建 设 工 程 安 全 监 督

建设工程安全监督
————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：
监督申报号：
建设工程安全监督
申报表
工程名称：
建设单位：（盖章）填表日期：
说明
1、本表由建设单位填写，随办理施工许可手续一并上
报，提交一式三份原件（建设单位和监督站、建设行政主
管部门各1份）。

2、填写内容必须工整、准确，若有更改必须加盖公章
或校正章。

3、建设、施工、监理、勘察、设计单位必须签章。

4、工程有关各方及各方有关人员发生变化必须按规定
办理变更手续。

中山市建设工程安全监督申报表
工程名称工程
类别
□房屋建筑工程
□市政基础设施工程
工程地点
建筑面积（m2）工程造价
（万元）
结构
层数
地上：
地下：
基础类型结构
类型
最大
跨度（m）
投资性质□财政投入□国有资本
□集体资本□民营资本
□外商投资□混合经济
计划
工期
20XX- XX- XX至 20XX-
XX- XX
建设单位
名称
法人代表电话斟察单位
名称
法人代表电话设计单位
名称
法人代表电话施工单位名称
法人代表电话
监理单位
名称
法人代表电话
提交申报
材料清单
建设单位（盖章）：
法人代表或项目负责人（签名）：
日期：
建设、勘察、设计、施工、监理等单位项目负责人
及主要管理人员一览表
责任主体项目主要管理人员情况
建设单位姓名
职务（岗
位）
注册执业
证书
职称专业电话
施工单位□总包□
分包监理单位
勘察单位
设计单位
签证栏
建设单位（公章）日期：施工单位（公章）
日期：
监理单位（公章）
日期：
勘察单位（公章）
日期：
设计单位（公章）
日期：
监督机构意见
经审阅，建设单位提交的文件、资料等情况符合建设工程安全监督申报有关规定，同意建设单位申请的在我站监督申报。

该工程安全监督申报号为：
审阅人：年月日
审核人：
负责人：。