PCI介入治疗中导引导管与导引导丝的选择(吕树铮)1
PCI介入治疗中导引导管与导引导丝的选择(吕树铮)1复习进程
Improved coaxial alignment
支撑面积较大，支持 力好
增加支架及其他器材 的传送能力
allRight™ Curve: RCA
Easy to use extra support curve for the RCA
球囊扩张后！
B/BRAUN
Coroflex 3.025mm支架
JR导引导管 做成XB形状， 提供更好支持 力！
支架释放后的效果！
病例4
男性，63岁 诊断：冠心病，不稳定心绞痛，陈旧前壁
心梗
RCA起源异常
LCA
病变
远端正常
使用AL-I导引导管，于RCA I段成功植入支架
Amplatz Left I 支架
Provides a sturdy platform on the contralateral wall for stent/device delivery
Half size down or use side holes
不同右冠脉导管弯度比较
allRight™ Curve Femoral Right (FR)
导引导管的选择－同轴性好
6F或7F导引导管 可防止导丝受阻时导丝在导管腔内拱起，
减少前向同轴力； 深插增加主动支持力时不致阻碍冠脉血
流。 操作方式
将导引导管形态与冠状动脉起始段的走行同 轴； 可将导引导管深插增加主动支持力。
导引导管的选择
导引导管的选择－带侧孔
尽量不选用 大量造影剂的流失防碍影像观察；过多造影剂会 增加细胞毒性及血流动力学紊乱。
PCI介入治疗中导引导管与导引 导丝的选择(吕树铮)1
冠脉介入培训讲课导引导管和导引导丝的选择及操作上详解演示文稿
（四）导引导管的选择
导引导管的选择要求造影显示同轴性好、支持力好及冠脉内压力好，基 本选择原则应依据冠脉开口的解剖特点、升主动脉根部大小以及冠脉血 管大小、部位。
1. 前降支 在大多数病例选择JL4.0导引导管。如左主干开口较高或主动脉根部较 小，可用JL3.5导引导管。如果左主干较短，短头的导引导管可以提供 较好同轴性选择。可以在蜘蛛位或后前位得到证实。
（7）Multipurpose 相对于Judkins导引导管，多用途导引导管没有固定的第
一弯曲，其直形的头端近侧有两个侧孔。它主要适用于冠脉开口向下的情 况，可用于左冠状动脉、右冠状动脉和左室。
（8）IMA IMA是专门设计用于内乳动脉的导引导管，其头端的特殊形状 可以使其与内乳动脉很好的契合。但也因为形态特殊，其不能用于IMA开 口有病变的情况，而临床上JR导引导管亦可满足大多数情况下病变的需要。 （9）LCB/ RCB 专门设计用于SVG桥血管病变的导引导管。临床上行SVG 搭桥的冠心病患者，SVG-主动脉吻合口一般高于正常左右冠开口，因此 LCB/ RCB的传导段一般较短。而临床上对于SVG病变，多数情况下小一 号的JR导引导管亦能满足要求，例如RCA需要JR4.0造影导管，对于SVG 选择JR3.5是合适的。
（2）Extra Backup（XB）/XBLAD：XB导引导管其实是在JL基础上进行了 改进 一是头端改为直线形 能够更好地与左冠脉开口同轴；二是第二弯曲
与左冠脉开口对侧的主动脉壁的贴合段更长，能够较JL提供更强的被动支 撑力。对于同一左冠脉，选择XB导引导管时，其型号应比JL 4引导管小 0.5 ，例如XB 4 相当于JL4.5。
与XBRCA相比，XBR的头端是直线型的，没有明显的第一弯曲，在提供强 大的被动支持力的同时，还可以进行深插以提供更好的主动支持力。
冠脉介入手术导丝的选择
核芯锥体较长
pilot 精选ppt
19
流线型核芯锥体
核芯锥体
•较长. 的核芯锥体
• 增强导丝跟踪性 • 不易产生导丝下垂
•
较短的核芯锥体
流线型核芯锥体
•• 导导丝丝有有稳稳定定的的支支撑撑力力 •• 易易发发生生下下垂垂
•• 支支撑撑力力改改进进
•• 锥锥体体设设计计使使跟跟踪踪性性 最最优优化化
导丝的过渡段采用独特“抛物线”设计
精选ppt
31
精选ppt
32
Miracle系列导丝的特性
•.
从Miracle 3至Miracle l2
其头端的硬度逐渐增加
Miracle系列导丝
Miracle l2头端硬度为12g
Miracle导丝具有优越地穿透病变的能力 适用于穿越闭塞病变的操作
导引钢丝头端直径为0.014in
亲水涂层导丝：
系列导引导丝等， 其特点是导丝中远段亲水涂层，与血管壁的摩擦力较小，
导丝通过病变的能力较强，
适合用于严重扭曲钙化病变
CTO病变 专用导丝：
Cordis公司的Shinobi导丝；Guidant公司的Cross IT系列 导丝以及Miracle系列导丝等， 这类导丝特点是尖端硬度较高，穿透闭塞病变的能力较强
30 mm
15 mm
•提供适当头端硬度
•提供很好的触觉反馈
•焊接点处2 mm黄金涂层作为
单个标记物
精选ppt
29
Hi-Torque PILOT™产品特点
改良的RESPONSEASETM
•.
流线型核芯锥体
将扭转力最大程度 传送到头端，轻松通过
迂曲病变
1
冠脉介入手术导丝的选择
•• 支支撑撑力力改改进进
•• 锥锥体体设设计计使使跟跟踪踪性性 最最优优化化
• 多用于针对迂曲血管 •• 常常见见于于较较强强支支撑撑力力的的
设计的导丝
导导丝丝设设计计
表面涂层
•降低导丝与血管壁之间的摩擦力
•改善器械间（球囊/导丝、支架/导丝等）的相互作用
• 导丝在血管中的跟踪性提高，增加通过能力
4.重度狭窄和急性闭塞病变
•
尽量不主张使用聚合物涂层的超滑导丝,因为超滑导丝的尖端触觉
反馈性能差,导丝极易进入假腔而术者浑然不觉。所以,对于急性心肌
梗死导致的闭塞病变,特别是血栓闭塞性病变,建议使用缠绕型导丝,增
加尖端的触觉反馈能力,减少进入夹层的几率。而对于慢性完全闭塞病
变,需要操纵性强,通过病变能力好、尖端硬度选择范围宽的导丝
疗器材,特别是指引导丝性能了解的双重考验。对冠状动脉病变的充
分认识与评估,对各种指引导丝的正确选择、灵活运用以及对其结构
特性的精确掌握是保障PIC成功的关键。
随着科技水平和指引导丝生产技术的发展，导丝的综合性能在不 断地改进，但是目前市场上尚没有一种万能导丝能够满足各种病变的 处理。因此，术者必须根据导丝的特点结合冠脉病变的情况做出最佳 的选择。
性状的反馈 6、可视性：导丝局部不透放射线，利于导丝在体内的定位
指引导丝的类型
通用型 导丝：
Cordis公司的ATW及Guidant公司的BMW导丝等 这类导丝的综合性能较好， 适用于普通冠脉病变的处理
Boston公司的PT系列导丝以及Guidant的Whisper、
亲水涂层导丝：
Pilot系列导引导丝等， 其特点是导丝中远段亲水涂层，与血管壁的摩擦力较小，
4.高度狭窄病变
11.PCI器材选择常规与进展--吕树铮
PCI器械选择常规与进展目前在我国经皮冠状动脉介入治疗（PCI）手术量每年正以10%的速度递增，伴随着手术例数的增加及新的相关医疗器械的不断问世，PCI手术的成功率越来越被广大患者及介入医师所关注。
选择正确的病例、选择合适的手术器械以及术者的操作技巧是保证PCI手术成功的三大关键因素。
冠脉介入治疗基本器械常规选择原则冠脉介入治疗的基本器械包括：导引导管（guiding catheter）、导引导丝（guiding wire）、球囊（balloon）、支架（stent）。
器械的正确选择可以增加手术成功率、降低手术费用、减少手术时间以及缩短放射线照射时间。
一、导引导管的选择1．结构与性能参数导引导管的结构决定了其性能参数：支持力、内径大小、扭控性及抗折性（安全性）。
导引导管按照功能分为四段：超软的X光可视头端（安全区）、柔软的同轴段（柔软区、传送区）、中等硬度的抗折段（支撑区）及牢固的扭控段（扭控区、推送区）。
导引导管按照材质分为三层：外层是特殊的聚乙烯塑料材质，决定了导引导管的形状、硬度和与血管内膜的摩擦力；中层是由12-16根钢丝编制结构，钢丝的编制方式不同，决定了导引导管的支持力大小、内径大小及扭控性；内层为尼龙PTFE涂层，以减少导丝、球囊、支架与导引导管内腔的摩擦力，并预防血栓形成。
目前各公司产品的主要区别主要在于钢丝编制层、内层的润滑涂层材料。
随着导引导管内径尽量大，外径尽量小的改进，选择导引导管时应尽量考虑其综合性能，因为内径越大，因其柔软的结构可能导致操纵性、抗折性及支持性受到影响；同样外径越小，虽然减少了血管损伤，但相对较小的内腔可能会限制复杂病变的处理，如需要Kissing Balloon技术等。
因此应尽量选择综合性能较好的导引导管，以保障手术的顺利完成。
2．导引导管的选择选择导引导管必须考虑的几个因素：导引导管与冠脉开口的同轴性、支持力、冠脉内压力（内径大小、侧孔）；因此第一术者术前必须仔细阅读冠脉造影影像，分析冠脉开口解剖特点、升主动脉根部大小、病变的部位及性质。
中国医师协会冠心病介入培训第8月
中国医师协会冠心病介入培训第8月心血管内科介入培训第八月答案1、简述导引导管的选择原则？学员回答：导引导管的选择要求造影显示同轴性好、支持力好及冠脉内压力好，基本选择原则应依据冠脉开口的解剖特点、升主动脉根部大小以及冠脉血管大小、部位。
2、评价导引导管的主要参数有哪些？如何获得良好的支撑力？学员回答：导管本身具有的支持力（被动支持力）而言，导引导管直径越大其支持力越强，一般做CTO或钙化、扭曲病变，需要支持力较好的传送系统，因此尽量使用7Fd的导引导管。
根据不同的血管形状，可以深插6F导引导管进入冠脉获取更大的支持力（主动支持），这时通过深插导引导管获取的主动支持力可能会明显大于导管本身所提供的被动支持力。
深插时，一定要注意血管走形、直径及导引导管的形状和直径，较直的导引导管（如短头、改良形状）和较细的导引导管便于深插和减小对冠脉的损伤，常选择6F或7F导引导管。
主要参数有：支持力、顺应性、内径大小、扭控性以及抗折性（安全性）。
3、导引导管操作的技巧是什么？冠脉开口方向不同时，如何合理地选择导引导管？学员回答：左冠开口于右冠或右冠窦是常见的冠脉畸形，选用JR4或Amplatz导引导管常可获得成功。
另一常见的冠脉畸形是右冠起源于左冠状窦，可用AL导引导管。
如果常规导引导管不能发现右冠开口，不可盲目、重复操作，应进行升主动脉造影或复习左冠造影影像，这样有助于发现冠脉开口。
目前对于左冠起源于左冠状窦前壁或无冠窦的冠脉畸形尚无适当的导引导管可选择，尤其是对于合并升主动脉扩张的病例，难度将更大。
冠脉起源异常4.Left导管或Hockey-stick。
右冠解剖变异较大，因此右冠较左冠难以达到，而且右冠开口病变多见，如导管操作不当可直接造成开口的撕裂，因此选择指引导管应更加谨慎。
对于水平方向的RCA以及大部分近端病变，JR4导引导管就能满足要求。
当开口朝上呈牧羊钩状，JR4的管尖与右冠不能同轴，导丝和球囊或是受阻或是根本不能通过钩状近端，因此需要附加支持力，应考虑应用Amplatz右冠状动脉回旋支血管成形术有时会因其内在的弯曲造成导丝以及球囊通过困难。
导引导管和导引导丝的选择及操作
导引导管和导引导丝的选择及操作一导引导管（一）导引导管的结构及性能参数1. 结构分为四段、三层。
（1）四段超软的X线可是头端（安全区）柔软的同轴段（柔软区、传送区）中等硬度的抗折段（支撑区）牢固的扭控段（扭控区、推送区）（2）三层外层：特殊的聚乙烯塑料材料。
决定导管的形状、硬度和与血管内膜的摩擦力；中层：12~16根钢丝编织而成，使导管腔不会塌陷，抗折断并传送扭力。
内层：尼龙PTEE涂层2. 性能参数支持力、顺应性、内径大小、扭控性以及抗折性（安全性）。
（二）导引导管的类型按形态：Judkins、Amplatz、Multipurpose、V oda、Q Wave、XB、EBU和UBS；按大小：5F、6F、7F、8F。
按结构：短头、带侧孔、大腔。
导引导管用途JL 绝大多数LCAFemoral LeftFL绝大多数LCAV odaLeftBSC靠在壁上，LCA扭曲、成角、闭塞XB Cordis 靠在壁上，LCA扭曲、成角、闭塞EBUMedtronic靠在壁上，LCA扭曲、成角、闭塞Amplatz Left AL 多用途，适用于高位开口、偏前壁或成角的RCA、有难度的LCA、SVGJR 绝大多数RCA及SVG FR 绝大多数RCAV oda Right VR RCA开口成角、近段长、扭曲，开口垂直向上的搭向LCA的SVGAmplatz R 开口向下的RCA、SVGMP 开口向下、水平，血管近段长的RCA、搭向LCA的SVGSones 开口向下、水平，血管近段长的RCA、搭向LCA的SVGHockeyStick专用于开口向上、水平，血管近段长的RCALeft Coronary Bypass 开口向上的搭向LCA的SVG。
RCA开口在左前窦壁Right Coronary Bypass 开口水平的搭向LCA的SVG，不适于开口向下的搭向RCA的SVGEl Gamel Bypass 不常用，专用于开口向上、水平的RCA或搭向LCA的SVG，可随意成形IMA 专用于内乳动脉Castillo 类似于Amplatz Left，但弯度较大Radial 专用于桡动脉途径，适合左、右冠状动脉（三）不同形态导引导管简介（1）Judkins left (JL) （图4-7）JL4导引导管的设计基于同样型号的造影导管它适用于左冠脉开口、升主动脉及主动脉弓在同一平面的情况。
【心基础】导引导丝的设计及选择
【心基础】导引导丝的设计及选择来源：交大心脏中心导引导丝是PCI介入手术中除去导引导管外使用的第一个介入器械，在很大程度上决定了手术的成败。
选择合适的导丝不仅可以在血管中顺利的走行到达并通过病变，还可以协助介入器械到达病变位置、保护分支血管、且不会对血管造成损伤。
导引导丝的设计及性能一般情况下我们考虑导丝的设计从六个方面：核芯直径、核芯椎体、核芯材料、头端类型、护套、涂层。
这六个导丝的设计决定了导丝的性能。
365医学网转载请注明核芯直径越小导丝会越柔软，如Whisper LS；核芯直径越大支撑力就会越强，如BHW(Balance Heavy Weight)。
365医学网转载请注明核芯椎体的长或短或是流线型的设计决定了导丝的跟踪性能，核芯椎体越长其过度平滑的跟踪性就会越好，脱垂的可能性就越小，如Traverse。
365医学网转载请注明核芯材料目前主要有以下三种：不锈钢、高强度不锈钢、镍钛合金。
镍钛合金的抗打折性和耐用性都比较好，如BMW。
核芯材料的设计将会影响导丝的支撑力，操控性和跟踪性。
365医学网转载请注明头端类型分为Core-to-tip（轴心直达尖端）和Shaping ribbon （柔软螺旋尖端）两种。
Core-to-tip的设计提供了适当的头端硬度以通过高阻力的病变，实现对导丝头端的精细操作，且塑性的保持能力更好，如BMW-Elite。
Shaping ribbon成型丝的设计可以使头端更加柔软，更易塑形，对血管壁损伤更小，如BMW Universal II。
365医学网转载请注明护套有弹簧圈护套和聚合物护套。
弹簧圈护套的导丝可以提供良好的可视性和触觉反馈。
聚合物护套增加了导丝的顺滑性，更容易通过迂曲或闭塞的血管，如Whisper MS。
365医学网转载请注明涂层主要有亲水或疏水两种。
无疑亲水涂层使导丝更加光滑，降低摩擦阻力，提高跟踪性能。
而疏水涂层排斥水分子，一般用于导丝的近段。
不同病变中导丝的选择365医学网转载请注明以上导丝的设计决定了导丝具备的特性，不同的特性决定了导丝在不同病变中的表现，没有哪一款导丝可以应对所有的病变，而根据临床病变对导丝性能需求的不同，各个厂家设计的导丝也各有针对性。
介入器材选择-新版
左冠脉
JL4<AL2,VL4,XB3.5,EBU4 JL5,AL2,VL4,XB45,EB U 4 JL3.5,VL3.5,EBU3.5,XB3.0 JL,AL,VL,XB,EBU AL,VL,XB.EBU JL,VL XB.EBU JL3.5,JL4.0ST,XB,EBU JL4.5,AL,XB,EBU
结 构
导引导管的三层结构
导引导管的节段性
北京安贞医院
导引导管的性能参数
* * * * * 支持力 内、外腔径大小 扭控力 顺应性 抗折力
北京安贞医院
导引导管2
* 按形态分类
* * * * Judkins(常用） Amplaze Multipurpose Voda、Q wave,XB
* 按大小、结构分类
软 中 硬 无 182,30 0 软 中 (35) 硬 软 3 3 软 中 硬
强 弱 强 中 强 中 中 弱 中 中 很强
软 中 硬
中 强 强
北京安贞医院 病变类型 一般简单病变
扭曲病变：不使扭曲血管变形 （不阻碍血流） 使扭曲血管变形（以利植入支架） 扭曲钙化病变
建议选择导丝名称(按优递减排序) BMW,ATW,Luge,Wizomsoft,Wizdom super soft ChoICE PT Floppy,Wizdom supersoft ， Luge,FloppyII Stablizer SupeSoft,ATW, Extra support
导引导管规格 5F 6f 7f 8f 9f 10f
标准规格的常用导引导管内腔直径对照表 导引导管内腔直径（I.D.）inch ZUMA2 Vista brite tip Viking Optima (Medtronic) (Cordis J&J) (Guidant) 0.058 0.056 0.070 0.067 0.068 0.081 0.078 0.078 0.091 0.088 0.091 0.103 0.098 0.101 0.110 0.112
冠脉介入治疗的基本器械选择(一) (1)重要
0.091
0.088
0.091
9F
0.103
0.098
0.101
了基础。 1.4 导引导管的选择 1.4.1 基本选择原则
导引导管的选择要求造影显示同轴性好、支持力
10F
0.110
0.112
好及冠脉内压力好，基本选择原则应依据冠脉开口的
1.3 导引导管进展
解剖特点、升主动脉根部大小及冠脉血管大小、部位。
按结构分类分为短头、带侧孔、大腔 (ZUMA)。表 1 是 特殊形态的导引导管，如 JFR,RCA,LCA 等。
常用导引导管内腔直径对照表
1.3.2 外径和内腔趋向于更小的外径和更大的内腔
适合不同冠脉的解剖特点，因此还有多种不同构
由于冠脉介入器械逐渐细微，要求导引导管外径尽
形的导引导管，表 2 为常用导引导管结构分类及用途 量地变细，以便对血管创伤更小。目前最常用的导引
收稿日期：2007-03-13 作者简介：陈韵岱，主任医师，博士研究生导师，心内科副主任
.
《中国医疗器械信息》2007年第13卷第4期 Vol.13 No.4
万方数据
专题 ( 心血管介入 )
技术
Thematic Forum(Cardiac Intervention)
表 2 常用导引导管结构分类及用途对照表
的导引导管可获取最大的内腔，如 Zuma(Medtronic)8F 内腔为 0.091 in，7F 为 0.081 in，6F 为 0.070 in. 更大的 内腔无疑为介入治疗应用最小的直径的导引导管提供
5F
0.058
0.056
6F
0.070
0.067
0.068
7F
冠状动脉介入治疗中导引导丝的选择
冠状动脉介入治疗中导引导丝的选择由于冠状动脉介入治疗技术的迅猛发展，使其成为冠心病血管重建的重要手段。
同时，由于冠脉介入治疗器械的不断改进与发展，使得以往介入治疗相对困难的慢性闭塞；严重钙化；扭曲、成角等复杂的冠状动脉病变通过介入治疗已成为可能，并获得了较高的手术成功率，为广大冠心病患者带来巨大裨益。
PCI导引导丝作为冠脉介入治疗的最基本平台，在整个冠脉介入治疗过程中起着举足轻重的作用。
正确的选用导引导丝是冠脉介入治疗成功的关键。
一、导引导丝的结构虽然各个介入器械厂家生产的导引导丝由于不同的结构设计和材料选取导致性能各不相同，但其结构大致分为三个部分：柔软尖端（soft tip）、连接尖端与核心杆中间段（solder joint）及近端推送杆段（图-1）。
核心钢丝贯穿整个导丝全长，在远端呈阶梯式或锥形过渡段，核心钢丝的粗细和过渡段的长短及过渡方式决定了导丝的支持力、推送力和柔顺性。
核心钢丝越粗，过渡段越短、粗，导丝的支持力、推送力越强，而柔顺性变低，不易跨越扭曲成角病变；核心钢丝越细，过渡段越细、长，导丝的支持力、推送力越差，但柔顺性提高，多用于成角扭曲的冠脉病变。
实用文档图-1 导引导丝的结构二、导引导丝的设计特点不同的导丝结构组成，决定了导丝的不同特性。
1．尖端的设计（图-2）不同的头端设计，决定头端的操控性和柔韧性，以应对各种不同的病变。
目前PCI常用导引导丝的尖端设计主要分为两类：① soft floppy tip设计：其核心钢丝远端靠一根细钢丝与导丝的帽端连接，此种设计增加了导丝的柔软性，适合扭曲、成角病变，对血管的损伤小，但操控性及通过能力较差。
Abbott Vascular公司的FloppyII系列、BMW系列导丝属于此类导丝。
② Core-to-tip设计：核心钢丝直达导丝的帽端，改进了导丝的尖端调节能力，增加了尖端硬度，适于通过阻力较大的病变和经支架网孔穿入边支血管的操作。
如Abbott Vascular公司的Travers、Extra Support和CROSS IT系列导丝；Cordis公司的Stabilizer Supersoft、Wizdom及ATW系列导丝；Boston公司的Trooper系列和Choice PT系列导实用文档丝属于这一类导丝。
PCI中导丝的选择与应用
PCI中导丝的选择与应用导引导丝的使用是介入成功的关键，越是复杂的病变，对导丝的使用要求也就越高，熟练掌握导丝的分类和特点，是正确使用导丝的前提。
合理使用导丝的三要素包括：一、选择适合的导丝；二、“因地制宜”的头端塑形；三、合理的操控导丝。
本文对PCI中导丝的选择和使用做一简单的概述。
1 导引导丝的结构不同厂家生产的导丝由于结构设计和材料的差异导致导丝性能各不相同，但其结构大致分为四个部分：头端（tip）、护套（coering）、核芯（core）和涂层（coating）。
1.1 头端导丝的头端设计包括塑形导丝设计（Shaping Ribbon）和核心直达头端设计（core-to-tip）。
（1）Shaping Ribbon核芯未达导丝的顶端，通过一段塑形导丝与导引导丝的顶端相连接，这种设计增加了导丝的柔软性，血管损伤小，但操控性及通过能力欠佳，且头端塑形保持能力较差，通常适合于相对简单的操作。
代表导丝如FloppyII系列、BMW Universal II。
（2）Core-to-tip核心钢丝直达导丝的帽端，增加了尖端硬度和可操控性，尤其适于通过阻力较大的病变比如慢性完全闭塞病变（chronic total occlusion，CTO)和经支架网孔穿入边支血管的操作。
如Runthrough NS、Rinato、Sion系列导丝、Abbott公司BMW Elite、Fielder系列、Gaia系列导丝、Miracle系列导丝、Conquest 系列导丝、Pilot系列、Progress系列导丝、Cross wire NT、PT2和Cross IT系列导丝等。
1.2 护套导丝护套有弹簧圈护套（Coil）和聚合物护套（Polymer Cover）。
Coil导丝与血管的摩擦力较大，可以提供较好的触觉反馈，但通过迂曲、严重狭窄、严重钙化病变的能力比较差。
Polymer Cover导丝通过减少阻力，增加了导丝通过病变的能力，但进入假腔后不易发觉。
指引导管和指引导丝的选择 及操作技术_看图王
不同类型的Extra Back up指引导管
Cordis Vista Brite
Tip XB
XBLAD XBC
XBRCA
Medtronic Launcher
EBU JCL -----
Boston Runway
CLS Voda Left Q curve Voda Left ART
Terumo Heartrail
8
指引导管和指引导丝的选择 及操作技术
解放军总医院心内科 陈韵岱
8
指引导管
8
1. 推送杆：提供支撑力； 2. 拐弯处的多聚物：增加弹性； 3. 钢丝编制网：提高扭力传导； 4. 软头：良好的可视性； 5. 较大的内腔； 6. PTFE内表面：提高导丝球囊的
推送性
8
指引导管的性能参数
支持力 内、外腔径大小 扭控力 顺应性 抗折力
RB
8
指引导管的操作要点
动作轻柔 带导丝操作 同轴性 冠脉开口与压力
8
病例实例
8
Case 1
50y 男性 危险因素： 吸烟、高血压 诊断：冠心病 稳定性心绞痛
8
JL4.0、JL4.5、JL5.0、 JL6.0 根据头端的长短分为：JL（标 准头）和JL ST（短头）
8
Judkins Right
操作简单 适用于开口正常的常规简单病变 根据R的长短分为：JR3.0、
JR3.5、JR4.0、JR4.5、JR5.0、 JR6.0 根据头端的长短分为：JR（标准 头）和JR ST（短头）
与摩擦力相关
8
支持力（克）
90
P<0.05
80
P<0.05
冠状动脉介入治疗中导引导丝的选择
冠状动脉介入治疗中导引导丝的选择————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：ﻩ冠状动脉介入治疗中导引导丝的选择由于冠状动脉介入治疗技术的迅猛发展,使其成为冠心病血管重建的重要手段。
同时，由于冠脉介入治疗器械的不断改进与发展,使得以往介入治疗相对困难的慢性闭塞;严重钙化;扭曲、成角等复杂的冠状动脉病变通过介入治疗已成为可能，并获得了较高的手术成功率，为广大冠心病患者带来巨大裨益。
ＰCI导引导丝作为冠脉介入治疗的最基本平台，在整个冠脉介入治疗过程中起着举足轻重的作用。
正确的选用导引导丝是冠脉介入治疗成功的关键。
ﻫ一、导引导丝的结构ﻫ虽然各个介入器械厂家生产的导引导丝由于不同的结构设计和材料选取导致性能各不相同,但其结构大致分为三个部分:柔软尖端(sｏｆt tip)、连接尖端与核心杆中间段(solde ｒｊoiｎt)及近端推送杆段(图－1)。
核心钢丝贯穿整个导丝全长，在远端呈阶梯式或锥形过渡段，核心钢丝的粗细和过渡段的长短及过渡方式决定了导丝的支持力、推送力和柔顺性。
核心钢丝越粗，过渡段越短、粗，导丝的支持力、推送力越强，而柔顺性变低，不易跨越扭曲成角病变;核心钢丝越细，过渡段越细、长，导丝的支持力、推送力越差，但柔顺性提高，多用于成角扭曲的冠脉病变。
图-１导引导丝的结构二、导引导丝的设计特点不同的导丝结构组成,决定了导丝的不同特性。
1．尖端的设计（图－2）ﻫ不同的头端设计,决定头端的操控性和柔韧性，以应对各种不同的病变。
目前PCI常用导引导丝的尖端设计主要分为两类:①sofｔｆlｏｐｐy ｔip设计:其核心钢丝远端靠一根细钢丝与导丝的帽端连接，此种设计增加了导丝的柔软性,适合扭曲、成角病变,对血管的损伤小，但操控性及通过能力较差。
AｂｂｏｔｔVａsculaｒ公司的FｌoｐpyＩI系列、BMW系列导丝属于此类导丝。
吕树铮：冠心病介入治疗——我的思考·365医学网
吕树铮：冠心病介入治疗——我的思考·365医学网中国人讲究“无规矩不成方圆”，冠状动脉也是如此。
真实的冠脉具有以下特点：不等的直径，多变的角度，不易丢失的分支及弥漫的病变。
我们在临床工作中要充分考虑冠脉的这些特点。
但是，我们在实际工作中总是希望有完美的结果：完美的影像、完美的处理、完美的覆盖。
曾经有位患者，其前降支近端大约30％～40％的狭窄，狭窄程度绝对不超过后面血管的一半。
如果要求完美，就要覆盖所有的病变。
但是这样就会造成间隔支少，对角支也受到影响，而且再狭窄是随着支架的长度而增加的。
六个月以后，狭窄的程度比之前更严重了，原来前降支中段的狭窄由30％变成90％了。
如果不放支架，我估计六个月不会变成这样，因此我们不能让药物支架时代支架覆盖所有的病变。
支架只是从病变处扩张后，防止管壁的弹性回缩，防止斑块的塌陷，是一个预防性的措施，而不是治疗动脉粥样硬化的手段，这与支架治疗动脉粥样硬化是两回事。
下面给大家举个病例：患者，女，80岁，右冠重度狭窄。
遇见这种情况，有些医生可能就会安放支架了。
但我们只放了一个2.75*8mm的裸支架，如果有更短的支架可能会放更短的。
因为其近端有一个小的血管瘤，如果放太大的支架，造成撕裂；放太小的就会进到血管瘤，就会悬空。
8mm扩张后，支架刚好卡在血管瘤边上，没进入到血管瘤里。
做完以后，患者的缺血基本就解决了。
3年后患者发现乳腺癌，需手术治疗，复查冠脉造影效果很好，不用任何抗血栓治疗的药物，这样外科手术就很安全。
冠脉介入比较直观，看起来非常简单，但是操作技巧很多，需要循序渐进的学习和练习。
通过多年的培训和教学，我总结了以下经验，广大介入医生应该一步一步地学习，不要急于求成。
Step1：冠脉造影首先，要熟悉冠脉造影的程序。
先在导管室里学习如何消毒铺巾穿刺这些程序。
接着熟悉冠脉造影的图像和解剖，学会冠脉穿刺和打造影剂。
为什么要学会打造影剂呢？有些医生打造影剂和踩电脚闸是同时的，不打造影剂的时候脚闸就松开了，根本不看排空，这个协调动作要练习好。
PCI指引导管的选择 PPT
是
強力支撐導管
從對側主動脈 獲取支撐(Voda, Geometric, EBU, Arani)
支撐導管
從Valsalva竇獲取 支撐(Amplatz, Hockey stick, El Gamal)
否 任何同軸性導管
Coronary Ostial Takeoffs
Left CoronaryArtery
Lateral
Inferior
Superior
UC200004871EN
右冠導管選擇
右冠開口變異時的導管選擇
Coronary Ostial Origins
Bypass Grafts
IMA
Grafts are anastomosed to the anterior wall of the ascending aorta
2
. 為左冠 PCI 常用經典系列。
. 經股靜脈及左側橈動脈途徑時，適用
於大多數普通病變。
1
. 但經右側橈動脈途徑時常常沒有可靠
支撐力。
. JL3.5用於正常開口的右冠，常常可 以獲得較好支撐力。
JL彎曲/頭端長度
S Judkins 左
3.0 4.0 5.0
P
頭端長度 = P-S距離(cm)
P = 第一彎曲 S = 第二彎曲
;輕微支撐
額外的支撐
最強支撐
Catheters reside above or barely
in Sinus of Valsalva
導管深坐於同側 從對側主動脈壁獲得 的Valsalva 竇中 最大程度的支撐力
JL, JR, LCB, RCB
AL, AR, Hockey stick, Voda, XB, EBU, El Gamal, Champ, MP Geometric, Arani
中国医师协会心血管疾病介入诊疗培训第4月习题与答案(半年期)
1）冠脉介入治疗的适应症是什么？1. 无症状心肌缺血或加拿大心脏学会 I-II 级心绞痛：左主干病变应行血运重建但不适宜冠脉大桥； PCI 可能适用于非前降支近段病变，病变血管负责中等面积存活心肌血供。
S III 级心绞痛：正在接受药物治疗，血管上存在一处或多处适宜介入病变，预计成功率高。
或合并静脉桥血管病变或多处狭窄不适宜再次行外口手术，非介入检查没有缺血证据或正在接受药物治疗的两到三支病变其前降支近段存在明显狭窄，且合并糖尿病及左室功能不全；3. 不稳定心绞痛及NSTEMI患者：如果患者无严重伴发疾病且冠脉病变适宜PCI，应尽早行 PCI 治疗患者。
4.STEMI2）冠脉介入治疗的术前准备主要包括哪些？评估适应证和禁忌证，基本病情评价：病史、体格检查、辅助检查，知情同意，术前用药，器械和人员准备。
3）请描述现代冠脉介入治疗病例操作的完整步骤？（一） PCI适应症（二）早期策略1. 直接 PCI2. 转运 PCI3. 补救性 PCI（二）患者的风险评估1.患者基本情况及基础疾病因素（ 1）年龄（ 2）性别（ 3）心脏功能（ 4）糖尿病（ 5）肾功能（ 6）合并疾病 2. 冠脉病变解剖因素（三）术前准备（四） PCI策略以及手术支持1. 药物支持（ 1）硝酸甘油（ 2）肝素（ 3）GP IIb/IIIa 受体拮抗剂2.器械支持（ 1）临时起搏（ 2） IABP（ 3）血栓抽吸和远端保护装置（ 4）左心室辅助装置（五）术后用药、监测和随访1.术后用药（ 1）抗血小板药物治疗（2）抗凝治疗（ 3）术后水化（ 4）其他二级预防用药；1）抗高血压治疗；2）调脂治疗3）糖尿病治疗4） ACEI5）ARB 6）醛固酮拮抗剂7） beta受体阻滞剂 2. 术后监测（ 1）症状（ 2）生命体征（ 3）心肌损伤标志物。
（ 4）血肌酐（ 5）心电图 3. 术后随访。
二、 PCI操作过程（一）手术入路的选择1.经股动脉途径2. 经桡动脉途径3. 肱动脉途径（二）导引导管置入（三）导引导丝的准备和置入（ 1）导引导丝的准备（ 2）导引导丝的送入（四）球囊扩张（五）支架置入和后扩张（六）撤出介入器械并处理穿刺技术三 PCI 效果评价（一）造影成功标准（二）手术成功标准PCI 达到血管造影成功标准且在住院期间无严重临床并发症（如死亡、MI 、急诊 CABG）；（三）临床成功①近期临床成功包括解剖形态成功和操作成功，术后患者心肌缺血症状和体征缓解；②远期临床成功是近期成功的延续，术后患者心肌缺血症状和体征缓解持续 6 个月以上。
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Transition 过渡段
CylinderBiblioteka 柱体由不锈钢轴心钢丝打磨而成 单一轴心设计 轴心钢丝
– 设计简单且可靠 – 扭矩传送能力卓越 – 轴心钢丝不同直径间的过渡很平滑
最重要的轴心钢丝的 组成部分
塑形带: 具有最小直径的轴心钢丝的均匀 直径部分 过渡段(锥形渐细): 介于直径一致段之间的 锥形部分 支撑段 (工作区): 位于最远锥形段近段的 均匀直径区域
轴心钢丝的过渡段
长过渡
增加柔顺性 增加可控性
塑形带
支撑段
短过渡
降低柔顺性 增加下垂倾向
长过渡段特性
较长的渐细的锥形设计提高导丝的柔顺性 提高扭矩和对导丝头部走向 头部顺血管向下进入分支 的可控性 操作者能更容易地通过:
– 成锐角弯曲的血管 – 极度弯曲的血管 – 侧枝血管
导引导丝： Cordis Stablizer supersoft 球囊：ACS crossail 3.019mm
植入 R stent 4.0 15 mm
病例3
男性，78岁 诊断：冠心病 不稳定心绞痛（病史3周） PCI术后（6年前LCX支架术） 高脂血症
LCX原支架内未 见再狭窄
RCA II段90%狭窄，近 段管腔不规则，血管 重度扭曲！
allRight™ Curve: RCA
Easy to use extra support curve for the RCA Provides a sturdy platform on the contralateral wall for stent/device delivery Half size down or use side holes
更换为Amplatz Left II导引导管
导丝成功通过 闭塞病变！
分别使用1.5， 2.0球囊扩张后， 于LCX中段植 入Cordis BX Sonic 3.033mm支架， 10atm 10”
病例2
女性，72岁 诊断：冠心病 劳累型心绞痛 CCS I级 病程6个月 2004年2月5日行CAG+PCI手术
常见导引导管选择实例分析
病例1
男性，66岁，病史6个月 诊断：冠心病 劳累型心绞痛 CCS II级 高血压病1级 2型糖尿病 陈旧性脑出血
2004年2月 5日行CAG （JL4.0， 6F造影导管
LCX近中 段100%
LAD中 段80%狭 窄
遂决定行 PCI，先试 行打通LCX， 导丝无法通 过闭塞段
病变！
导引导管：Cordis JL3.5 导引导丝：Cordis Stablize Supersoft 球囊：Medtronic stormer 2.515mm
植入 Biotronic Lekton 2.7518mm支架
病例6
男性，59岁 诊断：冠心病，心绞痛
造影示RCA开口起源异常
复杂病变推荐选择同轴性好、支持力强、腔 径大的导引导管
导引导管
按形态分类
– Judkins(常用） – Amplatz – Multipurpose – Voda、Q wave,XB
按大小、结构分类
– 5F-6F-7F-8F – 短头、带侧孔、大腔
左冠脉选择1
–冠脉开口的解剖特点 –升主动脉根部大小
导引导管：6F JR 4.0 导引导丝： Stablizer Supersoft 球囊：B/BRAUN 2.520mm
弯曲！！！
球囊扩张后！
JR导引导管 做成XB形状， 提供更好支持 力！
B/BRAUN Coroflex 3.025mm支架
支架释放后的效果！
病例4
男性，63岁 诊断：冠心病，不稳定心绞痛，陈旧前壁 心梗
Stabilizer
Balanced Performance: .0085"
Stabilizer
Plus: .010"
Stabilizer
XS ( X tra S upport ) :.0135"
ATW All Track Wire
横向支撑力的比较
距远端头部的距离 (cm)
ATW-轴心钢丝
长过渡段设计使对导丝头部走向的可控性能及在血管中的 跟踪性能卓越 卓越的扭矩传送能力 支撑段直径 0.0076” Flex-joint Bond 使轴心钢丝和导丝头部过渡平滑 3cm 的显影头部，柔软的头部保证了对血管的无创伤性
PCI介入治疗中导引导管 与导引导丝的选择（上）
北京安贞医院心内科 吕树铮
器材选择的意义
增加手术成功率 降低手术费用及并发症 减少造影剂的使用及手术时间 缩短放射线照射时间
导引导管
结 构
导引导管的三层结构
导引导管的节段性
导引导管的性能参数
支持力 内、外腔径大小 扭控力 顺应性 抗折力
导引导管： Cordis， 6F JL4.0，ST
导引导丝： ACS Whisper 0.014190
使用球囊提 供支持力， 导丝仍未通 过病变
球囊：Medtronic， Stormer1.515mm
导引导管同 轴性差，不 能提供良好 的支持力！
Deep Guiding Catheter
更换导引导 管后，在同 一球囊的支 持下，使用 同一导丝试 图通过闭塞 病变！
AL
XB
JL
JR
导引导管的选择－同轴性好
6F或7F导引导管 可防止导丝受阻时导丝在导管腔内拱起， 减少前向同轴力； 深插增加主动支持力时不致阻碍冠脉血 流。 操作方式 将导引导管形态与冠状动脉起始段的走行同 轴； 可将导引导管深插增加主动支持力。
导引导管的选择
导引导管的选择－带侧孔
尽量不选用 大量造影剂的流失防碍影像观察；过多造影剂会 增加细胞毒性及血流动力学紊乱。 可以选用 右冠脉较细，近端闭塞，导引导管嵌顿血管开口， 引起圆锥支及窦房结支缺血（室性停搏或室颤）； 闭塞段已打通，导引导管阻塞右冠脉开口造成造 影剂滞留而影响手术结果判断。
1
2
DURAGLIDE 袖式涂层
使整条导丝非常光滑 使用过程中，不需要特殊的准备程序
DURAGLIDE coating
DURAGLIDE sleeve
ATW All Track Wire
#1 Portfolio Wire
ATW 是一条非常受医生欢迎的导丝，适用于90%的病变形态 DRIVE. Cordis的长过渡段的单一轴心钢丝的出众可控性能 使其能通过复杂的血管结构 TRACK. 柔软的头部，Flex-Joint Bond 和柔顺的导丝远端， 保证了其在血管中的顺利跟踪及对血管的无创伤 性。 .0076”的支撑段直径提高了支撑力度和器械跟踪的容易程度 GLIDE. 超滑的DURAGLIDE袖式涂层使其在血管中遇到的摩 擦阻力更小&使器械在其上的移动更容易
X光下的可视性
远端的连接方式
涂层
核心钢丝
核心钢丝是导丝的基础 它决定了导丝的主要性能特征:
– 导丝的支撑力 – 导丝头部的硬度 – 导丝走向的可控性 – 导丝扭矩的传送能力
轴心钢丝的设计特征
塑形段 Shaping Ribbon
CINCH QR
short wires
延长段
Shaft推送杆
塑形段的下垂倾向小
短过渡段特性
较短的，逐渐变细的锥形设计降低柔顺性. 扭控性和对导丝头部走向的可控性 头部下垂滑出分支 降低 降低通过以下血管形态的能力:
– 成锐角弯曲的血管 – 极度弯曲的血管 – 侧枝血管
塑形段下垂倾向增加 操作者可以利用下垂的性能，旋转或摆动钢丝来 通过成锐角弯曲的血管
在左冠开口的对侧壁 上提供较大面积的支 撑 真正的同轴性方向 可特别用于前降支
不同弯度导引导管比较
Voda Left (VL) Femoral Left (FL)
Q-Curve™: LAD/Select CIRC
Constant radius transitionless curve Improved coaxial alignment 支撑面积较大，支持 力好 增加支架及其他器材 的传送能力
需要超强支撑时
轴心钢丝塑形段
塑形带: 侧视图
直视图
不同的宽度和厚度导致了头部硬度/柔软度的不同
– Floppy, Supersoft, Soft, Standard
塑形段要容易成形且持久 目前的常用型导丝是柔顺的无创伤性的导丝
目前PCI术中常用导引导丝
Guidiant：BMW/BMW Universal Whisper Cross IT 100-400 Cordis： Stablizer Supersoft ATW Shinobi Boston： PT 系列 Choice PT 其他： Cross NT（泰尔茂）、Ashimi等
RCA I段重度狭窄 RCA 远端正常
Stablizer Supersoft导引导丝 Cypher 3.018mm支架
使用Cordis JCR导引导管 到位，并于I段植入支架
Cordis JCR
支架释放后即刻效果
小结
XB 短头导引导管 冠脉起源异常 普通Judikins导管的操作技巧
通用导丝
BMW Stablizer Supersoft ATW
ACS BMW
3 Piece Core wire design
– Proximal Stainless Steel – Distal Nitinol – Hydro coat