东莞生育保险待遇申请表模版

2023生育保险待遇申请表

2023生育保险待遇申请表2023年生育保险待遇申请表一、个人基本信息1. 姓名：填写申请人的真实姓名。

2. 性别：填写申请人的性别，男性或女性。

3. 出生日期：填写申请人的出生日期，按照年、月、日的格式填写。

4. 身份证号码：填写申请人的身份证号码，确保填写准确无误。

5. 联系电话：填写申请人的手机号码或固定电话号码，以便相关部门与申请人联系。

6. 现住地址：填写申请人当前的居住地址，包括省、市、区（县）和详细的街道门牌号。

二、生育信息1. 配偶姓名：填写申请人的配偶姓名。

2. 配偶身份证号码：填写申请人配偶的身份证号码，确保填写准确无误。

3. 配偶联系电话：填写申请人配偶的手机号码或固定电话号码。

4. 配偶工作单位：填写申请人配偶的工作单位名称及详细地址。

5. 是否已生育：选择是或否，若已生育则填写下面的生育信息。

a. 孩子姓名：填写已生育的子女姓名。

b. 孩子性别：填写已生育的子女性别。

c. 孩子出生日期：填写已生育的子女出生日期。

三、银行账户信息1. 开户银行：填写申请人的开户银行名称。

2. 开户支行：填写申请人开户的具体支行名称。

3. 银行账号：填写申请人的银行账号，确保填写准确无误。

四、附件清单请根据以下清单准备相关材料并提供复印件：1. 身份证复印件：申请人及配偶的身份证复印件。

2. 结婚证复印件：申请人的结婚证复印件。

3. 配偶的工作单位证明：配偶的单位开具的在职证明或工作证明。

4. 子女的出生证明：已生育子女的出生证明复印件。

5. 银行卡复印件：申请人的银行卡复印件。

五、申请人声明在申请表最后，申请人需签名并注明日期，表示填写的信息真实有效，并承诺如有虚假，愿意承担相应的法律责任。

以上是2023年生育保险待遇申请表的具体内容。

申请人在填写表格时，请务必仔细核对所填信息的准确性，以免影响申请结果。

同时，根据要求准备相关材料的复印件，并将其一同提交给相关部门。

如有疑问或需要更多信息，请及时与相关部门联系。

生育保险待遇申请表

经办人签字：（盖章）
年月日
备注：本表一式一份，由医保经办机构留存。
生育保险待遇申请表
职工姓名
社会保障号码
未就业配偶姓名
身份证号码
单位名称
联系人姓名
联系电话
支付账户信息
（单位或个人）
开户银行
户名
银行账号
生育时间
是否符合法定条件生育或者计划生育：是（）否（）
生育类别
□平产□手术助产□剖宫产
□4个月以下流产口4个月以上（含）一7个月以下流产口宫外孕手术
□上环口取环口结扎
口其他
胎儿数
孩次
结果送达方式（勾选）
口自取
口网上自助查询
□短信送达（请填写手机号码：）
口邮寄送达（填写邮上信息真实有效，愿意承担由此产生的一切法律后果。
职工签字：
年月日
单位意见
本单位承诺以上信息真实有效，愿意承担由此产生的一切法律后果。
（盖章）
年月日
医保经办机构核定意见

生育保险待遇申请表模板

生育保险待遇申请表
备注：本表一式一份，由社保经办机构留存。

填表说明：
1. “生育时间''是指生育时间、实施计划生育避孕节育手术时间及符合生育政策实施复通手术时间。

2.申请人申请时除填写提供本表外，还需根据不同情形同时提供下列材料:
（1）申请平产、剖宫产、助娩产待遇的：医疗诊断证明或出院记录复印件一份。

（2）申请符合计划生育政策的流产、引产待遇的：①从确认怀孕开始（末次月经）时间的病历复印件一份；②医疗机构出具的流产或引产时间证明复印件一份。

（3）申请不符合计划生育政策的节育、复通手术待遇的：①结婚证复印件一份；②医疗费发票原件一份；③病历、出院小结及住院费用明细汇总清单复印件一份。

（4）申请未就业配偶待待遇的：①医疗诊断证明或出院记录复印件一份；
②生育医疗费发票原件一份；③未就业承诺书或就业创业证原件一份。

3.申请人申请材料如为复印件的，申报单位需对复印件与原件进行比对核实，并在复印件上盖上单位章，同时注明“与原件无误工。

生育保险待遇申请表doc

生育保险待遇申请表编号：基参保人姓名身份证号本性别联系电话情单位社保工作码工作单位况生育/就诊时间医院名称□妊娠7个月（含）以上分娩或妊娠不满7个月早产（剖宫产）生育医疗□妊娠7个月（含）以上分娩或妊娠不满7个月早产（阴式产）申费用补贴□妊娠3（含）至7个月自然流产或人工终止妊娠□妊娠3个月以下自然流产或人工终止妊娠请□放置（取出）宫内节育器、皮下埋植（取出）项计划生育□绝育手术目手术补贴□输卵管或输精管复通生育其他□宫外孕（保守治疗）费用补贴□宫外孕（手术治疗）□男性职工申请配偶姓名身份证号特□生育并发症并发症1 并发症2殊□非定点医疗机构□异地□延期□其他情况情情况简述：况非申请人亲自办理须填写以下内容。

在此栏填写内容并签名即视为委托授权生效（不委托他人办理者请划“/”）：委托本人委托先生/女士（身份证件号码）前往贵中心办理生育保险办待遇申请的有关事宜，代办人联系电话为。

理委托人签名年月日代办人签名年月日支付方式选择：□转账□现金本人对以上所提供的信息确认无误并已知晓相关情况。

申请人签名年月日以下由工作人员填写□申请人身份证（原件及2份复印件）□转账声明（转账支付应备）□门诊病历（报销生育费用可不提供）□申请人存折或银行卡（转账支付应备）提□住院病历首页及出院记录（复印原件）□代办人身份证（委托办理应备）□诊断证明（原件）□配偶身份证及结婚证（男性职工申请应备）供□汇总费用清单（原件）□配偶就业情况证明（男性职工申请应备）资□报销票据（原件）□异地定点医疗机构证明（异地生育应备）料□独生子女证或计划生育证（原件及复印件）□其他材料（其他特殊情况应备）明□出生证（原件及复印件）社保中心签收人年月日审核人复核人年月日年月日说明：1、申请生育保险待遇需填写此表，一式一份；2、参保人须亲笔签名，按表中提示准备申请资料，遇特殊情况须提供补充资料，相关材料应加盖出具单位印章；3、填写人对所填内容的真实性、准确性负责。

生育津贴申请表范文

生育津贴申请表范文# 生育津贴申请表。

尊敬的[受理部门名称]：您好！我是[你的姓名]，身份证号为[具体身份证号码]，在[公司名称]就职，员工编号为[员工编号]。

我于[生育日期]顺利迎来了我家的小宝贝，现在满心欢喜地来申请生育津贴啦。

一、基本信息。

1. 产妇信息。

姓名：[你的姓名]年龄：[X]岁。

联系电话：[手机号码]家庭住址：[详细地址]2. 工作信息。

工作岗位：[具体岗位名称]入职时间：[入职日期]产假开始日期：[产假开始的具体日期]产假结束日期：[产假结束的具体日期]二、生育情况。

1. 生育类型。

我是[顺产/剖宫产/其他（请注明）]，这过程就像一场奇妙又充满挑战的冒险。

顺产的时候，感觉自己像是超级女战士，虽然很疼，但一想到宝宝马上就要来到这个世界，就充满了力量。

剖宫产呢，就像是一场有计划的“神秘行动”，医生们就像超级英雄一样把宝宝安全地带到我身边。

2. 宝宝信息。

宝宝姓名：[宝宝名字]（如果还没取名可以写“未取名”）性别：[男/女]出生日期：[宝宝出生的日期]出生医院：[医院名称]三、申请津贴相关事项。

1. 费用明细。

在生育期间，我可是产生了不少费用呢。

产前检查费用总共花了[X]元，就像在为迎接宝宝做一场精心的准备，每一项检查都是对宝宝健康的守护。

生产住院费用是[X]元，这其中包括了病房费、护理费、药品费等等。

这些费用虽然不少，但看到健康的宝宝，觉得一切都是值得的。

2. 工资情况。

在产假期间，公司按照[具体的工资支付标准]支付了我部分工资，不过和生育津贴还是有一定的差距呢。

我了解到生育津贴是对我们生育期间的一种福利保障，就像一场及时雨，可以减轻家庭的经济负担。

我保证我所提供的所有信息都是真实、准确、有效的。

希望能够尽快审核通过我的生育津贴申请，这样我就可以用这笔钱给宝宝买更多可爱的小衣服和小玩具啦。

申请人：[你的姓名]申请日期：[具体日期]。

东莞生育保险待遇申请表

东莞市生育保险待遇申请表
业务流水号填表日期：年月日
2.职工办理领取生育产假津贴、计划生育医疗费补贴或计划生育手术休假津贴的，需由
参保单位盖章确认。

3.城乡居民及灵活就业人员领取计划生育医疗费补贴或计划生育津贴的，需由村（居）
委会盖章确认。

4.办理未就业配偶就医登记或领取生育医疗费用补贴不需要参保单位/村（居）委会盖
章确认。

5.生育医疗费用补贴、计划生育医疗费用补贴及城乡居民生育津贴原则上汇入本人银行
账户资料，特殊情况可汇入监护人或单位银行账户资料。

6.职工生育津贴及职工计划生育津贴原则上汇入参保单位银行账户（须由参保人及参
保单位确认）。

特殊情况可汇入参保职工银行账户。

7. 银行汇款账户信息中的“开户银行名称”栏，需详细填写至支行一级或以下。

如“中
国银行XX分行XX支行XX分理处”。

8.本表可通过东莞市社会保障局网站下载，也可到就近社保经办机构索取。

生育保险待遇申请表模板

生育保险待遇申请表
备注：本表一式一份，由社保经办机构留存。

填表说明：
1. “生育时间”是指生育时间、实施计划生育避孕节育手术时间及符合生育政策实施复通手术时间。

2. 申请人申请时除填写提供本表外，还需根据不同情形同时提供下列材料：
（1）申请平产、剖宫产、助娩产待遇的：医疗诊断证明或出院记录复印件一份。

（2）申请符合计划生育政策的流产、引产待遇的：①从确认怀孕开始（末次月经）时间的病历复印件一份；②医疗机构出具的流产或引产时间证明复印件一份。

（3）申请不符合计划生育政策的节育、复通手术待遇的：①结婚证复印件一份；②医疗费发票原件一份；③病历、出院小结及住院费用明细汇总清单复印件一份。

（4）申请未就业配偶待待遇的：①医疗诊断证明或出院记录复印件一份；
②生育医疗费发票原件一份；③未就业承诺书或就业创业证原件一份。

3. 申请人申请材料如为复印件的，申报单位需对复印件与原件进行比对核实，并在复印件上盖上单位章，同时注明“与原件无误”。

生育保险待遇申请表填写模板

生育保险待遇申请表填写模板一、填写前的准备工作在填写生育保险待遇申请表之前，您需要准备以下材料：1、本人身份证或其他有效身份证明原件及复印件。

2、生育服务证（准生证）原件及复印件。

3、婴儿出生证明原件及复印件。

4、住院病历、出院小结、医疗费用明细清单等医疗证明材料。

5、单位出具的生育情况证明（包括生育时间、生育方式等）。

二、申请表的基本信息填写1、申请人姓名：请填写您的真实姓名。

2、身份证号码：准确填写您的身份证号码。

3、联系电话：填写您常用的手机号码或固定电话号码，以便相关部门与您联系。

4、工作单位：填写您所在的工作单位名称。

三、生育信息填写1、生育时间：填写孩子出生的具体日期。

2、生育方式：选择顺产、剖宫产、难产等相应的生育方式。

3、胎次：如果是第一胎就填写“1”，第二胎填写“2”，以此类推。

四、医疗费用相关填写1、住院费用总额：填写您在住院期间产生的总费用。

2、自费费用：列出您自己承担的费用项目及金额。

3、医保报销费用：填写医保已经报销的部分费用。

五、产假相关信息填写1、产假开始时间：填写您开始休产假的日期。

2、产假结束时间：填写产假结束的日期。

3、产假天数：根据相关规定计算并填写您应享受的产假天数。

六、申请待遇类型填写1、生育津贴：如果您申请生育津贴，在此栏打勾，并填写您预期的津贴金额。

2、生育医疗费用报销：如果您申请报销生育医疗费用，在此栏打勾，并附上相关费用清单。

七、单位意见填写由您所在的工作单位填写意见，包括对您的生育情况是否属实、是否同意申请等，并加盖单位公章。

八、注意事项1、填写内容务必真实、准确、完整，不得虚假填报。

2、字迹清晰、工整，避免涂改。

如有涂改，需在涂改处签字确认。

3、按照申请表上的要求，附上所有相关的证明材料，确保申请能够顺利审核。

｜项目｜填写内容｜｜｜｜｜申请人姓名｜张三｜｜身份证号码｜ 123456789012345678 ｜｜联系电话｜138****5678｜｜工作单位｜ XX 公司｜｜生育时间｜ 20XX 年 X 月 X 日｜｜生育方式｜顺产｜｜胎次｜ 1 ｜｜住院费用总额｜ 8000 元｜｜自费费用｜ 1000 元｜｜医保报销费用｜ 5000 元｜｜产假开始时间｜ 20XX 年 X 月 X 日｜｜产假结束时间｜ 20XX 年 X 月 X 日｜｜产假天数｜ 128 天｜｜申请待遇类型｜生育津贴（打勾）预期金额：15000 元＜br> 生育医疗费用报销（打勾）｜｜单位意见｜情况属实，同意申请。

生育保险待遇申请表

生育保险待遇申请表
姓名
性别
□女□男
身份证号码
生育或手术日期
生育证号
出生医学证明号
人员性质
在职□失业□
申请
待遇︵
请
在
项
目
前
□
内
打
√
︶
□剖宫产、□顺产、□难产接生、
流产：□3个月内□3－7个月 □7个月以上
□计生手术
□生育保险参保职工体检补助_____人
单
位
意
见单Βιβλιοθήκη 盖章:单位负责人签字：年月日
单位经办人：
经办人电话：
说明：此表一式一份,填表后加盖单位公章连同以下材料报送至医保中心工伤生育科：1、当地计生部门核发的《生育证》和医疗妇幼保健机构核发的《出生医学证明》（请将以上两份材料复印到一张A4纸上）；电脑票据2、电脑发票3、出院记录（小结）或计划生育手术证明；申报参保职工体验费用需提供体检人员明细单(体检机构和本单位盖章).

生育保险待遇申请表doc-范本模板

生育保险待遇申请表
编号:
基本情况
参保人姓名
身份证号
性别
联系电话
单位社保工作码
工作单位
生育/就诊时间
医院名称
申请项目
生育医疗
费用补贴
□妊娠7个月（含）以上分娩或妊娠不满7个月早产（剖宫产）
□妊娠7个月（含）以上分娩或妊娠不满7个月早产（阴式产)
□妊娠3（含）至7个月自然流产或人工终止妊娠
□妊娠3个月以下自然流产或人工终止妊娠
本人委托先生/女士（身份证件号码）前往贵中心办理生育保险待遇申请的有关事宜，代办人联系电话为.
委托人签名年月日代办人签名年月日
支付方式选择：□转账□现金
本人对以上所提供的信息确认无误并已知晓相关情况。申请人签名年月日
以下由工作人员填写
提供资料
□申请人身份证（原件及2份复印件）
□门诊病历（报销生育费用可不提供）
□住院病历首页及出院记录（复印原件）
□诊断证明（原件）
□汇总费用清单（原件）
□报销票据（原件）
□独生子女证或计划生育证明(原件及复印件）
□出生证（原件及复印件）
□转账声明（转账支付应备）
□申请人存折或银行卡(转账支付应备）
□代办人身份证（委托办理应备）
□配偶身份证及结婚证(男性职工申请应备)
□配偶就业情况证明（男性职工申请应备）
计划生育
手术补贴
□放置（取出）宫内节育器、皮下埋植（取出）
□绝育手术
□输卵管或输精管复通
生育其他
费用补贴
□宫外孕（保守治疗)
□宫外孕(手术治疗)
特殊情况
□男性职工申请配偶姓名身份证号
□生育并发症并发症1并发症2

生育保险待遇申请表

生育保险待遇申请表(请正反双面打印)姓名证件类型有效身份证件号码或社保卡号码经办人姓名单位社保编号联系电话(可多填)参保情况确认参保单位名称参保单位代码社保编号参保起始日期___年__月__日当前参保状态□在保□已停保是否连续足额缴纳生育保险费满______月□是□否（如否，请说明原因）未就业配偶信息姓名身份证号码申请项目信息□生育保险医疗费用产前检查发票总金额(元);生育情况□顺产□难产胎儿数个分娩时间：年月日发票总金额(元):终止妊娠（含宫外孕终止止妊娠)□怀孕未满4个月，医疗机构建议休假天终止妊娠时间：年月日发票总金额(元);□怀孕4个月以上7个月以下满7个月□计生手术情况□流产时孕月(注：应以B超结果为准，如无B超结果的，以医生诊断为准)□取环□放环□输卵管结扎或复通□输精管结扎或复通施行计划生育手术时间：年月日发票总金额(元):分娩或施行计划生育手术时间：年月日账户性质□个人□单位生育津贴申请拨付账户(涂改无效)开户名开户行：银行支行账号银行行号；(仅单位填写)单位/个人意见□(个人申请时填写)本人已知悉填报须知内容，同意申报，并授权经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件。

本次办理业务的其他承诺与告知内容陈述如下：1.未曾在其他地市申报(医疗/生育)待遇。

2.其他需承诺内容：本人签名：本人联系电话：填表日期：(单位申请时填写)本单位已知悉填报须知内容，同意申报，并授权经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件。

本次办理业务的其他承诺与告知内容陈述如下：1.单位已与参保职工签订合法劳动合同，存在事实劳动关系。

2.用人单位已足额垫付生育津贴。

3.其他需承诺内容：单位经办人签名：单位名称(盖章):单位经办人联系电话：填表日期：温馨提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属于刑法第二白六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。

东莞生育保险待遇申请表模版.docx

精品文档东莞市生育保险待遇申请表业务流水号填表日期：年月日姓名身份证号码基本年龄联系电话情况性别参保单位 / 村(居)委会名称生育 / 计划生育时间年月日未就业配偶配偶姓名：配偶身份证号：就医登记确配偶性别：预产期：年月日认就医确认医院：生育医疗□ 产前检查□ 分娩住院□ 妊娠并发症、合并症费补贴生育保险待遇申请类别□ 顺产□剖宫产□ 难产生育产假津贴生育婴儿数个计划□ 流产（怀孕未满 4 个月）□流产（怀孕满 4 个月）生育□ 取出宫内节育器□放置宫内节育器 ( 含皮下埋植术 )医疗□ 施行输卵管结扎□ 施行输精管结扎费用补贴□ 施行输卵管或输精管复通手术计划□ 流产（怀孕未满 4 个月）□流产（怀孕满 4 个月）生育□ 取出宫内节育器□ 放置宫内节育器手术□ 施行输卵管结扎□ 施行输精管结扎休假津贴□ 施行输卵管或输精管复通手术用人单位垫付情况本单位已按规定垫付参保职工（身份证号：）的本次□生育产假津贴 / □计划生育手术休假津贴。

精品文档待遇项目银行账号开户银行名称开户人姓名□参保人社保卡金融账户银行汇款账户信息1.待遇项目填写编号，可单选或复选，复选如①+②，则表示①和②的待遇费用汇入同一账号。

①生育医疗费用补贴；②生育津贴；③计划生育医疗费用补贴；④计划生育津贴。

2.银行账号勾选“参保人社保卡金融账户”的，不需要填写“银行账号”、“开户银行名称” 、“开户银行名称”。

本人 ( 单位 ) 保证以上填写的内容真实，若与实际情况不相符，愿承担相关法律责任。

请在确认的信息项目前的“□”里打勾后签名（盖章）。

□未就业配偶就医登记确认□生育保险待遇申请项目□用人单位垫付情况□生育保险待遇银行汇款账户信息参保人确认签名：参保单位 / 村 ( 居 ) 委会确认：(盖章 )年月日年月日说明： 1. 以上所有填写的信息均需参保人签名确认。

2.职工办理领取生育产假津贴、计划生育医疗费补贴或计划生育手术休假津贴的，需由参保单位盖章确认。

东莞生育保险待遇申请表-新版.doc

东莞市生育保险待遇申请表
业务流水号填表日期：年月日
2.职工办理领取生育产假津贴、计划生育医疗费补贴或计划生育手术休假津贴的，需由
参保单位盖章确认。

3.城乡居民及灵活就业人员领取计划生育医疗费补贴或计划生育津贴的，需由村（居）
委会盖章确认。

4.办理未就业配偶就医登记或领取生育医疗费用补贴不需要参保单位/村（居）委会盖
章确认。

5.生育医疗费用补贴、计划生育医疗费用补贴及城乡居民生育津贴原则上汇入本人银行
账户资料，特殊情况可汇入监护人或单位银行账户资料。

6.职工生育津贴及职工计划生育津贴原则上汇入参保单位银行账户（须由参保人及参
保单位确认）。

特殊情况可汇入参保职工银行账户。

7. 银行汇款账户信息中的“开户银行名称”栏，需详细填写至支行一级或以下。

如“中
国银行XX分行XX支行XX分理处”。

8.本表可通过东莞市社会保障局网站下载，也可到就近社保经办机构索取。