CRRT抗凝方式的选择
CRRT治疗中的抗凝技术
如果PTT > 45秒；每小时减少肝素用量 100单位；
如果PTT<45秒；增加肝素100u/h;
医学课件ppt
8
肝素是一组糖蛋白构成，首先与抗凝血酶III （ATIII）结合，进而结合凝血酶、凝血因子Xa、 IXa、XIIa结合而灭活
Replacement (pre or
I
post dilution)
Effluent
SCUF
Effluent
CVVH
Effluent
CVVHD
医学课件ppt
Effluent
CVVHDF
2
CRRT抗凝要求与标准:
尽量减轻血滤器和血路对凝血系统的激 活效应; 长期保持滤器与体外血路的开放功能; 最低的出血风险和发生率;
CRRT治疗中的抗凝技术
首都医科大学附属北京友谊医院
医学课件ppt
1
CRRT治疗常用方法：
Access Return
Access Return
Dialysate
Replacement (pre or post dilution)
Access Dialysate Return
Access Return
医学课件ppt
22
滤器的功能失常的早期判断：
➢滤器的开放可以通过测定每小时滤过率 来进行评估；
➢监测跨膜压力变化；
Hale Waihona Puke 医学课件ppt23
更换滤器的原因可能是：
血滤器凝血，同时伴有明显的血路凝血 （13.6%）;
滤器有效率下降（23.5%);
更换血管通路（20.8%)；
选择性更换（8.5%)；
CRRT枸橼酸抗凝方案
CRRT枸橼酸抗凝方案1.血滤机常规预冲，根据患者病情选择适当治疗模式，选择抗凝（枸橼酸抗凝）模式。
2.准备枸橼酸抗凝液（ACD-A 200ml/袋）及输液泵，并将输液管路与血滤管理的动脉端相连接（最接近患者处）。
初始的ACD-A泵速（ml/hr）设置为血液流速（BFR）的1.2-1.5倍。
以下表为参考数值3.准备10%葡萄糖酸钙溶液或10%氯化钙及注射器泵，将输液管路连接至血滤管路静脉端。
（1）葡萄糖酸钙溶液初始泵速为8.8-11.0ml/hr（ACD-A泵速的6.1%）（2）氯化钙溶液初始泵速为2.9-3.6ml/hr（ACD-A泵速的2%）4.根据患者病情，设置血滤机的常规参数。
5.选择前稀释方式6.开始进行CRRT7.24小时内，开始应用枸橼酸后，2h后监测离子钙（血气分析）一次，以后每4h监测。
每次更换输液部位或管路后1-2小时内应监测离子钙，下机后需监测外周静脉一次血离子钙需要从两个部位取血测定离子钙：(1)滤器后：从滤器后静脉取血部位取血-标记为“静脉”标本(1)全身：从患者外周静脉或动脉端取血-标记为“动脉”标本8.每班应将其他生化指标送至检验科生化室（不应根据血气分析结果判定）：普通生化指标（尤其是Na+）及总钙（为监测螯合枸橼酸钙的蓄积）9.根据下表调整ACD-A泵速10.根据下表调整葡萄糖酸钙或氯化钙溶液泵速CBP治疗中枸橼酸抗凝钙剂输注速度调整方案11.注意以下情况：(1)若患者碳酸氢根增加＞10mEq/L（提示：需要确认ACD-A输注部位正确，没有直接进入患者体内；然后，降低ACD-A泵速25%，2-4小时后测定碳酸氢根，若测定结果仍不正常，再次将ACD-A泵速降低25%）。
(2)若患者血钠上升10mEq/L或＞155mEq/L（提示：需要确认ACD-A输注部位正确，没有直接进入患者体内；然后，降低ACD-A泵速25%，2-4小时后测定血钠，若测定结果仍不正常，输注5%GS）。
CRRT枸橼酸抗凝方案
CRRT枸橼酸抗凝方案（草稿）为规范化我科CRRT体外无肝素抗凝（枸橼酸抗凝）治疗，制订本方案如下：一：原理通过CRRT管路的动脉端输入枸橼酸钠，与滤器血液中的游离钙离子结合成难以离解的可溶性复合物枸橼酸钙，使体外血液中有活性的钙离子明显减少，达到充分的体外抗凝作用。
管路的静脉端补充钙以免发生低钙血症。
二：适应症和禁忌症2012年KDIGO指南：如果没有枸橼酸禁忌，无出血高危或凝血功能障碍(2B)及有出血高危患者(2C)，CRRT期间均建议使用局部枸橼酸抗凝。
适应症：•活动性出血•近期术后，外伤•颅内出血•出血倾向•有肝素抗凝禁忌(HIT)•高钙血症禁忌症：•严重肝功能衰竭•枸橼酸过敏或代谢异常三：药品及设备准备1、4%枸橼酸钠抗凝剂（200ml:8g/袋）四川南格尔2、10%葡萄糖酸钙（Ca-GS）或10%氯化钙（CaCl2）3、置换液（无钙配方）4、透析液（低钠、无碱基、无钙配方）5、金宝PrismaFLEX及配套管路四：操作流程STEP 1：治疗模式及参数选择（遵照医嘱）STEP 2：管路预冲及医疗用物准备（遵照医嘱）STEP 3：管路连接（1）将枸橼酸钠抗凝剂经输液泵链接在血滤管路的动脉端，即血泵前，越接近患者越好。
（2）将10%葡萄糖酸钙或10%氯化钙经微量注射器泵连接至血滤管路静脉端，即静脉壶后。
SETP4：速度与剂量设定1） 常规情况下选择前稀释方式，置换液流速2000~3000ml/hr 2） 设定血流速度为：建议100～200ml/min(建议开始治疗时血流量可设置为80-100ml/min ，如患者生命体征稳定，可逐步增加血流量到200ml/min 。
）3） 设定枸橼酸钠抗凝剂的初始剂量速度为：CRRT 血流速度的2%～2.5%（1.2-1.5倍）4） 设定补钙的剂量速度：初始用量，不能作为恒定量用• 10%Ca-GS ，约为枸橼酸钠抗凝剂速度的6.1% • 10%CaCl 2，约为枸橼酸钠抗凝剂速度的2%葡萄糖 酸钙SETP5：监测离子钙浓度体外：静脉标本（滤器后补钙前）离子钙维持在0.2～0.4mmol/L体内：动脉标本（外周血或动脉血）的离子钙维持在1.0～1.2 mmol/L 监测频度：第一天：开始每2hr监测一次离子钙；随后每4hr监测一次第二天及以后：每 6–8hr监测一次。
CRRT抗凝方式的选择及注意事项只是分享
对流 弥散 弥散 对流 灌流
前稀释
在过滤器前稀释（Hct ） 减少过滤器凝血 延长过滤器寿命 降低有效清除率（多达15%） 需要更多的置换液
© 2007, Gambro Lundia AB
后稀释
不会因为血液稀释而降低清除率 需要的置换液较少 抗凝剂的需要量增加4来自CRRT中为什么要抗凝？
局部肝素化---滤器后鱼精蛋白拮抗。 1mg鱼精蛋白拮抗100U肝素。滤器中APTT 130秒
左右
肝素抗凝优缺点：
优点：价廉，易操作，易监测，有对抗药 物，半衰期短。
缺点：出血、HIT、醛固酮减少、血脂异常 、耐药。
低分子肝素
由标准肝素提取，分子量集中，约 4000~6000d， 常规血透清除极少，半衰期显著高于标准肝素， 约为2~5 小时。
谢谢！
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输 入 容 量 和 浓 度
确认后退出“校准”，机器将重新启动。选择病人、输入病 人ID、病人体重，选择治疗模式。进入“选择抗凝方式”界 面。
设 置 滤 器 枸 橼 酸 浓 度
抗凝目标
1.过滤器离子钙水平的目标范围 = 0.25-0.35 mmol/l（实际0.3-0.5 mmol/l）
2.病人血清离子钙的目标范围= 1.1-1.3 mmol/l （实际1.0-1.3 mmol/l）
质中分解代谢，出现枸橼酸抗凝作用的逆转。
柠檬酸三钠代谢
分子量294.1 枸橼酸钙在体内分解
，通过肝脏、骨骼肌 和肾脏代谢为碳酸氢 盐。 1mmol枸橼酸转化为 3mmol碳酸氢盐。 枸橼酸-钙复合物半衰 期为5分钟
目前我科使用枸橼酸钠成品液： 4%枸橼酸三钠 （8g/200ml/袋）
CRRT的无肝素抗凝
CRRT中抗凝方法大致有以下几种： 中抗凝方法大致有以下几种： 中抗凝方法大致有以下几种
1、常规全身肝素抗凝法 、 普通肝素抗凝是CRRT最常用的抗凝方法之 普通肝素抗凝是CRRT最常用的抗凝方法之 CRRT 肝素的不良反应有出血的风险、 一，肝素的不良反应有出血的风险、血栓性血 小板减少症等。 小板减少症等。
在常规方法和白蛋白涂布法中： 在常规方法和白蛋白涂布法中： 白蛋白涂布法中 每15min～30min，用100ml～ 15min～30min， 100ml～ 200ml0.9%生理盐水快速冲洗血滤器 200ml0.9%生理盐水快速冲洗血滤器 生理盐水快速冲洗 和血路。 和血路。
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4、血流量： 、血流量：
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禁忌症： 禁忌症： 无绝对禁忌症，相对禁忌症： 无绝对禁忌症，相对禁忌症：高凝 状态、血流动力学不稳定的患者。 状态、血流动力学不稳定的患者。
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CRRT中的抗凝简介 中的抗凝简介 CRRT的无肝素抗凝适应症和禁忌症 的无肝素抗凝适应症和禁忌症 CRRT无肝素抗凝的具体方法 无肝素抗凝的具体方法 特殊病例介绍 无肝素抗凝的注意事项 无肝素抗凝评述
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5、置换液： 、置换液：
置换液量大多4000ml/h 置换液量大多4000ml/h，我们推荐 量大多4000ml/h， 4000ml/h-6000ml/h置换液行前稀释，前 4000ml/h-6000ml/h置换液行前稀释， 置换液行前稀释 稀 释法以高血流量降低血液粘滞度和血流阻 力延长滤器的使用寿命， 力延长滤器的使用寿命，并且供血流量是 防止凝血的关键。 防止凝血的关键。
张竞葳, 张竞葳,等.现代医药卫生.2006,22(20):3175-3176. 现代医药卫生.2006,22(20):3175.2006,22(20):3175 安徽卫生职业技术学院学报.2005,4(2):54. 任 霞.安徽卫生职业技术学院学报.2005,4(2):54.
CRRT的抗凝(共21张PPT)
局部枸橼酸抗凝：并发症
3）高钠血症： 处理方法
•需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内
•保证有效抗凝情况下，降低枸橼酸钠抗凝剂泵速25%，2 – 4小时后测定血 Na+若测定结果仍不正常，可输5%GS
4）低钙血症 •没有补充足够Ca2+
长期使用无严重不良反应。
廉价。
CRRT常用的抗凝方式
全身抗凝： 普通肝素
低分子肝素
局部抗凝： 枸橼酸钠
肝素/鱼精蛋白
无抗凝
CRRT抗凝的工作流程
评估治疗前凝血状态 明确抗凝剂的使用禁忌 选择抗凝剂种类 选择抗凝剂剂量
监测凝血状态 处理并发症
调整剂量
透析治疗前 透析过程中 透析结束后
评估治疗前患者凝血状态
抗Xa因子活性维持在； 2）枸橼酸蓄积（Citrate Lock）
•需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内
•枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力
每次更换输液部位或管路后，1 – 2小时内应监测离子钙浓度；
局部枸橼酸抗凝：并发症
CRRT常用的抗凝方式
严重创伤或外科手术后24小时内
严重创伤或外科手术后24小时内
每血次风更险换的输疾液部病位或管路后，1 – 2小时内应监测离子钙浓度； 梗死等血栓栓塞性疾病
•调整置换液配方（减少5%碳酸氢钠输注量）以降低代谢性碱中毒和高钠血症的发生
或 负荷严剂重量创2伤5～或3外0 科IU手/kg术静后注2，4小维时持内剂量 5～10 IU/（kg·h）。 有无先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝
局部枸橼酸抗凝：并发症
•需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内
crrt治疗低分子肝素抗凝标准
crrt治疗低分子肝素抗凝标准全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：CRRT治疗是一种常见的重症监护治疗方法，用于急性肾衰竭、多器官功能障碍综合征等危重症患者。
在CRRT治疗中，低分子肝素是常用的抗凝剂之一，用于防止血管内管道的凝血和防止血栓形成。
在使用低分子肝素抗凝剂的过程中，需要严格遵循一定的标准和规范，以确保治疗效果和安全性。
一、CRRT治疗的适应症和禁忌症CRRT治疗适用于急性肾损伤、严重感染、多器官功能障碍综合征等危重症患者。
禁忌症包括出血倾向、严重凝血功能障碍、广泛性血管内凝血等情况。
在确定使用CRRT治疗时，需要仔细评估患者的病情和血液凝血功能状态，避免出现不良反应。
二、低分子肝素抗凝剂的作用机制低分子肝素是一种抗凝药物，其作用机制主要是通过抑制凝血酶的活性，防止血液凝固。
在CRRT治疗中，低分子肝素可有效阻止血管内管道的凝血和防止血栓形成。
低分子肝素还可减少血栓栓塞、循环系统的血栓形成，有助于维持病患的血管通畅。
1.根据患者的体重、病情和凝血功能状态等因素，确定低分子肝素的剂量和给药途径。
一般而言，CRRT治疗开始时需进行一次性大剂量的肝素给药，以建立有效的抗凝状态；继而采用维持剂量，适时调整剂量以维持治疗效果。
2.监测患者的凝血功能指标，包括APTT、PT、INR等，并根据实际情况调整低分子肝素的剂量，避免发生过度抗凝或凝血状态。
3.定期监测患者的血小板计数、凝血功能、血常规等指标，及时发现并处理可能的不良反应和并发症。
4.严格遵循护理规范，确保CRRT治疗过程中低分子肝素抗凝剂的安全有效使用，避免不必要的并发症和凝血异常。
四、低分子肝素抗凝剂的常见不良反应和处理方法1.出血：出现出血的患者应停止低分子肝素的使用，采取积极止血措施，包括输注凝血因子、血浆等，并及时调整低分子肝素的剂量。
2.过度抗凝：如出现APTT、PT、INR过长等迹象，应及时停用低分子肝素，输注抗凝酶等解抗凝药物，维持正常的凝血功能。
crrt治疗低分子肝素抗凝标准-概述说明以及解释
crrt治疗低分子肝素抗凝标准-概述说明以及解释1.引言1.1 概述近年来，连续性肾脏替代疗法（CRRT）已成为危重患者肾脏功能衰竭的重要治疗手段。
在CRRT治疗过程中，低分子肝素被广泛应用作为抗凝剂，以避免在血液循环中发生凝血事件。
然而，低分子肝素的使用需要严格控制剂量，以确保患者能够达到良好的抗凝效果，同时又不会出现出血等不良反应。
本文旨在探讨CRRT治疗中低分子肝素抗凝标准的制定及实施情况，为临床医生提供相关参考和指导。
通过深入研究低分子肝素的抗凝原理和应用标准，我们希望能够为提高CRRT治疗的安全性和有效性提供一定的帮助。
最终目的是为了更好地保障患者的健康和生命质量。
1.2文章结构1.2 文章结构本文主要分为引言、正文和结论三部分。
在引言部分，将对CRRT治疗、低分子肝素抗凝的概念进行概述，并明确本文的目的。
在正文部分，将首先介绍CRRT治疗的概述，包括定义、适应症、治疗原理等内容；其次阐述低分子肝素抗凝的原理，探讨其在CRRT治疗中的重要性；最后详细讨论低分子肝素抗凝的标准，包括给药途径、剂量调整、监测方法等方面。
在结论部分，将对全文进行总结，探讨低分子肝素抗凝标准在临床实践中的意义，并展望未来在该领域的研究方向和发展趋势。
整篇文章结构清晰，逻辑性强，旨在全面阐述CRRT治疗低分子肝素抗凝标准的相关内容。
1.3 目的本文的目的主要在于探讨CRRT治疗中低分子肝素抗凝的标准。
通过对低分子肝素抗凝的原理及标准进行深入分析，旨在为临床医生提供更具参考价值的治疗指导，确保患者在接受CRRT治疗过程中获得最佳的抗凝效果和疗效。
同时，通过本文的研究，也可以为今后相关疾病的治疗提供一定的借鉴和指导，促进临床实践的进一步完善和发展。
2.正文2.1 CRRT治疗概述连续性肾脏替代治疗（CRRT）是一种用于重症患者进行血液净化的技术。
它主要应用于重症监护病房（ICU）中患有急性肾损伤（AKI）或其他严重的肾脏功能障碍的患者。
CRRT的抗凝策略
枸橼酸抗凝的并发症: 高钠
若患者血Na上升10 mmol/L或> 155 mmol/L • 需要确认 • ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内 • 降低ACD-A泵速25%
枸橼酸 Ca2+
枸橼酸钙
肝脏、肌肉、肾脏皮质 三羧酸循环
碳酸氢根
1分子枸橼酸三钠生成3分子HCO3-+3个Na+
血液中钙的三种存在形式
占血清总钙50% 具有钙的生理活性 占血清总钙40% 无生理活性
离子钙
蛋白结合钙
占血清总钙10% 无生理活性 小分子阴离子 结合钙
►蛋白钙主要与白蛋白结合无法被透析器清除
肝素是目前最为常用经典的抗凝方式
ICU患者常见的低AT III水平限制了肝素的抗凝效果
APTT/ACT并不能准确预测抗凝效果 局部肝素化抗凝（静脉端泵入鱼精蛋白）并不推荐，大量鱼 精蛋白输注导致血小板功能异常，炎症反应加重及低血压事 件。
滤器寿命理想（30h）三分之一
低分子量肝素
与肝素相比，并未体现出独特的抗凝优势 对于合并低蛋白血症的重症患者，优于肝素 抗凝 仅部分可被鱼精蛋白中和，CRRT结束后滞后 的抗凝效果可长达4h。
无肝素
• 凝血功能障碍、血小板明显减少，新近有出血、 肝功能衰竭患者应采用无肝素技术。
• 只要无肝素绝对禁忌症，建议应用大剂量肝素 预冲管路和滤器 • 每半小时用生理盐水100-300ml冲洗管路 • 应用前稀释法和提高血流量降低滤器凝血 • 严密观察，及时处理
Liu et al. Critical Care (2016) 20:144
枸橼酸抗凝和肝素抗凝并发症的比较
枸橼酸抗凝
Liu et al. Critical Care (2016) 20:144
CRRT抗凝方式的选择 继续教育课程
徐州市中心医院 重症医学科 许艳军
内容提要
CRRT介绍 抗凝治疗的目的 抗凝方式的选择
CRRT
C：Continuous
R：Renal R：Replacement T：Therapy
连续
肾脏 替代 治疗
• 连续性肾脏替代治疗（CRRT）是一种体外血液净化的技术， 是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称，是采 用每天进行24h或接近24h的一种连续性血液净化疗法，代 替受损肾脏功能。
• 无 出 血 风 险 的 重 症 患 者 行C R R T时可 采 用 全 身 抗 凝。 • 对 高 出 血 风 险 的 患 者，如 存 在 活 动 性 出 血 、血 小 板< 6 0 × 1 0 9 / L、I N R > 2、A P T T > 6 0 s或2 4 h内 曾 发 生 出 血 者 在 接 受R R T治 疗 时，应 首 先 考 虑 局 部 抗 凝。 • 如无相关技术和条件时可采取无抗凝剂方法。
泵速 8.8 ～ 11.0ml/h（ACD-A泵速的6.1%） • 置换液中不含钙 • 滤器后管路中游离钙 0.20～0.40 mmol/L • 外周静脉或动脉游离钙 1.00～1.20 mmol/L
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
静脉标本 滤器后血滤管路 游离钙0.20 – 0.40 mmol/L
CRRT通过清除和吸附炎症介质、内毒素等毒性物质，纠正 酸碱失衡和水、电解质紊乱, 改善内环境等, 广泛用于临床 上各类危重病患者的抢救治疗，取得显著疗效，是临床上
重要的器官支持治疗手段。
合理、有效、安全的抗凝是保证CRRT成功治疗成功关键环
节。
危重病患者因SIRS和MODS，导致： 骨髓的造血抑制：血小板减少、血小板功能障碍等 凝血激活：抗纤溶先激活后抑制现象 抗凝血酶III(AT-III)减少, 体内呈高凝状态, 广泛微血栓形成 以及创伤、术后大出血等, 均可消耗大量血小板, 患者呈极 高危出血状态 因此, 临床上行CRRT治疗的患者如何进行有效、安全抗凝， 是一个尚未解决的技术难题。
CRRT局部枸橼酸抗凝
枸橼
酸钙
SAD
PA UF R
ACD-A
体外ACT较基础值延长40％左右。
Calcium is infused through a separate central line to replace Ca2+ lost in ultrafiltrate Citrate is metabolized primarily in liver to HCO3Bound Ca2+ is released
增加CRRT治疗剂量
减少凝血及所致的血液丢失 简化护理，降低护理工作量 降低治疗成本
4
抗凝不充分，凝血风险大
抗凝越充分，出血风险越大
5
理想的抗凝剂应具有的特点
抗凝药物用量小，维持体外循环有效时间长；
不影响或改善血滤器膜的生物相容性；
抗血栓作用强而抗凝作用弱；
药物作用时间短，且抗凝作用主要局限在滤器内； 监测方法简单、方便，最适合床边进行； 过量时有拮抗剂； 长期使用无严重不良反应。
Post filter iCa2+ is monitored and used to titrate citrate rate to assure anticoagulation
Calcium-free
dialysate
Citrate chelates free ionized Ca2+
Citrate
3
枸橼酸钠抗凝CRRT参数的设定
CRRT血泵流速一般为120-180（ml/分钟） 血泵 : 4％枸橼酸钠 : 5%氯化钙(10%葡萄糖酸钙) 120-180 (ml/分钟) : 144-216(ml/小时) : 9.6-14.4(14.4-21.6)(ml/小时) 枸橼酸钠的输入速度为 0.144-0.216L/hX136mmol/L=
CRRT治疗的基本信息和标准处方
CRRT治疗的基本信息和标准处方2009-7-9 版本基本信息： (1)置换液 (1)抗凝方式的选择： (2)普通置换液透析： (2)标准处方：低分子肝素抗凝 (2)枸橼酸置换液 (2)标准处方：枸橼酸钠抗凝 (3)血浆置换 (4)血液灌流 (4)调整置换量 (4)低钠血症 (4)基本信息：滤器：L及M型滤器（贝朗）或AN69滤器（金宝）置换量：2-4L/h，对于脓毒血症或重症胰腺炎应加大置换量稀释方式：前稀释或前后稀释（只能使用金宝或Accura：前90%，后10%）超滤量：根据患者的需要及对方医师的要求设定。
一般在1000~4000ml/d。
治疗时间：一般为10-14h/d，病情危重可考虑连续治疗血流量：180~250ml/minCRRT机：金宝（7台）, Diapact（6台）, Accura（2台）机型：金宝置换液南京军区总院的配方：A液：0.9%NaCl 3000ml + 5%GS 170ml + 注射用水820ml + 10%CaCl 6.4ml + 50%MgSO41.6mlB液：5%NaCO3 250ml终浓度：Na 143mmol/L，Cl 116mmol/L，Ca 2.07mmol/L，Mg 1.56mmol/L，葡萄糖11.8mmol/L，HCO334.9mmol/L。
我院的配方：1号液：4L/袋，离子浓度（含NaHCO3）：Na 141mmol/L，Cl 118mmol/L，Ca 1.60mmol/L，Mg 0.979mmol/L，葡萄糖10.6mmol/L。
根据需要加入10%KCl，并配备相对应的NaHCO3。
其中A液Na浓度为112 mmol/L2号液：3L/袋；不含钙和镁的置换液，目前主要作为科研使用。
抗凝方式的选择：（1）普通患者用低分子肝素：首剂2000~4000 U，维持200~400 U/h。
使用1号置换液。
（2）有活动性出血的患者，采用无肝素法。
使用1号置换液。
CRRT中抗凝治疗
局部枸橼酸抗凝
（Regional Citrate）
• 肝衰，乳酸性酸中毒者不宜使用 • 枸橼酸中毒： 血离子钙↓，血清钙↑，代酸，AG ↑ • 低钙及代碱处理：
应除外CRRT中同时输血的因素 暂停枸橼酸抗凝10~30分钟 然后以70%原剂量持续输注 酌情降低相应血流量
局部枸橼酸抗凝
（Regional Citrate）
• 静滴CaCl2 (0.8%, 0.06mmol/L) : 40 ~ 60 ml/hr ( 2~3 mmol/hr) • 维持目标：血浆离子 Ca++= 0.96 ~ 1.20 mmol/L
Jamshid Amanzadeh 枸橼酸钠( Sodium Citrate) • 别名: 柠檬酸三钠 • 分子式 C6H5Na3O7 分子量 ：258 • 一般用于体外抗凝血 • 输血时预防血凝，每100ml血用枸橼酸钠注射液10ml • 大量输血时，应注射适量钙剂，以防止血钙过低 • 配方：4 %溶液：150 mmol/L；30%溶液：1160 mmol/L
优点
• 避免了全身性抗凝及肝素后 HIT • 出血并发症少 • 滤器使用寿命较长
缺点
• 存在给药瓶颈：人体枸橼酸代谢能力有限，病理情况下会↓ • 增加了CRRT复杂性和工作量：配方个体化 • 监测血离子钙、电解质、血气频度需求增加 • 引起电解质酸碱紊乱：高血钠，低血钙(离子钙↓)，代碱
枸橼酸抗凝相关研究
维持体外血流不凝保证crrt治疗持续进行?主要通过抗凝药物完成crrt抗凝过程?不抗凝crrt已有报道但仍无法推广人体正常系统启动过程治疗目标?保证crrt能持续有效地进行?延长crrt滤器有效使用时间?维持滤器的有效交换面积?降低和避免出血并发症风险?给予最低有效的抗凝剂剂量?抗凝方法简便而有效理想的抗凝方法?抗凝治疗目标
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15
低分子肝素
特点：分子量４000-６000D,与标准肝素相比具 有抗凝作用强、出血危险小、生物利用度高、半 衰期长（约３－４小时），主要受肾功能影响。 抗凝机理：抑制凝血因子Ⅹa、Ⅻa和血管舒缓素； 对凝血酶、凝血因子Ⅸ和Ⅺ几无影响；因而APTT 和TT很少延长，减少了出血。 用法用量：单剂５000IU,盐水稀释后静注，可有 效维持４小时。
活化部分凝血 25-37s 延长1-1.5
酶时间APTT
倍
活化凝血时间 120-150s 250-300s
ACT
试管凝血时间 5-12min 20-30min
LWCT
10
全身肝素抗凝
◆ 适应症：无出血趋向的患者
◆
凝血功能基本正常
◆
PLT﹥60×109/L
◆ 禁忌症：存在出血及出血倾向
◆
AT-111缺乏
13
肝素－－在CVVH中的应用(凝
血功能正常) 首剂：0.25~0.5mg/kg。 追加：0.25mg~0.5mg/kg.h。 最后30min停用肝素，结束时可给适量
鱼精蛋白中和。
14
不推荐局部肝素抗凝法
◆ 1mg鱼精蛋白中和1mg肝素。 ◆ 肝素的半衰期30-120s，鱼精蛋白较肝素短。 ◆ 肝素-鱼精蛋白复合物可以解离。 ◆ 肝素-鱼精蛋白复合物在体内代谢过程不明
生物相容性好；
➢ 降低局部离子钙水平，还可 抑制补体激活；
➢ 无肝素相关的血小板、白细 胞减低；
缺点
➢ 住院费用增加 ➢ 管路护理复杂，劳动量增加 ➢ 电解质监测频繁
26
综述
◆ 目前CRRT的抗凝方式多样，综合目前的监 测及患者安全等多种因素，最常用的仍是 全身肝素抗凝和局部枸橼酸抗凝，具体怎 样的选择，应考虑实际患者的多方面情况 及所在环境因素。
◆ 蛋白结合率80%，肝脏灭活，肾脏排泄， 半衰期30-120min 。
6
肝素－－作用机理
肝素
抗凝血酶III
×2000
肝
素 辅
×1000 凝血酶
IXa,Xa,XIa,XIIa
助
因
子
BPC黏附，积聚,释放
II
抗凝
出血
7
肝素－－作用机理
◆ （1）增强抗凝血酶3与凝血酶的亲和力，加速凝血酶的失活； ◆ （2）抑制血小板的粘附聚集； ◆ （3）增强蛋白c的活性，刺激血管内皮细胞释放抗凝物质和纤溶物
PV
枸橼 酸钙
V SAD V PA
heater BLD
ACD-A
UF
R
动脉标本 外周静脉或动脉 游离钙1.00 – 1.20 mmol/L
21
枸橼酸抗凝的实施
◆ 10%葡萄糖酸钙1.5ml=5%氯化钙1ml
22
根据滤器后钙离子调节枸橼酸（此表为3%的 枸橼酸）
23
体内血钙离子浓度与氯化钙的调整
◆
肝素诱导血小板减少症
11
全身肝素抗凝
◆ 优点：价格低廉
◆
临床经验丰富，易于管理
◆
监测简单，如APTT,：出血风险
◆
肝素诱导血小板减少
◆
12
全身肝素抗凝的实施
◆ CRRT前全面了解患者凝血功能 ◆ 保证血透管内封管液全部抽出 ◆ 及时监测凝血功能，随时调节肝素的用量 ◆ 回血前30分钟停止使用肝素 ◆ 有抗凝过度表现立即停用肝素，即刻予以鱼精蛋白中和。 ◆ CRRT后1h检查凝血功能 ◆ 每4-6小时监测APTT ◆ APTT维持在正常值的1-1.5倍 ◆ TMP监测，及早发现管路和滤器是否有堵塞的倾向
27
◆ 10%葡萄糖酸钙1.5ml=5%氯化钙1ml
24
局部枸橼酸盐抗凝法
(Regional citrate anticoogulation)
禁忌症
◆ 严重低氧血症（PO2<60mmHg） ◆ 组织灌注差（大剂量升压药物血压仍
<80/40mmHg） ◆ 线粒体功能障碍
25
枸橼酸抗凝
优点
➢ 局部抗凝，出血并发症小； ➢ 枸橼酸为体内生理性物质，
18
Ca离子与凝血功能的关系
19
CVVH－枸橼酸抗凝方法
枸橼酸A液
Calcium infusion
动脉端
滤器
静脉端
超滤液
Citrate anticoagulation system for CRRT
20
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
静脉标本 滤器后血滤管路 游离钙0.25 – 0.45 mmol/L
.
16
低分子肝素用于CRRT的不足
抗Xa因子活性测定不能及时监测，临床 指导作用有限
鱼精蛋白对抗部分有效
17
枸橼酸钠抗凝原理
＋ Ca＋＋
◆ Ca2+：凝血因子IV ◆ 枸橼酸钠+离子钙=枸橼酸钙 ◆ Ca2+浓度降低，阻止凝血酶原转换成凝血酶
➢ 枸橼酸根可螯合钙离子，影响凝血过程 ➢ 1mmol枸橼酸三钠————3mmolNa离子+3mmol碳酸氢根离子
2
理想抗凝剂特点
◆ （1）小剂量 ，维持体外循环有效时间长； ◆ （2）不影响或改善滤器膜的生物相容性； ◆ （3）抗血栓作用强而抗凝作用弱； ◆ （4）药物作用时间短抗凝作用局限在滤器内； ◆ （5）监测方法简单、方便、最适合床边进行； ◆ （6）过量时有拮抗剂； ◆ （7）长期使用无严重副作用。
8
肝素－－副作用
1.出血: 肝素过量用鱼精蛋白中和，1mg鱼 精蛋白中和1mg肝素，注意过敏体质。
2.血小板减少：肝素相关性抗体（HAT）形 成所致。 1型HAT所致BPC减少与肝素使用的时 间和剂量有关。 2型HAT多由牛肝素引起，猪肝素较少。
3.高血钾、瘙痒、血脂异常。
9
肝素用量－－监测
检测项目 正常值 体外循环
3
CRRT抗凝阐述的内容
◆ 一，抗凝剂的种类： ◆ 二，常见抗凝剂的抗凝机理： ◆ 三，在CRRT中抗凝剂的选择： ◆ 四，抗凝效果的监测
4
常见抗凝药物的选择
❖ 普通肝素抗凝 ❖ 低分子肝素抗凝 ❖ 枸橼酸钠抗凝
5
肝素
◆ 分子量：12,000 - 15,000 (6,000 to 40,000) Da；
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CRRT抗凝方式的选择
ICU一区
周姣艳
◆ 近年来随着CRRT在ICU的盛行，在科室主 任和护士长的带领下，我们科室的CRRT 技术也得到了很大的进步！
◆ 在CRRT的实施过程中，我们经常会担心 患者的水电解质酸碱是否平衡，会担心上 下机是否顺利，会担心报警了我们如何处 理、、、、、、、、，我们其实更担心抗 凝是否做到位，是否存在凝血和出血等突 发事件的发生。