 中度营养不良 重度营养不良
淋巴细胞计数和营养不良状况
淋巴细胞计数 1300~1500 1200~800 <800 营养状况 轻度营养不良 中度营养不良 重度营养不良
4. 不能从胃肠道正常进食，如高位
肠瘘、食管胃肠道先天性畸形、 小肠过短等。 5. 肿瘤患者放﹑化疗反应过重。 6. 特殊病情: 肝衰﹑肾衰，坏死性 胰腺炎。
（二）创伤，感染后的代谢改变 机体对创伤、手术或感染的代谢反 应与机体对禁食的代谢反应不同，表 现为高代谢和分解代谢。其程度与创 伤和感染两者可互为因果关系。表现 为神经内分泌反应及机体代谢方面的 改变。
体重下降和营养不良状况
%标准值 >90 80~90 60~80 <60
营养状况 无营养不良 轻度营养不良 中度营养不良 重度营养不良
肠内营养禁忌症
年龄小于3个月的婴儿，不能耐受高张液体膳的喂养。 小肠广泛切除后，宜采用TPN4-6周，采用逐步增量的 肠内营养。 胃部分切除后，不能耐受高渗糖的膳食，因易产生倾 倒综合症。 空肠瘘的病人,因缺乏足够的小肠吸收面积,不能贸然进 行管饲。 处于严重应激状态，麻痹性肠梗阻，上消化道出血， 顽固性呕 吐，腹膜炎或腹泻急性期中，均不宜给予肠 内营养。 严重吸收不良综合症及衰弱的病人 症状明显的糖尿病，接受高剂量类固醇药物治疗及糖 代谢异常的病人，都不耐受膳食的高糖负荷
转铁蛋白和营养不良状况
转铁蛋白mg/dl 150~175 100~150 <100 营养状况 轻度营养不良 中度营养不良 重度营养不良
淋巴细胞计数和营养不良状况
淋巴细胞计数 1300~1500 1200~800 <800 营养状况 轻度营养不良 中度营养不良 重度营养不良
第十章外科病人代谢与营养治疗第八版
疾病 营养不良
营养消耗 营养需求 营养摄入
医疗费用增高
4
临床营养支持的目的
维持细胞正常代谢 支持组织器官功能
临 床
维持氮平衡 保持瘦肉体
参及机体生理功能 修复组织器官机能
促 进
营
病
养
人
支
康
持
复
5
危重病人营养支持目的 • 供给细胞代谢所需要的能量及营养底物，维持组织器官结构与功能 • 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱与炎症反应 • 调节免疫功能，增强机体抗病能力 • 影响疾病的发展与转归
• 测定单位:千卡 (Kcal)
千焦 (KJ) (1Kcal=4.2KJ)
• 作用：肌肉运动、代谢反应
维持体温、传递神经冲动
• 来源：1克蛋白质
4 Kcal ( 10～15%)
1克脂肪
9 Kcal ( 35～45%)
1克碳水化合物 4 Kcal ( 45～55%)
11
间接测热法：通过测定氧耗及二氧化碳产量来间接计算代谢率。 现代临床的金标准
评估方法为：
标准×或1平00时％体重
体重下降和营养不良状况
％标准值
营养状况
>120%
肥胖
110%-120%
营养不良
70%~79%
中度营养不良
0%~60%
重度营养不良
22
2.体重指数（BMI） BMI=体重（kg）/身高（㎡） >40： 重度肥胖 30-40： 中度肥胖 27.5-30： 轻度肥胖 19-25： 正 常 17-18.5： 轻度营养不良 16-17： 中度营养不良 <16： 重度营养不良
12
基础能量消耗（BEE） 静息能量消耗（REE）
10外科病人的代谢及营养治疗课件
肠内营养制剂分类
❖ 要素膳（分为：多肽为氮源的要素膳和氨基酸为氮源的要素膳）； ❖ 非要素膳（匀浆膳、整蛋白为氮源制剂）； ❖ 组件膳（蛋白质组件、糖类组件、脂肪组件、维生素组件、矿物质
组件等）； ❖ 特殊肠内营养制剂（婴儿用、肝病型、肾病型、肿瘤型、创伤型、
糖尿病型等） 。
肠内营养制剂-非要素膳
❖ 生物体内碳水化合物、蛋白质和脂肪在代谢过程中所伴随的能量释放、 转移和利用称为能量代谢；
❖ 准确了解和测定不同状态下病人的能量消耗，是提供合理有效的营养 支持及决定营养物质需要量与比例的前提和保证。
能量消耗的估算方法
❖ Harris-Benedict公式是估算正常情况下机体基础能量消耗的经典公式 ➢ REE(kcal/d)=66+13.7W+5.0H-6.8A……男 REE(kcal/d)=655+9.6W+1.85H-4.7A……女 W——体重（ kg ） H——身高（ cm ） A——年龄（ year ）
❖ 适应证： ➢肠内营养的可行性主要取决于胃肠道是否具有能吸收所提供的各种 营养素功能以及胃肠道是否能耐受肠内营养制剂； ➢当病人因原发疾病或因治疗及治疗的需要而不能或不愿经口摄食， 或摄食量不足合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环干 扰较少；
肠外营养液的基本成分
➢碳水化合物； ➢葡萄糖； ➢脂肪乳剂； ➢氨基酸； ➢电解质； ➢微量元素； ➢维生素； ➢“全合一”。
肠外营养“全合一”的优点
❖ 全部营养物质经混合后同时均匀地输入体内，有利于更好的吸收和利用； ❖ 避免了传统多瓶输注时出现在某段时间中，某种营养剂输入较多，而另一些营
养剂输入较少或甚至未输入的不均匀输入现象，减少甚至避免它们单独输注时 可能发生的副反应和并发症发生的机会； ❖ 3升塑料输液袋壁薄质软，在大气挤压下随着液体的排空逐渐闭合，不需要用 进气针，成为一个全封闭的输液系统，使用方便，减轻了护士的监护工作量， 也减少被污染或发生气栓的机会； ❖ 各种营养剂在TNA液中互相稀释，渗透压降低，一般可经外周静脉输注，增加 了经外周静脉行肠外营养支持的机会。
外科病人的代谢及营养治疗
注意观察病人是否出现与营养治疗相关的并发症，如电解质紊
乱、酸碱平衡失调等。
营养治疗评估
评估治疗效果
定期评估病人的治疗效果，如伤 口愈合情况、免疫功能恢复情况
等。
评估生活质量
关注病人生活质量的变化，了解 病人对营养治疗的满意度和感受。
总结经验教训
对病人的营养治疗过程进行总结， 分析治疗效果和经验教训，为今
选择合适的营养补充方式
根据病人的实际情况，选择合适的营养补充方式， 如口服营养补充、管饲或肠外营养等。
营养治疗监测
监测病人的营养状况
01
定期监测病人的体重、血清白蛋白、前白蛋白等指标，评估病
人的营养状况。
监测病情变化
02
密切关注病人的病情变化，及时调整营养治疗计划，以满足病
人代谢需求。
监测并发症
03
外科病人的代谢及营养治疗
目录
• 外科病人代谢特点 • 外科病人的营养治疗 • 外科病人营养治疗实施 • 外科病人代谢及营养治疗的临床意义 • 外科病人代谢及营养治疗的未来展望
01
外科病人代谢特点
代谢变化
01
02
03
分解代谢增强
外科病人由于疾病或手术 的应激，身体进入高分解 状态，蛋白质分解加速。
合成代谢受抑制
在分解代谢增强的同时， 合成代谢受到抑制，导致 肌肉萎缩和体重下降。
脂肪代谢改变
病人脂肪的动员和利用增 加，但脂肪酸氧化不完全， 可能导致脂肪堆积和酮症 酸中毒。
营养需求变化
蛋白质需求增加
外科病人由于损伤或手术，蛋白质需 求增加，以支持组织修复和免疫功能。
碳水化合物需求降低
脂肪需求适度增加
对病人生活质量的影响
外科学 第十章 外科病人的代谢及营养治疗 第五节 肥胖与代谢病外科
形成了一门新兴学科——肥胖与代谢病外科（Obesity and metabolic surgery）， 也称为减肥外科或减重外科
五、肥胖与代谢病外科的适应证
（1）BMI≥35 kg/m2 ，伴或不伴代谢病及相关疾病 （2）BMI 27.5～34.99 kg/m2且伴有经改变生活方式和药物治疗血糖控制不佳 的2型糖尿病，或伴有2种以上其他代谢病及相关疾病
（2）专科检查
腹部膨隆，腹肌软，腹部见皮下脂肪堆积。体重117.5kg，身高164.0cm，BMI 43.7kg/m2，腰围130cm， 臀围131cm，胸围125cm，颈围44cm。全腹未触及包块，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征（-）， 肝肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分，无亢进。
案例分析 肥胖症
15
案例分析
目录 01
02 03 04 05
现病史 体格检查 辅助检查 思考题 解题思路
16
现病史
01（1）病史摘要范XX，女，32岁，十余年前开始出现体型发胖，食欲好，胃纳佳，喜食荤食、甜食及油炸食品。 伴有关节疼痛、走路气喘。曾尝试控制饮食、加强运动以及中医针灸等疗法控制体重，效果不佳，其后病人体 重进行性增加。自述体重最高达到240.0kg，无睡眠呼吸暂停，无活动后心悸气促，无双下肢及颜面浮肿，无 头晕，近期睡眠、大小便如常。否认“高血压、心脏病”病史。
18
辅助检查
03
（1）实验室检查
生化全套：葡萄糖（GLU）5.26mmol/L；尿酸（URIC）300umol/L；丙氨酸氨基转换酶（ALT） 33U/L；门冬氨酸氨基转换酶（AST）22U/L；总胆固醇（TCHOL）4.48mmol/L；甘油三酯（TG）
（1.127）m核mo磁l/共L。振检查
五、肥胖与代谢病外科的适应证
（1）BMI≥35 kg/m2 ，伴或不伴代谢病及相关疾病 （2）BMI 27.5～34.99 kg/m2且伴有经改变生活方式和药物治疗血糖控制不佳 的2型糖尿病，或伴有2种以上其他代谢病及相关疾病
（2）专科检查
腹部膨隆，腹肌软，腹部见皮下脂肪堆积。体重117.5kg，身高164.0cm，BMI 43.7kg/m2，腰围130cm， 臀围131cm，胸围125cm，颈围44cm。全腹未触及包块，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征（-）， 肝肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分，无亢进。
案例分析 肥胖症
15
案例分析
目录 01
02 03 04 05
现病史 体格检查 辅助检查 思考题 解题思路
16
现病史
01（1）病史摘要范XX，女，32岁，十余年前开始出现体型发胖，食欲好，胃纳佳，喜食荤食、甜食及油炸食品。 伴有关节疼痛、走路气喘。曾尝试控制饮食、加强运动以及中医针灸等疗法控制体重，效果不佳，其后病人体 重进行性增加。自述体重最高达到240.0kg，无睡眠呼吸暂停，无活动后心悸气促，无双下肢及颜面浮肿，无 头晕，近期睡眠、大小便如常。否认“高血压、心脏病”病史。
18
辅助检查
03
（1）实验室检查
生化全套：葡萄糖（GLU）5.26mmol/L；尿酸（URIC）300umol/L；丙氨酸氨基转换酶（ALT） 33U/L；门冬氨酸氨基转换酶（AST）22U/L；总胆固醇（TCHOL）4.48mmol/L；甘油三酯（TG）
（1.127）m核mo磁l/共L。振检查
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肠外营养制剂——脂肪乳剂
优点 另一种重要能源 剂量为0.7-1.3g/kg*d
大豆油或红花油为原料
理化稳定 能量密度大
磷脂为乳化剂
可经周围静脉输入
应激时氧化率不变 安全无毒 速度1.2-1.7mg/kg*min 含人体必需脂肪酸(三种) 代谢快，大量致毒性 长链甘油三酯（LCT） 中链甘油三酯（MCT）
机体代谢变化
• 抗利尿激素醛固酮导致水钠潴留,以保 存血容量。 • 创伤、感染导致水、电解质及酸碱平衡 失调。 • 交感神经所致的高代谢状态，机体静息 能量消耗增加。 • 糖利用率下降，容易发生高血糖、糖尿。 • 蛋白质分解增加，负到平衡，糖异生活 跃，脂肪分解增加。
主要内容
第1节 外科病人的基本代谢改变
EN的优点
符合生理 营养全面
价格低
EN
安全
易于消化吸收
抗原性弱
一、肠内营养制剂
成分 碳水化合物 蛋白质 脂肪或其分解产物 电解质 维生素 微量元素 粉剂和溶液 分类 1.以整蛋白为主的制剂 (适用于胃肠道功能正常者) 2.以蛋白水解产物（或氨基酸） 为主的制剂 (适用于胃肠道消化 吸收功能不良者)
★临床上常选用兼含LCT及MCT的脂肪乳剂
肠外营养制剂
电解质
补充钾 钠 氯 钙 镁 磷 临床常用制剂 10%氯化钠 10%氯化钾 10%葡萄糖酸钙 25%硫酸镁 磷制剂
维生素
补充每日基本需要量 水溶性 脂溶性
肠外营养制剂
矿物质, 微量元素
包括: 钠、氯、钾 (电解质) 钙、铁、镁、磷、硫 碘、铬、钼、铜、锰、氟、钴、锌、硒 功能: 1. 参与酸碱平衡, 及渗透压作用. 2. 参与化合物经细胞壁的转运. 3. 参与神经冲动的传导和肌纤维的兴奋. 4. 构成机体的组分, 如骨骼和牙齿. 需要量:根据临床变化调整
一、肠外营养制剂——葡萄糖
优点 主要能源物质 供给量3-3.5g/kg*d 100g/24h节省蛋白质 来源丰富 价格低廉 监测方便（血糖 尿糖） 缺点 渗透压高 刺激血管壁 输入过快致高血糖 多余糖转化为脂肪沉积在器官 （肝脂肪浸润）
★目前已不单一使用葡萄糖能源
肠外营养制剂—复方氨基酸
肠外营养的唯一氮源，机体合成蛋白质 底物。摄入量1.2-1.5g/kg*d 平衡型 8种EAA 8-12种NEAA 适用大多数病人 特殊型 专用于不同疾病，成分调整 六合氨基酸 肾必安 力肽
主要内容
第1节 外科病人的基本代谢改变 第2节 营养状态的评定
第3节 肠外营养
第4节 肠内营养
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肠外营养（Parenteral Nutrition, PN）
凡一周以上不能进食或因胃肠道功能障碍或 不能耐受肠内营养者；通过肠内营养无法达 到机体需要的目标量时应补充肠外营养 适应证 营养不良者的术前应用 消化道瘘 急性重症胰腺炎 短肠综合征 肿瘤 大面积烧伤 肝肾衰竭 复杂手术后 肠道炎性疾病 严重感染与脓毒症
主要是导管性脓毒症 （与中心静脉导管的 补充不足 临床表现 寒战、 放置或留置有关） 高热、感染性休克 糖代谢异常 空气栓塞（最严重） 措施 细菌培养 肠外营养本身 气胸 血培养、更换输液 血管损伤 神经或 观察8h 热仍不退 胸导管损伤等 拔除导管 细菌培养 24h不退 应用抗生素 预防严格无菌护理
一、肠内营养制剂
非要素型制剂 以整蛋白或蛋白质游离物为氮源， 等渗，口感好，适用于胃肠道功能较好的。 要素型制剂 氨基酸或多肽类、葡萄糖、脂肪、矿 物质和维生素的混合物，不需消化，直接吸收残 渣少，适用于部分胃肠道功能受损的。 组件型制剂 以某种营养素为主的肠内营养制剂进 行强化补充 疾病专用型制剂 根据不同疾病特征设计的针对特 殊病人的专用制剂
充分补充胰岛素
用量1/2 肾病氨基酸
六合氨基酸
中长链脂肪乳 严格限制入水量 低蛋白血症 补蛋白
三、肠外营养途径选择
1.外周静脉 ①贵要静脉 ②简便,安全,静脉炎,反复穿刺,流 量小 2.经外周中心静脉插管（PICC） ① 浅静脉，管径细，长，阻 力大，易堵塞，静脉炎发病率高 ② PICC并不能减少中心静脉 导管相关性感染的发生。
三、饥饿、创伤状况下机体代谢变化
维
调节机体的能量需要 减少活动，降低基础 代谢率 减少能量消耗 减少 机体组成的分解
持
生
存
1.饥饿时机体代谢变化
内分泌及代谢变化
血 饥 饿 糖 下 降 胰岛素 胰高糖素 生长激素 儿茶酚胺 糖原分解
氨基酸自肌肉动员
肝糖异生 脂肪水解 机体最主要能源
糖生成
充分利用脂肪能源，减少糖异生，即减少蛋白质分解，是 饥饿后期机体为生存的自身保护措施
葡萄糖
植物油
用于消化功能障碍患者
免疫营养 配方 匀浆膳
组件膳 低糖高脂 配方 高能配方 膳食纤维 配方
双糖 蔗糖
完整蛋白 牛奶鸡蛋
植物油 植物油
添加谷氨酰胺、 鱼油等 营养成分全面， 接近正常饮食
单一的营养成分
创伤病人、大手术后病人（瑞先） 肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近 于正常功能
适合补充某一营养成分 适合糖尿病、通气功能受限的重症病人（瑞 代） 适合限制液体摄入的病人（瑞高 、瑞能） 适合便秘或腹泻的重症病人（瑞先、瑞能）
需要的营养基质及其它各种营养素。 •原则：If the gut works, use it. 当胃肠道功能允许时, 应首选肠内营养。 •国内：“当肠道有功能且能安全使用时就应用它”。
蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002 黎介寿。肠内营养－外科临床营养支持的首选途径。中国实用外科杂志。2003：
3.皮皱厚度与臂围
三头肌皮皱厚度(TSF:mm)
上臂肌围(MAC:cm) 代表全身肌肉的状况。
4.握力测定
是机体营养状况评价中一个良好的客 观指标。 正常男性握力≥35kg，正常男女性握力
≥23kg。
三、生化及实验室检查
1.血浆蛋白测定
①白蛋白(ALB)：半衰期长，约为18天。 ②转铁蛋白(TRF)：肝脏合成的β 球蛋白，具有运 输铁的作用，半衰期8天。 ③视黄醇结合蛋白(RBP)、甲状腺素结合前白蛋白 (TTR)：半衰期短，约2-3天。
主要内容
第1节外科病人的基本代谢改变
第2节 营养状态的评定 第3节 肠外营养 第4节 肠内营养
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一、正常情况下的物质代谢
糖原
提供能量，也是细胞结构的重要成 分之一。人体所需能量的55%-65%由 其供应。大脑、神经组织完全依赖 。 构成生物体重要成分，作用极其重 要。参与构成各种细胞、组织、维 持其生长、更新和修复，参与多种 重要的生理功能及氧化功能。
适合用量小 PN支持不超过2 周者
肠外营养途径选择
3.中心静脉
－锁骨下静脉、颈内静脉、股 静脉 －输注高浓度和大剂量液体 －减少反复静脉穿刺的痛苦
－需要熟练的置管技术，严格 的无菌条件 －气胸、导管败血症等并发症
适用于长期PN支持者
图 A
图 B
五、肠外营养的并发症及防治
技术性并发症 代谢性并发症 感染性并发症
二、肠外营养液的配置
将各种营养素在体外先混合在3L塑料袋内
优点
同时进入
各司其职
有利合成代谢
高浓度Glu被稀释 可经周围静脉输注 单位时间脂肪乳入量减少 避免副反应 无菌配制 减少污染机会 全封闭输注系统
特殊病人的营养混合液
糖尿病 肝硬化 尿毒症 限制葡萄糖用量 增加脂肪乳剂
三、生化及实验室检查
2.氮平衡与净氮利用率 氮平衡 =24小时摄入氮量 –24小时总氮丧失量 24小时总氮丧失量＝24小时尿内尿素氮＋3g非尿素氮 3.免疫功能测定 营养不良能影响机体的细胞免疫功能。 淋巴细胞总数（TLC）=白细胞总数×淋巴细胞百分 率
营养不良(malnutrition)
• 消瘦型营养不良 • 低蛋白型营养不良 • 混合型营养不良
第2节 营养状态的评定
第3节 肠外营养 第4节 肠内营养
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一、临床检查
1.病史采集 膳食调查、病史、精神史、生 理病史等。 2.体格检查 肌肉萎缩、毛发脱落、皮肤损 害、水肿或腹水、必须脂肪酸及维生素缺乏 等体征。
二、人体测量
1.体重 机体脂肪组织、瘦组织群、水和 矿物质的总和。
实测体重 评估方法为： ×100％ 标准或平时体重
体重下降和营养不良状况
％标准值
>120%
营养状况
肥胖
110%-120%
>90% 80%~90%
超重
无营养不良 轻度营养不良
70%~79%
0%~60%
中度营养不良
重度营养不良
2.体重指数（BMI）
BMI=体重（kg）/身高（㎡） >40： 重度肥胖 30-40： 中度肥胖 27.5-30： 轻度肥胖 19-25： 正 常 17-18.5： 轻度营养不良 16-17： 中度营养不良 <16： 重度营养不良
蛋白质
脂肪
提供能量、构成身体组成、供给必 须脂肪酸并携带脂溶性维生素
二、能量代谢
蛋白质
碳水 化合物
代谢
脂肪
1、机体能量消耗组成、测定及计算
每日的能量消耗包括基础能量消耗、食物的生热
效应、兼性生热效应和活动的生热效应。基础能量 消耗在每日总能量消耗所占比例最大（60%-70%） ，是机体维持正常生理功能和内环境稳定等活动所 消耗的能量。 测定单位:千卡 (Kcal) 千焦 (KJ) (1Kcal=4.2KJ) 作用：肌肉运动、代谢反应 维持体温、传递神经冲动 来源：1克蛋白质 4 Kcal ( 10～15%) 1克脂肪 9 Kcal ( 35～45%) 1克碳水化合物 4 Kcal ( 45～55%)