ATA甲状腺癌治疗指南中文版
ATA甲状腺癌治疗指南中文版
【A4】血清TSH水平检测及超声加或不加扫描： 当发现甲状腺结节的直径＞1cm或18FDG-PET扫描显示甲状腺弥漫性或局限性摄取时，应检查血清 TSH水平。如果血清TSH水平低下，应对结节行核素扫描以确定结节为高功能性（比周围正常甲状腺组织 的摄取率高）、等功能性或温结节（与周围组织摄取率相同）或无功能性结节（比周围甲状腺组织摄取率 低）。高功能结节恶变率很低，因此可不必对此类结节行细胞学评估。如果患者有明显或亚临床甲亢，则 需对结节进行评估。如果血清TSH水平较高，即使是仅在参考值的最高限也应对结节进行评估，因为这时 结节的恶变率较高。
【A8】超声检查决定是否施行FNA检查。 甲状腺结节的各种超声特征常常能提示恶变的可能，如超声显示与正常甲状腺组织相比结节有低回 声、结节内血供丰富、不规则的边缘侵犯、结节出现微小钙化、晕圈缺如或结节高度超过宽度等。超声提 示可疑的颈部淋巴结浸润病变存在，往往是恶性结节的特异性改变，但超声检查的敏感性较低，否则超声 影像的一种或多种改变无论是在敏感性还是在特异性方面都不足以证明所有恶性结节的存在。但是，某些 影像改变对预测恶性变有较高的价值。再者，最常见的甲状腺乳头状和滤泡状癌的超声改变两者不同。乳 头状甲状腺癌通常为实性或大部分为实性的低回声改变，常伴有不规则的边缘浸润和结节内丰富的血供。 微小钙化对乳头状癌来说特异性较强，但是不易与胶质分辨清。相反，滤泡状癌多为等回声或高回声改变 并有较厚的不规则晕圈，但是没有微小钙化。直径＜2cm的滤泡状癌多不伴有远处转移。 某些超声改变高度提示结节为良性，如一个纯囊性结节（罕见，在所有结节中发生率＜2%）极少恶 性变。另外，如出现含多个小囊泡（占该结节体积的50%以上）的海绵状改变，则99.7%的可能为良性甲 状腺结节。最近的研究发现360 名恶性结节患者中仅1 名为海绵状改变者，另一项研究指出98.5%的海绵状 形态的结节不会发生恶变。Elastography是一种有待批准使用的有发展前景的超声检查技术。 对小于1cm的结节来说，不推荐将FNA作为常规检查。然而，如果超声显示为微小钙化的实性低回 声结节，则高度提示为乳头状甲状腺癌（PTC）。大多微小乳头状癌是意外发现的，但是那些直径大于 5mm 的结节仍会有一定的临床意义，这些结节往往是在临床检查或影像学检查发现异常淋巴结后才被发 现。因此，如果影像学检查发现小于1cm的结节形态可疑时，应该行超声检查颈部淋巴结包括侧颈部以 及由于甲状腺的存在而难以检查的颈部中央区。如发现有异常淋巴结，应对其行FNA检查。对小于1cm 的结节行FNA检查的其他情况是有以下恶变的高危因素：1）PTC 家族史；2）儿童期有放射线暴露史； 3）儿童期或青春期有电离辐射暴露史；4）因甲状腺癌行单侧甲状腺切除术病史；5）18FDG-PET 检查 阳性的甲状腺结节。 混合型囊实性结节和大于50%为囊性的结节常规应对实性部分（特别是伴有血管的部分）行FNA 活 检。对那些有症状的患者可考虑予以行囊泡引流。
ATA／ACCE-甲亢和其他原因引起的甲状腺毒症诊治指南(中文版) 2011
甲亢和其他原因引起的甲状腺毒症诊治指南美国甲状腺协会（ATA）与美国临床内分泌医师协会（AACE）THYROID.2011, 21(6), 1-54摘要：目的：甲状腺功能亢进症具有多种病因、临床表现和治疗方法。
合适的治疗依靠正确的诊断，并受到联合用药情况和患者选择偏好的影响。
美国甲状腺协会（A TA）与美国临床内分泌医师协会（AACE）联合起来组成专责小组，为全科医生、亚学科内科医生和其他为甲亢患者提供医疗服务的人员提供一份基于循证医学的临床指南。
方法：专责小组的专家在PubMed上系统搜索了相关的文献。
本文基于循证医学的方法，融合专家组经验和专家推荐。
推荐和证据的强度按照GRADE工作组的准则分类。
结果：临床部分包括：甲状腺功能亢进症的初始评价和管理，Grave’s病的放射碘、抗甲状腺药物或外科手术的治疗，毒性多结节性甲状腺肿和毒性腺瘤的放射碘及外科治疗，儿童、青少年、妊娠Grave’s病的管理，亚临床型甲状腺功能亢进症，Grave’s眼病，甲状腺功能亢进症各种混杂病因的管理。
结论：本文总结了100个循证医学推荐，致力于为甲状腺功能亢进症患者提供处理方案，分享了专责小组最新、合理及最佳的临床实践。
介绍：甲亢具有多种病因、临床表现和治疗方法。
合适的治疗依靠正确的诊断，并受到联合用药情况和患者选择偏好的影响。
在美国，甲状腺功能亢进症的患病率约为1.2% (0.5%显性和0.7% 亚临床型)。
最常见的包括Grave’s病（GD），毒性多结节性甲状腺肿（TMNG）和毒性腺瘤（TA）（1）。
甲亢方面研究的发展突飞猛进，在内分泌、儿科、核医学、外科等亚学科中发表了大量的文献，使得临床医生难以跟上其快速的步伐。
先前ATA和AACE两大协会联合发表了对甲状腺功能亢进症的诊断和管理的指南，此时甲状腺功能亢进症治疗的循证医学指南（1,2）制定成为了首要任务。
这些指南的对象为全科医生、亚学科内科医生和其他为甲状腺功能亢进症患者提供医疗服务的人员。
甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南
近年来，随着人们健康意识的增强，甲状腺结节和分化型甲状腺癌的发病率 逐渐升高。为了规范诊断和治疗，美国甲状腺学会（ATA）发布了甲状腺结节和 分化型甲状腺癌的诊断治疗指南。本次演示将对这一指南进行解读，以帮助临床 医生和患者更好地理解并遵循指南。
一、甲状腺结节
甲状腺结节是指甲状腺内的肿块，可随吞咽动作而上下移动。大多数甲状腺 结节无临床症状，但部分患者可能出现颈部不适、呼吸困难等症状。以下为ATA 指南中关于甲状腺结节的主要内容：
诊断策略
根据患者的病史、体检发现、影像学检查和病理学检查，可以对甲状腺结节 和分化型甲状腺癌进行明确诊断。对于可疑的甲状腺结节，应首先进行超声波检 查，根据影像学特征对结节性质进行初步评估。对于怀疑恶性的结节，需进一步 进行FNA或血清学检测。若FNA结果为恶性，则可确诊为分化型甲状腺癌。同时， 根据患者的年龄、性别、体重、病史及体检发现等，制定个性化的治疗方案。
比较两国指南的异同，可以发现中国指南更加注重疾病的分类和诊断，而美 国指南更加疾病的治疗和预后评估。此外，中国指南在手术范围和放疗方式上具 有较高的推荐力度，而美国指南在个体化治疗和新型药物方面更具优势。
总结来说，中国与美国甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南各有优点和不 足。中国指南在分类和诊断方面具有一定优势，而美国指南在治疗方法选择上更 具特色。未来，两国指南的改进方向应充分考虑各自特点，互相借鉴，以提高甲 状腺结节和分化型甲状腺癌的治疗效果和患者生活质量。同时，加强国际合作， 开展多中心临床研究，为制订更加科学、规范的诊治指南提供有力支持。
疾病概况方面，中国和美国的甲状腺结节和分化型甲状腺癌的发病情况存在 一定差异。中国的诊治指南将甲状腺结节分为良性、恶性两类，而美国则采用 Bethesda分类系统，根据恶性风险程度将其分为六类。在疾病诊断方面，两国指 南均强调了超声检查的重要性和细针穿刺活检的价值，但美国指南更加注重分子 标志物和基因检测的应用。
美国甲状腺学会分化型甲状腺癌指南解读
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11、化疗
首次处理指南
在DTC病人中，常规的辅助性化学治疗无效。 推荐等级：F
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长期处理指南
二、分化型甲状腺癌-长期处理指南
1、术后长期随访的合适方法 （1）Tg测定 （2）全身碘扫描、超声和其他影像学检查 （3）TSH抑制治疗 2、转移病灶的处理 （4）区域转移灶的手术 （5）上呼吸消化道侵犯的手术 （6）局部或远处转移灶的RAI （7-11）其他器官转移的处理 3、（12）RAI治疗后并发症的处理 4、（13）Tg阳性、RAI扫描阴性病人的处理
＊131I使用前需低碘饮食3周（ ETA ）。
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首次处理指南
（10）建议残余甲状腺放射性碘消融治疗后 行扫描检查， 一般在治疗后2-10天完成。 推荐等级：B
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9、TSH抑制治疗
首次处理指南
建议对高危组和中危组甲状腺癌病人，首次TSH抑制至 0.1mU/L以下，而对于低危组病人，将TSH维持在或稍低 于正常下限(0.1–0.5mU/L)是合适的。这同样适用于未行 残余甲状腺消融的低危病人。
推荐等级：C
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长期处理指南
3、术后长期随访-颈部超声
（1）术后6-12个月，应用颈部超声评价甲状腺床和中央区、 侧颈淋巴结情况，然后依病人复发风险和Tg状态定期检查。 推荐等级：B
（2）超声可疑、最小径大于5-8mm的淋巴结应行穿刺细胞 学 检查及穿刺冲洗液Tg测定。如为阳性，应改变治疗策略。 推荐等级：A
低危组： T1>1cm、N0M0、 T2N0M0
高危组： T3、T4或N1、M1
19 19
首次处理指南
8、术后放射性碘消融的作用
（1）适应证： 远处转移、腺体外侵犯、原发肿瘤>4 cm。
甲状腺癌诊疗指南(2022)
一、概述甲状腺癌是一种起源于甲状腺滤泡上皮或滤泡旁上皮细胞的恶性肿瘤，也是头颈部最为常见的恶性肿瘤。
近年来，全球范围内甲状腺癌的发病率增长迅速，据全国肿瘤登记中心的数据显示，我国城市地区女性甲状腺癌发病率位居女性所有恶性肿瘤的第4位。
我国甲状腺癌将以每年20%的速度持续增长。
根据肿瘤起源及分化差异，甲状腺癌又分为：甲状腺乳头状癌(Papilla ryThyroidCarcinoma，PTC)、甲状腺滤(FollicularThyroidCarcinoma，FTC)、甲状腺髓样癌(MedullaryThyroidCarcinoma，MTC)、甲状腺低分化癌(poorlydifferentiatedthyroidcarcinoma，PDTC)以及甲状腺未分化癌(Anaplasticthyroidcancer，ATC)，其中PTC最为常见，约占全部甲状腺癌的90%，而PTC和FTC合称分化型甲状腺癌(Differentiatedthyroidcarcino ma，DTC)。
不同病理类型的甲状腺癌，在其发病机制、生物学行为、组织学形态、临床表现、治疗方法以及预后等方面均有明显的不同。
一般来说，DT C预后较好。
ATC的恶性程度极高，中位生存时间仅7~10个月，预后极差。
MT C的预后居于两者之间。
二、诊疗技术和应用(一)高危人群的监测筛查。
并不推荐对一般人群行甲状腺肿瘤的筛查。
但有如下病史，属于罹患甲状腺癌的高危人群，尽早进行筛查：1.童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；2.全身放射治疗史；3.DTC、MTC或多发性内分泌腺瘤病(multipleen docrineneoplasia，MEN)Ⅱ型、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征(如多发性错构瘤综合征、卡尼综合征、维尔纳综合征和加德纳综合征等)的既往史或家族史。
(二)临床表现。
1.症状大多数甲状腺结节患者没有临床症状。
通常在体检时通过甲状腺触诊和颈部超声检查发现。
甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊疗指南 (1)
甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊疗指南甲状腺结节是一种临床常见病。
流行病学研究显示，生活在非缺碘地区的人群中，有5%的女性和1%的男性有可触及的甲状腺结节。
1996年，美国甲状腺学会(ATA)发布了甲状腺结节和甲状腺癌治疗指南，在过去的十年间，又有很多有关诊断和治疗甲状腺结节和分化型甲状腺癌的最新证据不断涌现。
为此,ATA 指定工作组,重新斟酌了当前这两种疾病的临床诊疗策略，并按循证医学原则制定了新版临床指南。
甲状腺结节甲状腺结节是一种可触及的甲状腺内孤立病变，超声检查可将其与周围的甲状腺组织区分开。
有些可触及病变并没有相应的影像学异常，而另一些不可触及的甲状腺结节则很容易在超声或其他可显示解剖结构的影像学分析中被发现。
不可触及的结节与相同大小的可触及结节的恶性概率相同。
通常来讲,仅需对直径>1 cm的结节进行评估，因为这些结节可能恶变。
当超声检查结果可疑，或患者有头颈部放射线照射史，或有甲状腺癌阳性家族史时，也应对直径<1 cm的结节进行评估。
发现患者有甲状腺结节后,应收集其完整病史并对甲状腺及邻近的颈部淋巴结做详细检查(图 1)。
一些相关病史，如因骨髓移植接受头颈部或全身放射线照射史、一级亲属甲状腺癌家族史、肿块快速生长和声嘶等病史均预示结节为恶性。
声带麻痹、结节同侧颈部淋巴结肿大并与周围组织相对固定等检查结果也提示结节可能为恶性。
当甲状腺结节的直径>1 cm时，应检查血清促甲状腺激素(TSH)水平。
如TSH 低下，则应行放射线核素甲状腺扫描，以确定结节为功能性结节、等功能结节(“温结节”)或无功能结节。
功能性结节极少为恶性，因此，无需对这类结节作细胞学评估。
如血清TSH未被抑制，应行诊断性甲状腺超声检查，该检查有助于明确：是否确实存在与可触及病变相吻合的结节，结节的囊性部分是否>50%，结节是否位于甲状腺后侧等问题。
后两种情况会降低细针抽吸活检(FNA)的精确度。
即便TSH升高，也建议行FNA，因为正常甲状腺组织与桥本甲状腺炎累及组织中结节的恶变率相似。
2011年ATA妊娠和产后甲状腺疾病诊疗指南(中英文对照版)
Guidelines of the American Thyroid Associationfor the Diagnosis and Management of Thyroid DiseaseDuring Pregnancy and Postpartum美国甲状腺协会妊娠期和产后甲状腺疾病的诊断和治疗指南The American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease During Pregnancyand Postpartum美国甲状腺协会妊娠期和产后甲状腺疾病特别工作组Translated by Wang Xinjun Binzhou people’s hospital,Binzhou Medical College王新军译滨州医学院附属滨州市人民医院INTRODUCTION前言Pregnancy has a profound impact on the thyroid glandand thyroid function. The gland increases 10% in size during pregnancy in iodine-replete countries and by 20%–40% in areas of iodine deficiency. Production of thyroxine(T4) and triiodothyronine (T3) increases by 50%, along with a 50% increase in the daily iodine requirement. These physiological changes may result in hypothyroidism in the later stages of pregnancy in iodine-deficient women who were euthyroid in the first trimester.妊娠对甲状腺和甲状腺功能具有明显影响。
2009-ATA-分化型甲癌指南解读-David-Cooper-中文全
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甲状腺癌中央颈淋巴结清扫术 术语及手术分类的共识
制定该共识的专家组成员:
Gregory Randolph, David Terris, Ralph Tufano, Sally Carty, Quan-Yang Duh, and Robert Udelsman
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第二页，共73页。
甲状腺癌和甲状腺结节的管理指南2009修订版
结节的评估 结节的超声特征、细针穿刺活检
手术的范围
甲状腺切除术 ?预防性颈淋巴清扫术
+ 131I消融
病人的选择 rhTSH准备
T4治疗与监测
TSH抑制
Tg，超声监测 晚期的甲状腺癌
第三页，共73页。
证据等级
改编自USPSTF分类
区清扫
• 3组:其他清扫方式
Macroscopic LN Disease
No macroscopic LN Disease
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伴或不伴中央区颈淋巴清扫的术式的 手术并发症情况
Fritze and Doherty 2010
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残余组织放射性碘消融 患者 2
• 19岁男性，右叶甲状腺有直径1厘米结节
• 无肿瘤的临床证据 • 无肿瘤的影像学证据(初始治疗后全身扫描未现甲状
• 建议32b 对肿瘤直径1-4 厘米、肿瘤局限于甲状腺内的患者，放
射性碘消融推荐应用于：伴有淋巴结转移，或者伴其他的危险因 素，综合年龄、肿瘤大小、淋巴结状态以及肿瘤组织学特点提示
甲状腺癌指南解读
ATA2009甲状腺癌指南解读131I治疗分化型甲状腺癌的适应症：131I治疗的应用建议遵循如下原则：T1（<1cm）不建议用131I治疗。
E级。
T1（1-2cm）有高危因素的患者可以应用。
I级。
T2（2-4cm）有高危因素的患者建议应用。
C级。
T3（>4cm，<45岁）应该应用。
B级。
T3（>4cm，≥45岁）应该应用。
B级。
T3（任何大小，任何年龄，只有包膜外微浸润）有高危因素的患者可以应用。
I级。
T4（有包膜外肉眼可见的浸润）应该应用。
B级。
Nx和N0（没有淋巴结转移）一般可不应用。
I级。
N1（<45岁）有高危因素的患者建议应用。
C级。
N1（>45岁）有高危因素的患者建议应用。
C级。
M1（有远处转移）必须应用。
A级。
ATA提出了指南性的参考意见。
指南性的参考意见分为7个等级，分别是：A级（有确凿的证据表明应该采取某种诊治方法，该方法肯定有效）B级（有研究证实某种诊治方法有效，但是研究的病例数、一致性等还相对欠缺）C级（根据ATA专家的观点，建议采取某种诊治方法，该方法应该有效）D级（根据ATA专家的观点，建议不要采取某种诊治方法）E级（有研究证实不应该采用某种诊治方法，该方法无效）F级（有确凿的证据表明不应该采取某种诊治方法，该方法对预后没有任何益处）I级（正面观点和反面观点同时存在，无法做出建议，或可做可不做）。
ATA解读(二)清甲治疗131I剂量30-100mCi，对于低危的患者可以选择较低的剂量。
B级。
对于高危的患者可以选择100-200mCi的清甲治疗剂量。
C级。
清甲131I治疗前1-2周免碘饮食。
B级。
清甲131I治疗后2-10天进行全身扫描。
B级。
131I治疗后甲状腺激素抑制治疗时对TSH的要求：①高危患者TSH<0.1mU/L；②中危患者TSH<0.1mU/L；③低危患者TSH在0.1-0.5mU/L之间。
B级。
对于大于45岁的有甲状腺外肉眼可见浸润的患者，若残留组织较多，应该联合外放疗进行治疗。
2023中国甲状腺结节和DTC诊治指南全文
2023中国甲状腺结节和DTC诊治指南(全文)第二版指南在原版指南基础上借鉴了《2015年美国甲状腺学会(ATA)甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》⑶的撰写模式，按临床诊治路径列出临床问题，并进行解释，最后作出推荐。
推荐条款按照推荐、评估、发展和评价的分级(GRADE)标准给出推荐强度等级和证据质量分级(表1)。
第二版指南仍分为甲状腺结节和DTC两部分,推荐条款增加至117条。
共引用参考文献254篇，其中近1/3来自我国。
希望本指南能够进一步规范我国甲状腺结节和甲状腺癌的诊治现状，为提高我国甲状腺疾病诊疗水平作出贡献。
甲状腺结节：甲状腺结节是指甲状腺内由甲状腺细胞的异常、局灶性生长引起的离散病变。
影像学定义是指在甲状腺内能被影像学检查发现的与周围甲状腺组织区分开的占位性病变。
甲状腺结节是常见病，通过高分辨率超声的检出率可高达20%~76%。
中国成人中通过超声检查发现直径0.5cm以上甲状腺结节的患病率达到20.43%,其中8%~16%为恶性肿瘤。
分化型甲状腺癌(DTe)包括甲状腺乳头状癌(PTC)与滤泡性癌，是最常见的甲状腺恶性肿瘤。
尽管DTC恶性程度较低，但是仍然威胁患者的生命健康及生活质量，且由于其死亡率低、生存期长的特点更需要进行规范化诊治和随访。
临床表现大多数甲状腺结节没有临床症状。
合并甲状腺功能异常时，可出现相应的临床表现。
部分患者由于结节压迫甲状腺周围组织，出现声音嘶哑、压迫感、呼吸困难和吞咽困难。
提示可能恶性的相关体征包括结节生长迅速、排除声带病变而持续性声音嘶哑或发音困难、结节形状不规则、与周围组织粘连固定、颈部淋巴结病理性β中大［11］。
甲状腺结节也可能为单纯性(结节性)甲状腺肿、甲状腺炎(亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞甲状腺炎)、转移性癌、甲状旁腺肿瘤、脂肪瘤、副神经节瘤等的表现之一［11］。
实验室检查问题3-1:促甲状腺激素(TSH)和甲状腺激素所有的甲状腺结节均应检测血清TSH x游离甲状腺素(FT4)和游离三碘甲状腺原氨酸(FT3),明确是否甲状腺功能异常。
甲状腺癌NCCN指南中文版
彩色多普勒超声
• 彩色多普勒超声检核对甲状腺结节诊断具 有重要地位，其优点是简便易行、无损伤 、可重复对比，能相当准确地区分囊性、 实性、混合性结节，符合率达90%。对于甲 状腺癌旳诊断虽不具有特异性，但通过结 节旳边缘、形态、回声、散在细小钙化点 、血流速度、阻力指数以及检测颈部肿大 淋巴结，也十分有助于Thyroid Carcinoma旳 诊断
• 1.乳头状癌 • 2.滤泡状腺癌 • 3.未分化癌 • 4.髓样癌
2023年NCCN指南旳病理分型
1.乳头状癌 2.滤泡状癌
3.Hürthle细胞癌 4.髓样癌
5.未分化癌
乳头状癌
滤泡状腺癌
• 约占成人甲状腺癌旳60％ 和小朋友甲状腺癌旳全部， 多见于30~45岁女性，恶 性程度低，约80％肿瘤为 多中心性，较早出现颈部 淋巴转移，预后很好。
• 颈部淋巴结转移率高，常发生血道转移。
注意
• 有旳病人甲状腺肿块不明显，因发觉转移 灶而就医时，应考虑甲状腺癌旳可能
• 髓样癌病人应排除2型多发性内分泌腺瘤综 合征（MEN—2）旳可能。
• 对于合并家族史和出现腹泻，颜面潮红， 低血钙时注意不要漏诊。
五 The diagnosis of thyroid carcinoma 甲状腺癌旳诊疗与鉴别诊疗
细针抽吸细胞学检验 (FNA)
FNA适应证
B超体现
实性结节 B超有可疑危险原因 B超无可疑危险原因
囊实性结节 B超有可疑危险原因 B超无可疑危险原因
海绵状结节（微囊状成份＞50%） 单纯囊性结节 颈部可疑淋巴结
细针穿刺适应证
直径≥1.0cm 直径≥1.5cm
直径≥1.5cm 直径≥2.0cm
2019甲状腺癌NCCN指南中文版
彩色多普勒超声
• 彩色多普勒超声检查对甲状腺结节诊断具 有重要地位，其优点是简便易行、无损伤、 可重复对比，能相当准确地区分囊性、实 性、混合性结节，符合率达90%。对于甲状 腺癌的诊断虽不具有特异性，但通过结节 的边缘、形态、回声、散在细小钙化点、 血流速度、阻力指数以及检测颈部肿大淋 巴结，也十分有助于Thyroid Carcinoma的诊 断
颈部可疑淋巴结
穿刺淋巴结和（或）相关结节
细针穿刺结果的分类
• 细针穿刺细胞学检查是明确可疑结节性质 的最佳选择。
• 美国国家癌症研究所将甲状腺细针穿刺结 果分为6种：(1)良性；(2)未确定的滤泡状病 灶；(3)滤泡状或Hurthle细胞肿瘤；(4)可疑 恶性；(5)恶性，如乳头状癌、髓样癌和未 分化癌；(6)不够诊断或无法诊断。
• （3）髓样癌
• 本病约占甲状腺癌的5%-10%，较少见，常易误诊为未分化癌。
甲状腺髓样癌病人大多数以甲状腺肿块而就诊，病程10天至20 年不等，部分患者以颈淋巴结肿大而就诊。大多数患者无特殊不适， 部分患者可有吞咽障碍、声嘶、咳嗽、呼吸困难等症状， • 少数患者有远处转移症状。
• MTC来源于滤泡旁细胞（C细胞），能产生降钙素（CT）、前 • 列腺素（PG）、5-羟色胺（5-HT）、肠血管活性肽（VIP）等。 • 患者可有腹泻、面部潮红和多汗等类癌综合症或其它内分泌失调 • 的表现。
• 颈部淋巴结转移率高，常发生血道转移。
注意
• 有的病人甲状腺肿块不明显，因发现转移 灶而就医时，应考虑甲状腺癌的可能
• 髓样癌病人应排除2型多发性内分泌腺瘤综 合征（MEN—2）的可能。
• 对于合并家族史和出现腹泻，颜面潮红， 低血钙时注意不要漏诊。
甲状腺ata指南
ATA2009年指南要点甲状腺结节的处置一、甲状腺结节发病情形各类原因致使甲状腺内出现一个或多个组织结构异样的团块。
可触及结节发病率随年龄增加，50岁以后达到5%。
但尸检、手术探查、超声检查发觉率更高，可达50%。
女性发病率是男性4倍，50岁以后发病率最高。
自幼年起新发结节一般每一年%，照射后每一年2%。
绝大多数甲状腺结节为良性，恶性占5～15%。
多个结节与单个结节恶变风险没有不同二、如何评估甲状腺结节？一、大体原则：●甲状腺结节是甲状腺内的孤立病变，可触及结节但没有影像学异样不符合概念。
●可否触及的结节恶变率相同。
●一般只对＞1cm的结节进行评估（因其有较强的恶变潜能），但超声结果可疑或伴有淋巴结病变、头颈部放射线照射史、甲状腺癌家族史等也应该对＜1cm的结节进行评估。
●18PDG-PET扫描阳性结节33%会恶变且进展专门快，需踊跃评估。
2、提示有恶性可能的特殊病史●童年头颈部放射线照射史；●甲状腺癌家族史；●一级亲属患某些甲状腺癌综合征（Cowden综合征、家族性肠息肉病、Carney综合征、MEN二、Werner综合征等）；●儿童或青春期有放射性尘埃接触史；●结节快速增大；●声嘶或声带麻痹；●结节同侧颈部淋巴结肿大；●结节与周围组织相对固定。
3、实验室和影像学检查a)甲状腺结节＞1cm或18PDG-PET扫描显示弥漫或局限性摄取时，应该检查TSH。
i.若是TSH低下，需要做核素扫描检查，高功能结节恶变率很低，无需细胞学评估。
ii.若是TSH升高，乃至只是接近正常值上限，也需要对结节进行评估，现在结节恶变率较高。
b)已知或可疑结节均应行超声检查（低回声、结节内血供丰硕、不规则边缘、结节内微小钙化、晕圈缺如或结节高度超过宽度等、和颈部淋巴结浸润病变等）。
c)Tg不是常规检查项目，不特异也不敏感。
d)常规血清降钙素检测皆不支持也不反对。
e)FNA（或超声引导下FNA）是性价比最高和最准确的术前评估方式，一般用于＞1cm的结节，可疑的＞5mm的结节也可利用。
2015版ATA甲状腺疾病诊治指南更新
ATA临床病理3级危险分层体系
复发危险度 符合条件
显微镜下发现肿瘤有甲状腺周围软组织侵犯
临床分期N1或病理分期N1（＞5个淋巴结受累，且所有淋巴结 最大直径<3厘米）
中危
治疗后首次全身131I显像发现甲状腺床外有131I摄取 侵袭性病理组织学类型（如：高细胞、小岛状，柱状细胞癌） 甲状腺乳头状癌血管侵犯
二、手术管理
6、除外直径＜1cm的无淋巴结转移的单病灶 低危甲癌，其他甲癌都应行甲状腺全切术。 不建议用RAI清甲治疗代替甲状腺全切。
7、病理学描述要信息完整，包括分期、血管 侵袭情况、淋巴结侵袭情况、结外扩散情 况及组织学亚型等。
三、术后管理
1、所有DTC患者均应进行AJCC/UICC分期 （TNM）预测死亡风险，并用ATA临床病理 3级危险分层体系评估复发风险。（见下页）
TSH抑制水平更新要点
DTC复发与进展危险度高的患者TSH<0.1 mU/L；
如果伴有L-T4治疗的不良反应（房颤、骨质 疏松等）时，推荐TSH 0.1-0.5mU/L；
DTC复发与进展危险度低的患者，均推荐 TSH 0.5-2mU/L。
孕妇甲状腺结节的管理
1、对于甲状腺功能正常或减退的孕妇，可以 行甲状腺结节FNA检查。（强烈建议，中等 质量证据）
一、术前管理
1、FNA结果可疑的患者，必须行颈部超声检 查，以评估对侧甲状腺、中央区及侧颈区 淋巴结的情况；不建议术前常规行CT、MRI、 PET检查，也无需检测Tg。
2、术前所有患者均应进行声带评估（voice assessment），声带异常、既往有颈部或上 胸部手术史、确诊甲癌并向后外侵袭或向 中央区淋巴结广泛转移的患者，还需在术 前进行喉返神经检查。
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《甲状腺结节与分化型甲状腺癌管理》（第三版）
美国临床内分泌学家协会和美国内分泌外科医师协会、英国甲状腺协会和皇家医学院、国立综合癌症 网络（NCCN）均是由于缺乏随机对照试验的高品质证据而制订了一些互相矛盾的临床指南。欧洲甲状腺协 会发布了统一的DTC 治疗指南。欧洲核医学协会近期也发布了统一的DTC放射碘（RAI）治疗指南。
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美国甲状腺学会 2009年11月
欧洲的专家以及一位头颈外科专家。后来在2007年12月5日、2008年7 月13日、2008年12 月5日连续举行 了3个半天的会议并讨论了这些建议以及一些经过深思熟虑过的补充意见。2008年7月的会议中，与会成员 包括六个其余领域的外科专家以尽可能的使指南中有关颈部中央部位切除的内容更具权威性。表1 列出了 该临床治疗指南的目录。现专家小组仍继续收集分类已发表的数据并用U.S. Preventive Services task Force 提出的改良方案将证据的说服力进行分级。
1996 年，美国甲状腺协会（ATA）发表了甲状腺结节和分化型甲状腺癌的治疗指南。在过去的十年 间，出现了很多诊断和治疗甲状腺结节和DTC的最新证据。在很多方面都有争论，包括诊断评估单个甲状 腺结节性价比最高的方法、小甲状腺癌的手术范围、甲状腺切除术后放射碘消融残余组织的应用、甲状腺 素抑制疗法的应用以及rhTSH的应用。ATA认识到了这些临床重要问题的治疗方法已经发生了变化，故指定 了一个工作组重新审视了当前诊断和治疗这两种疾病的策略，并按照循证医学原则制订了新的临床指南。 该工作组成员包括内分泌学、外科学和核医学治疗甲状腺结节和甲状腺癌的知名专家，本文所表达的他们 的医学观点不是ATA指令的。最终文件将由ATA主任委员会批准并由AACE、美国内分泌学会、英国头颈肿 瘤学联合会（BAHNO）、内分泌学会、EACMFS、EANM、ESES，ESPE、IAES以及LATS共同签署。
建议2： 已知或可疑甲状腺结节患者应行甲状腺超声检查。推荐等级：A
【A5】血清Tg 测定：大部分甲状腺疾病均可出现血清Tg 水平的升高，因此它并不是甲状腺癌特异 的、敏感的指标。
建议3： 不建议将血清Tg浓度的检查作为甲状腺结节患者初始评估的常规检查。推荐等级：F
【A6】血清降钙素测定： 一些前瞻性、非随机研究评估了血清降钙素检查的可用性。研究数据显示常规测定降钙素浓度可早期 检出甲状腺C细胞增生和甲状腺髓样癌，从而改善这类患者的整体生存率。然而，大部分研究中还应用了五 肽胃泌素刺激实验来提高检出的特异性。这种药物已退出美国市场，而且仍存在未解决的有关敏感性、特 异性、测定方法以及性价比方面的问题。美国的一份最新的性价比数据分析显示降钙素筛查费用昂贵。但 是，在评估甲状腺髓样癌包括甲状腺旁细胞增生以及微小髓样癌方面仍有不确定的临床意义。在未经刺激 的情况下，血清降钙素水平＞100pg/ml，则提示可能存在甲状腺髓样癌。
建议4： 工作小组既不推荐也不反对常规进行血清降钙素检查。推荐等级：I 表3：甲状腺结节超声和临床表现的特点以及推荐行FNA 检查的指征
【A7】FNA 活检有何作用？FNA 是评估甲状腺结节最精确且性价比最高的方法。回顾性研究发现， 与触诊相比，在超声引导下进行的FNA 检查有较低的无法诊断和假阴性细胞学结果发生率。因此，对那些 容易出现无法诊断的细胞形态（＞25-50%的囊性变）或取样错误（不易触及或位于甲状腺后）的结节，
ATA 指南工作小组的工作策略与国立卫生研究院共识制定会议的方法一致（/ aboutcdp.htm），并且它还发布了一些有关甲状腺结节和甲状腺癌诊断和治疗的临床相关问题。问题如下 所述：
----有关甲状腺结节： 1.如何正确评估临床上或偶然发现的甲状腺结节？ （1）应该做什么实验室检查和显象检查？ （2）细针穿刺抽吸的作用是什么？ 2.甲状腺结节患者的长期随访的最好的方法是什么？ 3.良性甲状腺结节药物治疗的作用是什么？ 4.如何治疗儿童和孕妇的甲状腺结节？ --------有关DTC的初始治疗： 1. 有诊断意义的影像学和实验室检查对术前分期有什么作用？ 2. 性质不确定的甲状腺结节和DTC采取何种手术方案？ 3. 术后肿瘤分期的作用？以及用哪种分期系统？ 4. 术后RAI消融残余甲状腺组织的作用？ 5. TSH抑制疗法的作用？ 6. 是否需要辅助性外放疗或化疗？ --------有关DTC的远期治疗 1. 长期治疗的适应症？ 2. 血清Tg检测的作用？ 3. 随访期间超声和其他影像检查的应用？ 4. 长期随访中TSH抑制疗法的应用？ 5. 有远处转移的患者最合适的治疗方法？ 6. Tg阳性、扫描阴性的患者应该如何治疗？ 7. 外放疗的应用？ 8. 化疗的应用？ -------未来的研究方向？ 初版 ATA 指南发表于2006 年。由于该主题的文献越来越多，因此科研组计划在指南发表后的24-36 个月内就予以修订。用与出版指南相同的查找标准来筛选甲状腺癌的相关文献。依据2004 年以来文献中 的新的证据，工作小组提出建议以修改原版指南。小组成员工作期间不断收集文献直到2008 年12 月底。 2007年6 月2 日进行了半天的会议讨论以启动指南的修订工作。工作小组成员囊括的领域很广，甚至包括
美国甲状腺学会 2009年11月
《甲状腺结节与分化型甲状腺癌管理》（第三版）
—— 美国甲状腺学会
2009年11月
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《甲状腺结节与分化型甲状腺癌管理》（第三版） -2-
美国甲状腺学会 2009年11月
美国甲状腺协会制定的甲状腺结节和分化型甲状腺癌治疗指南修订版
背景：甲状腺结节是一种临床常见疾病，分化型甲状腺癌也越来越普遍。美国甲状腺协会制定的有关 这两种病的临床指南于2006年发表后，大量的最新证据的出现促使了该指导方案的修改。
【A3】应该做哪些实验室和影像学检查？
【A4】血清TSH水平检测及超声加或不加扫描： 当发现甲状腺结节的直径＞1cm或18FDG-PET扫描显示甲状腺弥漫性或局限性摄取时，应检查血清 TSH水平。如果血清TSH水平低下，应对结节行核素扫描以确定结节为高功能性（比周围正常甲状腺组织 的摄取率高）、等功能性或温结节（与周围组织摄取率相同）或无功能性结节（比周围甲状腺组织摄取率 低）。高功能结节恶变率很低，因此可不必对此类结节行细胞学评估。如果患者有明显或亚临床甲亢，则 需对结节进行评估。如果血清TSH水平较高，即使是仅在参考值的最高限也应对结节进行评估，因为这时 结节的恶变率较高。
方法：修订小组评审了截止于2008 年12月的相关文献，并按照主题、论证强度（依照USPSTF 应用 的修订方案）进行分类。
结活检的临床和超声标准、抽吸 活检的结果判读以及良性结节的治疗方面的建议。甲状腺癌初始治疗的建议包括最佳手术方案、放射碘消 融残余以及应用左甲状腺素的抑制性治疗。有关分化型甲状腺癌的长期治疗方案的建议包括应用超声和血 清Tg 监测肿瘤的复发以及对肿瘤复发和转移性肿瘤的治疗方案。
【A8】超声检查决定是否施行FNA检查。 甲状腺结节的各种超声特征常常能提示恶变的可能，如超声显示与正常甲状腺组织相比结节有低回 声、结节内血供丰富、不规则的边缘侵犯、结节出现微小钙化、晕圈缺如或结节高度超过宽度等。超声提 示可疑的颈部淋巴结浸润病变存在，往往是恶性结节的特异性改变，但超声检查的敏感性较低，否则超声 影像的一种或多种改变无论是在敏感性还是在特异性方面都不足以证明所有恶性结节的存在。但是，某些 影像改变对预测恶性变有较高的价值。再者，最常见的甲状腺乳头状和滤泡状癌的超声改变两者不同。乳 头状甲状腺癌通常为实性或大部分为实性的低回声改变，常伴有不规则的边缘浸润和结节内丰富的血供。 微小钙化对乳头状癌来说特异性较强，但是不易与胶质分辨清。相反，滤泡状癌多为等回声或高回声改变 并有较厚的不规则晕圈，但是没有微小钙化。直径＜2cm的滤泡状癌多不伴有远处转移。 某些超声改变高度提示结节为良性，如一个纯囊性结节（罕见，在所有结节中发生率＜2%）极少恶 性变。另外，如出现含多个小囊泡（占该结节体积的50%以上）的海绵状改变，则99.7%的可能为良性甲 状腺结节。最近的研究发现360 名恶性结节患者中仅1 名为海绵状改变者，另一项研究指出98.5%的海绵状 形态的结节不会发生恶变。Elastography是一种有待批准使用的有发展前景的超声检查技术。 对小于1cm的结节来说，不推荐将FNA作为常规检查。然而，如果超声显示为微小钙化的实性低回 声结节，则高度提示为乳头状甲状腺癌（PTC）。大多微小乳头状癌是意外发现的，但是那些直径大于 5mm 的结节仍会有一定的临床意义，这些结节往往是在临床检查或影像学检查发现异常淋巴结后才被发 现。因此，如果影像学检查发现小于1cm的结节形态可疑时，应该行超声检查颈部淋巴结包括侧颈部以 及由于甲状腺的存在而难以检查的颈部中央区。如发现有异常淋巴结，应对其行FNA检查。对小于1cm 的结节行FNA检查的其他情况是有以下恶变的高危因素：1）PTC 家族史；2）儿童期有放射线暴露史； 3）儿童期或青春期有电离辐射暴露史；4）因甲状腺癌行单侧甲状腺切除术病史；5）18FDG-PET 检查 阳性的甲状腺结节。 混合型囊实性结节和大于50%为囊性的结节常规应对实性部分（特别是伴有血管的部分）行FNA 活 检。对那些有症状的患者可考虑予以行囊泡引流。
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《甲状腺结节与分化型甲状腺癌管理》（第三版）
建议1: 甲状腺结节患者初次评估时检查血清TSH 水平。如果TSH水平较低，应该用锝或123I行核素扫描。建议 等级评定：A 对可疑的甲状腺结节、结节性甲状腺肿、放射检查如CT、MRI意外发现的结节或18FDG-PET扫描显示 甲状腺有摄取的患者都应行诊断性甲状腺超声检查。甲状腺超声有助于明确以下问题：是否确实存在与可 触及病变相吻合的结节；结节的大小；结节是良性或性质可疑；怀疑颈部淋巴结受累；结节囊性变是否超 过50%；结节是否位于甲状腺后侧等。后两种情况会降低靠触诊行FNA 活检检查的精确度。当然，还有一 些其他的甲状腺结节根据结节大小和形态也需行FNA 活检检查。正像前面提到的，桥本甲状腺炎尤其是伴 血清TSH 水平升高时，也要进行FNA 检查，因为桥本甲状腺炎的结节与正常甲状腺组织相比恶变率至少相 似或更高。