国家、地方医保目录及大病医保简介讲解

青岛市大病医疗救助制度
• 初步选择药品时，考虑3个方面的药物 ： • 是针对恶性肿瘤、白血病等无法治愈的疾病，但可有效延长生命或改善生命质量的
药品 ；二是能够有效治疗多性硬化症、肢端肥大症等罕见病的药品 ；三是针对某些 特定疾病的特效药。青岛市医保部门将重心放在创新药品上。 • 纳入备选的药品主要来自3个渠道 ： 一是由患者向医保局推荐并申请纳入救助范围 ； 二是来自于临床调研，通过向临床专家咨询来确定具有经济学价值的重特大疾病的 高值药品，或通过国内外知名药企自荐，再纳入到谈判范围 ； 三是根据医保数据的统计结果，根据重特大疾病药品使用情况和具体疗效来确定。
2019/6/8
6
重特大疾病保障机制/谈判机制
• 20 1 0年和 20 1 1年我国年度医药卫生体制改革主要工作安排文件均 提出开展“重大疾病 医疗保障试 点”，分别提出“探索开展重特 大 疾病 救助办法”和“探索开展特重大疾病救助试点”。
• 与 基本医疗保障 体系主要采取提高医 疗费 用最高支付限额来稳步提 升保障水平的方式不同，重特大疾病保障机制或者立足于基本医疗保 障体系，针对特定病种提高保障水平，或者建立补充性的大病保险， 针对高额医疗费用进行二次报销，通过大幅提升医疗保障体系的保障 水平，试图真正解决人民群众因病致贫、因病返贫的问题。
经公开申报和审核，将15种药品临时纳入浙江省医保支付范围，按基本 医疗保险乙类药品的有关规定执行，个人自理比例为3%。 • 附件七 浙江当地企业纳入临时医保.png
2019/6/8
12
江苏省以谈判机制将创新药品纳入医保
• 为贯彻落实《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》 （国发﹝2012﹞11号）精神，加快健全全民医保体系，提高医疗保障 水平，促进药品生产企业创新发展，按照《关于印发国家基本医疗保 险工伤保险和生育保险药品目录的通知》（人社部发﹝2009﹞159号 ）和《江苏省生物技术和新药产业专项推进方案》中有关要求，经研 究，决定建立谈判机制将我省药品生产企业自主创新的药品，优先纳 入医疗保险基金支付范围。
• 附件三 江苏省医保目录2010（西药）.xls • 附件四 江苏省医保目录2010（中药）.xls
2019/6/8
5
《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》
• 制定主要程序： 第一，根据《国家基本药物》、全国公费医疗报销范围，参考省（区、市）公 费医疗报销药品目录，确定药品目录的备选药品名单，不需要药品生产经营企 业申报。 第二，药品备选名单交专家咨询小组，确定药品的分类，保证药品目录分类的 科学性。咨询专家只对备选药品进行分类，不对备选药品的品种进行调整。 第三，药品备选名单，按照药品类别分别交各专业类别的遴选专家投票。 遴选专家从经省级劳动保障部门推荐的专家中随机抽取产生，这些专家中既有 来自大医院的著名专家，也有来自基层医疗机构的专家。每类药品都要各省和 各层次的专家参与投票。 第四，根据专家投票的统计结果，形成药品目录初稿，交专家咨询小组进行论 证和领导小组评审后，由人社部发布。
• 2016年1月第一批5个创新药纳入医保目录 • 附件八 江苏省第一批纳入基本医疗保险基金支付范围的创新药品目录
.doc
2019/6/8
13
总结
• 进入国家医保难度大 • 进入省级医保可能性大 • 特药进入各省的大病医保以价格谈判的形式，存在地方
对当地企业的鼓励扶持 • 进入医保的特药知名度较高、进入市场时间较长，疗效
青岛市大病医疗救助制度
浙江创新药物纳入医保
• 2015年1月浙江省人社保公布了该省大病保险特殊用药谈判结果，此前 纳入谈判范围的31个高值药品最终有15个中选。
• 附件六 浙江省医保谈判结果.png • 附件六 浙江大病医保谈判结果2.png • 浙江贝达-凯美纳 2013年纳入浙江省医保目录
/art/2014/3/14/art_13862_139362.html • 2015年10月为鼓励浙江省医药企业自主创新，保障参保人员用药权益，
1164个，其中甲类349个，乙类791个，另有20个仅限工伤保险用药， 4个仅限生育保险用药。 • 附件一 2009《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》 .doc • 附件二 人社部对国家基本医疗保险目录的调整.docx
2019/6/8
4
《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》
和质量都经过较长时间的临床验证
2019/6/8
青岛市大病医疗救助制度
• 山东省青岛市推出了全国首创的城镇大病医疗救助制度 • 自2012年7月1日起开始实行。
除了对医保统筹范围内自负费用的救助外，该制度把重点放在对医保统 筹范围外自费费用的救助上，主要内容为特药救助、特材救助和（范围
外）大额救助。
附件五 青岛市重大疾病医保救助特药特材报销目录.xlsx
• 国家医保目录按例4-5年调整一次，基本遵循“有进有出”原则，国家 版目录制订出来后，各省在此基础上调整，甲类药品不变，乙类药品 调入与调出的数量总和控制在国家版目录乙类药品总数的15%以内， （2009版限定在243个以内）。
• 新一轮的国家医保目录作大的调整需要时间，国家鼓励地方根据实际 和疾病谱的变化先行先试，各省在过去的2014年里一些地方不同程度 上开展了部分医保品种的调整。
青岛市大病医疗救助制度
• 药品价格形成: 经过药品价格谈判的方式形成价格经专家论证后的药品和器材，由政府部门主导， 同药品生产供应企业进行全方位、综合性的谈判，形成复合打包式的降费模式（包 括降价、赠药、管理支持、服务支持、培训支持等）。 • 主要谈判内容包括 ： （1）对药品生产的资质、质量和疗效等方面的考评。 （2）通过价格谈判，由特供药店提供低于市场零售价的协议价格。 （3）根据每种药品的适用证和流行病学调查资料，测算参保人群中可能使用该药 的人数，并通过谈判来限定药品的年度使用数量，定量限额内人员由医保和药企通 过共付来承担责任，超过预估范围的人员费用由药企来承担主要责任，低保人员则 由药企承担全部责任。 （4）通过赠药和责任分担等形式实现“复合式降费”。在第一批纳入特药的8种药 品中，有5种对符合用药条件的低保患者实行全程免费赠药，对于纳入救助的参保 患者实行按一定比例赠药。 （5）药品企业还需要拿出部分资金，用于改进患者服务、用药随访、健康教育和 治疗辅导等。
医保目录
包括适用于城镇职工和城镇居民的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药 品目录》,针对农民的《新型农村合作医疗保险药品目录》。
新农合和城镇居民医保的报销药品目录一样吗？
答：不一样。 农合可报销的药品在总的药品数量方面，相对要比医保的少很多。 毕竟农合每年只是交几十块钱，和医保每年交的钱是没法比的。但具体到某一种 药品上，有可能农合给报销，而医保却不给报。
2019/6/8
3
《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》
• 目录由甲类名录和乙类名录两部分组成。 • 甲类药品,各省自治区、直辖市不再进行调整。 • 乙类药品,各省自治区、直辖市可按规定进行调整后,再由所辖统筹地区
执行使用。 • 2009版医保目录，西药和中成药品种共2151个，西药部分共有药品
国家、地方医保目录及大病医保简介
介绍人：庄园 时 间：2016年7月6日
我国基本医疗保障制度
城镇职工、城镇居民、新农合
以城镇职工医保（即“城镇职工基本医疗保险制度”）、新农合（即“新型农村 合作医疗”）、城镇居民医保（即“城镇居民基本医疗保险”）为主体，城乡医 疗救助为兜底，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充的全民基本医 保制度框架。
2019/6/8
2
城镇职工、城镇居民、新农合
• 管理部门
城镇职工、城镇居民归人力资源与社会保障部门管理； 新农合归卫生部管理。
• 城乡统筹
2016年6月国务院印发了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，要 求各地整合城镇居民基本医前，全国已有天津、上海、浙江、山东、广东、重庆、青海、宁夏8个省份 和新疆生产建设兵团以及部分市、县实现了城乡居民基本医保制度的整合。例 如南京市、苏州、泰州、南通市、青岛市等。