病历复印授权委托书
病人病例复印授权委托书
病人病例复印授权委托书尊敬的XXX医院：我，XXX（病人姓名），因需要复印我的病例资料，特此委托我的法定代理人/配偶/子女/父母（代理人姓名），全权代表我办理此事。
一、授权范围1. 代理人有权代表我向贵医院申请复印我的病例资料，包括但不限于病历、检查报告、诊断证明等。
2. 代理人有权在复印过程中选择是否需要携带我一起前往贵医院，以及是否需要我亲自签名确认。
3. 代理人有权就复印病例资料的相关事宜与贵医院进行沟通、协商，包括但不限于费用、时间、方式等。
二、授权期限本授权委托书自签发之日起生效，有效期为一年。
除非我提前书面撤销授权，否则代理人可以在授权期限内继续代表我办理上述事宜。
三、授权条件1. 代理人必须是我指定的法定代理人、配偶、子女或父母。
2. 代理人必须具备完全民事行为能力。
3. 代理人必须承诺在办理复印病例资料过程中，遵守法律法规，不得损害我的合法权益。
四、法律责任1. 代理人行使授权事项时，若出现违法行为或损害我的合法权益，由代理人自行承担法律责任。
2. 若代理人未经我同意，擅自泄露我的个人信息，造成损失的，由代理人承担相应的法律责任。
3. 我若在授权期限内提前撤销授权，代理人应立即停止行使授权事项，否则由此产生的法律责任由代理人承担。
五、其他事项1. 本授权委托书一式两份，我和代理人各执一份。
2. 本授权委托书的签订地点为中华人民共和国XXX省XXX市。
3. 本授权委托书未尽事宜，可由我和代理人协商补充。
兹确认，本授权委托书的内容真实、有效。
特此委托。
病人签名：____________________代理人签名：____________________签订日期：____________________（注：本授权委托书仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。
在签订前，请务必仔细阅读全文，确认无误后签字。
）。
复印病历患者的授权委托书
授权委托书
尊敬的XXX医院：
本人（姓名：XXX，身份证号：XXX），因需要复印我的病历资料，特此委托我的法定代理人（姓名：XXX，身份证号：XXX）全权代表我行使以下权利：
一、授权我的法定代理人前往贵医院复印我的病历资料，包括但不限于病历、检验报告、医学影像资料等。
二、授权我的法定代理人有权选择复印病历资料的形式，包括但不限于纸质版、电子版等。
三、授权我的法定代理人有权对复印的病历资料进行携带、传递、使用和处理。
四、授权我的法定代理人有权就复印病历资料的相关事宜与贵医院进行沟通、协商。
五、本授权委托书自签署之日起生效，有效期至授权事项完成之日止。
六、本授权委托书一经签署，即具有法律效力。
如有任何法律纠纷，我愿意承担全部责任。
特此委托！
授权人：（签名）
法定代理人：（签名）
日期：XXXX年XX月XX日
注：本授权委托书一式两份，授权人和法定代理人各执一份。
附件：授权人身份证复印件
附件：法定代理人身份证复印件
以上内容为授权委托书的示范文本，具体内容需根据实际情况进行修改。
在签署授权委托书之前，请务必仔细阅读并理解其中的条款。
如有任何疑问，请咨询相关专业人士。
病史资料复印授权委托书
病史资料复印授权委托书
尊敬的医院：
我，（姓名），因需要复印我的病史资料，特此委托我的亲友（姓名）代为办理相关事宜。
一、授权范围
1. 授权我的亲友（姓名）代为办理我的病史资料复印手续。
2. 授权我的亲友（姓名）代为领取并携带我的病史资料复印件。
二、授权期限
本授权委托书有效期自签署之日起至病史资料复印完毕之日止。
三、授权人信息
授权人：（姓名）
身份证号：（身份证号码）
联系电话：（联系电话）
四、受托人信息
受托人：（姓名）
与授权人关系：（关系）
联系电话：（联系电话）
五、其他事项
1. 授权人保证授权的真实性、合法性，并对受托人的行为承担法律责任。
2. 受托人应妥善保管病史资料复印件，不得泄露、转让、借给他人使用。
3. 受托人应在授权范围内行使权利，超出授权范围的行为，授权人将不承担法律责任。
4. 本授权委托书一式两份，授权人和受托人各执一份。
授权人：（签名）
日期：____年____月____日
受托人：（签名）
日期：____年____月____日
注：本授权委托书仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。
在签署前，请仔细阅读并确认内容的真实、准确、完整。
如有需要，请咨询专业律师。
复印病历授权委托书范文
复印病历授权委托书范文# 复印病历授权委托书。
委托人（患者本人）：[姓名]，[性别]，[身份证号码]，联系电话：[电话号码]，现住地址：[详细住址]。
受托人：[姓名]，[性别]，[身份证号码]，联系电话：[电话号码]，与委托人关系：[具体关系，如父子、朋友等]，现住地址：[详细住址]。
委托事项：本人（委托人）因病在[医院名称]接受治疗，现由于[说明原因，比如本人无法亲自前往医院复印病历，或者觉得受托人办理更方便之类的原因]，特全权委托[受托人姓名]代为复印本人在该医院的病历相关资料。
委托权限：1. 受托人有权向[医院名称]的病历管理部门提交复印病历的申请，并按照医院规定办理相关手续。
2. 受托人有权获取本人在该医院就医期间所有相关的病历资料复印件，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告（如X光、CT、血液检查报告等）、医嘱单等。
委托人（患者本人）承诺：1. 我所提供的身份证件及其他相关信息真实有效。
2. 我清楚知晓病历资料复印的相关规定，并且同意受托人按照规定进行复印操作。
3. 我对受托人在办理复印病历过程中的一切行为予以认可，并愿意承担由此产生的所有法律责任。
受托人承诺：1. 我将严格按照委托人的要求及医院关于复印病历的规定办理相关事宜，不做超出委托权限的事情。
2. 我会妥善保管复印获取的病历资料，不泄露委托人的隐私信息。
3. 如因我的原因导致任何纠纷或法律问题，我将承担相应的责任。
本委托书自委托人签字（或按手印）、受托人签字（或按手印）之日起生效，有效期至[具体日期，如复印病历事宜办理完毕之日]。
委托人（签字或按手印）：[你的签名][日期]受托人（签字或按手印）：[受托人的签名][日期]。
病历封存复印授权委托书
病历封存复印授权委托书
尊敬的医院：
我（姓名：XXX，身份证号：XXX），因（填写原因，如：治疗需要），特此委托我的亲属（姓名：XXX，关系：XXX，身份证号：XXX）代为办理病历封存、复印等相
关事宜。
一、授权范围
1. 授权我的亲属（填写具体姓名）代为办理我的病历封存、复印等相关事宜。
2. 授权我的亲属在办理病历封存、复印等相关事宜时，代表我签署相关文件、协
议等。
3. 授权我的亲属在办理病历封存、复印等相关事宜时，代表我向医院提出相关请求、询问等。
二、授权期限
本授权委托书有效期自签署之日起至病历封存、复印等相关事宜办理完毕之日止。
三、授权人承诺
1. 授权人保证授权的亲属是自己的合法亲属，具有完全民事行为能力。
2. 授权人保证授权的亲属在办理病历封存、复印等相关事宜时，依法、依规、诚
信行事，不得损害医院合法权益。
3. 授权人保证在授权期限内，对授权的亲属的行为予以充分信任，不得无故撤销、变更授权。
四、授权人签名及日期
授权人签名：_________
授权日期：_________
五、附件
1. 授权人身份证复印件
2. 授权人亲属身份证复印件
3. 授权人与医院签订的病历封存、复印等相关协议
特此说明，本授权委托书一式两份，授权人和医院各执一份，具有同等法律效力。
授权人（签名）：_________
医院（盖章）：_________
日期：_________
注：本病历封存复印授权委托书仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。
在签订本授权委托书之前，请仔细阅读全文，确认无误后签字盖章。
病例复印授权委托书模板
尊敬的医疗机构：我，姓名：（填写患者姓名），性别：（填写患者性别），身份证号码：（填写患者身份证号码），现住址：（填写患者现住址），因贵单位持有我的病例资料，特此委托我的法定代理人/配偶/子女/父母（选择其中一项并填写），姓名：（填写被委托人姓名），性别：（填写被委托人性别），身份证号码：（填写被委托人身份证号码），代我办理复印病历资料的相关事宜。
一、授权范围1. 授权上述被委托人代为复印我在贵单位就诊期间的病例资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、检验报告、放射检查资料等。
2. 授权上述被委托人代为办理与病历复印相关的所有手续，包括但不限于提供身份证件、填写申请表、支付相关费用等。
二、授权期限本授权书自签发之日起至（填写授权期限，如：2023年12月31日）止。
三、授权事项1. 代为办理病历复印：贵单位可根据本授权书第一条的授权范围，为上述被委托人提供我的病历资料复印件。
2. 代为领取病历复印件：上述被委托人有权在贵单位领取我的病历资料复印件。
四、声明1. 本授权书一经签发，即具有法律效力。
如有任何争议，双方可协商解决；协商不成的，可向贵单位所在地人民法院提起诉讼。
2. 本授权书一式两份，双方各执一份。
五、其他1. 本授权书自签发之日起生效。
2. 若本授权书有任何修改，须由我亲自签署并在修改处加盖手指印。
授权人签名：（填写患者签名）授权日期：（填写授权日期，如：2023年3月1日）法定代理人/配偶/子女/父母签名：（填写被委托人签名）身份证件类型及号码：（填写被委托人身份证件类型及号码）特此说明，以上内容系根据我国相关法律法规制定，旨在保障患者权益，确保病历资料的安全与合规使用。
请贵单位予以认真审查，并在授权范围内办理相关事宜。
谢谢。
病历授权委托书模板（通用5篇）
病历授权委托书病历授权委托书模板（通用5篇）如果被委托人没有做出违背国家法律的任何权益，委托人无权终止委托协议。
在当下社会，委托书应用范围愈来愈广泛，来参考自己需要的委托书吧！以下是小编为大家收集的病历授权委托书模板（通用5篇），欢迎阅读与收藏。
病历授权委托书1委托人：xx-x 性别:xx 身份证号:xx-xxx-xxx-xx 被委托人：xx-x 性别：xx 身份证号:xx-xxx-xxx-xx本人因顺产，不能亲自办理出院患者病案复印的相关手续，特委托xx-x作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所涉及签署的有关文件及其他相关办理手续，我均予以认可，并承担相应的法律责任。
委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。
委托人：年月日病历授权委托书2委托人姓名：身份证号码：受委托人姓名与委托人关系：身份证号码：委托代办事项权限：代理复印自（年月日至年月日）在北仑区人民医院科住院治疗的'病历。
复印用途：□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名：（签字手印）受委托人签名：（签字手印）年月日（附双方身份证及关系证明复印件）病历授权委托书3我叫联系电话：年该院出院，因不能亲自处理，现委托，身份证号：，联系电话：作为我的代理人前来复印本人病例，并授权其有效签字和代领相关法律文书，由此产生的一切后果由我自行承担。
委托人：受委托人：年月日病历授权委托书4委托人（患者本人）：有效证件号码：性别年龄联系电话：受托人：有效证件号码：性别年龄联系电话：与患者关系：□配偶□朋友□其他□子女□父母□其他近-亲属□同事本人于年月日因病住院。
本人郑重委托由作为我的代理人复印本人医院住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
复印病历委托书范文(通用10篇)
复印病历委托书范文（通用10篇）复印病历委托书 1委托人姓名：____________身份证号码：____________受委托人姓名：____________与委托人关系：____________身份证号码：____________委托代办事项权限：____________代理复印自（____________年______月______日至____________年______月______日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。
复印用途：□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至____________年______月______日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名：____________（签字手印）受委托人签名：____________（签字手印）____________年______月______日复印病历委托书 2委托人（患者本人）：____________性别：______年龄：______有效证件号码：____________住址：__________________受托人：____________性别______年龄：______联系电话：____________有效证件号码：____________住址：__________________与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于____________年______月______日因病住院。
本人郑重委托由______作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的`后果，由患者本人承担。
患者签名：____________（手印）____________年______月______日受托人签名：____________（手印）____________年______月______日复印病历委托书 3委托人姓名：___________身份证号码：_____________联系电话：______________受托人姓名：___________身份证号码：_____________联系电话：______________病历信息我（委托人姓名）同意授权（受托人姓名）代为复印以下病历资料：1. 病历编号：______________________2. 住院时间：________至__________3. 门诊时间：________至__________4. 就医单位：______________________5. 其他：_________________________附加条款1. 受托人应该在复印前核对病历的完整性和准确性。
复印病历委托书范本
复印病历委托书范本篇一：复印病历委托书复印病历授权委托书委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手印）年月日篇二：医院复印病历资料委托书请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。
复印病历资料委托书榕江县中医院：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日病历复印申请书榕江县中医院：患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：□1、门(急)诊病历□2、入院记录□3、体温单□4、医嘱单□5、化验单(检验报告) □6、医学影像检查资料□7、特殊检查(治疗)同意书□8、手术同意书□9、手术及麻醉记录□ 10、病理报告□11、护理记录□12、出院记录申请人签名：申请人身份证号：年月日科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。
科主任或床位医师签名：年月日医务科审批意见同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。
审批人签名：盖章年月日附：《医疗机构病历管理规定》（XX版）部分条例第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。
第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。
受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。
病历复印授权委托书
病历复印授权委托书尊敬的医院管理部门：本人因急需复印病历资料，特此授权委托我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX），全权代表我办理病历复印相关事宜。
一、授权范围1. 授权代理人可在我本人无法亲自到场的情况下，代为办理病历复印手续。
2. 授权代理人可代表我本人领取病历复印资料，并有权对复印资料进行查阅、复制、拍照或录像。
3. 授权代理人可就病历复印事宜与贵医院进行沟通、协商，并签署相关文件。
二、授权期限本授权委托书有效期自签署之日起至病历复印事宜办理完毕之日止。
三、授权条件1. 授权代理人应具备完全民事行为能力。
2. 授权代理人应为本人的亲属，包括但不限于父母、配偶、子女、兄弟姐妹等。
四、授权人承诺1. 授权人保证授权代理人的行为符合我国法律法规及相关规定。
2. 授权人承诺对授权代理人办理病历复印事宜过程中产生的费用承担相应责任。
3. 授权人承诺对授权代理人办理病历复印事宜过程中产生的纠纷承担相应责任。
五、授权人信息授权人姓名：XXX授权人身份证号：XXX联系电话：XXX联系地址：XXX六、授权代理人信息授权代理人姓名：XXX授权代理人身份证号：XXX联系电话：XXX联系地址：XXX特此授权！授权人签名：________________授权日期：________________注：本授权委托书一式两份，授权人和授权代理人各执一份。
根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，本人已充分了解授权委托书的法律效力，特此声明。
声明人签名：________________声明日期：________________。
(委托书)病历委托书模板四篇
委托人身份证号：
代理人身份证号：
年月日ห้องสมุดไป่ตู้
篇三：病历复印授权委托书
委托人姓名：身份证号码：
受委托人姓名与委托人关系：身份证号码：
委托代办事项权限：
代理复印自（年月日至年月日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。
复印用途：
□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名：（签字手印）受委托人签名：（签字手印）
年月日
（附双方身份证及关系证明复印件）
篇四：病例复印委托书
我叫联系电话：年该院出院，因不能亲自处理，现委托，身份证号：，联系电话：作为我的代理人前来复印本人病例，并授权其有效签字和代领相关法律文书，由此产生的一切后果由我自行承担。
病历委托书模板四篇
篇一：复印病历委托书
××医院：
现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名：
委托人身份证号：
代理人身份证号：
年月日
篇二：复印病历委托书
××医院：
现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人：
受委托人：
年月日
复印病例授权委托书范文
尊敬的医疗机构：我，某某某，身份证号码：xxxxxxxxxxxxxx，因需要复印我的病例资料，特此授权委托我的亲友/律师/代理人某某某（身份证号码：xxxxxxxxxxxxxx）代为复印我的病例资料。
一、授权范围1. 授权某某某代为复印我于贵医疗机构的病例资料，包括但不限于住院病历、门诊病历、检查报告、检验报告、手术记录、医嘱单等。
2. 授权某某某代为办理与病例资料复印相关的一切事宜，包括但不限于与贵医疗机构的工作人员沟通、提供必要的身份证明和授权书、支付相关费用等。
二、授权期限本授权书有效期自签发之日起至某某某完成病例资料复印之事宜止。
三、授权人信息授权人姓名：某某某性别：男/女出生日期：xxxx年xx月xx日身份证号码：xxxxxxxxxxxxxx联系电话：xxxxxxxxxxxxxx住址：xxxxxxxxxxxxxx四、被授权人信息被授权人姓名：某某某性别：男/女与授权人关系：亲友/律师/代理人身份证号码：xxxxxxxxxxxxxx联系电话：xxxxxxxxxxxxxx五、其他事项1. 授权人保证所提供的信息真实有效，并承担因信息不实所产生的法律责任。
2. 授权人同意贵医疗机构在遵守相关法律法规的前提下，按照正常的医疗档案管理流程，提供病例资料。
3. 授权人同意贵医疗机构在提供病例资料时，对涉及个人隐私的内容进行必要的遮挡。
4. 本授权书一式两份，授权人和被授权人各执一份。
特此说明，以兹证明。
授权人签名：________________签订日期：________________注：本授权书仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。
在签订授权书之前，请务必仔细阅读全文，确保理解并同意其中的条款。
如有需要，请咨询专业律师。
病例复印代理委托书范本(2篇)
第1篇委托人：（全名）身份证号码：_________________住址：_________________联系电话：_________________受托人：（全名）身份证号码：_________________住址：_________________联系电话：_________________鉴于：1. 委托人因个人原因，需要将本人病历资料复印用于以下用途：（1）医疗咨询；（2）保险理赔；（3）法律诉讼；（4）其他相关事宜。
2. 委托人因工作、学习等原因，无法亲自前往医疗机构或相关部门办理病历复印事宜。
3. 受托人愿意接受委托，代为办理上述事项。
为明确双方的权利义务，特订立本委托书，内容如下：一、委托事项1. 受托人代表委托人前往委托人曾经就诊的医疗机构，代为办理委托人病历资料的复印手续。
2. 受托人负责将委托人病历资料复印后，及时将复印件交给委托人。
3. 受托人协助委托人办理与病历复印相关的其他事宜。
二、委托权限1. 受托人在办理委托事项过程中，有权代表委托人与医疗机构或相关部门进行沟通、协商。
2. 受托人有权查阅、复制委托人的病历资料。
3. 受托人有权在必要时，代表委托人签署相关文件。
三、委托期限本委托书自双方签字之日起生效，至委托事项办理完毕之日止。
四、费用承担1. 受托人办理委托事项过程中产生的合理费用，由委托人承担。
2. 委托人应提前支付受托人办理委托事项所需费用。
五、保密条款1. 受托人对在办理委托事项过程中知悉的委托人个人信息、病历资料等予以保密。
2. 受托人不得将委托人个人信息、病历资料等泄露给任何第三方。
六、违约责任1. 如受托人未按约定办理委托事项，委托人有权要求受托人承担相应的违约责任。
2. 如受托人泄露委托人个人信息、病历资料等，委托人有权要求受托人承担相应的法律责任。
七、争议解决1. 双方在履行本委托书过程中发生的争议，应友好协商解决。
2. 如协商不成，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
医院复印病例授权委托书
医院复印病例授权委托书
尊敬的医院：
我，（姓名），（身份证号码），（联系方式），现因（理由，如：就医、理赔等），需要复印我的病例。
但由于本人无法亲自前往医院办理，特此委托我的亲友（姓名），（身份证号码），（联系方式）代为办理。
委托人：（姓名）
身份证号码：（身份证号码）
联系方式：（联系方式）
受委托人：（姓名）
身份证号码：（身份证号码）
联系方式：（联系方式）
授权范围：
1. 受委托人可代表我前往贵医院复印我的病例资料；
2. 受委托人有权代为办理与病例复印相关的一切事宜；
3. 受委托人可代表我签署有关病例复印的文件。
授权期限：自即日起至（日期）止。
特此授权。
授权人：（签名）
日期：（日期）
注意事项：
1. 受委托人需携带本人身份证原件及授权书前往医院办理；
2. 受委托人在办理过程中，需出示授权人的身份证原件及病例相关资料；
3. 如遇特殊情况，请及时与授权人取得联系，以便重新授权或提供其他帮助。
此授权书仅为复印病例事宜，如有其他事宜，请另行授权。
敬请医院及相关人员予以配合，谢谢。
复印病历委托书范本(3篇)
第1篇委托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）联系电话：（联系电话）受托人：（姓名）联系电话：（联系电话）鉴于委托人因工作、学习、法律诉讼等原因，需要复印本人病历资料，特委托受托人前往医疗机构办理复印病历事宜。
为确保委托事宜的顺利进行，现将有关事项明确如下：一、委托事项1. 受托人受委托人代表委托人前往委托人曾就诊的医疗机构，办理复印委托人病历资料的有关手续。
2. 受托人需向医疗机构出示委托人的有效身份证件，以证明委托人身份。
3. 受托人需按照医疗机构的规定，填写相关复印病历申请表，并提交必要的证明材料。
4. 受托人需遵守医疗机构的规定，配合医疗机构完成复印病历的全部工作。
二、委托范围1. 委托人要求复印的病历资料包括但不限于：门诊病历、住院病历、检查报告、检验报告、影像学资料等。
2. 受托人复印的病历资料应真实、完整，不得遗漏或篡改。
三、委托期限1. 本委托书自签署之日起生效，有效期为____年。
2. 委托人如需提前终止委托，应提前____天通知受托人。
四、责任与义务1. 受托人应严格按照委托人的要求，办理复印病历事宜，确保委托事项的顺利完成。
2. 受托人应妥善保管委托人提供的身份证件和复印件，不得泄露委托人个人信息。
3. 受托人在办理复印病历过程中，如因自身原因导致委托事项无法完成，应及时通知委托人，并承担相应责任。
4. 受托人应遵守医疗机构的规定，不得利用委托事宜进行违法活动。
五、其他事项1. 本委托书一式两份，委托人和受托人各执一份，具有同等法律效力。
2. 本委托书未尽事宜，可由委托人和受托人另行协商解决。
委托人签字：年月日受托人签字：年月日注：请根据实际情况填写相关内容，确保委托书的有效性和合法性。
第2篇委托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）联系方式：（联系电话）住址：（详细地址）受托人：（姓名）单位名称：（单位全称）联系方式：（联系电话）地址：（详细地址）鉴于本人（委托人姓名）因（具体原因，如：就医、保险理赔、法律诉讼等）需要复印以下病历资料，本人特委托受托人（受托人姓名）代表本人办理复印病历事宜。
医院复印病历授权委托书范本
医院复印病历授权委托书范本尊敬的医院管理部门：本人因急需复印病历资料，但由于特殊情况无法亲自前往医院办理，故特此委托我的代理人（姓名：____，身份证号码：____）前往贵医院办理相关事宜。
一、委托事项1. 代理人有权前往贵医院查阅、复印我的病历资料，包括但不限于病历、检查报告、诊断证明等。
2. 代理人有权代表我签署一切与病历复印相关的文件和协议，包括但不限于病历复印申请表、授权书等。
3. 代理人有权处理与病历复印相关的其他事宜，以确保我的合法权益得到充分保障。
二、委托期限本授权委托书的有效期为自签署之日起至____年__月__日。
三、委托人信息1. 姓名：____2. 性别：____3. 年龄：____4. 身份证号码：____5. 联系方式：____6. 住址：____四、代理人信息1. 姓名：____2. 性别：____3. 年龄：____4. 身份证号码：____5. 联系方式：____6. 住址：____五、授权依据1. 根据《中华人民共和国侵权责任法》第七章第五十六条，因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。
2. 根据《病历书写基本规范》第十条，为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
六、其他事项1. 代理人应遵守医院的相关规定，配合医院工作人员完成病历复印等相关事宜。
2. 代理人应保证所提供的信息真实、准确、完整，并承担因信息不实所产生的法律责任。
3. 本授权委托书一式两份，委托人和医院各执一份。
4. 本授权委托书未尽事宜，可由委托人和代理人协商解决。
特此委托。
委托人签名：____代理人签名：____签署日期：____年__月__日附：双方身份证及关系证明复印件注：本范本仅供参考，具体内容可根据实际情况进行调整。
在签署前，请务必仔细阅读并理解本授权委托书的内容，以确保您的权益得到充分保障。
复印病历的授权委托书范本
授权委托书尊敬的________医院：您好！我是________患者的家属，因患者需要复印其病历资料，但由于本人无法亲自前往医院办理，特此授权委托我的代理人________（身份证号：________）代为办理复印病历相关事宜。
一、授权范围1. 授权代理人________有权代表我本人前往________医院复印患者的病历资料。
2. 授权代理人________有权代表我本人前往________医院领取复印的病历资料。
3. 授权代理人________有权代表我本人与________医院的工作人员进行沟通，办理病历复印的相关手续。
二、授权期限本授权委托书有效期自签署之日起至________年________月________日止。
在此期限内，授权代理人________可多次办理复印病历事宜。
三、授权事项1. 授权代理人________必须严格遵守医院的规章制度，服从医院工作人员的安排和指导。
2. 授权代理人________在办理病历复印过程中，需提供本人身份证原件及复印件，以及患者的身份证原件或复印件。
3. 授权代理人________在办理病历复印过程中，需确保病历资料的安全和保密，不得泄露患者的个人信息。
4. 授权代理人________在办理病历复印过程中，如有任何问题，应及时与医院工作人员沟通，寻求帮助。
四、法律责任1. 授权代理人________在办理病历复印过程中，如发生任何法律纠纷，由我本人承担全部责任。
2. 授权代理人________在办理病历复印过程中，如造成患者隐私泄露或其他损失，由我本人承担全部责任。
3. 授权代理人________在办理病历复印过程中，如违反医院规章制度，由我本人承担相应责任。
五、其他事项1. 本授权委托书一式两份，双方各执一份。
2. 本授权委托书的签订地点为________，签订日期为________年________月________日。
授权人（签名）：________代理人（签名）：________特此授权！注：本授权委托书仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。
代复印病历授权委托书(3篇)
第1篇委托人：（姓名）性别：（男/女）身份证号码：（身份证号码）住址：（详细地址）受托人：（姓名）性别：（男/女）身份证号码：（身份证号码）住址：（详细地址）鉴于委托人因工作、学习或其他特殊原因，无法亲自前往医疗机构复印病历资料，现特授权受托人代为办理此事。
为明确双方的权利义务，特此签订本授权委托书。
一、授权事项1. 受托人有权以委托人的名义，前往委托人指定的医疗机构复印病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、手术记录等。
2. 受托人有权要求医疗机构出示相关证明文件，确认委托人的身份，并确保复印的病历资料真实、完整。
3. 受托人有权将复印的病历资料交由委托人使用，或按照委托人的要求进行处理。
二、授权范围1. 受托人在本授权委托书规定的范围内行使委托人的权利，但不得超越委托人的授权范围。
2. 受托人应遵守国家法律法规和医疗机构的相关规定，不得利用委托人的授权从事违法活动。
三、权利义务1. 委托人应向受托人提供必要的证明文件，包括但不限于身份证、委托书等，以便受托人办理复印病历事宜。
2. 受托人应妥善保管复印的病历资料，未经委托人同意，不得泄露给任何第三方。
3. 受托人在办理复印病历事宜过程中，如因医疗机构的原因导致无法复印或复印不完整，应及时通知委托人，并协助委托人采取相应措施。
4. 受托人应按照委托人的要求，将复印的病历资料及时交付给委托人。
四、授权期限本授权委托书自签订之日起生效，有效期为（授权期限），到期后自动失效。
如需延长授权期限，双方可另行签订补充协议。
五、违约责任1. 如受托人未按照本授权委托书的规定行使权利，或违反法律法规和医疗机构的相关规定，给委托人造成损失的，受托人应承担相应的法律责任。
2. 如委托人未按约定提供证明文件，导致受托人无法办理复印病历事宜，委托人应承担相应的责任。
六、争议解决本授权委托书签订过程中及履行过程中发生的争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可向委托人所在地人民法院提起诉讼。
复印病例资料授权委托书
尊敬的医疗机构：
我，以下简称“委托人”，因需要复印我的病例资料，特此授权您以下简称“受托人”代为办理相关事宜。
一、授权范围
1. 受托人可代表我向贵机构申请复印我的病例资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、检验报告等。
2. 受托人可代表我签署相关文件，以便贵机构提供所需的病例资料。
3. 受托人可代表我领取复印的病例资料。
二、授权期限
本授权委托书有效期自签署之日起至受托人办理完毕相关事宜之日止。
三、授权事项
1. 受托人应确保复印的病例资料仅用于委托人的医疗、理赔等合法用途。
2. 受托人应妥善保管复印的病例资料，防止泄露、丢失或被盗用。
3. 受托人不得将复印的病例资料提供给任何第三方，除非有委托人的书面同意。
四、受托人义务
1. 受托人应认真履行授权范围内的职责，确保病例资料的准确性和完整性。
2. 受托人应在授权期限内完成相关事宜，如有特殊情况，应及时通知委托人。
3. 受托人应按照委托人的要求，及时提供复印的病例资料。
五、违约责任
1. 受托人如违反本授权委托书的约定，应承担相应的法律责任。
2. 受托人如泄露、丢失或被盗用委托人的病例资料，应承担相应的赔偿责任。
六、其他事项
1. 本授权委托书一式两份，委托人和受托人各执一份。
2. 本授权委托书自签署之日起生效。
特此授权！
委托人：（签名）身份证号：
联系电话：
地址：
受托人：（签名）身份证号：
联系电话：
地址：
年月日。
病例复印委托书模板(5篇)
病历复印委托书（一）委托人姓名：身份证号码：受委托人姓名：与委托人关系：身份证号码：委托代办事项权限：代理复印自（[开始日期]至[结束日期]）在[医院名称]科住院治疗的病历。
复印用途：[用途，如伤残鉴定、医疗保险报销等]本项委托授权的有限期为：自签署日至[结束日期]。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名：[签字手印]受委托人签名：[签字手印]日期：病历复印委托书（二）××中心医院：因[具体原因]需要，现全权委托[受委托人姓名]前来贵院复印[委托人姓名]住院期间的病历资料，住院号：[住院号]，请予办理。
由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名：委托人身份证号：代理人签名：代理人身份证号：日期：病历复印委托书（三）委托人（患者本人）：有效证件号码：性别：年龄：联系电话：受托人：有效证件号码：性别：年龄：联系电话：与患者关系：本人于[住院日期]因病住院。
本人郑重委托由[受托人姓名]作为我的代理人复印本人[医院名称]住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
复印用途：[用途，如伤残鉴定、医疗保险报销等]本项委托授权的有限期为：自签署日至[结束日期]。
患者签名：[签字手印]受托人签名：[签字手印]日期：病历复印委托书（四）我叫[委托人姓名]，联系电话：[联系电话]，于[出院年份]年[出院月份]月[出院日期]日于[医院名称]出院，因不能亲自处理，现委托[受委托人姓名]，身份证号：[受委托人身份证号码]，联系电话：[受委托人联系电话]作为我的代理人前来复印本人病例，并授权其有效签字和代领相关法律文书，由此产生的一切后果由我自行承担。
委托人：受委托人：日期：病历复印委托书（五）[医院名称]：本人[委托人姓名]（身份证号码[委托人身份证号码]）于[住院开始日期]年[住院开始月份]月[住院开始日期]日至[住院结束日期]年[住院结束月份]月[住院结束日期]日在你院住院，现因[具体原因]需复印病历及办理相关事宜，本人因[无法亲自办理的原因]无法到你院直接办理，特授权委托我的[关系]（姓名[受委托人姓名]，身份证号码[受委托人身份证号码]）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。