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Ｖｉｒｏｌｏｇｉｃａｌａｎｄｉｍｍｕｎｏｌｏｇｉｃａｌｏｕｔｃｏｍｅｓ ａｔ３ ｙｅａｒｓａｆｔｅｒｓｔａｒｔｉｎｇａｎｔｉｒｅｔｒｏｖｉｒａｌｔｈｅｒａｐｙ ｗｉｔｈ ｒｅｇｉｍｅｎｓ ｃｏｎｔａｉｎｉｎｇ ｎｏｎ－ｎｕｃｌｅｏｓｉｄｅ ｒｅｖｅｒｓｅ ｔｒａｎｓｃｒｉｐｔａｓｅ ｉｎｈｉｂｉｔｏｒ， ｐｒｏｔｅａｓｅ ｉｎｈｉｂｉｔｏｒ， ｏｒ ｂｏｔｈ ｉｎ ＩＮＩＴＩＯ： ｏｐｅｎ－ｌａｂｅｌ ｒａｎｄｏｍｉｓｅｄｔｒｉａｌ．Ｌａｎｃｅｔ，２００６，３６８：２８７－２９８ ４ 艾滋病诊疗指南．中华医学会感染病学分会艾 滋病学组制订．中华传染病杂志，２００６，２４（２）： １３３－１４４ ５ ＪｏｈｎＧＢ， Ｊｏｅｌ ＥＧ． Ｍ ｅ ｄｉｃａｌｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆ ＨＩＶ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ． ２００５－２００６ ｅｄｉｔｉｏｎ． Ｍａｒｙｌａｎｄ： Ｊｏｈｎｓ Ｈｏｐｋｉｎｓ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ｈｅａｌｔｈ Ｐｕｂｌｉｓｈｉｎｇ Ｂｕｓｉｎｅｓｓ Ｇｒｏｕｐ：２００５：５７－８３
社专专区题题用 讲讲座座药 指 导
艾滋病抗病毒治疗方案及不良反应
张宏伟 １０００６９首都医科大学附属北京佑安医院
根据联合国艾滋病规划署的统 计 ，［１］ 世 界 上 目 前 约 有 ３８６０万ＨＩＶ患 者。我国估计现有６５万ＨＩＶ感染者，其 中艾滋病患者７．５万人。艾滋病的治疗 多采用综合治疗：抗ＨＩＶ病毒治疗、预 防和治疗机会性感染、增加机体免疫 功能、支持疗法及心理方面的关怀， 其中以抗病毒治疗最为关键。［２］ 前文已 介绍了常用的艾滋病治疗药物，本文 重点介绍一些抗病毒治疗方案及其相 关的不良反应。
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少，因此对于血红蛋白＜７５ｇ／Ｌ或白细 胞＜２×１０９／Ｌ的患者应当减量或停 药。长期使用ＡＺＴ可出现指（趾）甲高色 素症、肝毒性和肌肉毒性，与ＡＺＴ有关 的罕见不良反应还包括乳酸酸中毒和 扩张性心肌病。在ＣＩＰＲＡ项目中１００例 接受治疗的患者中发现１例扩张性心肌 病，考虑与ＡＺＴ药物有关。与依非韦伦 （ＥＦＶ）明确有关的不良反应为皮疹和中 枢神经症状，在临床试验中，皮疹在 成 人 的 发 生 率 为 ２６．３％， 在 儿 童 为 ４５．６％，成人对照组为１７．５％。中度至 重度斑丘疹在成人的发生率为１５．６％， 在儿童为３７．０％，成人对照组为７．７％。 给予支持治疗，皮疹通常在４周内消退 （病程中位值１６天），对于伴有水疱、 脱皮、累及黏膜或发热的严重皮疹， 应当停用依非韦伦。中枢神经系统的 发生率为５３％， 症 状 包 括 ： 头 晕 、 失 眠、注意力涣散、嗜睡、异梦、欣 快、错乱、躁动、健忘、幻觉、木 僵、思维异常和人格丧失。症状一般 为轻度至中度，通常在依非韦伦治疗 的前２天，并持续数小时。症状通常在 继续治疗后２～４周缓解，但作为轻度 症状可能持续较长的时间。极少数患 者可出现严重的精神症状，包括重度 抑郁、自杀观念或企图、攻击行为、 偏执反应和躁狂反应。［５］ ②ＡＺＴ＋３ＴＣ＋ＮＶＰ：这一方案同样是 抗病毒治疗的一线方案，与①方案不 同的是非核苷类逆转录酶抑制剂由 ＥＦＶ换成ＮＶＰ（奈韦拉平）。这一方案的 疗效与①方案相当，但在不良反应方 面却有一些差别。主要表现在ＥＦＶ和 ＮＶＰ之间的差别。ＮＶＰ与ＥＦＶ相比，皮疹 和肝功损害的发生率较高，但中枢神 经系统症状的发生率较低。因此，对 于有过敏倾向或肝功异常的患者，可
亡率，提高了患者的生活质量，延长 了患者的寿命。［３］ 从某种意义上说， ＨＡＡＲＴ使艾滋病从一个“不治之症”， 转变成为一个需要终身服药的慢性疾 病。ＨＡＡＲＴ不仅给患者带来好处，同时 人们观察到ＨＡＡＲＴ治疗也会出现一些不 良反应，每种方案都有其优缺点，例 如毒性、耐药性对以后治疗产生的影 响、实用性和可行性等，需根据患者 的具体情况来掌握。
我国抗病毒治疗方案 根据我国的艾滋病诊疗指南，［４］ 目
前推荐的治疗方案主要包括：一线推 荐 方 案 ： ＡＺＴ（或ｄ４Ｔ）＋３ＴＣ＋ＥＦＶ（或 ＮＶＰ）；替代方案：①ＡＺＴ（或ｄ４Ｔ）＋３ＴＣ＋ ＩＤＶ，②ｄｄＩ＋ｄ４Ｔ＋ＥＦＶ（或ＮＶＰ），③ＡＺＴ＋ ｄｄＩ＋ＥＦＶ（或ＮＶＰ）。以下分别阐述这些 方案及其不良反应。 一线方案 我国目前推荐的抗病 毒 治 疗 一 线 方 案 为 ２种 ＮＲＴＩ ＋１ 种 ＮＮＲＴＩ。这种联合方案的优点是用药简 单，服药依从性好，疗效确切。缺点 是ＮＮＲＴＩ类药物容易产生耐药，影响以 后ＮＮＲＴＩ药物的使用。 ①ＡＺＴ＋３ＴＣ＋ＥＦＶ：该方案由２种核 苷类逆转录酶抑制剂和一种非核苷类 逆转录酶抑制剂组成，是抗病毒治疗 的一线方案。在中国综合性艾滋病研 究项目（ＣＩＰＲＡ）中采用的就是这一方 案，从初步的 研究结果来看，方案的 疗效确切，不良反应相对较轻，值得 在我国广大农村地区推荐使用。这３种 药中，３ＴＣ的不良反应轻微。用药早期 可出现头晕、头痛、疲倦和胃肠道症 状，症状一般较轻，经对症治疗可缓 解。ＡＺＴ用药４～６周可出现贫血，表现 为大红细胞性贫血，晚期患者在治疗 １２～ ２ ４ 周 内 较 易 出 现 中 性 粒 细 胞 减
抗病毒治疗的历史回顾 针对ＨＩＶ的抗病毒治疗经历了３个 阶段。１９８７年第一个抗逆转录病毒药 物ＡＺＴ问世，开始采用核苷类单药进行 抗病毒治疗，效果不佳，仅能维持短 期疗效；１９９２～１９９４年试用２个核苷类 药物联合治疗，虽然疗效较单药治疗 有所进步，但是仍不能维持长期疗 效；１９９５～１９９７年，在发现ＨＩＶ蛋白酶 抑制剂的基础上，ＨＩＶ的治疗有了重大 突破，即出现了高效联合抗病毒治疗 （ＨＡＡＲＴ）。 所谓ＨＡＡＲＴ是指２种或２种以上抗病 毒药物的联合，一般指３种抗病毒药物 联合。根据目前国际上已有的ＡＲＶ药物， 可以组成２种核苷类逆转录酶抑制剂 （ＮＲＴＩ）＋１种非核苷类逆转录酶抑制剂 （ＮＮＲＴＩ）或 １种 蛋 白 酶 抑 制 剂 （ＰＩ）方 案，或３种ＮＲＴＩ联合方案。ＨＡＡＲＴ显著 降低了艾滋病相关疾病的发病率和死
的基础。
参考文献 １ ＵＮＡＩＤＳ． Ｒｅｐｏｒｔ ｏｎ ｔｈｅ ｇｌｏｂａｌ ＡＩＤＳ
ｅｐｉｄｅｍｉｃ－Ｍａｙ２００６．Ｇｅｎｅｖａ；２００６ ２ 李太生．艾滋病的抗病毒治疗．临床药物治疗杂
志，２００５，３（５）：１３－１６ ３ Ｙｅｎｉ Ｐ， Ｃｏｏｐｅｒ ＤＡ， Ａｂｏｕｌｋｅｒ ＪＰ， ｅｔ ａｌ．
重的肝肿大伴脂肪肝。ＥＦＶ和ＮＶＰ的不
良反应详见一线①和②方案，应根据 患者的具体情况而选用。
上述为我国常见的抗病毒治疗方 案及其不良反应，在制定抗病毒治疗 方案时，需要综合考虑多方面的情
况，如方案的疗效、不良反应、耐药 情况、患者的经济条件、依从性 等因
素。由于篇幅所限，本文没有述及其 他方面。掌握病毒学知识、药物知识 和患者的具体情况是制定抗病毒方案
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选用①方案，而对于睡眠不好，具有 精神神经症状的患者，应选用②方 案。 ③ｄ４Ｔ＋３ＴＣ＋ＥＦＶ：这一方案同样是 抗病毒治疗的一线方案，与①方案不 同的是核苷类逆转录酶抑制剂由ＡＺＴ换 成ｄ４Ｔ（司他夫定）。在不良反应方面， 与ｄ４Ｔ有关的不良反应主要为外周神经 炎，发生率约１５％～２１％，此外，还有 胰腺炎、肝功损害。与ＥＦＶ有关的不良 反应详见①方案。
学疗效。ＡＺＴ的毒性作用详见一线①方 案所述，ｄ４Ｔ的毒性作用详见一线③方 案所述，方案中茚地那韦为蛋白酶抑 制剂，需要严格遵守服药剂量和时 间 ， 餐 前 １ 小 时或 餐 后 ２ 小 时 服 用 。 与 服用蛋白酶抑制剂药物有关的主要不 良反应包括无症状性间接胆红素升 高、肾结石、肾毒性、脱发、胃肠不 适、血糖与血脂代谢异常、出血倾 向。 ②ｄｄＩ＋ｄ４Ｔ＋ＥＦＶ（或ＮＶＰ）：此方案由 ２种核苷类和１种非核苷类组成，ｄｄＩ与 ｄ４Ｔ合用，加重了两者的线粒体毒性， 尤其是乳酸性酸中毒和外周神经病变 的发生率增加。研究显示，ｄｄＩ＋ｄ４Ｔ＋ ＥＦＶ的疗效低于ＡＺＴ＋３ＴＣ＋ＥＦ，而不良反 应高于后者。鉴于ｄｄＩ与ｄ４Ｔ合用的不 良反应较大，目前已不推荐这２种药物 合用。方案中，ＥＦＶ或ＮＶＰ的不良反应 同一线方案所述，根据患者的具体情 况而选用。 ③ＡＺＴ＋ｄｄＩ＋ＥＦＶ（或ＮＶＰ）：方案中 ＡＺＴ的 不 良 反 应 详 见 一 线 ① 方 案 ， ｄｄＩ的不良反应表现为胰腺炎、外周神 经病变、胃肠道不适、肝炎及核苷类 不良反应，核苷类不良反应主要包括 线粒体毒性引起的乳酸性酸中毒和严
④ｄ４Ｔ＋３ＴＣ＋ＮＶＰ：这一方案也是抗 病毒治疗的一线方案，与③方案不同 的是非核苷类逆转录酶抑制剂由ＥＦＶ换 成ＮＶＰ。不良反应为胃肠道反应、外周 神经炎、皮疹、中枢神经系统症状和 肝损害。相对少见的有胰腺炎、乳酸 酸中毒和肝脂肪变性。 替代方案 与一线方案相比，替 代方案总会有这样或那样的缺点。但 是抗病毒治疗应当个体化，相对于用 药的个体来说，替代方案也许是最适 合的方案。 ①ＡＺＴ（或ｄ４Ｔ）＋３ＴＣ＋ＩＤＶ：此方案 由２种核苷类药物和１种蛋白酶抑制剂 组成。方案中由于加入了蛋白酶抑制 剂而提高了方案的临床抗病毒和免疫