检验科评审标准
医院检验科及实验室检查评分细则
项 目 及 要 求
分值
考 评 要 点
扣分
（一）基本要求
1.有医院感染管理小组和职责，制度，医务人员知晓。负责消毒的人员必须接受正规培训。
10
3.布局合理，分区明确，符合功能流程，标志清楚。
10
4.严格执行医院感染管理制度、消毒隔离制度，医务人员知晓。负责消毒的人员必须接受正规培训。
10.注意工作区域的清洁卫生。
10
说明：
1、检查只记扣分，评分以各科总分100分记，实得分=100分-扣分。根据实得分情况评价各科室医院感染管理质量。
2、检查中发现的较严重的单项问题，将参照医院考评办法进行考评。
3、新生儿科病房评分参照普通病房扣分条目，按新生儿科特殊要求对应扣分。
10
5.菌种、毒种按《传染病防治法》进行管理。
10
6.遵守标准预防的原则，严格做好个人防护。医务人员职业暴露知晓并处置规范。
10
7.严格执行手卫生标准，洗手方式正确。
10
8.各种废弃标本及容器等分类进行无害化处理，不得随意丢弃。
10
9.医疗废物的管理：按要求分类收集、存放，交接记录及时并有双签名。
10
三甲医院评审关于检验科细则
三甲医院评审关于检验科细则评审关于检验科细则的目的是为了评估三甲医院检验科的管理规范和质量控制能力，提高检验结果的准确性和可靠性，确保医疗服务的质量和安全。
一、检验科质检管理细则1.检验科管理机构评审确定三甲医院检验科的管理机构，明确管理层职责和人员编制，确保检验科的正常运转和管理规范。
2.科室标准化建设评审要求检验科建立科室标准化管理制度，包括设备管理、仪器维修保养和质量控制等细则，规范科室各项工作流程，提高工作效率和质量。
3.仪器设备的选择和维护评审要求检验科根据需要选择适合的仪器设备，并建立定期的维护保养制度，确保设备的正常运转和准确性。
4.质量控制和质量保证措施评审要求检验科建立完善的质量控制和质量保证措施，包括常规质量控制、外部质量评估和内部质量评估等，保证检验结果的准确性和可靠性。
5.人员培训和资质要求评审要求检验科的人员具备相应的专业知识和技能，要求科室建立人员培训制度，促进人员的专业发展和能力提升。
二、检验科工作细则2.标本采集和处理评审要求检验科建立标本采集和处理的规范流程，包括标本采集技术要求、标本储存和运输要求等，确保标本的质量和可靠性。
3.检验项目的选择和判读评审要求检验科根据患者需求和临床需要选择适当的检验项目，并建立标准化的判读标准和结果报告制度，确保检验结果的准确性和报告的及时性。
4.质量监控和不合格品处理评审要求检验科建立质量监控制度，定期进行质量监测，并建立不合格品处理的程序和跟踪机制，及时纠正和改进不合格的工作。
5.检验结果报告和解读评审要求检验科建立检验结果报告和解读的标准化制度，确保结果的准确性、及时性和易读性，提供给临床医生作为诊断和治疗的参考依据。
综上所述，对于三甲医院检验科细则的评审应从检验科质检管理细则和检验科工作细则两个方面进行考核，旨在提高三甲医院检验科的管理规范和质量控制能力，进一步保障医疗服务的质量和安全。
检验科专科评审标准分析
3.4临床化学检验
具有常规项目，糖化血红蛋白的检测能力
已开展了14项常规生化项目
需增设检测糖化血红蛋白仪器
3.5临床微生物学检测
（1）开展普通细菌分离培养、鉴定、和药敏实验
（2）必要时能培养和检测苛养菌、真菌及耐药菌
整理科室技术成果及业绩综合档案和专业技术人员个人技术档案文件
3.医疗服务能力和水平
3．1检验项目
（1）检验项目数≥120项
（2）外送项目要签署委托服务或外包协议
（1）据目前统计我科室已开展项目有项，需根据实际情况增加检测项目
（2）整理与宜昌市妇幼保健院的产前筛查外包协议文件
3.2临床血液体液学检验
（1）制定并实施血常规、尿常规显微镜检查标准
（3）每年接受进修人员≥2人
3.11技术推广
每年举办技术推广会议或培训
4医疗质量状况
（10）血液运输箱1个
（11）数字化血浆融化机1台
注：（7）（8）为微生物室用，（9）（10）（11）为输血科用
1.5经费投入
有专项投入且≥50万
1.6科室管理
需检验科自行整理以下文件
（1）检验科发展规划、年度工作计划及总结
（2）实验室相应法规标准和文件
（3）实验室管理制度
1.7实验室信息管理
需建立医院信息管理系统、实验室信息管理系统、条码系统、网络故障紧急预案、检验数据备份的硬件设施、自动报告设施
6全自动生化分析仪1台
7洗板机1台
8小型离心机1台
9双目电光显微镜1台
（1）三分类血细胞分析仪1台
（2）尿液分析仪1台
二甲评审检验科标准解读
1.4．15．3．2不同实验室组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。
c1不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。
——-—-各实验室均要求有上岗、轮岗、定期培训，PPT、试卷、分数.科室授权档案.C2．选择并授权具有相关资质、经验丰富及较高技术水平和业务能力的人员负责检验全程质量控制工作及结果解释工作。
—----—质控员授权B1对授权工作实行动态管理。
—-——检验人员授权、定期评价、再授权记录B2有主管部门监督检查,评价培训效果。
-——-质控科督查记录A培训及考核记录完整，有授权人员的定期评价，工作人员无超权限范围操作。
—---查排班表，有无超权限操作.人员轮转计划表岗位培训人员授权能力评审2。
检验科试剂与校准品的管理4．15．5．1有管理试剂与校准品制度，保证检验结果准确合法。
制度：管理软件试剂耗材管理系统出库记录，近效期提示、试剂批号更换记录、试剂开瓶使用时间检查试剂与校准品是否全部符合国家法规规定的标准，获得相应的批准文号(三证)。
医院提供统一采购，途径合法的相关文件。
检查是否有试剂与校准品管理的相关制度.检查实验室是否设置专人管理试剂，有明确的岗位职责。
查试剂购买、验收和贮存程序、出、入库及有效期管理制度文件和记录。
检查实验室是否有使用登记制度或出入库记录.检查实验室有无因试剂和校准品管理问题影响检验结果的准确性的情况发生.实验室提供试剂更换的原因分析报告,并对新试剂或新方法进行方法学验证的报告。
3。
各医技科室按照标准和要求开展科室质量安全管理及持续改进。
1检查实验室质量管理的组织结构图.岗位职责。
2检查实验室质量与安全管理工作计划及实施记录.3。
检查实验室质量体系文件，包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格等。
4.检查实验室的质量方针和目标的可行性和可操作性。
5。
检查实验室有无建立质量与安全监控指标，及定期量化评估的记录。
检验科评审标准
检验科评审标准为检验科等级评审提供参考请在对应项目中填评审方法评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视4.16.1临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》,服务项目满足临床诊疗需要，能 4.16.1.1临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度。
4.16.1.1.1 【C】临床检验项目满足临床需要。
1 . 按照《医疗机构查阅10份存临床实验室管理办法档病历，查》的要求，全院临床看检验科开实验室集中设置，统展项目是否一管理，资源共享。
有其他实验室人员签名 2 . 开展检验项目满足临床需要。
查阅检验项目数3 . 检验项目具有前沿性、能够保证疑难疾病的诊断。
4 . 检验项目应覆盖医院各临床科室所诊治的病种。
5 . 对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医院提供服务，或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量【B】符合“C”, 并每年都有为临床 1. 推出新项目。
查看检验项目查看检验项目若有委托检验项目，查看“委托服务协议”及“质量保证条款”4.16.1.1.2 能提供24小时急诊检验服务。
查看新检验项目的论证报告和SOP 文件 2 . 微生物检验项目查阅每季度对院内感染控制及合耐药菌株变理用药提供充分支持迁报告。
【A】符合“B”, 并以书面或网络形查看向临床 1. 式定期(至少每季) 科室发放的向临床科室通报细菌“细菌耐药耐药情况。
情况通报” 2 . 至少每半年一次向临床征求对项目设查看“征求置合理性意见，持续意见记录” 改进，确保检验项目满足临床需求。
【C】1 . 能提供 24小时急诊检验服务。
查看急诊检验室设置、设施及24小时值班表为检验科等级评审提供参考4.16.1.2 实施危急值报告制度。
2 . 急诊项目设置充分征求临床科室意查看“征求见，使检验项目既能临床意见记满足危急情况下诊断录” 治疗的需求，又不过度浪费急诊资源。
国家临床重点专科检验科评分标准
国家临床重点专科检验科评分标准（试行）
一、本标准分六个部分，实行量化千分制，其中“基础条件”占150分，“医疗技术队伍”占150分，“医疗服务能力与水平”占170分，“医疗质量状况”占250分，“科研与教学”占180分，“生物安全”占100分。
二、标准中的相关技术指标，如无特别注明，均指评估时上一年度的数据。
5年时间从2006年1月1日算起。
三、标准中部分指标内容可累积计分，但最后得分不超过标准分。
四、本标准中包括的人员是指执业地点所在医院的人员。
五、此标准用于答辩评比。
标注*项需提供相关原始资料的复印件，并经所在医院盖章确认(如所提供的原始材料不明确，视为无效)。
六、申报本标准评审的医疗机构检验科必须符合以下条件：
1、所属医院为三级医院。
2、申报的检验科不应包括检验科以外的检测实验室，其检测能力需涵盖以下亚专业：
临床化学检验、临床免疫学检验、临床血液学及体液学检验、临床微生物学检验、临床分子生物学检验。
3、学科带头人是本科室第一负责人，正高级职称，具有带动学科持续发展和梯队建设的能力。
河南省医院检验科三级评审标准实施细则自评(2018通用版)
持续改进有成效，服务时间和项目均能满足24小时服 务，无试剂质量事故发生。
4.16.1.3.C.1
检验项目符合准入范围，检验仪器、试剂符合国家有 关标准和准入范围的相关资料。
4.16.1.3
C
检验项目、
设备、试剂
管理符合现
行法彿法规
及卫生行政
4.16.1.3
C
4.16.1.3.C.2
对检验项目、设备和试剂管理所涉及现行法律法规及 卫生行政部门标准的要求，有培训。
持续改进有成效，实验室安全防护设施配备合理，员 工安全有保障。
4.16.2.4.C.1 有微生物菌种、毒株的管理规定与流程。
4.16.2.4
C
实验室应建
立微生物菌
种、毒株的
管理规定，
并安排专人
4.16.2.4
4.16.2.4.C.2 微生物实验室有专人负责菌（毒）种管理。 C
实验室应建
4.16.2.4.C.3 有样品收集、取用的过程记录。
B
4.16.1.1.B.1
能为医院感染控制及合理用药提供微生物检验项目支 持。
A
4.16.1.1.A.1
持续改进有成效,根据细菌耐药数据对医院感染控制 及合理用药，每半年向临床科室通报细菌耐药情况。
对急诊临检项目（报告时间≤30分钟）、急诊生化和
4.16.1.2.C.1 免疫项目（报告时间≤2小时）所能提供具体项目有
C
明确規定，并执行。
4.16.1.2 能提供24小
4.16.1.2.C.2
能提供急诊心肌损伤标志物、凝血功能、D-二聚体和 C反应蛋白等指标的测定。
4.16.1.2.B.1 科室对开展项目质控有自査。
பைடு நூலகம்时急诊检验 B
检测机构评审通用要求
检测机构评审通用要求在当今社会，检测机构的作用日益重要，无论是食品安全、环境保护还是产品质量控制，人们对检测机构的要求越来越高。
为了确保检测结果的准确性和公正性，需要建立一套完善的评审体系，以规范和监督各类检测机构的运作。
下面将介绍一些通用的检测机构评审要求。
1. 资质认证首先，检测机构需要具备相应的资质认证，如ISO9001质量管理体系认证、ISO17025实验室能力认可等。
这些认证能够确保检测机构在技术能力、管理水平和操作流程等方面达到国际标准。
2. 人员素质检测机构的人员是检测工作的核心，他们需要具备专业的技术知识和丰富的实践经验。
评审要求检测机构应该建立完善的人员培训机制，定期对员工进行技术培训和考核，确保其技术水平和工作质量。
3. 设备设施检测机构的设备设施直接影响检测结果的准确性和可靠性。
评审要求检测机构应该配备先进的检测设备和实验室设施，确保检测环境符合标准要求，并对设备进行定期维护和校准。
4. 检测方法检测方法是检测结果的基础，评审要求检测机构应该采用行业规范和标准的检测方法，确保检测结果具有可比性和可信度。
同时，检测机构还应该不断更新和改进检测方法，以适应不断变化的需求。
5. 质量控制质量控制是检测机构的生命线，评审要求检测机构应该建立完善的质量控制体系，包括质量手册、程序文件、记录文件等。
同时，检测机构还应该定期开展内部和外部质量控制活动，确保检测结果的准确性和可靠性。
6. 结果报告检测结果报告是检测机构向委托方提供的重要产品，评审要求检测机构应该合理组织检测结果报告的内容、格式和表达方式，确保结果准确、清晰、易懂。
同时，检测结果报告还应该符合相关的法规要求和标准要求。
以上是关于检测机构评审通用要求的介绍，希望能够对大家有所启发，也希望各检测机构能够严格遵守评审要求，提高检测水平，为社会发展做出贡献。
检验科三甲标准要求内容
第 3 页
排工作流程 以避免交叉 污染。 2．无违规情况。 4．16．2．3 【Ｃ】 1．根据工作人员的不同工作性质，按照行业规范进行充分的个 人防护。 2．配备洗眼器、冲淋装置及其他急救设施及耗材，并保证以上 设施可正常工作。 3．设立适当的警示标识，对生物安全、防火防爆安全、化学安 全等做出充分警示。 4．如开展放射免疫分析和其他使用放射性同位素的检测，保证 实验室配置 使用放射性同位素时患者和工作人员的安全性。 充分的安全 5．对相关人员进行培训。 防护设施。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．根据实验等级设置个人防护，能执行。 2．实验室出口处设有专用手部消毒设备。 3．各种设施定期维护，保障正常。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 实验室安全防护到位，有实验室工作人员健康档案管理。 【Ｃ】 1．建立易燃、易爆物品的储存使用制度。 2．设置专门的储藏室、储藏柜。 3．指定专门人员负责实验室的消防安全。 4．定期检查灭火器的有效期。 4．16．2．4 5．保持安全通道畅通。 有消防安全 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 保障。 1．定期检查各种电器，电路是否存在安全隐患。 2．对消防安全检查发现的问题，及时整改。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有关人员掌握消防安全知识与基本技能，进行消防演习并持续 改进。 4．16．2．5 【Ｃ】 1．制订各种传染病职业暴露后应急预案。 实验室制订 2．相关人员知晓职业暴露的应急措施与处置流程。 各种传染病 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 职业暴露后 对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并作相关记录 的应急措 施，并详细 。 记录处理过 【Ａ】符合“Ｂ”，并 程。
第 6 页
4．16．4检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。 4．16．4．1 【Ｃ】 实验室应采用量值溯源，校准验证，能力验证或室间质评，实 验室间的比对等方式充分保证每一项检验结果的准确性。 保证每一项 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 检验结果的 开展室内质控与室间质评，保障检验质量。 准确性。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 室内质控与室间质评结果达到质量控制目标。 4．16．4．2 【Ｃ】 1．严格执行检验报告双签字制度（急诊除外）。 2．指定经验丰富，技术水平和业务能力较高的人员负责检验报 告的审核。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 严格执行检 1．审核重点识别分析前阶段，由于标本不规范所带来的结果错 验报告双签 误。 字制度。 2．对于识别出的分析前不合格标本，应保留相关记录。 3．制定复检制度并保留相关的复检记录。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有根据审核结果进行整改的措施，持续改进检验报告质量。 4．16．4．3 【Ｃ】 1．严格遵守国家或地方卫生行政管理部门的相关规定，制定明 确的检验报告时限（ＴＡＴ）。 2．定期评估检验结果的报告时间。 3．明确规定“特殊项目”清单。特殊项目的检测，原则上不应 检验结果的 超过2周时间；提供预约检测。 报告时间能 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 够满足临床 1．临检常规项目≤30分钟出报告。 诊疗的需求 2．生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告。 。 3．微生物常规项目≤4个工作日。 4．时限符合率≥90%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 对存在的问题持续改进有成效。 4．16．4．4 【Ｃ】 1．检验报告单格式规范、统一，有书写制度。 2．报告单提供中文或中英文对照的检测项目名称。
国家临床重点专科检验科评分标准
国家临床重点专科检验科评分标准（试行）
一、本标准分六个部分，实行量化千分制，其中“基础条件”占150分，“医疗技术队伍”占150分，“医疗服务能力与水平”占170分，“医疗质量状况”占250分，“科研与教学”占180分，“生物安全”占100分。
二、标准中的相关技术指标，如无特别注明，均指评估时上一年度的数据。
5年时间从2006年1月1日算起。
三、标准中部分指标内容可累积计分，但最后得分不超过标准分。
四、本标准中包括的人员是指执业地点所在医院的人员。
五、此标准用于答辩评比。
标注*项需提供相关原始资料的复印件，并经所在医院盖章确认(如所提供的原始材料不明确，视为无效)。
六、申报本标准评审的医疗机构检验科必须符合以下条件：
1、所属医院为三级医院。
2、申报的检验科不应包括检验科以外的检测实验室，其检测能力需涵盖以下亚专业：
临床化学检验、临床免疫学检验、临床血液学及体液学检验、临床微生物学检验、临床分子生物学检验。
3、学科带头人是本科室第一负责人，正高级职称，具有带动学科持续发展和梯队建设的能力。
国家临床重点专科建设项目资金管理
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检验科医疗质量标准
1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。
2、建立健全各项规章制度和岗位职责.3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规.4、制定本科室突发事件应急预案 ( 医疗和非医疗事件) 及医疗救援任务。
5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施.6、科主任/学科带头人的专业技术水平率先. 1、无非卫生技术人员从事检测活动。
2、所有在科室执业的医师、技师均已注册。
3、执业医师、技师无超范围执业。
4、无虚假、违法医疗广告.5、实验室工作客观、公正、不受任何部门及经济利益影响。
1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工的岗位职责。
重点包括传染病疫情报告，急诊检验,标本接收与处理管理，防止院内感染制度,检验质量管理，仪器使用、校准及维护保养制度,试剂管理,危（wei）险品及废弃物管理,差错事故等级管理,教育培训制度，信息反馈制度,实验室安全管理，生物安全防护管理制度，检验报告审核与发放，检验结果登记等.2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度.重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条件》、《医疗工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》，以及《医疗机构临床试验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医院感染管理办法》。
1、医务人员在临床的检验活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范和常规。
1 、制定有本科室突发事件应急预案。
2、有与相关部门或者上级主管部门的联系渠道。
1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。
2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。
3 、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评.1、科主任/学科带头人具备承担区级以上(含区级)继续教育项目或者科研的能力。
2、科主任/学科带头人在本专业区级以上(含区级)学术组织任委员以上职务.1、医疗服务的可及性与联贯性.2、患者投诉与纠1、应竭力使患者从标本采集、检验、取报告具有联贯性.2 、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求。
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则 检验科
评审标准
评价要点
责任部门
协助部门
工作组
4.15.1临床检验部门设臵、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项
目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。
4.15.1.1
临床检验项目满足临床需要。
【C】
1.按照《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设臵，统一管理，资源共享。
【B】符合“C”，并
1.各实验室设臵安全员,负责各个场所的安全。
2.保存完整的各项安全相关活动记录。
【A】符合“B”，并
严格执行安全规程，定期进行安全检查，定期研究安全管理，保障实验室安全，各项记录完整。
4.15.2.2
实验室进行生物安全分
【C】
1.实验室生物安全分区合理，有明确的实验室生物安全等级标志。
【B】符合“C”，并对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并作相关记录。
4.15.2.5
实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程。
【A】符合“B”，并
有职业暴露处臵登记及随访记录，有根据职业暴露的案例分析改进职业暴露管理。
4.15.2.6
实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。定期监控各
4.15.2.8
实验室应建立微生物菌种、毒株的管理规定，并安排专人进行监督。（可选，县医院必选）
【C】
1.建立微生物菌种、毒株的管理规定与流程。
2.微生物实验室有专人负责菌（毒）种管理。
【B】符合“C”，并
1.样品收集、取用有相应的过程记录。
2.有相应的应急预案。
3.职能部门有监管记录，有改进措施。
种消毒用品的有效性。
三甲医院评审关于检验科细则
4．有完整的标本采集运输指南，并对临床相关人员进行定期培训，有明确的标本接收拒收标准并切实执行。未做到每要点扣0.3分。
5．所有检测均有室内质控或质量保证措施，合理制定质控规则，及时有效处理失控，每月有质控分析会。做到每要点扣0.3分。
2.实验室流程应合理，符合医院感染控制和生物安全要求。
3
1.实验室面积每少10%扣0.5分。
2.布局不合理,分区不清或不符合生物安全要求扣0.5分。
3.实验室人流、物流、标本流、污物通道设置不能避免交叉污染扣0.5分。
4.实验区未按生物安全要求实施人员进出限制管理扣0.5分。
（3）开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录，不开展淘汰和未经批准的项目。特殊实验室取得审批许可。
2.发现未按《医疗机构临床实验室管理办法》规定管理和使用试剂，扣0.5分。
3.设备状态标识不清，扣0.3分。
4.检查在用的定量分析仪器设备及强检仪器是否处于校准有效期内，未达到要求每台件扣0.2分；
5．使用不合格设备影响到检验结果准确性扣1分。
（4）临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度。
1.能为临床提供属于收费范围的全部检验项目。
2.医院和检验部门应对检验项目和方法进行定期审核和研讨，内容包括：合法性、检验项目及报告时间是否能满足临床各科室的诊疗需求，急诊和危急值报告项目设置是否合理。
3
1.开展检验项目每少5%扣0.5分（对照物价收费目录）。
1.按卫生部规定项目方法开展临床检验工作，不得开展卫生部规定的淘汰项目和检验方法；
2.应配备至少以下仪器：血细胞计数仪、血气分析仪、全自动生化分析仪、尿沉渣分析仪、微生物鉴定和药敏分析仪、自动凝血分析仪；酶标仪、特定蛋白分析仪、化学发光分析仪、自动血培养仪、流式细胞分析仪，PCR扩增仪等
卫生部检验科三甲评审标准
十四、临床检验管理与持续改进
4。
14。
1 临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》,服务项目满足临床诊疗需要，能提供 24 小时急诊检验服务.
4.14。
2 有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录.
4.14。
3 由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果。
4.14.4 检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。
4.14。
5 有试剂与校准品管理规定,保证检验结果准确合法.
4。
14。
6 为临床医师提供合理使用实验室信息的服务.
4。
17。
7 科主任与具备资质的质量控制人员组成团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标,落实全面质量管理与改进制度,开展室内质控、参加室间质评；对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。
四、评审结果。
卫生部检验科三甲评审标准
十四、临床检验管理与持续改进
4.14.1 临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供 24
小时急诊检验服务。
4.14.2 有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。
4.14.3 由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果。
4.14.4 检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。
4.14.5 有试剂与校准品管理规定，保证检验结果准确合法。
4.14.6 为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。
4.17.7 科主任与具备资质的质量控制人员组成团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，开展室内质控、参加室间质评；对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。
四、评审结果。
医院检验科管理评审要求
医院检验科管理评审要求一、简介二、评审内容1.组织结构和管理体系：评估检验科的组织结构是否科学合理，管理体系是否规范健全，包括人员安排、岗位职责和权限划分等。
2.质量管理体系：评估检验科是否建立了质量管理体系，包括实验室质量控制、质量保证、质量评估等方面的制度和流程。
3.设备和设施：评估检验科的设备和设施是否满足检验需要，包括设备的性能、维护和管理等方面。
4.人员素质和培训：评估检验科人员的专业素质和培训情况，包括医技人员的资质、技术能力和继续教育等方面。
5.检验项目和方法：评估检验科的检验项目和方法是否符合标准和规范要求，包括检验项目的准确性、可靠性和安全性等方面。
6.样本采集和储存：评估检验科样本采集和储存的流程和操作是否规范和安全。
7.报告和数据管理：评估检验科的报告和数据管理是否规范和可靠，包括报告的准确性和时效性等方面。
8.客户满意度和投诉处理：评估检验科的客户满意度和投诉处理情况，包括患者对检验服务的满意度和投诉情况等方面。
三、评审流程1.评审准备：确定评审的目的和内容，编制评审计划和评审标准。
2.资料收集：收集和整理检验科的相关资料，包括组织结构、管理制度、质量控制等文件和记录。
3.现场检查：对检验科进行现场检查，包括设备、设施、操作和流程等方面的检查和评估。
4.人员访谈：与检验科的相关人员进行访谈，了解他们的工作情况、意见和建议。
5.评审报告：根据收集的资料和评估结果，编制评审报告，包括对问题和不足的指出和改进建议。
6.评审反馈：将评审报告反馈给检验科，并组织检验科对评审结果进行回应和改进措施的制定。
四、评审标准评审标准应根据相关的法律法规、行业标准和医院的要求进行制定。
评审标准的主要内容包括：质量管理、设备管理、人员管理、检验方法和流程、数据管理、客户满意度等方面的具体要求。
五、评审结果评审结果应详细记录在评审报告中，包括对存在的问题和不足的指出、改进建议和改进计划等。
对于评审结果不合格的检验科，应制定整改方案，并进行监督和检查，确保问题得到解决和改善。
河东区基层医疗机构检验科标准化建设考核标准
河东区基层医疗机构检验科标准化建设考核标准1.前言本文档旨在制定河东区基层医疗机构检验科标准化建设考核标准，以促进基层医疗机构检验科的发展，提高检验服务水平。
本标准适用于河东区各级基层医疗机构的检验科室。
2.考核内容2.1 建设规范检验科室建设应符合以下规范：•具有清晰、合理的人员构成和岗位职责，合理配置检验设备和仪器设备；•具有清晰、完整的管理制度和操作规程；•具备合理的信息化建设，实现标本管理、质量管理等数据的自动化管理；•完善的环保设备和设施，确保操作环境卫生与安全。
2.2 服务能力检验科室应具备以下服务能力：•能够根据临床需要提供各类检验项目；•检测项目准确性高，并能提供及时、准确、可靠的检测结果；•及时为医院提供健康教育及相关科普知识；•配合临床科室开展疾病诊治、手术等工作。
2.3 质量管理检验科室应具备以下质量管理能力：•完成天然与人工质控，及时纠正发现的问题；•定期进行内部质量评估和外部质量评估；•定期参与医院及上级检验中心开展的质量控制项目；•有完善的质量管理文件和规程。
2.4 常规工作检验科室应具备以下常规工作能力：•能够保障不同类型标本采集及时，标本采集科室和工作人员要求标本采集规范、多次采集按规定处理；•检查项目标本标签准确，采用电子化标本管，并保证标本及时送至检验科室，严格按照标本处理程序和规程实施标本检测；•保持检验报告的准确性和及时性，确保检验报告的信息安全性；•保证试剂品质安全，严格按照试剂使用说明和有关规定进行使用。
2.5 知识传播检验科室应通过各种途径开展知识宣传和培训：•定期举办规范、标准化检验技能培训；•参加各种相关学术交流和研讨会，了解最新的前沿技术和知识；•利用网络和其他信息传播渠道，开展科普宣传，提高公众科学素质。
3.考核标准对检验科室的考核分为内部考核和外部考核两个部分：3.1 内部考核内部考核由各医疗机构的检验科室负责，具体考核内容包括：•与岗位需求相符的专业技术水平；•工作能力和业务素质；•质量控制方面的表现；•工作纪律和工作态度。
检验科二级评审考核标准
甘肃省医院等级评审标准（二级综合性医院评审标准）临床检验43分检查报告时间5分临床用血管理25分一、科室任务（8分）1、（3分）开展项目总数二甲医院：开展项目≥200项；二乙医院：开展项目≥150项。
评审方法：现场查看及查看登记本扣分标准：检验项目降5%扣0.2分2、（5分）必须开展的检验项目血液：血常规、骨髓形态学体液检查：尿常规、尿沉渣各种体液常规检查、粪便常规及潜血免疫：甲、乙、丙型肝炎检测、结核抗体检测、艾滋病筛查微生物：常规细菌培养及药敏、真菌培养鉴定及药敏检查方法：现场查看及查看登记本评审方法：检验项目降5%扣0.2分扣分标准：必须开展项目缺1项扣0.2分二、科室管理（8）1、基本制度；（1）急诊制度；（2）标本管理制度；（3）预防医院感染制度；（4）检验质量管理制度；（5）仪器管理制度；（6）试剂管理制度；（7）差错事故登记制度；（8）继续教育培训制度；（9）与临床沟通信息反馈制度；上述制度执行良好，工作运转有序检查方法：查看相关制度、查落实情况、查各种管理记录评审方法：制度缺一项扣0.5分，1项制度落实不完善扣0.2分科室现状及任务分配：按要求各项制度均已齐全，需进一步落实。
需准备以下资料：（1）急诊项目操作SOP文件（责任人：张玲）；（2）健全特殊标本登记包括骨髓样本、脑脊液、胸腹水、血气分析及特殊病人的样本实行首接负责制（制表张玲，落实科室人员及标本送检者）；（3）医疗垃圾、废血、废液及一次性物品处理（4）大型仪器有使用、维护、校准记录（5）试剂入库记录、订购记录、消耗记录（6）室间质评情况分析、汇总等记录（7）每个仪器档案等原始资料保存（8）学习计划每月两次06—08年、进修计划（9）临床沟通信息卡、反馈记录、汇总及整改措施（10）危急值报告记录、急诊报告登记、急诊报告时间显示2、人员结构（4分）：（1）科主任具副高1分、专业组长技师30%1分；（2）检验人员资质得2分三、实验室管理（7）1.（1分）申请单与报告单分开，报告单书写规范、完整；2.（2分）各项试验建立SOP文件，定期更新；3.（1分）检验报告时限明文规定，公示承诺；4.（1分）检验报告鉴发和复核制度；5.（1分）报告单有正常值范围与异常结果显示（除细菌）；6.（1分）尿沉渣镜检率100%，沉渣分析仪复检率≥100%，血常规镜检率100%。
二级医院检验科考核验收标准
二级医院检验科（部）考核验收标准《验收标准》采用千分制计分法，三级医院检验科考核验收总得分≥800分为合格检验科，其中三级甲等医院资格总分不得低于900分；专科医院参照综合医院相应等级降低100分为限。
考核验收时，“质量管理”单项得分低于标准分值的75%者视为不合格检验科。
三级医院检验科（部）考核验收标准三级医院检验科（部）考核验收标准三级医院检验科（部）考核验收标准三级医院检验科（部）考核验收标准三级医院检验科（部）考核验收标准三级医院检验科（部）考核验收标准三级医院检验科（部）考核验收标准三级医院检验科（部）考核验收标准附件附件一：实验室检验仪器装备一、临床血液、体液检验设备：普通光学显微镜≥10台，自动血液分析仪（3分类以上的）≥3台（其中5分类1台），尿液分析仪（8项或10项）≥2台，血小板粘附仪，血小板聚集仪，血液流变学测定仪，凝血仪。
二、临床化学检验设备：电子天平或分析天平（1/万），离子选择电极分析仪，自动生化分析仪≥3台，血气分析仪，电泳仪，当密度扫描仪，低温冰箱（-30℃），药物浓度监测相关仪器，紫外分光光度计，原子吸引分光光度计。
三、临床免疫检验设备：自动（扫描）酶标仪，荧光显微镜（可在多功能显微镜配制），免疫分析仪。
四、临床微生物检验设备：暗视野显微镜，电热恒温培养箱（35℃、42℃等≥2台，厌氧培养箱（罐），浓细菌自动培养仪及鉴定仪。
五、临床分子生物学设备：基因体外扩增仪，紫外透射分析仪，低温高速离心机。
六、细胞室设备：多功能显微镜及显微照相（或摄像）部件，（全科共用）七、血库冰箱2台。
附件二：实验室必建管理制度实验室工作制度岗位责任制度考勤制度专业技术人员培训考核制度科研管理制度仪器使用保养制度试剂管理制度检验标本收留登谱制度检验结果报告制度质量控制管理制度奖惩制度消毒隔离制度安全制度附件三、检验报告单书写规范一、书写项目。
姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号/门诊号、临床诊断、检验项目，检验结果、申请日期、标本收到时间、报告时间等。
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（2）征求相关临床
科室专家意见。
（3）评估新项目开
展的意义。
（4）评估开展该检
验项目所需人力、设
备及空间资源。
（5）核定该项目开
展所需仪器、试剂的
三证是否齐全。
（6）核定该项目的
收费情况或在卫生与
物价行政部门备案情
【Ｂ】符合“Ｃ”，
并 1 ． 有 新 项 目 实 施 后 查看临床反
的跟踪，听取临床对 馈意见或讨
实地查看
实地查看
5．保持安全通道畅
通。
【Ｂ】符合“Ｃ”，
并 1 ． 定 期 检 查 各 种 电 查看检查记
器，电路是否存在安 录 全隐患。
2 ． 对 消 防 安 全 检 查 查看检查记
发现的问题，及时整 录及整改措
改。
施
实地查看
【Ａ】符合“Ｂ”，
并 有关人员掌握消防安 查看消防演
全知识与基本技能， 习记录或照 进行消防演习并持续 片 改进。
1 ． 按 照 《 医 疗 机 构 查阅10份存
临床实验室管理办法 档病历，查
》的要求，全院临床 看检验科开
实验室集中设置，统 展项目是否 一管理，资源共享。 有其他实验
室人员签名
2．开展检验项目满
评审方法 实地访视
3 ． 检 验 项 目 具 有 前 查看检验项
实地查看
实地查看
实验室配置充分的安全防护设施。
1．根据工作人员的 不同工作性质，按照 行业规范进行充分的 个人防护。 2．配备洗眼器、冲 淋装置及其他急救设 施及耗材，并保证以 上设施可正常工作。 3．设立适当的警示 标识，对生物安全、 防火防爆安全、化学 安全等做出充分警示 4．如开展放射免疫 分析和其他使用放射 性同位素的检测，保 证使用放射性同位素 时患者和工作人员的 5．对相关人员进行 培训。
【Ｃ】
1 ． 建 立 易 燃 、 易 爆 查看储存和
物品的储存使用制度 使用制度 。
2．设置专门的储藏
室、储藏柜。
3 ． 指 定 专 门 人 员 负 查看消防安
责实验室的消防安全 全负责人名
。
单及工作记
录
4．定期检查灭火器 的有效期。
实地查看 实地查看 实地查看 查看防护措 施
实地查看个 人防护情况 实地查看
查看培训证 书
【Ｂ】符合“Ｃ”， 并 1 ． 根 据 实 验 等 级 设 置个人防护，能执行 。
4．16．2．4有消防安全保障。
2．实验室出口处设
有专用手部消毒设备
3 ． 各 种 设 施 定 期 维 查看设备维
护，保障正常。
护记录
【Ａ】符合“Ｂ”，
并 实 验 室 安 全 防 护 到 查看实验室 位，有实验室工作人 人员健康档 员健康档案管理。 案
实验室需通过相关门
禁识别装置后方可进
2 ． 有 主 管 部 门 监 督 查看监督检
检查。
查记录
【Ａ】符合“Ｂ”， 并 1 ． 结 核 检 测 实 验 室 应至少达到Ｐ2实验 室标准。
2．无违规情况。
4．16．2．3
【Ｃ】
实地查看实 验室功能分 区和安全标 识 查看实验室 布局流程和 洁污路线
实地查看
新项目设置合理性的 论记录 意见，改进项目管理
。 2 ． 有 主 管 部 门 监 管 查看监管记
记录。
录
4．16．2有实验室安全流程，制度及相应的 标准操作流程，遵照实施并记录。 4．16．2．1 有实验室安全管理制度和流程。
【Ａ】符合“Ｂ”， 并 新 项 目 开 展 符 合 规 查看审批资 范，审批资料完整， 料 为提高诊疗质量提供 支持。
沿性、能够保证疑难 目 疾病的诊断。
4 ． 检 验 项 目 应 覆 盖 查看检验项
医院各临床科室所诊 目 治的病种。
5 ． 对 本 院 临 床 诊 疗 若有委托检
临时需要，而不能提 验项目，查
供的特殊检验项目， 看“委托服
可委托其他三级甲等 医院提供服务，或多 院联合开展服务，但 应签署医院之间的委
定期研究安全管理， 查记录
保障实验室安全，各
项记录完整。
4．16．2．2
【Ｃ】
实验室进行生物安全分区并合理安排工作流 1．实验室生物安全
程以避免交叉污染。
分区合理，有明确的
实验室生物安全等级
标志。
2．合理设计工作流 程以避免交叉污染。
【Ｂ】符合“Ｃ”，
并 1 ． 进 入 分 子 生 物 学
实验室、ＨＩＶ初筛
【Ｃ】
依据相关法律法规要 查看处理流 求制定实验室废弃物 程文件及实 、废水的处理流程并 施记录 落实。
【Ｂ】符合“Ｃ”， 并 1 ． 有 明 确 的 责 任 查看医疗废 人，定期检查整改， 物责任人名 以保证对人员及环境 单及定期检 的危害降至最低。 查记录
2 ． 主 管 部 门 有 监 管 查看主管部 记录，有改进措施。 门监管记录
【Ｃ】 1．检验科主任为实 验室安全责任人。 查看实验室
安全管理制 度和职责
2 ． 有 实 验 室 安 全 管 查看实验室
理制度和流程。严格 规定各个场所、各工 作流程及不同工作性 质人员的安全准则。
安全管理制 度和安全准 则
3 ． 保 存 完 整 的 安 全 查看安全管
记录。
理记录
4．开展安全制度与
均在有效期内。
三证”效期
2．项目收费规范， 无违规收费。
【Ｃ】
1 ． 有 新 项 目 审 批 及 查看审批及
实施流程。
实施流程文
件
实地查看分 子诊断实验 室
实地查看项 目收费公示
2 ． 新 项 目 开 展 应 至 查看各项相
少 包 括 以 下 几 个 步 关资料
骤：
（1）新项目开展前
应收集相关的检验资
1 ． 能 提 供 24 小 时 急
查看急诊检
诊检验服务。
验室设置、
设施及24小
时值班表
2．急诊项目设置充
分征求临床科室意 见，使检验项目既能 满足危急情况下诊断 治疗的需求，又不过
查看“征求 临床意见记 录”
度浪费急诊资源。 3．明确急诊检验报 告时间，临检项目≤ 30分钟出报告，生化 、免疫项目≤2小时 【Ｂ】符合“Ｃ”，
评审标准
评审要点
资料查阅 调查访谈
4．16．1临床检验部门设置、布局、设备设
施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，
服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时
急诊检验服务。
4．16．1．1临床检验项目满足临床需要，并
能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值
报告”制度。
4．16．1．1．1
【Ｃ】
临床检验项目满足临床需要。
务协议”及 “质量保证 条款”
托服务协议，有质量 【Ｂ】符合“Ｃ”，
并 1 ． 每 年 都 有 为 临 床 查看新检验
推出新项目。
项目的论证
报告和SOP
文件
2 ． 微 生 物 检 验 项 目 查阅每季度
对院内感染控制及合 耐药菌株变
理用药提供充分支持 迁报告 。 【Ａ】符合“Ｂ”，
并 1 ． 以 书 面 或 网 络 形 查看向临床
及改进措施
【Ａ】符合“Ｂ”，
并 实验室废弃物、废水
处理登记资料完整， 查看登记资
处理规范，无污染事 料
件发生。
4．16．2．8
【Ｃ】
实验室应建立微生物菌种、 定，并安排专人进行监督。
毒株的管理规
1．建立微生物菌种 、毒株的管理规定与 流程。
查看管理规 定与流程
2 ． 微 生 物 实 验 室 有 查看负责人 专人负责菌（毒）种 名单 管理。
有效性。
。
毒措施及实
施记录
2 ． 定 期 监 控 各 种 消 查看监测记 毒用品的有效性。 录
3 ． 有 标 本 溢 洒 处 理 查看流程文
流程。
件
4 ． 相 关 人 员 掌 握 消 查看消毒人
毒办法与消毒用品的 员培训记录 使用。
【Ｂ】符合“Ｃ”，
并 1 ． 保 留 各 种 消 录，记录完整。
毒
记
4．16．2．5
【Ｃ】
实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措 1 ． 制 订 各 种 传 染 病 查看应急预
施，并详细记录处理过程。
职业暴露后应急预案 案
。
2．相关人员知晓职 业暴露的应急措施与 处置流程。
考核两名检 验人员“职 业暴露的应
急措施与处
置流程”知
晓程度
【Ｂ】符合“Ｃ”，
并 对实验室工作人员进 查看培训及 行职业暴露的培训及 演练记录 演练，并作相关记录
流程管理培训，相关 查看安全管 人员知晓本岗位的履 理培训记录 职要求。
【Ｂ】符合“Ｃ”， 并
1．各实验室设置安
全员，负责各个场所
的安全。
查看安全员
名单
2 ． 保 存 完 整 的 各 项 查看安全管 安全相关活动记录。 理活动记录
【Ａ】符合“Ｂ”，
并 严格执行安全规程，
定期进行安全检查， 查看安全检
查看急诊检 验报告时间 公示
并 1 ． 检 验 项 目 满 足 危 急情况下诊疗需求， 开展必须的常规检查
查看急诊检 验项目
2．急诊检验项目在 规定时间内报告。
现场走访急 诊化验病人
或家属，了
解急诊检验
结果报告时
间
【Ａ】符合“Ｂ”，
并 1 ． 开 展 急 诊 心 肌 损
现场查看上
伤标志物、凝血功能 、 D- 二 聚 体 和 C 反 应 蛋白等指标的测定。
。 【Ａ】符合“Ｂ”，
并 有职业暴露处置登记 查看职业暴
及随访记录，有根据 露处置登记 职业暴露的案例分析 及随访记录 改进职业暴露管理。