原发性肝癌研究进展2012-PPT文档资料
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肝癌的治疗PPT课件
终末期（D）
1个HCC
门脉压力/胆 红素 升 高 正常
3个结节≤3cm
相关疾病
无
有
手术切除
肝移植 根治疗法
消融术
TACE
索拉非尼 姑编息辑疗版法ppt
对症治疗 14
中国肝癌诊疗规范多学科综合治疗模式建议
全身状况
PS 0~2
肝功能
Child-Pugh A/B
肝外转移
无
有
血管侵犯
无
有
肿瘤数目
1个
2~3个
物相关不良事件发生率相似 p 该初步结果显示Child-Pugh评分是总体生存的预测因子
治疗开始时间（天）
编治辑疗版p开pt 始时间（天）
10
临床分期
• 巴塞罗那临床分期（Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) Staging System）
分期 0期（极早期肝癌）
中国
对于非肝硬化或有肝硬化但肝储备功能仍维持良好、单发病灶或3个
病灶以内（直径≤3cm），外科手术切除是首选治疗手段
编辑版ppt
21
TACE治疗
适应症
（1）TACE的主要适应证为不能手术切除的中晚期 HCC，无肝肾功能严重障碍
（2）肝肿瘤切除术前应用，可使肿瘤缩小，有利 于二期切除，同时能明确病灶数目
编辑版ppt
17
▪ （2）根治性肝切除的局部病变，必须满足 下列条件：
①单发肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚 或有假包膜形成，受肿瘤破坏的肝组织 <30%；或受肿瘤破坏的肝组织>30%
②多发性肿瘤，结节<3个，且局限在肝脏的 一段或一叶内
编辑版ppt
第十六章原发性肝癌课件
全身症状
肝癌患者可能会出现乏力、消 瘦、发热等症状，病情严重时 可能出现腹水、黄疸等症状。
其他症状
部分肝癌患者可能出现牙龈出 血、皮下瘀斑等出血倾向，以 及男性乳房发育等内分泌失调
症状。
诊断方法
实验室检查
通过检测血液中的甲胎蛋 白（AFP）以及其他相关 生化指标，有助于肝癌的 诊断。
影像学检查
超声、CT、MRI等影像学 检查可以发现肝脏的占位 性病变，并了解肿瘤的大 小、位置、数目等情况。
新型化疗方案
针对肝癌细胞的化疗方案也在不断改进和完善中，以提高化疗效 果和减少副作用。
感谢您的观看
THANKS
靶向药物
近年来，靶向治疗在肝癌治疗中取得了显著进展。靶向药物 如索拉非尼、瑞格非尼等，可针对肝癌细胞的特定分子靶点， 提高治疗效果。
其他治疗方法
放疗
放疗是肝癌的辅助治疗手段，可缓解疼痛、控制肿瘤生长。放疗包括内放疗和外 放疗。
免疫治疗
免疫治疗是通过激活患者自身的免疫系统来攻击肿瘤细胞的一种治疗方法。肝癌 的免疫治疗包括免疫检查点抑制剂、细胞免疫疗法等。
免疫治疗药物
利用免疫系统来攻击肝癌细胞，通过调节免疫反应或增强免疫细胞 的活性，达到控制肿瘤的目的。
新型化疗药物
研发出针对肝癌细胞特异的化疗药物，提高化疗效果，减少副作用。
新的治疗策略和方法
联合治疗
01
将手术、放疗、化疗、介入治疗等多种治疗方法结合使用，以
提高治疗效果。
个体化治疗
02
根据每个患者的具体情况，制定个性化的治疗方案，以提高治
04 原发性肝癌的预防和预后
预防措施
接种肝炎疫苗
预防乙肝和丙肝感染，是预防原发性 肝癌的重要措施。
第十六章原发性肝癌PPT课件
来自于胆管细胞。 3.混合型：二者同时存在。
病
(三)转移途径
理
1.肝内转移：肝内血行转移最早也最常。
2.肝外转移
血行转移：肝外血行转移以肺转移常见。
淋巴转移：局部转移到肝门淋巴结最常见。
种植转移：种植于腹膜、膈、盆腔。
临床表现
早期缺乏典型症状， 有症状而就诊者多属中晚期。
临床表现
一、肝区疼痛：多呈持续性胀痛、钝痛。 癌结节破裂：突发剧烈腹痛，腹膜炎体征，
治
二、局部治疗
疗
1.经皮穿刺瘤内注射无水乙醇（PEI）：适用于肿 瘤<3cm者，可达到治疗性切除目的。
2.射频消融术（RF）：也可达到治疗性切除目的。
3.肝动脉栓塞化疗（TAE）：
为中晚期肝癌非手术疗法的首选方法。
靶向性好、创伤小、可重复、患者容易接受。
治
疗
TAE
治
三、肝移植。
疗
四、抗病毒治疗：HBV感染者在手术、局部治疗 或肝移植后均需坚持口服抗病毒治疗。
③有助于检出亚临床期复发与转移。
实验室和辅助检查
2.AFP诊断肝细胞癌的标准：
① AFP＞400ug/L持续4周；
② AFP在200ug/L以上持续8周；
③ AFP由低浓度逐渐升高且不降。
3.其它阳性：生殖腺胚胎瘤、妊娠、肝炎、肝硬 化、少数转移性肿瘤。
THANK
YOU
SUCCESS
2019/4/20
内科学消化系统疾病
primary carsinoma of the liver
原发性肝癌
遵医附院消化科
目标要求
掌握：原发性肝癌的临床表现、并发症、诊断 及鉴别诊断。
病
(三)转移途径
理
1.肝内转移：肝内血行转移最早也最常。
2.肝外转移
血行转移：肝外血行转移以肺转移常见。
淋巴转移：局部转移到肝门淋巴结最常见。
种植转移：种植于腹膜、膈、盆腔。
临床表现
早期缺乏典型症状， 有症状而就诊者多属中晚期。
临床表现
一、肝区疼痛：多呈持续性胀痛、钝痛。 癌结节破裂：突发剧烈腹痛，腹膜炎体征，
治
二、局部治疗
疗
1.经皮穿刺瘤内注射无水乙醇（PEI）：适用于肿 瘤<3cm者，可达到治疗性切除目的。
2.射频消融术（RF）：也可达到治疗性切除目的。
3.肝动脉栓塞化疗（TAE）：
为中晚期肝癌非手术疗法的首选方法。
靶向性好、创伤小、可重复、患者容易接受。
治
疗
TAE
治
三、肝移植。
疗
四、抗病毒治疗：HBV感染者在手术、局部治疗 或肝移植后均需坚持口服抗病毒治疗。
③有助于检出亚临床期复发与转移。
实验室和辅助检查
2.AFP诊断肝细胞癌的标准：
① AFP＞400ug/L持续4周；
② AFP在200ug/L以上持续8周；
③ AFP由低浓度逐渐升高且不降。
3.其它阳性：生殖腺胚胎瘤、妊娠、肝炎、肝硬 化、少数转移性肿瘤。
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内科学消化系统疾病
primary carsinoma of the liver
原发性肝癌
遵医附院消化科
目标要求
掌握：原发性肝癌的临床表现、并发症、诊断 及鉴别诊断。
原发性肝癌诊疗指南解读ppt课件
15
肝癌的临床诊断
1. 有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，至少每隔6个月进行 一次超声及AFP检测，发现肝内直径≤2cm结节，动态增强MRI、动态增强CT、超 声造影及普美显动态增强MRI四项检查中至少有两项显示有动脉期病灶明显强化、 门脉或延迟期强化下降的“快进快出”的肝癌典型特征，则可做出肝癌的临床诊 断；对于发现肝内直径＞2cm的结节，则上述四种影像学检查中只要有一项有典 型的肝癌特征，即可临床诊断为肝癌。 2. 有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，随访发现肝内直径 ≤2cm结节，若上述四种影像学检查中无或只有一项检查有典型的肝癌特征，可 进行肝穿刺活检或每2-3个月密切的影像学随访以确立诊断；对于发现肝内直径 ＞2cm的结节，上述四种影像学检查无典型的肝癌特征，则需进行肝穿刺活检以 确立诊断。 3. 有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，如AFP升高，特别是 持续增高，应该进行上述四种影像学检查以确立肝癌的诊断，如未发现肝内结节， 在排除妊娠、活动性肝病、生殖胚胎源性肿瘤以上消化道癌的前提下，应该密切 随访AFP水平以及每隔2-3个月一次的影像学复查。
25
肝癌的临床分期
肝癌Ⅰ期（肝癌早期）：
Ⅰa期 ：1个肿瘤直径≤5cm，无肝血管侵犯、肝外转移，肝功能Child A/B，PS 0-2。 Ⅰb期 ：1个肿瘤直径＞5cm或2-3个肿瘤直径≤3cm，无肝血管侵犯、肝外转移，肝功能 Child A/B，PS 0-2。
肝癌Ⅱ期（肝癌中期）：
Ⅱa期 ：2-3个肿瘤直径＞3cm，无肝血管侵犯、肝外转移；肝功能Child A/B，PS 0-2。 Ⅱb 期：≥4个肿瘤，无肝血管侵犯、肝外转移；肝功能Child A/B，PS 0-2。
常规采用平扫+增强扫描方式（常用碘对比剂），其检出和诊断小肝癌能力总 体略逊于磁共振成像。“快进快出”的增强方式是CT肝癌诊断的特点。目前除常 见应用于肝癌临床诊断及分期外，更多应用于肝癌局部治疗的疗效评价，特别对 经肝动脉化疗栓塞（TACE）后碘油沉积观察有优势。同时，借助CT的三维肝体 积和肿瘤体积测量、肺和骨等其它脏器转移评价，临床应用广泛。
肝癌的临床诊断
1. 有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，至少每隔6个月进行 一次超声及AFP检测，发现肝内直径≤2cm结节，动态增强MRI、动态增强CT、超 声造影及普美显动态增强MRI四项检查中至少有两项显示有动脉期病灶明显强化、 门脉或延迟期强化下降的“快进快出”的肝癌典型特征，则可做出肝癌的临床诊 断；对于发现肝内直径＞2cm的结节，则上述四种影像学检查中只要有一项有典 型的肝癌特征，即可临床诊断为肝癌。 2. 有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，随访发现肝内直径 ≤2cm结节，若上述四种影像学检查中无或只有一项检查有典型的肝癌特征，可 进行肝穿刺活检或每2-3个月密切的影像学随访以确立诊断；对于发现肝内直径 ＞2cm的结节，上述四种影像学检查无典型的肝癌特征，则需进行肝穿刺活检以 确立诊断。 3. 有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，如AFP升高，特别是 持续增高，应该进行上述四种影像学检查以确立肝癌的诊断，如未发现肝内结节， 在排除妊娠、活动性肝病、生殖胚胎源性肿瘤以上消化道癌的前提下，应该密切 随访AFP水平以及每隔2-3个月一次的影像学复查。
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肝癌的临床分期
肝癌Ⅰ期（肝癌早期）：
Ⅰa期 ：1个肿瘤直径≤5cm，无肝血管侵犯、肝外转移，肝功能Child A/B，PS 0-2。 Ⅰb期 ：1个肿瘤直径＞5cm或2-3个肿瘤直径≤3cm，无肝血管侵犯、肝外转移，肝功能 Child A/B，PS 0-2。
肝癌Ⅱ期（肝癌中期）：
Ⅱa期 ：2-3个肿瘤直径＞3cm，无肝血管侵犯、肝外转移；肝功能Child A/B，PS 0-2。 Ⅱb 期：≥4个肿瘤，无肝血管侵犯、肝外转移；肝功能Child A/B，PS 0-2。
常规采用平扫+增强扫描方式（常用碘对比剂），其检出和诊断小肝癌能力总 体略逊于磁共振成像。“快进快出”的增强方式是CT肝癌诊断的特点。目前除常 见应用于肝癌临床诊断及分期外，更多应用于肝癌局部治疗的疗效评价，特别对 经肝动脉化疗栓塞（TACE）后碘油沉积观察有优势。同时，借助CT的三维肝体 积和肿瘤体积测量、肺和骨等其它脏器转移评价，临床应用广泛。
原发性肝癌健康宣教 (2)PPT课件
马兜铃酸（AA）就是一种植物次生代谢物 ，存在于几乎所有的马兜铃属植物中。因 为会导致肾小管功能丧失，它还有一个绰 号，叫“肾毒素”，研究表明它可导致肝 癌，它的代谢产物dA-AAI可以跟人体DNA 形成加合物，而只需要一个小碱基被纠缠 上突变了，癌症就会发生！
第十四页，编辑于星期五：十一点 三十四分。
3、肝脏的潜力和再生能力很大，一次性切除肝脏的 70~80%其功能仍可代偿。在人体，一年后可恢复 原来的重量。
4、肝对缺氧的耐受性较差，手术中常温下一次阻断入肝 血流一般不超过10~20分钟。
第五页，编辑于星期五：十一点 三十四分。
（二）认识肝癌
第六页，编辑于星期五：十一点 三十四分。
（二）认识肝癌
局部消融治疗
热消融 ： 利用快速升温法将肿瘤靶区的温度升至 60-100℃，诱导肿瘤组织发生凝固性坏死和变性。
射频消融（RFA） 微波消融（MWA）
第三十九页，编辑于星期五：十一点 三十四分。
什么是射频消融？
是当前世界上公认的杀伤肿瘤较多、损伤机体较轻 的微创“间质疗法”。它通过插入肝肿瘤内的射频 针尖发出中高频的射频波造成组织细胞离子震荡摩 擦产热，使局部温度达到 70-100℃，引起细胞 变性坏死，并能使肿瘤周围血管凝固闭塞，阻断瘤 体血供，防止发生转移
接吻、共餐、共同工作，共餐共宿舍，大量流行病学工
作证明无传染危险。 ——《中国疾病预防控制中心病毒性肝炎知识
问答 》
蚊虫叮咬不能造成传播：有人已做过研究，蚊体内无
乙肝病毒繁殖，蚊叮人无胃内容物吐出，蚊繁殖季节与 非蚊繁殖季节与乙肝病毒带率的高低无关连。
——《中国疾病预防控制中心病毒性肝炎知识 问答 》
早期发现、早期诊断、早期治疗
第十六页，编辑于星期五：十一点 三十四分。
第十四页，编辑于星期五：十一点 三十四分。
3、肝脏的潜力和再生能力很大，一次性切除肝脏的 70~80%其功能仍可代偿。在人体，一年后可恢复 原来的重量。
4、肝对缺氧的耐受性较差，手术中常温下一次阻断入肝 血流一般不超过10~20分钟。
第五页，编辑于星期五：十一点 三十四分。
（二）认识肝癌
第六页，编辑于星期五：十一点 三十四分。
（二）认识肝癌
局部消融治疗
热消融 ： 利用快速升温法将肿瘤靶区的温度升至 60-100℃，诱导肿瘤组织发生凝固性坏死和变性。
射频消融（RFA） 微波消融（MWA）
第三十九页，编辑于星期五：十一点 三十四分。
什么是射频消融？
是当前世界上公认的杀伤肿瘤较多、损伤机体较轻 的微创“间质疗法”。它通过插入肝肿瘤内的射频 针尖发出中高频的射频波造成组织细胞离子震荡摩 擦产热，使局部温度达到 70-100℃，引起细胞 变性坏死，并能使肿瘤周围血管凝固闭塞，阻断瘤 体血供，防止发生转移
接吻、共餐、共同工作，共餐共宿舍，大量流行病学工
作证明无传染危险。 ——《中国疾病预防控制中心病毒性肝炎知识
问答 》
蚊虫叮咬不能造成传播：有人已做过研究，蚊体内无
乙肝病毒繁殖，蚊叮人无胃内容物吐出，蚊繁殖季节与 非蚊繁殖季节与乙肝病毒带率的高低无关连。
——《中国疾病预防控制中心病毒性肝炎知识 问答 》
早期发现、早期诊断、早期治疗
第十六页，编辑于星期五：十一点 三十四分。
原发性肝癌 ppt课件
Ⅱ期：症状较轻，一般情况尚好，癌肿局限一叶或半 肝。介于Ⅰ期和Ⅲ期之间者；
Ⅲ期：有恶病质，黄疸、腹水、肝外转移、多为结 节型或弥漫型，癌肿超过半肝，预后差。
ppt课件
27
【并发症】
1、肝性脑病：常为肝癌终末期的并发症，约1/3 的病人因此死亡。
2、上消化道出血：约为肝癌死亡原因的15%。肝 癌常因合并肝硬化或门静脉、肝静脉癌栓致门静 脉高压，引起食管胃底静脉曲张破裂出血，也可 因胃肠道粘膜糜烂、凝血功能障碍等出血。
波、冷冻、等手段； 介入治疗是通过导管将药物注入肝
脏，直接作用于肿瘤的一种治疗方 法；
ppt课件
31
手术治疗：肝切除术
术式： 肝叶切除：肿瘤局限于一个肝叶内 半肝切除：肿瘤累及1叶或刚及邻近肝叶 肝三叶切除：累及半肝但无肝硬化者 局部肝切除：位于肝脏边缘的肿瘤
ppt课件
32
手术治疗
是目前根治原发性肝癌的最好方法 手术适应证为：
2
【肝脏的解剖】
肝是人体最大的实质性器官，重约1200~1500g,正常成人 肝脏上界由扣诊确定，一般在右锁骨中线第五肋间隙，而 其下缘不能触及，腹壁松弛或瘦长体型者肝下缘可在肋弓 下触及，但一般在1－2cm以内。在剑突下，肝下缘一般在 3cm以内或不超过剑突下至脐连线的中上1/3交界处。超过 上述标准称为肝肿大。
ppt课件
28
【转移途径】
1、直接蔓延 癌肿直接侵犯邻近组织、脏器，如膈肌胸腔等
2、血运转移 多为肝内转移，癌细胞在生长过程中直接侵犯门 静脉分支，形成门静脉内癌栓，癌栓沿门静脉系 统在肝内直接播散，甚至阻塞门静脉主干，导致 门静脉高压;肝外血性转移依次见于肺、骨、脑 等。
3、淋巴转移 主要累及肝门淋巴结，其次为胰周、腹膜后及主 动脉旁淋巴结，晚期可至锁骨上淋巴结。
Ⅲ期：有恶病质，黄疸、腹水、肝外转移、多为结 节型或弥漫型，癌肿超过半肝，预后差。
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27
【并发症】
1、肝性脑病：常为肝癌终末期的并发症，约1/3 的病人因此死亡。
2、上消化道出血：约为肝癌死亡原因的15%。肝 癌常因合并肝硬化或门静脉、肝静脉癌栓致门静 脉高压，引起食管胃底静脉曲张破裂出血，也可 因胃肠道粘膜糜烂、凝血功能障碍等出血。
波、冷冻、等手段； 介入治疗是通过导管将药物注入肝
脏，直接作用于肿瘤的一种治疗方 法；
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31
手术治疗：肝切除术
术式： 肝叶切除：肿瘤局限于一个肝叶内 半肝切除：肿瘤累及1叶或刚及邻近肝叶 肝三叶切除：累及半肝但无肝硬化者 局部肝切除：位于肝脏边缘的肿瘤
ppt课件
32
手术治疗
是目前根治原发性肝癌的最好方法 手术适应证为：
2
【肝脏的解剖】
肝是人体最大的实质性器官，重约1200~1500g,正常成人 肝脏上界由扣诊确定，一般在右锁骨中线第五肋间隙，而 其下缘不能触及，腹壁松弛或瘦长体型者肝下缘可在肋弓 下触及，但一般在1－2cm以内。在剑突下，肝下缘一般在 3cm以内或不超过剑突下至脐连线的中上1/3交界处。超过 上述标准称为肝肿大。
ppt课件
28
【转移途径】
1、直接蔓延 癌肿直接侵犯邻近组织、脏器，如膈肌胸腔等
2、血运转移 多为肝内转移，癌细胞在生长过程中直接侵犯门 静脉分支，形成门静脉内癌栓，癌栓沿门静脉系 统在肝内直接播散，甚至阻塞门静脉主干，导致 门静脉高压;肝外血性转移依次见于肺、骨、脑 等。
3、淋巴转移 主要累及肝门淋巴结，其次为胰周、腹膜后及主 动脉旁淋巴结，晚期可至锁骨上淋巴结。
原发性肝癌病理流行病学研究进展
原发性肝癌病理流行病学研究进展关键词：肝癌病理流行病学肝癌病理流行病学是用流行病学方法研究肝癌病理的学科，其为肝癌病因和防治研究开辟了一条新的途径。
就世界而言，不论是肝癌高发或低发国家，在尸检中肝癌发病率都呈上升趋势〔1－4〕。
一、病因意义世界各地肝癌周围肝组织的HBsAg阳性率差异甚大，德国9．52％、苏格兰9．88％、美国35．5％、泰国44．4％、日本55．2％、香港57．8％、新加坡74％、中国大陆80．2％、中国台湾85．7％和印度94％。
尽管资料来源和检测方法敏感性的不同，影响非癌肝组织的HBsAg检出率，但至少就一个侧面了解世界各地肝癌与HBV相关性强度并不一致，甚至差距很大。
德国、苏格兰、美国等西方发达国家显示HBV以外的病因更为重要〔2〕。
肝癌中p53基因的突变热点，即在249密码的第三碱基上G∶T→T∶A颠换，导致精氨酸→丝氨酸的变化。
这与黄曲霉素B1（AFB1）引起动物实验的突变位置一致，间接支持了其致癌作用〔5〕。
邓卓霖〔6〕等研究广西AFB1高、中、低暴露区的HCC标本，发现p53基因突变热点分别为67％、60％和10％。
国内外研究表明，除中国大陆和南非AFB1高暴露区外，在肝细胞癌（HCC）中极少见有p53突变热点。
世界各地肝癌p53突变热点依次为：启东8／16例和13／25例、莫桑比克3／10例、重庆6／28例、美国4／37例、台湾3／38例、泰国1／15例、欧洲1／20例，而北京、日本、新加坡〔9〕和英国均未见突变热点。
Ozturk等〔7〕从14个不同国家收集的标本，其中包括北美、欧洲、中东和日本等95例HCC均未发现突变热点。
以上资料提示除个别地区外，AFB1可能不是肝癌的重要病因。
二、肝硬化与肝癌的相互关系不同的地区肝硬化合并肝癌率有显著差别。
其中低发区较高发区为低；如低发区的美国、德国和英国分别为5％、9．1％和12．3％；而高发区的乌干达、南非、香港、日本和我国大陆分别高达19％、44％、47％、55％和55．9％，以上结果提示在高发区的肝硬化癌变机会比低发区高得多。
【正式版】肝癌 演示文稿PPT
1、大体形态与分类 肝癌的大体形态往往因人而异， 肿瘤的染色硬度、大小和生长型均有很大变异。 多数呈灰白色，尤以细胞、纤维均较丰富者。部 分可因脂肪变或伴坏死而显黄色，因含较多胆汁 而显绿色，或因出血而呈红褐色。癌节结的质地 多与组织学有关，质软剖面平滑且柔软，常表现 实体型癌。干燥、颗粒状常为梁状型癌特征。
本病多见于男性，男女之比为2---5:1. 肝区疼痛 是肝癌最常见的症状，半数以上患者有肝区疼痛，多呈持续性胀痛或钝痛，是因癌肿生长过快，肝包膜被牵拉所致。
关。 欧美各国肝癌常发生在酒精性肝硬化的基础上，一般认为胆汁性和淤血性肝硬化与原发性肝癌的发生无关。
• 三、黄曲霉素
• 流行病学调查发现粮食受到黄曲霉素污染严重的 地区，人群肝癌发病率高，而黄曲霉素的代谢产 物黄曲霉素B1有强烈的致癌作用。常接触黄曲霉 素的人群，血清黄曲霉素B1-白蛋白结合物水平及 尿黄曲霉素B1水平亦高，提示黄曲霉素B1可能是 某些地区肝癌高发的因素，它可能通过影响ras、 c-fos、P53、Suruiuin等基因的表达而引起肝癌的 发生。
• 2）胆管细胞型：较少见，癌细胞由胆管上 皮细胞发展而来，呈立方或柱状，排列成 腺样，纤维组织较多、血窦较少。
• 3）混合型：最少见，具有肝细胞癌和胆管 细胞癌两种结构，呈过渡形态，即不完全 像肝细胞癌，又不完全像胆管细胞癌。
• 4）乳头状囊腺癌 • 5）肝类癌 • 6）肝鳞状细胞癌
• 二、转移途径
• 原发性肝癌的病因和发病机制尚未完全明确，根 据高发区流行病学调查，可能与下列因素有关。
• 一、病毒性肝炎
• 在我国，慢性病毒性肝炎示原发性肝癌诸多致病因素中
最主要的病因。原发性肝癌患者中约1/3有慢性肝炎病史， 流行病学调查发现肝癌患者HBsAg阳性率可达90%，提 示乙型肝炎病毒（HBV)与肝癌高发有关。但是世界各地 肝癌患者HBsAg阳性率差别较大，西方发达国家HBV并 不是原发肝癌的主要原因。 • 有研究表明，肝细胞癌中5%--8%患者有HCV抗体阳性， 提示丙型病毒肝炎与肝癌发病有关。
本病多见于男性，男女之比为2---5:1. 肝区疼痛 是肝癌最常见的症状，半数以上患者有肝区疼痛，多呈持续性胀痛或钝痛，是因癌肿生长过快，肝包膜被牵拉所致。
关。 欧美各国肝癌常发生在酒精性肝硬化的基础上，一般认为胆汁性和淤血性肝硬化与原发性肝癌的发生无关。
• 三、黄曲霉素
• 流行病学调查发现粮食受到黄曲霉素污染严重的 地区，人群肝癌发病率高，而黄曲霉素的代谢产 物黄曲霉素B1有强烈的致癌作用。常接触黄曲霉 素的人群，血清黄曲霉素B1-白蛋白结合物水平及 尿黄曲霉素B1水平亦高，提示黄曲霉素B1可能是 某些地区肝癌高发的因素，它可能通过影响ras、 c-fos、P53、Suruiuin等基因的表达而引起肝癌的 发生。
• 2）胆管细胞型：较少见，癌细胞由胆管上 皮细胞发展而来，呈立方或柱状，排列成 腺样，纤维组织较多、血窦较少。
• 3）混合型：最少见，具有肝细胞癌和胆管 细胞癌两种结构，呈过渡形态，即不完全 像肝细胞癌，又不完全像胆管细胞癌。
• 4）乳头状囊腺癌 • 5）肝类癌 • 6）肝鳞状细胞癌
• 二、转移途径
• 原发性肝癌的病因和发病机制尚未完全明确，根 据高发区流行病学调查，可能与下列因素有关。
• 一、病毒性肝炎
• 在我国，慢性病毒性肝炎示原发性肝癌诸多致病因素中
最主要的病因。原发性肝癌患者中约1/3有慢性肝炎病史， 流行病学调查发现肝癌患者HBsAg阳性率可达90%，提 示乙型肝炎病毒（HBV)与肝癌高发有关。但是世界各地 肝癌患者HBsAg阳性率差别较大，西方发达国家HBV并 不是原发肝癌的主要原因。 • 有研究表明，肝细胞癌中5%--8%患者有HCV抗体阳性， 提示丙型病毒肝炎与肝癌发病有关。
第九节肝癌 PPT课件
常的50%，无明显黄疸、腹水或远处转移；
③心、肺、肾功能良好，能耐受手术；
2.放疗： 3.化疗： 4.对症支持治疗：
肝动脉栓塞化疗（TACE）
经皮穿刺股A，在X线透视下将导管插至肝固有A
或其分支，注射抗癌药和栓塞剂。常用栓塞剂有明胶 海绵和碘化油，碘化油能栓塞0.05mm口径血管，甚至 可填塞肝血窦，发挥持久的阻断血流作用。
常用护理诊断
1. 疼痛：肝区痛 与癌组织侵犯肝组织， 肝包膜被牵拉或肝栓塞术后产生栓塞后 综合征有关。
2. 预感性悲哀 有关 与病人知道疾病的预后
护理措施
1.休息：
2.营养： 3.自控镇痛：
4.加强基础护理：如口腔卫生、皮肤护理，预防并发 症的发生。
5.病情监测： 6.肝A栓塞化疗术的护理：
本病可发生于任何年龄，以40-49岁为多，男女之比为 2-5:1。
病因
一、病毒性肝炎：临床上原发性肝癌患 者约三分之一有慢性肝炎史。
我国肝炎发病率达137/10万以上，仅乙 肝病毒携带者就有1亿2千万人口。成人期感染 HBV，10%左右演变为慢性肝炎，丙肝的发病率 远远低于乙肝，但感染HCV后约8～33%可演变 为慢性肝炎。
第九节 原发性肝癌
原发性肝癌是指自肝细胞或肝内胆 管细胞发生的癌肿，我国肝癌中，肝细 胞癌（HCC）约占80%－90%.
肝癌是我国常见恶性肿瘤之一。死亡率高，在消化系 统恶性肿瘤死亡率排位中仅次于胃、食道而居第三位， 在部分地区的农村中则占第二位，仅次于胃癌。 我国为高发区，每年死于肝癌约11万人，占全世界肝 癌死亡人数的45％，其中江苏启东和广西绥远的发病 率最高。
原发性肝癌教学ppt课件
14
应该学习的12种动物精神
对照这些动物，你有那哪些优点？ 又有哪些缺点？
15
教学目的和要求
掌握本病的临床表现、诊断要点、并发症， AFP诊断肝癌的标准。
熟悉实验室检查。 了解病因、发病机制、防治原则。
16
肝癌明星——傅彪
17
定义
指肝细胞或肝内胆管上皮细胞所发 生的恶性肿瘤。
1、肝性脑病：最严重并发症，神经精神异常，1/3死亡
2、上消化道出血： 原因：
门脉高压：食道胃底静脉曲张破裂出血； 胃肠粘膜糜烂合并凝血功能障碍： 表现：呕血或黑便
45
3、癌结节破裂出血：
原因：自发性、外力性 表现：
肝区疼痛；全腹痛；休克 肝区或全腹压痛、反跳痛、肌卫、血性腹水
4、继发感染：肺炎、败血症、肠道感染等
5
目标远大的鸿雁 太多年轻人因为贪图一时的轻松，而 放弃未来可能创造前景的挑战。要时时鼓 励自己将目标放远。
6
目光锐利的老鹰 新人首先要学会分辨是非，懂得细心 观察时势。一味接受指示、不分对错，将 会事倍功半，得不到赞赏和鼓励。
7
脚踏实地的大象 大象走得很慢，却是一步一个脚印，累 积雄厚的实力。新人切忌说得天花乱坠， 却无法一一落实。脚踏实地的人会让别人 有安全感，也愿意将更多的责任赋予你。
早期缺乏典型症状
病人自行就诊多属中晚期
35
自然病程：
过去认为3-6月
现在认为至少24个月
AFP 亚临床 临床症状 晚期 死亡
10月 8月
4月 2月
36
肝区疼痛：
性状： 肿瘤迅速生长牵拉肝包膜
肝区持续性胀痛或钝痛 病变侵犯膈：右肩部或右背 肿瘤生长缓慢
应该学习的12种动物精神
对照这些动物，你有那哪些优点？ 又有哪些缺点？
15
教学目的和要求
掌握本病的临床表现、诊断要点、并发症， AFP诊断肝癌的标准。
熟悉实验室检查。 了解病因、发病机制、防治原则。
16
肝癌明星——傅彪
17
定义
指肝细胞或肝内胆管上皮细胞所发 生的恶性肿瘤。
1、肝性脑病：最严重并发症，神经精神异常，1/3死亡
2、上消化道出血： 原因：
门脉高压：食道胃底静脉曲张破裂出血； 胃肠粘膜糜烂合并凝血功能障碍： 表现：呕血或黑便
45
3、癌结节破裂出血：
原因：自发性、外力性 表现：
肝区疼痛；全腹痛；休克 肝区或全腹压痛、反跳痛、肌卫、血性腹水
4、继发感染：肺炎、败血症、肠道感染等
5
目标远大的鸿雁 太多年轻人因为贪图一时的轻松，而 放弃未来可能创造前景的挑战。要时时鼓 励自己将目标放远。
6
目光锐利的老鹰 新人首先要学会分辨是非，懂得细心 观察时势。一味接受指示、不分对错，将 会事倍功半，得不到赞赏和鼓励。
7
脚踏实地的大象 大象走得很慢，却是一步一个脚印，累 积雄厚的实力。新人切忌说得天花乱坠， 却无法一一落实。脚踏实地的人会让别人 有安全感，也愿意将更多的责任赋予你。
早期缺乏典型症状
病人自行就诊多属中晚期
35
自然病程：
过去认为3-6月
现在认为至少24个月
AFP 亚临床 临床症状 晚期 死亡
10月 8月
4月 2月
36
肝区疼痛：
性状： 肿瘤迅速生长牵拉肝包膜
肝区持续性胀痛或钝痛 病变侵犯膈：右肩部或右背 肿瘤生长缓慢
肝脏肿瘤ppt演示课件
. 2
.
3
1.原发性肝癌Hepatocellular Carcinoma
【病理】 肝细胞癌的分型， 1901年Eggel将之分为 结节型 巨块型 弥漫型
.
4
1.原发性肝癌Hepatocellular Carcinoma
【病理】 1979 年 我 国 肝 病 协 会 肝细胞癌的分型， ⅰ结节型 ⅱ块状型 巨块型 单块多块 融合型 ⅲ弥漫型
.
17
1.原发性肝癌Hepatocellular Carcinoma
.
18
.
19
1.原发性肝癌Hepatocellular Carcinoma
Ⅱ巨块型特点 ⅰ形成巨大低密度肿块，占据肝脏一 叶之大部分 ⅱ边缘不锐利 ⅲ周围常有子灶
.
20
1.原发性肝癌Hepatocellular Carcinoma
.
12
1.原发性肝癌Hepatocellular Carcinoma
【临床表现】 早期无明显症状， 一般症状有消瘦、无力、食欲减退、 肝区疼痛 约 1／3-1／2患者有低烧。 黄疸为晚期症状。 还有的表现为急性腹痛，肿瘤破裂 AFP成倍增高
. 13
1.原发性肝癌Hepatocellular Carcinoma
.
43
1.原发性肝癌Hepatocellular Carcinoma
【鉴别诊断】 肝血管瘤：早出晚归 肝硬化结节：动脉期、门脉期无明显强化 肝脏腺瘤： 无快进快出 FNH： 中央瘢痕 肝转移瘤： 肿瘤边缘增强，牛眼征
.
44
2.胆管细胞癌cholangiocellular carcinoma
总述
肝脏恶性肿瘤
.
.
3
1.原发性肝癌Hepatocellular Carcinoma
【病理】 肝细胞癌的分型， 1901年Eggel将之分为 结节型 巨块型 弥漫型
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4
1.原发性肝癌Hepatocellular Carcinoma
【病理】 1979 年 我 国 肝 病 协 会 肝细胞癌的分型， ⅰ结节型 ⅱ块状型 巨块型 单块多块 融合型 ⅲ弥漫型
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17
1.原发性肝癌Hepatocellular Carcinoma
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18
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1.原发性肝癌Hepatocellular Carcinoma
Ⅱ巨块型特点 ⅰ形成巨大低密度肿块，占据肝脏一 叶之大部分 ⅱ边缘不锐利 ⅲ周围常有子灶
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20
1.原发性肝癌Hepatocellular Carcinoma
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12
1.原发性肝癌Hepatocellular Carcinoma
【临床表现】 早期无明显症状， 一般症状有消瘦、无力、食欲减退、 肝区疼痛 约 1／3-1／2患者有低烧。 黄疸为晚期症状。 还有的表现为急性腹痛，肿瘤破裂 AFP成倍增高
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1.原发性肝癌Hepatocellular Carcinoma
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43
1.原发性肝癌Hepatocellular Carcinoma
【鉴别诊断】 肝血管瘤：早出晚归 肝硬化结节：动脉期、门脉期无明显强化 肝脏腺瘤： 无快进快出 FNH： 中央瘢痕 肝转移瘤： 肿瘤边缘增强，牛眼征
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44
2.胆管细胞癌cholangiocellular carcinoma
总述
肝脏恶性肿瘤
.
原发性肝癌 ppt课件
的表现
ppt课件
14
分期
Ⅰ期：（亚临床期）无明显症状和 体征。
Ⅱ期：出现临床症状或体征但无Ⅲ 期表现
Ⅲ期：有黄疸、腹水、远处转移或 恶液质之一者。
ppt课件
15
分型
单纯型：无肝硬化表现，肝功能基本正 常
硬化型：有肝硬化临床和\或化验表现。 炎症型：持续性癌性高热或转氨酶课件
巨块、边缘不整、有压痛。
血管杂音：肝癌动脉血管丰富而纡曲，粗动脉
突然变细；巨大癌肿压迫肝动脉或腹主动脉
肝肋下不大－非典型体征
早期；癌肿位于膈面
ppt课件
11
临床表现
黄疸—晚期征象 ①肝细胞性黄疸；②梗阻性黄疸 机制：肝细胞大面积损害 癌肿压迫或侵犯肝门胆道 癌组织堵塞胆道
肝硬化征象：脾大、腹水、食道胃底静 脉曲张
AFP+B超是诊断早期肝癌的基本措施 低浓度AFP持续增高，ALT正常 AFP>500μ g/l持续1月或>200μ g/l持 续8周
ppt课件
22
鉴别诊断
1．继发性肝癌 2．肝硬化 3．活动性肝病
AFP与ALT同时升高—肝病 AFP升高，ALT下降—肝癌 AFP>500mg/l—肝癌 AFP200-400μ g/l－追踪观察
当门静脉或肝静脉阻塞，可加剧门静脉高压，引起已曲
张的食道、胃底静脉破裂出血，造成上消化道出血；肝
癌可加重肝功能损害，使肝硬化程度加重，引起门静脉
高加剧；当肝癌病灶位于肝门部时，可压迫门静脉主干，
也会使门静脉压升高。 ppt课件
28
肝昏迷的表现
肝昏迷又称肝性脑病，是严重肝病引起的、以代谢紊乱 为基础的、中枢神经系统功能失调的综合病症，其主要 临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。 肝昏迷常见诱 因有上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、高蛋自饮 食。安眠镇静药物、麻醉药、感染、便秘、手术、尿毒 症及呕吐、腹泻、电解质紊乱等。其发病机制复杂。
ppt课件
14
分期
Ⅰ期：（亚临床期）无明显症状和 体征。
Ⅱ期：出现临床症状或体征但无Ⅲ 期表现
Ⅲ期：有黄疸、腹水、远处转移或 恶液质之一者。
ppt课件
15
分型
单纯型：无肝硬化表现，肝功能基本正 常
硬化型：有肝硬化临床和\或化验表现。 炎症型：持续性癌性高热或转氨酶课件
巨块、边缘不整、有压痛。
血管杂音：肝癌动脉血管丰富而纡曲，粗动脉
突然变细；巨大癌肿压迫肝动脉或腹主动脉
肝肋下不大－非典型体征
早期；癌肿位于膈面
ppt课件
11
临床表现
黄疸—晚期征象 ①肝细胞性黄疸；②梗阻性黄疸 机制：肝细胞大面积损害 癌肿压迫或侵犯肝门胆道 癌组织堵塞胆道
肝硬化征象：脾大、腹水、食道胃底静 脉曲张
AFP+B超是诊断早期肝癌的基本措施 低浓度AFP持续增高，ALT正常 AFP>500μ g/l持续1月或>200μ g/l持 续8周
ppt课件
22
鉴别诊断
1．继发性肝癌 2．肝硬化 3．活动性肝病
AFP与ALT同时升高—肝病 AFP升高，ALT下降—肝癌 AFP>500mg/l—肝癌 AFP200-400μ g/l－追踪观察
当门静脉或肝静脉阻塞，可加剧门静脉高压，引起已曲
张的食道、胃底静脉破裂出血，造成上消化道出血；肝
癌可加重肝功能损害，使肝硬化程度加重，引起门静脉
高加剧；当肝癌病灶位于肝门部时，可压迫门静脉主干，
也会使门静脉压升高。 ppt课件
28
肝昏迷的表现
肝昏迷又称肝性脑病，是严重肝病引起的、以代谢紊乱 为基础的、中枢神经系统功能失调的综合病症，其主要 临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。 肝昏迷常见诱 因有上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、高蛋自饮 食。安眠镇静药物、麻醉药、感染、便秘、手术、尿毒 症及呕吐、腹泻、电解质紊乱等。其发病机制复杂。
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日本学者用HCVNS3转染NIH3T3细胞，发 现NS3蛋白有转化活性，致细胞出现恶性表 型，接种裸鼠形成肿瘤。
纤维板层癌：主要见于青年人（年龄多<25 岁），血清AFP很少升高，很少有HBV感染， 无肝硬化，预后较好（5年生存率约为50%）； 肿瘤多位于肝左叶，边界清，单发。组织学 特点为癌细胞大，多角形，嗜酸性，胞浆内 常有明显的细颗粒（线粒体）；癌细胞成片 状、巢状或条索状排列，周围有丰富的纤维 间质，呈板层状包绕于癌细胞巢。
二、肝癌的病因
肝炎病毒：HBV、HCV。
HBV是亚洲国家最主要的因素；HCV是西方 国家终末期肝病的首位原因。在东南亚地区 HBV合并HCV、HIV感染尤为明显。
酗酒。 化学致癌物。 非酒精性脂肪性肝炎（代谢综合症）亦
是肝癌的高风险因素。 吸烟、肥胖和糖尿病。
三、肝癌的ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ型
组织学类型：
✓ cyclinA异常表达或高表达:cyclinA/cdk形成→ Rb 磷酸化→细胞通过G1/S期→细胞增殖。
▪ hap基因表达
肝癌细胞DNA与HBV-DNA整合一侧有147bp的
DNA序列的hap基因，它与erb-A基因及类固醇 激素受体的DNA序列有同源性。分子杂交实验 证明,hap基因可转录一条长2.5kb的mRNA,正常 肝和胚胎肝细胞均无hapmRNA表达. 推测,hap 基因编码的产物可能是一个新的配体反应性调 节蛋白,在HCC中的异常表达可能与癌变过程有 关, 有待进一步研究
其他细胞：如梭形细胞、类癌样细胞。肝细胞癌 中有时可见部分肿瘤细胞呈梭形，与上皮成分混 杂。若肿瘤完全由梭形细胞组成，则可能不是肝 细胞来源。
特殊染色及免疫组化
➢特殊染色 银染色：有助于显示血窦轮廓，与 正常或肝硬化相比，常缺乏网状结 构。 PAS染色：部分胞浆内包涵体（球 形玻璃样小体）阳性，富含糖原的 透明细胞阳性。
临床常表现右上腹疼痛、腹水、黄 疸及肝脏肿块。
血清AFP常升高。
2 巨检
巨块型：单个巨大结节，直径常>10cm，质 硬，切面可见出血坏死。
结节型：最常见，为多个结节，直径常为数 毫米至数厘米，肿瘤周围组织常为肝硬化。
弥漫型：肿瘤呈无数小结节弥漫分布于肝脏。 早期肝癌（小肝癌）：单个癌结节直径<3cm
DNA DNA
DNA
宿主 DNA 病毒DNA
反式激活作用(transactivation )
某一个基因通过其表达的RNA和蛋白质产物, 反过来作用该基因或其他基因的启动子或增 强子等序列,而发挥调节(激活或抑制)作用.故 其激活或抑制作用可在同一条DNA链上,也 可在不同的DNA链上。
(A链)
蛋白质 DNA
2.巨检
肿瘤可起源肝内胆管、肝门部大肝管及其 分支肝管；
肿瘤灰白、质硬，单发或多发。
3.镜检
常为高分化至中分化管状腺癌，偶尔瘤细胞呈 条索或乳头状；
具有丰富的纤维间质； 腺腔由立方、柱状、多形性上皮细胞构成，核
圆形，有小核仁； 可沿胆管壁及神经浸润生长； 癌细胞常分泌粘液，有时可见印戒细胞； 可出现局灶磷化，或腺鳞癌； 偶尔出现梭形细胞肉瘤样成分或破骨细胞样区
NS NS
NS3
4a 4b
NS5
结构基因
非结构基因
1. HCV的致癌性
意大利Alberti等认为HCV本身有直接致癌 能力。
HCV核心蛋白和NS5蛋白具有转录活性，可下调 P53功能；可诱导HCV感染肝细胞的氧化应激， 调节细胞凋亡。
HCV核心转基因鼠可发生肝癌。
HCV感染较HBV更发生慢性肝炎和肝硬化。
高分化HCC，CD34标 记
胆管癌
有腺管样结构，腺腔由立方或柱状、多 形性上皮细胞构成；常分泌粘液。
免疫组化有助于鉴别诊断：CK-Pan、 CEA、EMA阳性；CK19常阳性，CK7 大部分阳性，CA19-9在胆管癌中阳性率 约40%。CK19和CA19-9在HCC中阴性。
CK19
转移性癌
5.鉴别诊断
肝细胞腺瘤
少见；绝大多数为女性，与口服避孕药密切 相关，一般不伴有慢性肝病。
肿块常位于肝脏表面，多为单发，直径常 >10cm，边界清，有包膜，无卫星结节；切 面灰黄，棕褐色。
细胞分化良好，无异型；2-3层肝细胞板； 无浸润性生长，有出血，但坏死少见，肿块 周围为正常肝组织。
肝腺瘤
细胞。
4.免疫组化表型
CK-Pan、CEA、EMA、CK7、CK20、 CK19、CA19-9阳性
AFP、Hep Par1阴性
CK7
5.鉴别诊断
转移性腺癌
鉴别常困难，要联系临床资料； 邻近的胆管常缺乏异型增生等癌前病变或
原位癌； 免疫组化标记对鉴别诊断十分重要，常标
记CK7、CK19、CK20、CA19-9、villin 等。胃肠道转移性腺癌常表达villin 、 CK20，而肝内胆管癌CK7、CK19常阳性。
原发性肝癌研究进展
一、肝癌的发病状况
流行病学研究显示：
全球50％肝癌发生在我国，其死亡率随不同 地域而变化。江苏和广西部分地区男性肝癌 死亡率达2％，女性0.3％；岱山群岛男性肝 癌死亡率高达10％。
美籍华人肝癌发病率高于白人和黑人，但低 于中国本土和新加坡华人。
死亡率高的地区发病年龄亦较早。
肝细胞癌
见前
五、肝癌发生的机制
（一）乙型肝炎病毒感染与肝癌
HBV感染与肝癌发生具有明显 相关性。
对HBV致癌机理的两种解释:
❖ 顺势激活作用 ❖ 反势激活作用。
顺势激活作用(cisactivation)
某一DNA序列对宿主DNA上游或下游基因激活或 抑制,调节作用在同一条DNA链上, 对不同DNA链 则无作用。
HCC，小梁状（板状）型，细胞大于3层
假腺（腺泡）型：可由于肿瘤组织中心细 胞变性或实性小梁崩溃所致，这些假的腺 腔中为细胞碎屑、吞噬细胞及渗出物。腺 腔样结构亦可由于癌细胞之间的小胆管扩 张而成，其内含胆汁。
o 硬化型：常见于肿瘤放化疗或肝梗死之后，肿瘤 中有丰富的纤维性间质分隔，肿瘤呈条索状。以 往所谓的“硬化型肝细胞癌”部分为肝细胞癌， 部分为肝内胆管癌，故不能作为一种病理组织学 亚型。
反式激活病毒基因，促进病毒的复 制和蛋白的表达。
与肝细胞DNA整合,并激活c-myc,fos 基因转录和过度表达作用。
x基因转染3T3细胞,使3T3细胞增殖率 增加,并成瘤。
携带x基因的转基因鼠可发生肝癌。 3′截断的preS(或S)基因产物也具有反
式激活c-myc作用。
在肝癌发生过程中，HBVx基因及 其产物HBxAg，与宿主肝细胞DNA 整合及异常表达后，反式激活癌基 因可能是肝细胞恶性转化的关键， 但缺乏直接致癌的分子生物学证据。
病毒基因整合在抑癌基因区, 使抑癌基因失活. 已发现HBV基因整合在17号染色体短臂。
HCC组织内HBV-DNA整合在细胞周期素A (cyclinA)基因内, 导致 cyclinA表达异常
✓ 正常情况：p15, p16, p21, p27(细胞周期素依赖性 蛋白激酶抑制物)→ 竞争抑制cyclinA/cdk 复合物 形成→ Rb去磷酸化 → 细胞阻滞于G1/S期。
hap基因
肝癌细胞DNA 整合侧
HBVDNA
2.HBV对肝细胞的反式激活作用
HBV感染期间，产生的一种或多种病毒 基因产物，结合到肝细胞DNA的调控位点， 以改变肝细胞蛋白表达的方式参与肝细胞的 转化和癌变过程。
HBV-DNA在肝细胞中的整合，为病毒基 因产物的表达提供了模板作用，使之能持续 不断地产生病毒基因产物,持续不断地反式激 活肝细胞癌基因,其中重要的是HBx基因。
或结节数目不超过2个，直径总和不超过3cm， 界限清楚，切面常无出血坏死。
巨块型 多结节型 弥漫型
3 鏡检
组织学类型
小梁状（板状）型：最常见，肿瘤细胞 呈不同厚度（3层以上）的条索状排列， 间隔血窦，血窦内衬扁平内皮细胞；有 时血窦扩张形成大的血管腔隙。有时瘤 细胞呈多板状排列或生长拥挤，血窦不 明显，表现为实性（团块状）。
(B链)
蛋白质 DNA
病毒DNA
蛋白质
1. HBV对肝细胞顺势激活作用
研究显示：HBV基因组中不含有明确的癌 基因(oncogene), 基本上无明确的致癌作 用。 HBV 是DNA病毒, HBV-DNA整合到宿主 肝细胞染色质DNA中是癌变的关键(80% 以上)，且发生在肝细胞癌变的前期。原 位杂交和基因分析显示肝癌细胞和慢性 HBsAg携带者肝细胞基因组中可检测到 HBVDNA。
临床检查
（二）肝内胆管癌
（intrahepatic cholanglocarcinoma）
1. 概述
发病率远低于肝细胞癌； 肿瘤发生与肝硬化无直接关系，但与先天性
肝内胆管扩张、先天性肝纤维化、肝脏寄生 虫（华支睾吸虫、血吸虫）感染、接触放射 造影剂或摄入合成类固醇药物有关，亦可伴 发肝内结石； 发病年龄多为60岁以上的老年人； 临床表现常为腹部疼痛、体重减轻、黄疸； AFP水平常在正常范围。
细胞学类型
肝细胞样细胞：最常见，形态类似于肝细胞， 核/浆比例大，核呈空泡状，核仁明显，胞浆 比正常的肝细胞更具嗜碱性，肝细胞之间常 见毛细胆管。
多形性细胞：具有多核或奇异形核，核深染，可 形成巨细胞，小梁结构不明显，可成片或形成实 性结节。
透明细胞：胞浆透亮，多数是由于含有大量的 糖原或脂滴所致，常成片存在或成板状排列， 有时与转移性透明细胞癌（如肾透明细胞癌） 难以区别。
X基因:可以编码1.7KD的多肽HBxAg 它是肝癌中稳定结合的DNA片 段，整合的HBV DNA片段中C基因和S 基因缺乏情况下，X基因仍存在，是反 式激活子(transactivator)。
X蛋白可与p53蛋白直接结合，而破 坏P53的功能，即使P53并未发生突变， 亦能使细胞核失去正常调节功能。
纤维板层癌：主要见于青年人（年龄多<25 岁），血清AFP很少升高，很少有HBV感染， 无肝硬化，预后较好（5年生存率约为50%）； 肿瘤多位于肝左叶，边界清，单发。组织学 特点为癌细胞大，多角形，嗜酸性，胞浆内 常有明显的细颗粒（线粒体）；癌细胞成片 状、巢状或条索状排列，周围有丰富的纤维 间质，呈板层状包绕于癌细胞巢。
二、肝癌的病因
肝炎病毒：HBV、HCV。
HBV是亚洲国家最主要的因素；HCV是西方 国家终末期肝病的首位原因。在东南亚地区 HBV合并HCV、HIV感染尤为明显。
酗酒。 化学致癌物。 非酒精性脂肪性肝炎（代谢综合症）亦
是肝癌的高风险因素。 吸烟、肥胖和糖尿病。
三、肝癌的ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ型
组织学类型：
✓ cyclinA异常表达或高表达:cyclinA/cdk形成→ Rb 磷酸化→细胞通过G1/S期→细胞增殖。
▪ hap基因表达
肝癌细胞DNA与HBV-DNA整合一侧有147bp的
DNA序列的hap基因，它与erb-A基因及类固醇 激素受体的DNA序列有同源性。分子杂交实验 证明,hap基因可转录一条长2.5kb的mRNA,正常 肝和胚胎肝细胞均无hapmRNA表达. 推测,hap 基因编码的产物可能是一个新的配体反应性调 节蛋白,在HCC中的异常表达可能与癌变过程有 关, 有待进一步研究
其他细胞：如梭形细胞、类癌样细胞。肝细胞癌 中有时可见部分肿瘤细胞呈梭形，与上皮成分混 杂。若肿瘤完全由梭形细胞组成，则可能不是肝 细胞来源。
特殊染色及免疫组化
➢特殊染色 银染色：有助于显示血窦轮廓，与 正常或肝硬化相比，常缺乏网状结 构。 PAS染色：部分胞浆内包涵体（球 形玻璃样小体）阳性，富含糖原的 透明细胞阳性。
临床常表现右上腹疼痛、腹水、黄 疸及肝脏肿块。
血清AFP常升高。
2 巨检
巨块型：单个巨大结节，直径常>10cm，质 硬，切面可见出血坏死。
结节型：最常见，为多个结节，直径常为数 毫米至数厘米，肿瘤周围组织常为肝硬化。
弥漫型：肿瘤呈无数小结节弥漫分布于肝脏。 早期肝癌（小肝癌）：单个癌结节直径<3cm
DNA DNA
DNA
宿主 DNA 病毒DNA
反式激活作用(transactivation )
某一个基因通过其表达的RNA和蛋白质产物, 反过来作用该基因或其他基因的启动子或增 强子等序列,而发挥调节(激活或抑制)作用.故 其激活或抑制作用可在同一条DNA链上,也 可在不同的DNA链上。
(A链)
蛋白质 DNA
2.巨检
肿瘤可起源肝内胆管、肝门部大肝管及其 分支肝管；
肿瘤灰白、质硬，单发或多发。
3.镜检
常为高分化至中分化管状腺癌，偶尔瘤细胞呈 条索或乳头状；
具有丰富的纤维间质； 腺腔由立方、柱状、多形性上皮细胞构成，核
圆形，有小核仁； 可沿胆管壁及神经浸润生长； 癌细胞常分泌粘液，有时可见印戒细胞； 可出现局灶磷化，或腺鳞癌； 偶尔出现梭形细胞肉瘤样成分或破骨细胞样区
NS NS
NS3
4a 4b
NS5
结构基因
非结构基因
1. HCV的致癌性
意大利Alberti等认为HCV本身有直接致癌 能力。
HCV核心蛋白和NS5蛋白具有转录活性，可下调 P53功能；可诱导HCV感染肝细胞的氧化应激， 调节细胞凋亡。
HCV核心转基因鼠可发生肝癌。
HCV感染较HBV更发生慢性肝炎和肝硬化。
高分化HCC，CD34标 记
胆管癌
有腺管样结构，腺腔由立方或柱状、多 形性上皮细胞构成；常分泌粘液。
免疫组化有助于鉴别诊断：CK-Pan、 CEA、EMA阳性；CK19常阳性，CK7 大部分阳性，CA19-9在胆管癌中阳性率 约40%。CK19和CA19-9在HCC中阴性。
CK19
转移性癌
5.鉴别诊断
肝细胞腺瘤
少见；绝大多数为女性，与口服避孕药密切 相关，一般不伴有慢性肝病。
肿块常位于肝脏表面，多为单发，直径常 >10cm，边界清，有包膜，无卫星结节；切 面灰黄，棕褐色。
细胞分化良好，无异型；2-3层肝细胞板； 无浸润性生长，有出血，但坏死少见，肿块 周围为正常肝组织。
肝腺瘤
细胞。
4.免疫组化表型
CK-Pan、CEA、EMA、CK7、CK20、 CK19、CA19-9阳性
AFP、Hep Par1阴性
CK7
5.鉴别诊断
转移性腺癌
鉴别常困难，要联系临床资料； 邻近的胆管常缺乏异型增生等癌前病变或
原位癌； 免疫组化标记对鉴别诊断十分重要，常标
记CK7、CK19、CK20、CA19-9、villin 等。胃肠道转移性腺癌常表达villin 、 CK20，而肝内胆管癌CK7、CK19常阳性。
原发性肝癌研究进展
一、肝癌的发病状况
流行病学研究显示：
全球50％肝癌发生在我国，其死亡率随不同 地域而变化。江苏和广西部分地区男性肝癌 死亡率达2％，女性0.3％；岱山群岛男性肝 癌死亡率高达10％。
美籍华人肝癌发病率高于白人和黑人，但低 于中国本土和新加坡华人。
死亡率高的地区发病年龄亦较早。
肝细胞癌
见前
五、肝癌发生的机制
（一）乙型肝炎病毒感染与肝癌
HBV感染与肝癌发生具有明显 相关性。
对HBV致癌机理的两种解释:
❖ 顺势激活作用 ❖ 反势激活作用。
顺势激活作用(cisactivation)
某一DNA序列对宿主DNA上游或下游基因激活或 抑制,调节作用在同一条DNA链上, 对不同DNA链 则无作用。
HCC，小梁状（板状）型，细胞大于3层
假腺（腺泡）型：可由于肿瘤组织中心细 胞变性或实性小梁崩溃所致，这些假的腺 腔中为细胞碎屑、吞噬细胞及渗出物。腺 腔样结构亦可由于癌细胞之间的小胆管扩 张而成，其内含胆汁。
o 硬化型：常见于肿瘤放化疗或肝梗死之后，肿瘤 中有丰富的纤维性间质分隔，肿瘤呈条索状。以 往所谓的“硬化型肝细胞癌”部分为肝细胞癌， 部分为肝内胆管癌，故不能作为一种病理组织学 亚型。
反式激活病毒基因，促进病毒的复 制和蛋白的表达。
与肝细胞DNA整合,并激活c-myc,fos 基因转录和过度表达作用。
x基因转染3T3细胞,使3T3细胞增殖率 增加,并成瘤。
携带x基因的转基因鼠可发生肝癌。 3′截断的preS(或S)基因产物也具有反
式激活c-myc作用。
在肝癌发生过程中，HBVx基因及 其产物HBxAg，与宿主肝细胞DNA 整合及异常表达后，反式激活癌基 因可能是肝细胞恶性转化的关键， 但缺乏直接致癌的分子生物学证据。
病毒基因整合在抑癌基因区, 使抑癌基因失活. 已发现HBV基因整合在17号染色体短臂。
HCC组织内HBV-DNA整合在细胞周期素A (cyclinA)基因内, 导致 cyclinA表达异常
✓ 正常情况：p15, p16, p21, p27(细胞周期素依赖性 蛋白激酶抑制物)→ 竞争抑制cyclinA/cdk 复合物 形成→ Rb去磷酸化 → 细胞阻滞于G1/S期。
hap基因
肝癌细胞DNA 整合侧
HBVDNA
2.HBV对肝细胞的反式激活作用
HBV感染期间，产生的一种或多种病毒 基因产物，结合到肝细胞DNA的调控位点， 以改变肝细胞蛋白表达的方式参与肝细胞的 转化和癌变过程。
HBV-DNA在肝细胞中的整合，为病毒基 因产物的表达提供了模板作用，使之能持续 不断地产生病毒基因产物,持续不断地反式激 活肝细胞癌基因,其中重要的是HBx基因。
或结节数目不超过2个，直径总和不超过3cm， 界限清楚，切面常无出血坏死。
巨块型 多结节型 弥漫型
3 鏡检
组织学类型
小梁状（板状）型：最常见，肿瘤细胞 呈不同厚度（3层以上）的条索状排列， 间隔血窦，血窦内衬扁平内皮细胞；有 时血窦扩张形成大的血管腔隙。有时瘤 细胞呈多板状排列或生长拥挤，血窦不 明显，表现为实性（团块状）。
(B链)
蛋白质 DNA
病毒DNA
蛋白质
1. HBV对肝细胞顺势激活作用
研究显示：HBV基因组中不含有明确的癌 基因(oncogene), 基本上无明确的致癌作 用。 HBV 是DNA病毒, HBV-DNA整合到宿主 肝细胞染色质DNA中是癌变的关键(80% 以上)，且发生在肝细胞癌变的前期。原 位杂交和基因分析显示肝癌细胞和慢性 HBsAg携带者肝细胞基因组中可检测到 HBVDNA。
临床检查
（二）肝内胆管癌
（intrahepatic cholanglocarcinoma）
1. 概述
发病率远低于肝细胞癌； 肿瘤发生与肝硬化无直接关系，但与先天性
肝内胆管扩张、先天性肝纤维化、肝脏寄生 虫（华支睾吸虫、血吸虫）感染、接触放射 造影剂或摄入合成类固醇药物有关，亦可伴 发肝内结石； 发病年龄多为60岁以上的老年人； 临床表现常为腹部疼痛、体重减轻、黄疸； AFP水平常在正常范围。
细胞学类型
肝细胞样细胞：最常见，形态类似于肝细胞， 核/浆比例大，核呈空泡状，核仁明显，胞浆 比正常的肝细胞更具嗜碱性，肝细胞之间常 见毛细胆管。
多形性细胞：具有多核或奇异形核，核深染，可 形成巨细胞，小梁结构不明显，可成片或形成实 性结节。
透明细胞：胞浆透亮，多数是由于含有大量的 糖原或脂滴所致，常成片存在或成板状排列， 有时与转移性透明细胞癌（如肾透明细胞癌） 难以区别。
X基因:可以编码1.7KD的多肽HBxAg 它是肝癌中稳定结合的DNA片 段，整合的HBV DNA片段中C基因和S 基因缺乏情况下，X基因仍存在，是反 式激活子(transactivator)。
X蛋白可与p53蛋白直接结合，而破 坏P53的功能，即使P53并未发生突变， 亦能使细胞核失去正常调节功能。