《出生医学证明》申领登记表
出生医学证明首次签发登记表
《出生医学证明》首次签发登记表
注：1．填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。
2．表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。
若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
3．办理《出生医学证明》需携带证件：（1）确定新生儿姓名（2）提供新生儿父母双方身份证原件和户口薄原件（3）生殖保健服务证（生育证）（4）孕产妇保健手册。
4．若领证人不是新生儿母亲，必须由新生儿母亲签字委托。
《出生医学证明》首次签发登记表
分娩信息
产妇姓名
住院病历号
接生单位
新生儿性别
出生日期
年月日时分
出生地
省市县（区）乡
出生孕周
周
健康状况
良好一般差
体重
克（g）
身长
公分（cm）
以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。
接生人员签字：填表日期：年月日
新生儿姓名及其父母相关信息
《出生医学证明》存根粘贴处
新生儿姓名
母亲信息
姓名
年龄
国籍
民族
有效身份证号码
有效身份证号码
父亲信息
姓名
年龄
国籍
民族
有效身份证号码
有效身份证号码
ห้องสมุดไป่ตู้家庭住址
领证人
姓名
与新生儿关系
有效身份证号码
有效身份证号码
以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。
领证人签字：填表日期：年月日
注：1、填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。
2、表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
《出生医学证明》首次签发登记表
领证人签字：
填表日期： 年 月 日
注：1、填写《出生医学证明》首次签发登记时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。 2、表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填 项目要清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
备注：
新生儿姓名
母
姓名
亲
国籍
Байду номын сангаас
信 有效身份证证件类别
息
有效身份证证件号码
年龄 民族
父
姓名
亲
国籍
信 有效身份证证件类别
息
有效身份证证件号码
年龄 民族
家庭住址
领
姓名
与新生儿关系
证 有效身份证证件类别
人 有效身份证证件号码
以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出 生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。
附表1：
《出生医学证明》首次签发登记表
分娩信息
产妇姓名
住院病历号
接生单位
新生儿性别
出生日期
年月
日
出生地
省 市 县（区） 乡
出生孕周
健康状况
良好 一般 差 体重
克（g) 身长
以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。
时分 周
公分（cm)
接生人员签字：
填表日期： 年
月
日
新生儿姓名及其父母相关信息
出生医学证明首次签发登记表
分娩信息
产妇姓名
住院病历号
接生单位
新生儿性别
出生日期
年月日时分
出生地
省市县（区）乡
出生孕周
周
健康状况
良好一般差
体重
克（g）
身长
（cm）
以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。
接生人员签字：填表日期：年月日
新生儿姓名及其父母相关信息
左边内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。
领证人签字：
填表日期：年月日
新生儿姓名
母亲信息
姓名
年龄
国籍
民族
有效身份证件类别
有效身份证件号码父亲信息姓名年龄 Nhomakorabea国籍
民族
有效身份证件类别
有效身份证件号码
家庭住址
领证人
姓名
与新生儿关系
有效身份证件类别
有效身份证件号码
存根黏贴处
注:1.填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人用黑色碳素笔填写，所有项目要字迹清楚。以上内容均不能涂改。
《出生医学证明》首次签发登记表
分娩信息
产妇姓名
住院病历号
新生儿性别
出生日期
年
月
出生地
省
市
县（区） 乡
健康状况 良好 一般 差
体重
以上内容又接生
人员填写，请核
接生人员签字 填表日期：
：
填表日期：
新生儿姓名及其父母相关信息
克（g ） 年
新生儿姓名：
姓名：
年龄：
母 亲
国籍：
民族：
信
有效身份证件类别
息
有效身份证件号码
上不应变更。
领证人签字：
填表日期：
年
月
日
注：1、填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。 2、表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写， 所有项目要字迹清楚。若出现涂改，相应内容由接生人员或领证人签字确认。
姓名：
年龄：
父
亲
国籍：
民族：
信
有效身份证件类别
息
有效身份证件号码Biblioteka 家庭住址领 证 人
姓名：
与新生儿关系：
有效身份证件类别
有效身份证件号码
接生单位
日
时
出生孕周
身长
分 周
公分（cm）
月
日
《出生医学证明》 存根粘贴处
以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应
法律责任。 《出身医学证明》已经签发，证件上的各项信息原则
《出生医学证明》首次签发登记表
《出生医学证明》首次签发登记表
注：
1、表中的新生儿姓名及其父母亲相关信息由申请人填写，分娩信息由接生人员填写，所有项目要
字迹清楚，若出现涂改，应由填写人在相应内容处签字确认。
2、申请人应是新生儿母亲，新生儿母亲死亡或属于无民事行为能力或限制民事行为能力的，申请
人应是新生儿母亲的近亲属或法定监护人。
3、领证人是指申请人或其委托代为领取《出生医学证明》的人。
4、申请人填写本表前须注意阅读背页的《领发〈出生医学证明〉告知书》。
《出生医学证明》换发登记表
产妇姓名
分娩日期
新生儿姓名
分娩机构
住院病历号
换发原因
信息变更情况（信息变更者请填写右侧栏）
变更前：
变更后：
以上内容由申领人填写，请核对信息无误后签字确认，并承担相应法律责任。
申领人身份证号：
申领人与新生儿关系：申领人签字：
原证件编号
换发机构
换发人员
换发日期
相关证明列表
出生医学证明存根粘贴处
1.原《出生医学证明》正、副页原件（ ）
2.父母身份证原件和复印件（ ）
3.申领人身份证原件和复印件（ ）
4.亲子鉴定证明原件和复印件（ ）
5.公安部门出具证明的原件（ ）
6.其他
（提交的上述材料，请粘贴在此登记表上永久保存）
出生登记申请表模板
出生登记申请表模板出生登记是一项非常重要的行政手续，用于记录新生儿的个人信息，并为其颁发出生证明。
为了方便申请人填写和办理出生登记手续，提供以下出生登记申请表模板。
请申请人根据实际情况填写相关信息，并在办理登记时提交给相关部门。
出生登记申请表申请人信息：姓名：____________________性别：____________________出生日期：____________________联系电话：____________________电子邮箱：____________________父亲信息：姓名：____________________身份证号：____________________职业：____________________联系电话：____________________母亲信息：姓名：____________________身份证号：____________________职业：____________________联系电话：____________________新生儿信息：姓名：____________________性别：____________________出生日期：____________________出生地点：____________________出生医院：____________________其他信息：婴儿出生时体重：____________________婴儿出生时身长：____________________是否为多胞胎：____________________是否有先天疾病：____________________是否接种疫苗：____________________附加材料清单：1. 父母双方身份证复印件2. 父母双方户口本复印件3. 婴儿出生证明复印件4. 婴儿照片（白底彩色证件照片）申请人签名：____________________日期：____________________以上是出生登记申请表模板，请申请人根据实际情况填写相关信息，并携带所需附加材料前往当地户籍管理部门办理出生登记手续。
《出生医学证明》首次签发登记表
《出生医学证明》首次签发登记表
注：1、在首次签发登记表背面粘贴《出生医学证明》存根、新生儿父母有效身份证件复印件等资料。
2、表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所以项目要
字迹清楚，若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
办理《出生医学证明》授权委托书
委托人姓名（新生儿母亲）：
有效身份证件类别：有效身份证件号码：
联系电话：
受委托人姓名：性别：
有效身份证件类别：有效身份证件号码：联系电话：
委托人于年月日在
（新生儿出生地点）分娩，特授权委托（受委托人姓名）办理（新生儿姓名）的《出生医学证明》。
凡由受委托人在上述委托权力内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。
委托期限从年月日起至年月日止。
委托人签字：受委托人签字：
年月日年月日。
出生医学证明首次签发登记表
年龄
母
国籍
亲
信
住址
息 有效身份证件类别
中国
民族
有效身份证件号码
结婚证编号
有效身份证件号码
亲子鉴定证明编号 年龄
民族
姓名 领 证 有效身份证件类别
身份证
与新生儿关系 有效身份证件号码
人 如果领证人不是新生儿母亲，必须提供新生儿母亲签字的委托书以及领证人的有效身份证原
领证人签字：
填表日期： 年 月 日
注：1.填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。 2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹 清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
件。
委托书
本人
，于 年 月 日，在
（医院）分娩 男 女孩，现委托其
与本人关系是：
身份证号
，是：
，办理新生儿
姓名为
的《出生医学证明》相关事宜。
委托人签名（产妇姓名加手印）：
委托日期人： 年 月 日
以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一
经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。
《出生医学证明》首次签发登记表
产妇姓名
分娩信息
住院病历号
531981
新生儿性别
出生日期
出生孕周
+3
出生体重
出生身长
出生地
河南省南阳市方城县城关镇
医疗机构名称 方城县人民医院
以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。
接生人员签字：
填表日期： 年 月 日
新生儿姓名及其父母相关信息
新生儿姓名
杨士琦
医疗保健机构外出生婴儿《出生医学证明》首次签发登记表
医疗保健机构外出生的《出生医学证明》首次签发登记表
注：1.填写首次签发登记表时，需提供婴儿父母有效身份证件原件并提交复印件。
2．表中的婴儿姓名及其父母相关信息由领证人填写，所有项目要字迹清楚，若出现涂改，相应内容需由领证人签字确认.
附件11：
亲子关系声明
（新生儿姓名），（性别）
是（母亲姓名）与（父亲姓名）亲生。
母亲姓名：出生年月：
国籍：民族：
现居住地：联系电话：
父亲姓名：出生年月：
国籍：民族：
现居住地：联系电话：
出生时间：年月日时
出生地：重庆市巴南区乡（镇）村
由(接生人员姓名)接生,与新生儿关系
因原因,未在医院出生。
出生时新生儿状况：1、好2、一般3、差
以上情况若不属实，愿意承担法律责任。
母亲签章（指印）：身份证号：
日期：年月日
父亲签章（指印）：身份证号：
日期：年月日（或监护人签章）：日期：年月日）
证明人签章（非亲属两人以上，按指印）：
证明人与新生儿关系：日期：年月日所属街道（社区/村委会）签章：
日期：。
《出生医学证明》首次申领登记表
《出生医学证明》首次申领登记表
（一）《出生医学证明》应当使用规范汉字和符合国家标准的数字符号填写打印。
（二）《出生医学证明》必须根据新生儿出生时的状态填写，正页、副页和存根所有项目内容准确，填写齐全，严禁涂改。
（三）新生儿信息：1.新生儿姓氏原则上随父姓或母姓；2.新生儿父母一方或双方为外籍的，“新生儿姓名”栏可填写中文或英文（国内落户填写中文）；3.在助产机构内出生的，“医疗机构名称”栏填写该机构名称，其他情形填写“/”。
（四）新生儿父母信息：1.新生儿父母一方或双方为外籍的，其姓名可填写中文或英文，其他信息填写中文；2.新生儿父母“年龄”栏，按照新生儿出生时其父母的实际年龄填写；3.新生儿父亲或母亲为香港、澳门特区和XX地区居民的，在“国籍”栏分别填写“中国（香港）”、“中国（澳门）”和“中国（XX）”；
4.对于未提供民族信息的，“民族”栏可填写“/”；
5.“住址”栏填写新生儿父母户口地址或有效身份证件地址或现住址，有特殊情形的外籍人员可填写“/”；
6.对于未提供新生儿父亲或母亲信息的，相应栏目填写“/”；
7.“有效身份证件号码”栏按照其提供的居民身份证、护照、港澳居民来往内地通行证、XX居民来往大陆通行证或港澳台居民居住证号码填写。
凭港澳台居民居住证申领的，证件类别选为“其他”，号码填写居住证上登载的港澳台居民出入境证件号码。
明》正页、副页和存根“签发机构（盖专用章）”处加盖《出生医学证明》专用章，不得盖其他印章或骑缝章。
明》正页、副页和存根“签发机构（盖专用章）”处加盖《出生医学证明》专明》正页、副页和存根“签发机构（盖专用章）”处加盖《出生医学证明》专用章，不得盖其他印章或骑缝章。
《出生医学证明》首次签发登记表
《出生医学证明》首次签发登记表
注： 1.填写《出生医学证明》首次签发登记表时，须提供新生儿父母有效身份证件原件。
2.表中的分娩信息由接生人员填写；新生儿姓名及其父母相关信息由领证人填写，所有项目要字迹清
楚。
若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
3.所提供新生儿父母的身份信息，与助产机构住院分娩登记的相关信息不相符的，须提供书面说明，
提供本自治区内具有资质的鉴定机构出具的亲子鉴定证明或母亲的病历指纹留样鉴定证明。
《出生医学证明》首次签发登记表
附件1《出生医学证明》首次签发登记表注：1、填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。
2、表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。
若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
附件2《出生医学证明》首次签发要求1．《出生医学证明》由正页、副页和存根三部分组成，所有项目要填写齐全，字迹清楚，内容准确。
2．《出生医学证明》应当使用规范汉字和符合国家标准的数字符号打印或用钢笔(蓝黑墨水)、碳素笔一次填写，外籍人士的部分信息可使用英文。
3．签发机构审验新生儿父母有效身份证件原件后，根据《出生医学证明》首次签发登记表签发《出生医学证明》。
《出生医学证明》上的“身份证号”栏目按照居民身份证、护照、军官证等有效身份证件的号码填写；新生儿父母“年龄”栏目按照新生儿出生时其父母的年龄填写。
(1)若领证人不是新生儿母亲，还需提供新生儿母亲签字的委托书以及领证人本人有效身份证件原件；(2)对于未提供新生儿父亲信息的，新生儿母亲须提供书面声明，签发机构可在《出生医学证明》上父亲信息的相应栏目处填写“/”。
(3)对于新生儿母亲有效身份证件原件与住院分娩登记的产妇姓名等相关信息不一致的，领证人需提供户口登记机关的相关证明，必要时需提供法定签定机构有关亲子鉴定的证明。
4．分娩信息中健康状况可结合出生时的Apgar评分判定；出生地依据新生儿出生所在地行政区划名称填写。
5．在妇幼保健机构出生的，在妇幼保健院后□内划“√"；在妇幼保健机构以外的其他医疗机构出生的，在医院后□内划“√”；由家庭接生员接生的，在家庭后□内划“√”；其他地点出生的，在其它后□内划“√"，并在“”上注明出生地点。
6．接生机构名称按接生的医疗保健机构的全称填写，签发日期按实际签发日期填写。
7．副页和存根相关内容的填写：(1)出生地点：与正页“出生地"一致；(2)家庭住址：按照领证人提供的家庭住址填写；(3)婴儿母亲签章：由新生儿母亲或领证人签字；(4)接生人员签字：由负责接生的助产技术人员签字或签发人员签字。
出生医学证明首次签发登记表
以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任，《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。
领证人签字：填表日期：年月日
注：1、在本表背面粘贴《出生医学证明》存根，新生儿父母有效身份证、结婚证、亲子鉴定证明等复印件。
2、所有项目要准确，字迹清楚，不能空项，若出现涂改，须由接生人或领证人签字并按红色手印确认。
出生医学证明首次签发登记表
分娩信息
产妇姓名
住院病例号
新生儿性别
出生日期
出生孕周
出生体重
出生身长
出生地点
医疗机构名称
以上内容由接生人填写，请核对正确无年月日
新生儿姓名及父母相关信息
婴儿姓名
母
亲
信
息
姓名
年龄
国籍
民族
住址
有效身份证件类别
有效身份证件号码
父
亲
信
息
姓名
年龄
国籍
民族
住址
有效身份证件类别
有效身份证件号码
领
证
人
姓名
与新生儿关系
有效身份证件类别
有效身份证件号码
如果领证人不是新生儿母亲，必须提供新生儿母亲签字的委托书以及领证人本人有效身份证件
原件。
委托书
本人，于年月日，在（医院）分娩男女孩，现委托其与本人关系是：身份证号是：，办理新生儿姓名为的《出生医学证明》相关事宜。