持续葡萄糖监测临床应用国际专家共识解读

持续葡萄糖监测临床应用国际专家共识解读

为了进一步推动全球持续葡萄糖监测（CGM）技术的规范应用和临床研究，2017年2月在法国召开的第10届糖尿病先进技术与治疗国际会议（the Advanced Technologies & Treatments for Diabetes）上，各国专家商讨并制定了CGM临床应用国际专家共识（以下简称共识）[1]。共识于2017年12月发布在Diabetes Care上，代表当今对CGM技术的最新认识和应用规范，其主要针对七个方面进行探讨并给出建议：（1）糖化血红蛋白（HbA1c）的局限性；（2）应用血糖监测方法[自我血糖监测（SMBG）和CGM]指导糖尿病患者血糖管理；（3）CGM系统性能的最低要求；（4）低血糖的定义和评估方法；（5）血糖波动的临床评估；（6）血糖在目标范围内时间（time in range，TIR）的定义和临床应用；（7）CGM结果报告。该共识重点强调了CGM相关定义及报告标准化的重要性，以下就其中热点问题进行解读。

一、HbA1c的局限性

该共识指出，定期检测HbA1c水平是评估血糖控制的经典方法。多项大型临床试验均证实HbA1c水平升高可导致1型糖尿病（T1DM）和2型糖尿病（T2DM）患者慢性并发症风险增加[2,3]。但HbA1c本身存在一定的局限性，主要包括以下几点：（1）HbA1c仅反映既往2~3个月

的平均血糖水平，无法反映日内和日间血糖波动的情况；（2）不能反映患者每日低血糖或高血糖情况；（3）无法准确反映贫血、血红蛋白病、缺铁性贫血及妊娠期间糖尿病患者的血糖控制情况[4,5,6,7]；（4）不能及时反映血糖水平的快速变化；（5）当患者的HbA1c水平升高时，无法提供调整治疗方案的具体建议。因此，虽然HbA1c是评估糖尿病并发症风险及人群健康状况的有效指标，但对于糖尿病患者的个体化管理仍存在不足。

该共识建议，在评估血糖控制和调整治疗方案时，应联合应用HbA1c 检测与CGM这两种不同监测手段；若实测HbA1c水平与根据CGM数据计算出的估算HbA1c值之间存在较大差异，则需联合使用其他血糖监测方法，如检测果糖胺、糖化白蛋白及进行SMBG等。同时提出，在评估低血糖和血糖波动时应使用CGM。

二、应用血糖监测方法（SMBG和CGM）指导糖尿病患者血糖管理

该部分中，共识分别指出了使用SMBG和CGM这两种不同血糖监测方法在指导患者进行血糖管理以及血糖评估时的特点和定位，并针对CGM的使用进行了推荐。其中，CGM主要为实时CGM（real－time CGM，rt－CGM）和瞬感CGM（intermittently viewed CGM，iCGM，又称为flash glucose monitoring）。

1．SMBG：

该共识强调，尽管SMBG在一定程度上能辅助糖尿病管理，但仍具有明显的局限性。首先，它需要通过刺破手指的方法来获取血液样本，而且，它仅能提供单个"时点"的血糖水平，不能提示血糖的变化方向或速率，因此，单独使用SMBG可能会导致处置不当（例如在血糖水平下降时立刻进行校正胰岛素注射）。其次，因为SMBG获取的血糖数据取决于患者是否进行血糖监测，所以SMBG通常无法发现夜间和无症状低血糖。

2．iCGM：

是监测葡萄糖的又一"新型武器"，被视为SMBG与CGM的混合体，包括一个植入患者上臂皮下的探头和一个单独的触屏阅读器两部分。目前仅有雅培公司的iCGM系统被美国食品药品监督管理局批准应用于临床。当阅读器装置靠近探头时，探头将瞬时葡萄糖水平和8 h趋势图发送给阅读器，可以让人们获得实时葡萄糖值和变化趋势等信息。该设备可持续监测14 d葡萄糖水平，费用更少且不需要佩戴者通过毛细血管血糖进行校准。然而，需要注意的是，该设备并不具备低/高血糖预警和警报功能。目前研究结果表明使用iCGM可以显著改善患者低血糖、血糖波动、TIR，且使用者满意度较高[8,9]。同时共识也指出，目前尚缺乏应用iCGM能改善T1DM和T2DM患者HbA1c水平的研究证据。

3．rt－CGM：

rt－CGM可以实时显示即时葡萄糖水平及葡萄糖变化方向或速率的实时数值和图谱信息，同时具有高/低血糖警报/预警功能，有助于高/低血糖的预防和及时处理。大量研究显示，在使用胰岛素治疗的糖尿病患者中使用rt－CGM，可以显著降低其HbA1c水平、减少患者处于低血糖和高血糖的时间及减少并发症的发生等，且这些益处主要见于规律使用该设备的患者。但是，该共识指出，这些研究大多为针对儿童和成人T1DM患者的试验，而对于妊娠期糖尿病患者及T2DM患者，特别是未使用胰岛素治疗的患者，还需要更多的试验数据来证实使用rt－CGM对该部分人群的获益。

4．推荐：

该共识建议，对于所有T1DM患者，以及接受胰岛素强化治疗后血糖仍不达标，尤其是出现不明原因低血糖的T2DM患者，应考虑联合CGM 和HbA1c来评估血糖状态并指导调整治疗方案。

三、CGM系统性能的最低要求

平均绝对相对差（mean absolute relative difference，MARD）是目前用于评估CGM系统性能最常用的指标。MARD是所有CGM值和匹配参考值之间的绝对误差的平均值，该值越小表示CGM读数越接近参考葡萄糖值，反之则表示与参考葡萄糖值之间有较大差异。该共识指出，尽管关于CGM准确性的切点尚存争议，但当MARD≤10％时，其水平的进一步降低并不会为胰岛素剂量调整带来更多益处。同时强调，仅有传感器准确性在可接受范围的CGM系统才能被推荐使用。中华医学会糖尿病学分会制定的《中国持续葡萄糖监测临床应用指南（2017年版）》[10]，也将MARD作为评估CGM系统准确性的指标之一。

四、低血糖的定义和评估方法

共识指出在定义低血糖时，应考虑检体（动脉血、静脉血、毛细血管全血和组织间液）、最低血糖测量值、事件持续时间和相关症状等多个参数。共识中将低血糖分为低血糖预警、临床显著低血糖和严重低血糖3个等级（表1）。同时，该共识指出，在评估低血糖风险时，不仅要评估反映低血糖风险的指标——低血糖指数（low blood glucose index，LBGI），同时也要考虑其他不良结局，具体如下：