医院感染诊断标准与控制

说明: (1) 临床或有关检查显示典型的手术部 位感染,即使细菌培养阴性,亦可以诊断. (2) 手术切口浅部和深部均有感染时, 仅需报告深部感染. (3) 经切口引所致器官或腔隙感染,不 需再次手术者,应视为深部感染.
泌尿系统 临床诊断 患者出现尿频,尿急,尿痛等尿路剌 激症状,或有下腹触痛,肾区叩痛,伴或不 伴发热,并具有下列情况之一:
(C):病原学与发病机理 (一)G杆菌占50%以上,主要为绿脓,克 (一)G杆菌占50%以上,主要为绿脓,克 雷伯,流感嗜血杆菌,不动杆菌,大肠. 其次为G+ 其次为G+ 球菌,金葡. 其它:军团菌,真菌.厌氧菌,病毒其地位 不清楚.(C 不清楚.(C):病原学与发病机理 (一)G杆菌占50%以上,主要为绿脓,克 (一)G杆菌占50%以上,主要为绿脓,克 雷伯,流感嗜血杆菌,不动杆菌,大肠. 其次为G+ 其次为G+ 球菌,金葡. 其它:军团菌,真菌.厌氧菌,病毒其地位 不清楚.常由肺炎球菌,金葡,流感嗜血杆 菌,卡它球菌,大肠所致
1, 声门下分泌物的引流 气管插管病人的声门下与气管导管之间的 间隙常有严重污染的积液存在.应用声门下 可吸引气管导管可降低G+ 可吸引气管导管可降低G+ 球菌和流感嗜血杆 菌引起的医院肺炎.
1, 气管导管表面生物膜的清除 尽旱拨管或使用大环内酯类药物(如阿奇霉 素)可减少生物膜的生成.
条件致病菌,避免其移行和移位. 理想的SDD用抗生素应具备下列特点:(1 理想的SDD用抗生素应具备下列特点:(1) 抗菌谱覆盖肠杆菌科,假单胞菌属各不动杆 菌属:(2 菌属:(2)粘膜不吸收或很少吸收,以保证 管腔内较高抗生素浓度. (3)必须是杀菌剂.(4)具有选择性抗菌 )必须是杀菌剂.(4 活性,不影响厌氧菌群. (5)药物不易被胃肠道内容物灭活. 目前常用SDD药包括3 目前常用SDD药包括3种不吸收抗生素(妥 布霉素,多粘菌素E,两性霉素B 布霉素,多粘菌素E,两性霉素B)
临床诊断 具有下述两条之一即可诊断. 1, 表浅切口有红,肿,热,痛,或 有脓性分泌物.脓疱,疖肿. 2, 临床医师诊断的表浅切口感染. (患者有局部疼痛或压痛,无其它原因解释)
病原学诊断 临床诊断基础上细菌培养阳性. 从感染部位 的引流物或抽吸物培养出病原体.血液或感 染组特异病原
(二):深部手术切口感染 无植入物手术后30天内,有植入物(如 无植入物手术后30天内,有植入物(如 人工心脏,人造血管,机械心脏,人工关节 等)术后一年内发生的与手术有关并涉及切 口深部软组织(深筋膜和肌肉)的感染.
临床效果观察指标有: 局部指标:如病灶吸收,脓性分泌物量,低 氧血症,肺顺应性,气道阻力等变化. 全身指标:如发热或体温上升,器官功能衰 竭,神志改变,肾功能变化,DIC,低血压 竭,神志改变,肾功能变化,DIC,低血压 等.
Baidu Nhomakorabea
抗生治疗无效有4种表现.(1 抗生治疗无效有4种表现.(1)病情持续恶 化.(2)肺炎持续存在.(3 化.(2)肺炎持续存在.(3)一度好转, 72小时后复又恶化.(4)疗效出现超过预期, 72小时后复又恶化.(4 且欠显著. 素治疗失败的主要原因有:(1 素治疗失败的主要原因有:(1)抗菌谱未有 效覆盖致病菌.(2)致病菌耐药.(3 效覆盖致病菌.(2)致病菌耐药.(3)抗 生素局部浓度低.(4 生素局部浓度低.(4)二重感染(肺,肺 外).出现糸统性炎症反应和肺损伤.
早发性VAP多由口咽部正常菌群如:肺炎球 早发性VAP多由口咽部正常菌群如:肺炎球 菌,流感嗜血杆菌,金葡,混合感染包括厌 氧菌群.治疗原则上选用 β —内酰胺类和 β —内酰胺酶抑制剂,也可选用二代头孢菌
晚发性VAPG 杆菌占60%以上,金葡占20— 晚发性VAPG 杆菌占60%以上,金葡占20— 25%,主要菌株为绿脓,不动杆菌,MRSA. 25%,主要菌株为绿脓,不动杆菌,MRSA. 治疗原则选用广谱青霉素或具备抗假单胞菌 活性的第三代头孢菌素或碳青霉烯类,必要 时联合氨基糖苷.对不能使用β 时联合氨基糖苷.对不能使用β —内酰胺类 抗生素者,可选用喹诺酮类静脉给药.
D:预防与控制 包括抗生素方法(SOD)和非抗生素方法 包括抗生素方法(SOD)和非抗生素方法 (如体位)
(一):减少或消除口咽部和胃肠病原菌的 定植和吸入 1, 改进营养支持治疗方法 营养不良是医院肺炎危险因素之一,营养支 持亦是危重病人常规治疗的一部分.胃肠道 喂养方法优于全肠外营养.注意: 半卧位,减少误吸;小号胃肠管持续喂养; 可将导管直接插入空肠.
医院肺炎是地方性,流行性疾病.经验性抗 生素治疗应考虑本地区,本单位细菌的流行 谱及耐药情况.如在MRSA流行广的医院, 谱及耐药情况.如在MRSA流行广的医院, 开始也可加用万古霉素.有误吸入史,厌氧 菌可能是主要致病菌,可加用抗厌氧菌制剂. 在一些严重病例或肠杆菌科或绿脓引起的感 染联合使用抗生素优于单药治疗. 治疗效果观察:临床效果意义大于微生物效 果.
50%左右医院肺炎难以作出准确的病原学诊 50%左右医院肺炎难以作出准确的病原学诊 断,缺少尽善尽美的诊断标准.
B:流行环节和危险因素 (一 ) 1, 病原体来源及传播途径 内源性:包括原发性与继发性两种
(1)原发性内源性感染是由潜在性病原微生 物所致,,这些微生物常存在于有肺损伤或 气管插机械通气病人的口咽部和胃肠道.它 发生于机械通气最初4 发生于机械通气最初4日内.病原体因人而异, 原来健康病人(如创伤,中毒)(二) 危 险因素 宿主:8 宿主:8个因素. 医疗相关因素:12个 医疗相关因素:12个
病原学诊断 临床诊断基础上,分泌物细菌培养阳性
( 三) ,器官(或腔隙)感染 无植入物手术后30天,有植入物手术后1 无植入物手术后30天,有植入物手术后1年发 生的与手术有关的器官或腔隙感染. 临床诊断
符合上述规定,并具有下述三条之一即可诊 断. 1. 引流或穿剌有脓液. 2. 再次手术探查,经组织病理学或影像学 检查发现涉及器官(腔隙)感染的证据. 3. 由临床医师诊断的器官或腔隙感染.
(二) 机理 由于抗生素,胃液返 流,基础疾病及内环境紊乱使机体产生应激 唾液中蛋白水解酶增加,消除了上皮细胞表 面的纤维蛋白,使上皮细胞与细菌结合的受 体暴露,促进了细菌定植.经过移位或进入 下呼吸道及肺组织.正常机体在抗体,补体 的调理后,肺吞噬细胞和中性粒细胞消灭病 原体,在疾病状态下肺内有过多的炎症介质 如TNF,IL ,IL-8等引起炎症性肺损伤,微 TNF, IL生物可隐藏于局部坏死组织内,逃避正常清 除机制.
2:慢性气道疾患患者稳定期(慢性支气管炎 或不伴阻塞性肺气肿,哮喘,支气管扩张症) 继发急性感染,并有病原学改变或 x 线胸片 显示与院时比较有明显改变或新病变.
病原学诊断 临床诊断基础上,符合下述之一即可诊断. 1:痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非 呼吸道定植的细菌或其它特殊病原体. 2:血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到 病原体. 3:其它:纤维支气管镜下或经防污染标本 刷(PBS),或支气管肺泡灌洗采集的下呼吸 刷(PBS),或支气管肺泡灌洗采集的下呼吸 道分泌物分离到病原菌.或血清学等诊断证据.
临床诊断 符合上述规定,并具有下述四条之一即可诊断. 1. 从深部切口引流出或穿剌抽到脓液,感染性手 术后引流液除外. 2. 自然裂开或由外科医师打开的切口,有脓 性分泌物或有发热>38度,局部有疼痛或压痛. 性分泌物或有发热>38度,局部有疼痛或压痛. 3. 再次手术探查,经组织病理学或影像学检查发 现涉及深部切口脓肿或其它感染证据. 4. 临床医师诊断的深部切口感染.
2:外源性感染:(1)接触传播:细菌主要 :外源性感染:(1 为假单胞菌,窄食单胞菌及军团菌. (2)空气传播:TB,曲菌,病毒. )空气传播:TB,曲菌,病毒.
(C):病原学与发病机理 (一)G杆菌占50%以上,主要为绿脓,克 (一)G杆菌占50%以上,主要为绿脓,克 雷伯,流感嗜血杆菌,不动杆菌,大肠. 其次为G+ 其次为G+ 球菌,金葡. 其它:军团菌,真菌.厌氧菌,病毒其地位 不清楚
(一) 上呼吸道感染 临床诊断 发热(>38度,超过2 发热(>38度,超过2天), 有鼻咽,鼻旁窦和扁桃腺等上 呼吸道急性炎症表现.
(一) 上呼吸道感染 临床诊断 发热(>38度,超过2 发热(>38度,超过2天),有鼻咽,鼻旁窦 和扁桃腺等上呼吸道急性炎症表现.
出现咳嗽,痰粘稠,肺部出现湿罗音,并有 下列情况之一: (1)发热 (2)白细胞总数和(或)嗜中性粒细胞比例 增高. (3)x线显示肺部有炎性浸润性病变.
调整抗生素治疗的有效依据是:支气管分泌 物定量培养或胸部影像学资料. 1994年美国CDC所属的HICPAC制定的医院 1994年美国CDC所属的HICPAC制定的医院 防治指南指出:医务人员教育是有效控制医 院感染工程的基础.全体医务人员的重视, 综合防治是控制医院肺炎的最佳策略.
手术部位 (一):表浅手术切口感染 仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织,感 染发生于术后30天内.
1, 控制胃内容物返流.(体位) 胃内细菌是医院肺炎的重要来源,当病人 处于平卧位或胃内容物较多时,返流容易发 生.采用半卧位是简单有效的方法.
1, 改进应激性溃疡的防治方法 预防和治疗应激性溃疡所致消化道出血,常 用药物有抗酸剂,H 用药物有抗酸剂,H 受体桔抗药与胃粘膜保 护药(硫糖铝1 /4次 护药(硫糖铝1克/4次/日).前两种药有提高 胃液PH值和增加胃容积作用.3 胃液PH值和增加胃容积作用.3类药防治效 果无显著差别,故当首选硫糖铝.
一般认为短期使用窄谱抗生素可望预防. 原有基础疾病病人(糖尿病,肿瘤化疗)在 其喉部,直肠常有肺炎克雷伯氏菌存在,易 引起下呼吸道感染.
(2)继发性内源性感染大多由G 杆菌引起, )继发性内源性感染大多由G 杆菌引起, 住院期间继发定植于口咽部或胃肠道,并快 速,过渡生长,主要为G 速,过渡生长,主要为G 杆菌和金葡菌被误 吸入下呼吸道.
7:合理使用抗生素 广谱甚至超广谱抗生素滥用,使用权耐药菌 致病治疗困难加大.依据病原学诊断和病原 体体外药敏试验选用抗生素可分为特异性病 原学治疗和经验性治疗.主要介绍经验性治 疗
医院性肺炎50%以上不能作出病原学诊断, 医院性肺炎50%以上不能作出病原学诊断, 同时检查与药敏试验至少需2 同时检查与药敏试验至少需2—3天.危重病 人病情需要即时的抗生素治疗.经验性治疗 原则主要根据病人存在的危险因素,基础疾 病选择相应的治疗.例如:早发性通气性肺 炎(VAP)与晚发性VAP有不同的感染细菌 炎(VAP)与晚发性VAP有不同的感染细菌 谱.
1. 尿检白细胞男性>5,女性>10/高倍视 尿检白细胞男性>5,女性>10/高倍视 野,导尿患者应结合尿培养. 2. 临床已诊断为泌尿道感染,或抗菌治疗 有效而认定的泌尿道感染.
临床诊断基础上,符合下述条件之一即可诊断. 1. 清洁中段尿或导尿留取尿液培养革兰阳性球菌 菌数>10000cfu/ml,革兰阴性杆菌菌数> 菌数>10000cfu/ml,革兰阴性杆菌菌数> 2. 无症状性菌尿症:患者虽然无症状,但在 近一周内有内镜检查或留置导尿史,尿液培养革兰 阳性球菌浓度>10000cfu/ml,革兰阴性杆菌浓度 阳性球菌浓度>10000cfu/ml,革兰阴性杆菌浓度 >100000cfu/ml,应视为泌尿系统感染. 100000cfu/ml,应视为泌尿系统感染. 3. 其它: 膀胱穿剌尿液培养细菌数> 1000cfu/ml.或新鲜尿液标本经离心应用相差显微 1000cfu/ml.或新鲜尿液标本经离心应用相差显微 镜(高倍),在30个视野中半数视野见到细菌. 高倍),在30个视野中半数视野见到细菌.
医院获得性肺炎 A:概况:呼吸系统医院感染在我国占医院感 染的第一位:29.58%,欧美发达国家占第二 染的第一位:29.58%,欧美发达国家占第二 位:15—18%. 位:15—18%.
70—80年代注意到医院肺炎的危险因素及口 70—80年代注意到医院肺炎的危险因素及口 咽部G 咽部G 杆菌移位的关系. 近10年来研究医院肺炎的重要类型:呼吸机 10年来研究医院肺炎的重要类型:呼吸机 相关肺炎(VAP)危险因素以及胃内菌群移 相关肺炎(VAP)危险因素以及胃内菌群移 位的影响.
医院感染诊断标准与控制
重庆医科大学第一医院 杜渝平
一:医院感染定义 医院感染是指住院病人在医院 内获得的感染,包括在住院期间发 生的感染和在医院内获得出院后发 生的感染;但不包括入院时已开始 或者入院时已处于潜伏期的感染. 医院工作人员在医院内获得的感染 也属医院感染.
二: 各系统医院感染诊断 呼吸系统