急性心肌梗死的早期诊断和优化治疗教学文稿

急性心肌梗死的早期诊断和优化治疗

急性心肌梗死的早期诊断和优化治疗

葛均波戴宇翔

复旦大学附属中山医院心内科，上海市心血管病研究所

Email: ge.junbo@

近年来得益于急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）在早期诊断和早期再灌注治疗等方面的众多研究进展，ACC/AHA和ESC关于AMI的指南不断得到更新[1-5]。但我们需看到，AMI仍然是全球范围内的主要死因之一。据中国心血管病报告2015显示，近10年来我国AMI发病率快速上升，死亡率居高不下。China PEACE研究[6]显示过去10年间尽管AMI患者直接冠脉介入治疗的比例显著增高，但总的再灌注治疗比例分别并无增加，患者就诊延迟是导致再灌注治疗比例低的主要原因，因而对于AMI的规范化救治依然任重而道远。

（一）心脏肌钙蛋白在AMI早期诊断中的价值

自20世纪90年代早期起，临床上就将心脏肌钙蛋白（cTn）作为AMII最敏感和最特异的的生物标志物。随着检测方法敏感性的提高，cTn已被广泛认可为AMI早期诊断和危险分层的首选生物标志物[7]。2012年第三版心肌梗死全球统一定义[8]，建议使用cTn作为AMI的首要诊断指标，并以cTn第99百分位值及其动态变化作为主要判断标准。ACC/AHA和ESC关于STEMI和NSTE-ACS指南均强调了心肌损伤标志物在早期诊断中的重要性，尤其是高敏心脏肌钙蛋白（hs-cTn）的重要价值。

与标准cTn检测相比，高敏心脏肌钙蛋白（hs-cTn）检测对于急性心肌梗死有较高的预测价值，可以减少“cTn盲区”时间，更早地检测AMI[9]。ESC指南[4]着重推荐了hs-cTn 0/3小时（标准方案）或0/1小时（新方案，根据APACE研究和TRAPID-AMI研究，基线hs-cTnT＜12ng/L且1小时绝对变化＜3ng/L时，可排除心肌梗死，阴性预测值为99.1~99.9%，基线hs-cTnT≥52ng/L 或1小时绝对变化≥5ng/L，心肌梗死可能性大，阳性预测值为77.2-78.2%）快速诊断AMI。

（二）AMI非梗死相关血管处理优化再灌注治疗策略

对于急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者而言，通过直接PCI早期开通梗死相关血管（IRA）恢复有效血流灌注可显著改善预后，然而，对于非梗死相关血管处理策略一直存在争议。STEMI合并多支血管病变者占

40~60％，而多支血管病变较单血管病变预后显著较差，MACE发生率显著增高，非靶血管病变斑块不稳定性导致缺血事件再发是其重要原因。目前对于非梗死相关血管的处理策略包括靶血管干预策略、多血管干预策略和分步干预策略等。

PRAMI研究[10]首次显示非梗死相关血管完全血运重建与仅处理靶血管相比能明显降低不良事件（心源性死亡、非致命性心肌梗死、难治心绞痛）发生率。CvLPRIT研究[11]同样对比了非梗死相关血管完全血运重建和仅处理靶血管两种治疗策略，随访12个月结果显示完全血运重建组主要心血管事件（MACE）的发生率减少55％，而且PCI操作相关并发症发生率也并无增加。2017 ACC刚刚公布的COMPARE-ACUTE研究[12]也显示，在血流储备分数（FFR）指导下行非梗死相关血管的完全血运重建发生心血管事件的风险低于仅处理罪犯血管。研究主要终点为1年全因死亡、非致死性心肌梗死、再次血运重建和脑血管事件的复合终点。合并多支血管病变的STEMI患者行非梗死相关血管完全血运重建安全可行，与PRAMI研究和CvLPRIT研究等评价的常规同期处理非靶血管策略相比，采用FFR指导的选择性干预策略不良事件发生率更低。

既往指南推荐对于多支血管病变患者，除非患者存在心源性休克或严重的电不稳定，一般仅处理梗死相关动脉，不建议同时处理非罪犯血管。基于上述几项最新研究进展，2014 ESC/EACTS关于心肌血运重建指南[13]推荐，对于STEMI患者梗死相关血管直接PCI后存在缺血症状的患者可对非梗死相关血管分期血运重建（IIa级），可考虑对部分多支病变患者非梗死动脉进行同期PCI （IIb级）；2015 ACC/AHA/SCAI对STEMI患者直接PCI治疗指南进行了更新，考虑对部分血流动力学稳定的多支病变患者非梗死动脉进行同期或分期PCI（IIb级）。

（三）新型抗血小板药物优化AMI药物治疗

抗血小板药物是AMI治疗的基石，具有不可替代的重要作用，贯穿于AMI 发病急性期甚至终身。AMI患者需要常规双联抗血小板（DAPT）治疗，传统方案为阿司匹林联合氯吡格雷，但其不足在近年渐渐显现。氯吡格雷反应性与CYP2C19基因多态性相关，CYP2C19*2或*3是导致功能失活最重要的等位基因，多达55％的东亚人群中含有多态等位基因（包括纯合子及杂合子），远高于高加索人，这些人群对氯吡格雷反应差，心血管事件风险增高[14, 15]。因而新型抗血小板药物对于这类氯吡格雷低反应或者无反应的AMI患者意义重大。

TRITON TIMI 38研究[16]显示，与氯吡格雷相比，普拉格雷可以明显减少心血管死亡、心肌梗死和卒中，而且明显减少支架内血栓；尤其对急性冠脉综合征合并糖尿病患者结果更好。PLATO研究[17]显示，与氯吡格雷相比，替格瑞洛明显减少心血管死亡、心肌梗死和卒中，STEMI患者全因死亡率明显低于氯吡格雷组。基于PLATO和TRITON-TIMI 38等研究结果，ACC/AHA和ESC关于STEMI和NSTE-ACS最新指南[1-5]均对新型抗血小板药物的地位进行了大幅提升，均推荐替格瑞洛或普拉格雷（PCI治疗时）优先于氯吡格雷，只有无法获得替格瑞洛或普拉格雷及患者为禁忌证时，才考虑应用氯吡格雷。

（四）区域协同救治网络和胸痛中心的建设优化AMI救治流程

对于AMI患者，早期、快速和完全地开通IRA是改善患者预后的关键。建立区域协同救治网络和规范化的胸痛中心是缩短首次医疗接触（FMC）至开通IRA时间的有效手段。胸痛中心建立以及胸痛区域协同救治网络体系的构建可更好地使院前和院内各部门协调合作，从而缩短急性心肌梗死诊疗时间、减少误诊和漏诊、改善预后、节约医疗资源。

我国AMI 的救治水平与国外差距较大，主要表现为就诊、转诊以及医院内部延误等。目前我们正在开展的中国胸痛中心认证工作最终目标旨在在胸痛中心基础上建立起区域协同救治体系，将有望彻底改变我国AMI 患者早期救治延误的现状。

通过早期诊断、早期优化药物治疗，早期优化再灌注治疗以及区域协同救治网络和胸痛中心的建设优化AMI救治流程，将从各个环节优化AMI的诊治，最终改善AMI患者预后。