非计划再次手术管理制度(4.6.8.3)

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非计划再次手术管理制度

为进一步加强我院手术治疗管理，促进手术科室医疗质量的持续改进，保障医疗安全，做好对非计划再次手术的管理和评价，降低非计划再次手术的发生率，制订本制度。

1. 非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，原因分为医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。

2. 非计划再次手术由医务科管理，医务科负责对再次手术病例的监控，组织再次手术调查、评估、干预等工作。手术室、各手术科室实行非计划再次手术登记管理。

3. 各手术科室必须严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理制度》，术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估。

4. 实施非计划再次手术的科室必须主动填写“非计划再次手术上报表”并上报医务科。择期手术术前24小时上报医务科，报告的内容包括病情摘要、第一次手术情况（手术名称、手术时间、麻醉方式、手术医师等），再次手术的原因和目的、再次手术准备情况（包括术前准备采取的措施，术中及术后可能出现的问题及处置预案等），由科室主任或科副主任签字确认；急诊手术术前电话报告医务科或医院总值班，术后24小时内以书面形式再次报告医务科。

5. 非计划再次手术由科主任或科副主任组织全科讨论，必要时进行全院会诊，讨论的内容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案，讨论内容要记入病程记录及疑难病例讨论本中。

6. 手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。

7. 将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。医务科对非计划再次手术进行监测，每季度进行质量点评，针对出现的问题发布医疗风险预警。

8. 将非计划再次手术纳入每月医疗质量考核，对非计划再次手术瞒报的科室，一例扣罚主管医师200元，科主任100元；因瞒报引发医疗纠纷导致的医疗赔偿由科室及当事医师承担。

9. “非计划再次手术”监测指标将作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据；对1年内发生2次及以上医源性“非计划再次手术”者，将对医师手术进行预警，必要时将其资质授权作降级处理。由科室组织讨论，讨论结果上报医务科，最后由医院诊疗技术资格许可授权考评小组讨论决定予降级处理。降级处理时限6个月至1年。

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10. 本制度自下发之日起执行。

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附件：

非计划再次手术管理流程