第十章外科病人的代谢与营养治疗(第八版)

配 方 碳水 化合物 整蛋白 配方 预消化 配方 单体配方 双糖
主要营养物组成 氮 源 完整蛋白 脂 肪 长链或 中链脂肪 酸 植物油
特 点
适用病人
营养完全，可口， 胃肠道消化功能正常者(瑞素） 价廉 易消化、吸收， 少渣 易消化，吸收 胃肠道有部分消化功能者
糊精
短肽或 短肽+氨基 酸 结晶氨基 酸
EN的优点
符合生理 营养全面
价格低
EN
安全
易于消化吸收
抗原性弱
一、肠内营养制剂
成分 碳水化合物 蛋白质 脂肪或其分解产物 电解质 维生素 微量元素 粉剂和溶液 分类 1.以整蛋白为主的制剂 (适用于胃肠道功能正常者) 2.以蛋白水解产物（或氨基酸） 为主的制剂 (适用于胃肠道消化 吸收功能不良者)
第2节 营养状态的评定
第3节 肠外营养 第4节 肠内营养
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一、临床检查
1.病史采集 膳食调查、病史、精神史、生 理病史等。 2.体格检查 肌肉萎缩、毛发脱落、皮肤损 害、水肿或腹水、必须脂肪酸及维生素缺乏 等体征。
二、人体测量
1.体重 机体脂肪组织、瘦组织群、水和 矿物质的总和。
实测体重 评估方法为： ×100％ 标准或平时体重
充分补充胰岛素
用量1/2 肾病氨基酸
六合氨基酸
中长链脂肪乳 严格限制入水量 低蛋白血症 补蛋白
三、肠外营养途径选择
1.外周静脉 ①贵要静脉 ②简便,安全,静脉炎,反复穿刺,流 量小 2.经外周中心静脉插管（PICC） ① 浅静脉，管径细，长，阻 力大，易堵塞，静脉炎发病率高 ② PICC并不能减少中心静脉 导管相关性感染的发生。
机体代谢变化
• 抗利尿激素醛固酮导致水钠潴留,以保 存血容量。 • 创伤、感染导致水、电解质及酸碱平衡 失调。 • 交感神经所致的高代谢状态，机体静息 能量消耗增加。 • 糖利用率下降，容易发生高血糖、糖尿。 • 蛋白质分解增加，负到平衡，糖异生活 跃，脂肪分解增加。
主要内容
第1节 外科病人的基本代谢改变
需要的营养基质及其它各种营养素。 •原则：If the gut works, use it. 当胃肠道功能允许时, 应首选肠内营养。 •国内：“当肠道有功能且能安全使用时就应用它”。
蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002 黎介寿。肠内营养－外科临床营养支持的首选途径。中国实用外科杂志。2003：
体重下降和营养不良状况
％标准值
>120%
营养状况
肥胖
Hale Waihona Puke Baidu
110%-120%
>90% 80%~90%
超重
无营养不良 轻度营养不良
70%~79%
0%~60%
中度营养不良
重度营养不良
2.体重指数（BMI）
BMI=体重（kg）/身高（㎡） >40： 重度肥胖 30-40： 中度肥胖 27.5-30： 轻度肥胖 19-25： 正 常 17-18.5： 轻度营养不良 16-17： 中度营养不良 <16： 重度营养不良
三、饥饿、创伤状况下机体代谢变化
维
调节机体的能量需要 减少活动，降低基础 代谢率 减少能量消耗 减少 机体组成的分解
持
生
存
1.饥饿时机体代谢变化
内分泌及代谢变化
血 饥 饿 糖 下 降 胰岛素 胰高糖素 生长激素 儿茶酚胺 糖原分解
氨基酸自肌肉动员
肝糖异生 脂肪水解 机体最主要能源
糖生成
充分利用脂肪能源，减少糖异生，即减少蛋白质分解，是 饥饿后期机体为生存的自身保护措施
间接测热法：通过测定氧耗及二氧化碳产
量来间接计算代谢率。
现代临床的金标准
基础能量消耗（BEE） 静息能量消耗（REE）
男性BEE（kcal/d） = 66 + 13.8W + 5.0H - 6.8A 女性BEE（kcal/d） = 655 + 9.6W + 1.85H - 4.7A 每天热量需要量 1800-2000 kcal 基本需要量 25 kcal/kg 15%来自氨基酸 85%来自碳水化 合物及脂肪 非蛋白热量(kcal)与氮 量(g)之比100-150：1
主要是导管性脓毒症 （与中心静脉导管的 补充不足 临床表现 寒战、 放置或留置有关） 高热、感染性休克 糖代谢异常 空气栓塞（最严重） 措施 细菌培养 肠外营养本身 气胸 血培养、更换输液 血管损伤 神经或 观察8h 热仍不退 胸导管损伤等 拔除导管 细菌培养 24h不退 应用抗生素 预防严格无菌护理
二、肠外营养液的配置
将各种营养素在体外先混合在3L塑料袋内
优点
同时进入
各司其职
有利合成代谢
高浓度Glu被稀释 可经周围静脉输注 单位时间脂肪乳入量减少 避免副反应 无菌配制 减少污染机会 全封闭输注系统
特殊病人的营养混合液
糖尿病 肝硬化 尿毒症 限制葡萄糖用量 增加脂肪乳剂
主要内容
第1节 外科病人的基本代谢改变 第2节 营养状态的评定
第3节 肠外营养
第4节 肠内营养
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肠外营养（Parenteral Nutrition, PN）
凡一周以上不能进食或因胃肠道功能障碍或 不能耐受肠内营养者；通过肠内营养无法达 到机体需要的目标量时应补充肠外营养 适应证 营养不良者的术前应用 消化道瘘 急性重症胰腺炎 短肠综合征 肿瘤 大面积烧伤 肝肾衰竭 复杂手术后 肠道炎性疾病 严重感染与脓毒症
蛋白质
脂肪
提供能量、构成身体组成、供给必 须脂肪酸并携带脂溶性维生素
二、能量代谢
蛋白质
碳水 化合物
代谢
脂肪
1、机体能量消耗组成、测定及计算
每日的能量消耗包括基础能量消耗、食物的生热
效应、兼性生热效应和活动的生热效应。基础能量 消耗在每日总能量消耗所占比例最大（60%-70%） ，是机体维持正常生理功能和内环境稳定等活动所 消耗的能量。 测定单位:千卡 (Kcal) 千焦 (KJ) (1Kcal=4.2KJ) 作用：肌肉运动、代谢反应 维持体温、传递神经冲动 来源：1克蛋白质 4 Kcal ( 10～15%) 1克脂肪 9 Kcal ( 35～45%) 1克碳水化合物 4 Kcal ( 45～55%)
医疗费用增高
临床营养支持的目的
临 床 营 养 支 持 促 进 病 人 康 复
维持氮平衡 保持瘦肉体
维持细胞正常代谢 支持组织器官功能 参与机体生理功能 修复组织器官机能
危重病人营养支持目的
• 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物， 维持组织器官结构与功能
• 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱与 炎症反应 • 调节免疫功能，增强机体抗病能力 • 影响疾病的发展与转归
葡萄糖
植物油
用于消化功能障碍患者
免疫营养 配方 匀浆膳
组件膳 低糖高脂 配方 高能配方 膳食纤维 配方
双糖 蔗糖
完整蛋白 牛奶鸡蛋
植物油 植物油
添加谷氨酰胺、 鱼油等 营养成分全面， 接近正常饮食
单一的营养成分
创伤病人、大手术后病人（瑞先） 肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近 于正常功能
适合补充某一营养成分 适合糖尿病、通气功能受限的重症病人（瑞 代） 适合限制液体摄入的病人（瑞高 、瑞能） 适合便秘或腹泻的重症病人（瑞先、瑞能）
主要内容
第1节 外科病人的基本代谢改变 第2节 营养状态的评定 第3节 肠外营养 第4节 肠内营养
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二十世纪医学的重要成就
输血技术 抗菌药物
体外循环
营养支持
麻醉技术 重症监护与治疗
营养不良的结果
疾病 并发症
营养消耗 营养需求 营养摄入 营养不良

并发症增加 伤口愈合延迟 吸收不良 死亡率增加 住院期延长
主要内容
第1节外科病人的基本代谢改变
第2节 营养状态的评定 第3节 肠外营养 第4节 肠内营养
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一、正常情况下的物质代谢
糖原
提供能量，也是细胞结构的重要成 分之一。人体所需能量的55%-65%由 其供应。大脑、神经组织完全依赖 。 构成生物体重要成分，作用极其重 要。参与构成各种细胞、组织、维 持其生长、更新和修复，参与多种 重要的生理功能及氧化功能。
代谢性骨病
骨钙丢失和骨质疏松 碱性磷酸酶升高 高钙血症尿钙排出增加
四肢关节疼 痛甚至骨折
主要内容
第1节 外科病人的基本代谢改变 第2节 营养状态的评定 第3节 肠外营养
第4节 肠内营养
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第四节 肠内营养（Enteral Nutrition, EN）
•定义：经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代谢
适合用量小 PN支持不超过2 周者
肠外营养途径选择
3.中心静脉
－锁骨下静脉、颈内静脉、股 静脉 －输注高浓度和大剂量液体 －减少反复静脉穿刺的痛苦
－需要熟练的置管技术，严格 的无菌条件 －气胸、导管败血症等并发症
适用于长期PN支持者
图 A
图 B
五、肠外营养的并发症及防治
技术性并发症 代谢性并发症 感染性并发症
W-体重（kg）H-身高（cm） A-年龄（年）
Harris-Benedict预计公式
2、机体能量需要量的确定
经验性估计： 轻度应激：20～30kcal/天； 中度应激：30～40kcal/天； 重度应激：40～50kcal/天；
推荐能量 BMI＜30， 能量摄入2025 kcal/kg*d BMI＞30，能 量摄入为正常 的70%-80%
1.饥饿时机体代谢变化
机体组成的变化
水分丢失 脂肪分解 蛋白质分解 肾脏
组织器官
重量减轻
功能下降
肝脏 胃肠 肺脏 心脏
2.创伤应激状态下机体代谢变化
神经内分泌反应
创伤 下丘脑
神经内分泌反应 交感神经系统兴奋 胰岛素 肾上腺素 去甲肾上腺素 促肾上腺皮质激素 肾上腺皮质激素 抗利尿激素
2.创伤应激状态下机体代谢变化
★临床上常选用兼含LCT及MCT的脂肪乳剂
肠外营养制剂
电解质
补充钾 钠 氯 钙 镁 磷 临床常用制剂 10%氯化钠 10%氯化钾 10%葡萄糖酸钙 25%硫酸镁 磷制剂
维生素
补充每日基本需要量 水溶性 脂溶性
肠外营养制剂
矿物质, 微量元素
包括: 钠、氯、钾 (电解质) 钙、铁、镁、磷、硫 碘、铬、钼、铜、锰、氟、钴、锌、硒 功能: 1. 参与酸碱平衡, 及渗透压作用. 2. 参与化合物经细胞壁的转运. 3. 参与神经冲动的传导和肌纤维的兴奋. 4. 构成机体的组分, 如骨骼和牙齿. 需要量:根据临床变化调整
3.皮皱厚度与臂围
三头肌皮皱厚度(TSF:mm)
上臂肌围(MAC:cm) 代表全身肌肉的状况。
4.握力测定
是机体营养状况评价中一个良好的客 观指标。 正常男性握力≥35kg，正常男女性握力
≥23kg。
三、生化及实验室检查
1.血浆蛋白测定
①白蛋白(ALB)：半衰期长，约为18天。 ②转铁蛋白(TRF)：肝脏合成的β 球蛋白，具有运 输铁的作用，半衰期8天。 ③视黄醇结合蛋白(RBP)、甲状腺素结合前白蛋白 (TTR)：半衰期短，约2-3天。
一、肠外营养制剂——葡萄糖
优点 主要能源物质 供给量3-3.5g/kg*d 100g/24h节省蛋白质 来源丰富 价格低廉 监测方便（血糖 尿糖） 缺点 渗透压高 刺激血管壁 输入过快致高血糖 多余糖转化为脂肪沉积在器官 （肝脂肪浸润）
★目前已不单一使用葡萄糖能源
肠外营养制剂—复方氨基酸
肠外营养的唯一氮源，机体合成蛋白质 底物。摄入量1.2-1.5g/kg*d 平衡型 8种EAA 8-12种NEAA 适用大多数病人 特殊型 专用于不同疾病，成分调整 六合氨基酸 肾必安 力肽
一、肠内营养制剂
非要素型制剂 以整蛋白或蛋白质游离物为氮源， 等渗，口感好，适用于胃肠道功能较好的。 要素型制剂 氨基酸或多肽类、葡萄糖、脂肪、矿 物质和维生素的混合物，不需消化，直接吸收残 渣少，适用于部分胃肠道功能受损的。 组件型制剂 以某种营养素为主的肠内营养制剂进 行强化补充 疾病专用型制剂 根据不同疾病特征设计的针对特 殊病人的专用制剂
肠外营养制剂——脂肪乳剂
优点 另一种重要能源 剂量为0.7-1.3g/kg*d
大豆油或红花油为原料
理化稳定 能量密度大
磷脂为乳化剂
可经周围静脉输入
应激时氧化率不变 安全无毒 速度1.2-1.7mg/kg*min 含人体必需脂肪酸(三种) 代谢快，大量致毒性 长链甘油三酯（LCT） 中链甘油三酯（MCT）
三、生化及实验室检查
2.氮平衡与净氮利用率 氮平衡 =24小时摄入氮量 –24小时总氮丧失量 24小时总氮丧失量＝24小时尿内尿素氮＋3g非尿素氮 3.免疫功能测定 营养不良能影响机体的细胞免疫功能。 淋巴细胞总数（TLC）=白细胞总数×淋巴细胞百分 率
营养不良(malnutrition)
• 消瘦型营养不良 • 低蛋白型营养不良 • 混合型营养不良