卒中康复治疗研究进展

卒中康复治疗研究进展

卒中是美国第四大死亡原因，但也是造成残疾的首位病因。随着越来越多卒中患者能够得到更先进的急症护理，有效的治疗策略，也越来越需要采取干预措施进一步优化卒中患者的预后。近年来，大量临床前和临床试验扩展了临床医师对于卒中康复的认识。新兴的技术可以进一步提供除标准治疗之外的治疗方案。

在这篇文章中，作者回顾了卒中康复领域的最新进展，卒中后康复的主要决定因素，卒中康复转化医学研究的挑战和一些新兴的康复治疗模式，如无创性脑刺激，脑机接口，生物治疗和药物制剂等。并指出了未来研究的可能方向。

背景：

卒中是美国第四大死亡原因和长期残疾的首位病因。卒中的经济负担巨大。截至 1990 年，一例卒中患者照顾的平均成本估计为103,576 美元，包括所有阶段的医疗花费（急性期治疗，康复，门诊和护理院）。随着急性卒中治疗的改善以及全国性卒中中心的建立，更多的卒中患者得以存活，但遗留有不同程度的残疾。

与卒中相关的残障有：运动功能障碍（包括肢体痉挛），感觉障碍，语言障碍（失语和 / 或构音障碍），吞咽困难，认知障碍，视力损害以及卒中后抑郁。运动障碍是最常见的身体残疾。

尽管随着时间的推移，对有效的康复治疗的需求越来越巨大，但目前只有少量有效的神经康复治疗方式，几个有前途的治疗方法仍在研究中。在本文中，我们将回顾卒中康复领域最新进展，我们将叙述（1）卒中后康复的主要决定因素（2）讨论卒中康复转化医学研究的挑战（3）一些新兴的有前景的康复治疗模式（4）未来研究方向的概述。

卒中康复的主要决定因素

卒中的恢复是一个复杂的生物学过程，有许多影响康复的因素，需要对这些影响因素有更加综合深入的理解。近期有关影像学工具，神经电生理方法，遗传学方面的进展增加了我们对卒中恢复过程的理解。在本节中，我们将回顾卒中恢复过程的主要决定因素，包括卒中初始损伤，社会人口因素，卒中后抑郁，康复治疗，以及遗传因素等（图 1）。

图 1. 卒中后恢复的主要决定因素

初始损伤：初始损伤是卒中康复最重要的预后因素。初始运动功能

损害越严重，慢性期患者遗留的损害越严重。最近研究表明，大多数卒中幸存者可以达到最大恢复潜能的 70% 左右。皮质脊髓束（CST）是连接运动皮层，脊髓和四肢肌肉运动的主要通路。对 CST 初始损伤程度的评估可预测慢性期运动功能的障碍。

包括床旁运动评估，电生理评估以及先进的成像工具（功能磁共振成像检测大脑活动）等在内的一些方法对运动障碍的预测有一定价值。糖尿病，脑室周围白质病变的程度，既往卒中病史也会对预后产生不利影响。

卒中后抑郁：卒中后抑郁的患病率（PSD）可超过 30％。 PSD 和卒中康复之间的相互作用十分复杂。但研究表明，PSD 可阻碍卒中后康复和恢复过程，对生活质量有不利影响。早期抗抑郁药治疗能促进运动功能恢复，部分临床研究也支持这一结论。

康复治疗：康复治疗的类型，剂量和时间在卒中康复中发挥着重要的作用，但参数需要进一步细化和优化。例如，在最终后 3-9 个月内腕部和手指有一定程度活动的患者可以从强制诱导运动疗法（CIMT）中获益，优于传统疗法。但如果这种治疗在超急性期进行，那么只是与常规治疗想过相当，而并不具优越性。在下一个部分中将继续详细讨论这些问题。

社会人口学因素：社会人口学因素是卒中康复的重要决定因素。虽然一些研究已经表明，高龄是不良预后的一个重要预测因子，但仍存

争议。总体来说，在校正了其他混杂因素后，年龄对于预后的影响可能很小。与男性相比，女性可能更不容易获得功能独立，或者残疾比例更高，但这种差异性的机制尚不清楚。与白人相比，黑人康复预后更差，死亡率更高。社会经济地位（保险，教育程度，家庭收入等）与康复预后相关。

遗传因素：基因变异可能某种程度上会导致卒中康复的个体间差异。包括脑源性神经营养因子（BDNF）基因多态性，载脂蛋白 E （APO-E）基因型，儿茶酚氧位甲基转移酶（COMT）基因多态性和线粒体 DNA 基因变异可能影响卒中后恢复。其中，BDNF 研究最为广泛。BDNF 在突触可塑性，学习和记忆中发挥重要作用，进而影响到卒中的恢复。动物研究显示通过给予外源性 BDNF 可以改善卒中的康复。在人体研究中，已明确一种功能性 SNP（rs6252），发生在核苷酸 19 位点上的 G-A 的替换，导致密码子 66 从缬氨酸到蛋氨酸的一个变化。脑源性神经营养因子 Val66Met 多态性可部分性影响活性依赖的BDNF 的分泌，影响运动技能的恢复。一些具有 BDNF Val66Met 多态性的卒中患者预后更差。总体而言，遗传学对卒中预后的影响需要进一步的研究。

卒中康复转化医学研究的挑战

随着卒中康复的发展，在这个领域研究中出现的挑战也日益显著。在

本节中，我们突出强调几个研究人员和临床医生在进行卒中康复研究时必须面临的关键问题。

第一个问题是：“卒中之后何时开始治疗为最佳？”在最广泛应用的卒中护理模式中，康复治疗是在急性期住院治疗后就立即启动。尽管康复治疗师参与了急性期住院治疗的过程，但康复的强度和目标差异性很大。例如，一些护理人员认为接受组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）治疗的患者应该卧床休息，以尽量减少溶栓治疗的并发症，如摔倒和出血的风险。医生可能是担心患者身体活动的增加会导致血压升高，摔倒的风险或者症状恶化等。

最近进行的临床试验试图明确康复治疗的最佳时机，特别是有关早期活动方面。在一项名为极早期临床康复研究（AVERT）的多中心，II 期随机研究中，患者随机接受常规治疗或早期干预康复治疗（VEM），VEM 组患者是在卒中 24 小时内尽快进行肢体活动的康复，除此之外还接受每天两次的下床辅助站立训练；从卒中发生后持续14 天，或直至患者出院。

研究者估计其中 10% 的患者接受了溶栓治疗。该研究的主要终点是安全性指标。结果显示两组患者之间死亡率方面无显著差异，患者摔倒，早期恶化以及疲劳的发生率之间也类似。研究显示与常规治疗组相比，VEM 组患者恢复行走的速度更快（中位数 3.5 天 vs 7.0 天，P =0.032）。此外，VEM 与良好的功能预后独立相关。