呼吸系统病历模板
支气管扩张的病历范文
支气管扩张的病历范文支气管扩张是一种慢性呼吸系统疾病，其特征是气道的持续性扩张和炎症反应。
本文将详细介绍支气管扩张的病历范文，以便更好地了解该疾病的临床表现、诊断和治疗。
患者信息：姓名：张三性别：男年龄：55岁主诉：咳嗽、咳痰、气短现病史：患者张三，男性，55岁，因咳嗽、咳痰、气短等症状于某医院就诊。
患者病程长达3年，症状逐渐加重。
患者平素体健，无明显过敏史。
近期未感染上呼吸道疾病，无明显诱因。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史。
无手术史，无药物过敏史。
家族史：患者无家族遗传性疾病史。
体格检查：一般情况：患者神志清楚，面色稍苍白，体型适中。
呼吸系统：双肺呼吸音粗，可闻及散在的哮鸣音，无明显湿啰音。
叩诊呈清音，双肺呼吸音减弱。
辅助检查：1. 胸部X线检查：显示双肺纹理增多，肺野透亮度增加。
2. 肺功能检查：显示气流受限，FEV1/FVC比值降低。
3. 支气管扩张相关基因检测：未见明显异常。
诊断：根据患者的临床表现、体格检查和辅助检查结果，结合排除其他呼吸系统疾病，诊断为支气管扩张。
治疗：1. 药物治疗：患者给予支气管扩张药物，如β2受体激动剂和抗胆碱药物，以缓解气道痉挛和减少炎症反应。
2. 支持性治疗：患者进行氧疗，以提供足够的氧气供应。
3. 康复训练：患者进行呼吸肌锻炼和体力恢复训练，以增强肺功能和改善生活质量。
4. 避免诱因：患者需避免吸烟、空气污染和感染等诱发因素。
随访：患者需定期复诊，观察病情变化和疗效评估。
根据患者的病情和治疗效果，调整治疗方案。
结语：支气管扩张是一种慢性呼吸系统疾病，临床表现为咳嗽、咳痰、气短等症状。
通过详细的病历记录和综合分析，可以帮助医生进行准确的诊断和制定个体化的治疗方案。
对于患者来说，积极配合治疗、避免诱因和定期随访是控制疾病进展和改善生活质量的关键。
支气管哮喘病历范文
支气管哮喘病历范文患者：张某，， 20岁主诉：咳嗽3个月，鼻塞2周，咳痰，痰中带血丝查体：T 37.5℃，气短，四肢无肿胀，肺未见异常病史：患者为哮喘患者，患病3年，服用抗过敏及抗组胺药物，平时无特殊不适。
本次主诉出现3个月前，患者出现发热咳嗽，伴有咳痰，痰中有血丝，给予抗感染药物治疗后症状无明显缓解，2周前出现发热和鼻塞，给予抗生素治疗，同时行血常规和粪便常规检查，未发现异常，就诊于首都医科大学附属北京友谊医院。
诊断：支气管哮喘治疗：1.予肾上腺素阻断剂：每日0.5mg沙丁胺醇口服。
2.予祛痰药：每日双乙酰氨基酚或复方丙酸阿司匹林口服。
3.予抗炎药：每日美洛昔康口服，每日一次，每次200mg。
4.予抗过敏药：每日特罗凡口服，每日一次，每次2mg。
5.予抗组胺药：口服阿托伐他汀，每日一次，每次10mg。
指导：1.意充足休息，减少劳累，避免暴露在致敏源，如尘、烟等环境中。
2.医生的指导下定期使用治疗药物，积极配合，勤进行体检。
3.期接受心肺功能测试，保持正常的支气管功能，减少炎症反应。
4.加维生素A，C，D的摄入，合理膳食，调节饮食，如少食油腻，多吃新鲜蔬菜和水果等。
5.极进行体育锻炼，每周定期参加户外活动，如散步、骑自行车等，锻炼身体。
张某是一名支气管哮喘患者，当前表现出发热咳嗽，伴有咳痰，痰中带血丝等症状，通过检查诊断为支气管哮喘。
治疗的方法主要包括使用抗过敏药物、抗组胺药物、祛痰药物、抗炎药物和阻断剂等，除了药物治疗外，还应该从生活习惯上做出努力，如注意充足休息、减少劳累，避免暴露致敏源，增加维生素摄入，合理饮食，进行适当体育锻炼等。
本案以此治疗措施，希望患者能够积极配合，获得早日康复。
呼吸内科完整病历范文(合集5篇)
呼吸内科完整病历范文(合集5篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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病历八大系统回顾模板 -回复
病历八大系统回顾模板以下是一个常见的病历八大系统回顾模板，用于全面回顾患者的身体状况：1. 呼吸系统：- 是否有咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状？- 是否有胸痛、咯血、喘息等症状？- 是否有过敏性鼻炎、哮喘等呼吸系统疾病史？2. 心血管系统：- 是否有胸闷、心悸、胸痛等症状？- 是否有高血压、冠心病、心力衰竭等心血管疾病史？- 是否有心律失常、心脏瓣膜病等心脏病史？3. 消化系统：- 是否有食欲不振、恶心、呕吐、腹痛等症状？- 是否有消化性溃疡、胃炎、胆囊炎等消化系统疾病史？- 是否有肝炎、胆结石等肝胆系统疾病史？4. 泌尿系统：- 是否有尿频、尿急、尿痛等症状？- 是否有血尿、蛋白尿等异常尿液情况？- 是否有肾炎、尿路感染等泌尿系统疾病史？5. 神经系统：- 是否有头痛、头晕、失眠等症状？- 是否有抽搐、意识障碍、肢体无力等神经系统疾病史？- 是否有中风、帕金森病等神经系统疾病史？6. 骨骼肌肉系统：- 是否有关节疼痛、肌肉酸痛、关节肿胀等症状？- 是否有骨折、关节炎、骨质疏松等骨骼肌肉系统疾病史？ - 是否有脊柱畸形、腰椎间盘突出等脊柱疾病史？7. 内分泌系统：- 是否有体重波动、多尿、多饮等症状？- 是否有糖尿病、甲状腺功能异常等内分泌系统疾病史？- 是否有多囊卵巢综合征、肾上腺功能异常等内分泌系统疾病史？8. 血液系统：- 是否有贫血、出血倾向、淋巴结肿大等症状？- 是否有白血病、血小板减少症等血液系统疾病史？- 是否有免疫系统疾病、骨髓移植等相关病史？以上模板可以作为参考，根据患者具体情况进行调整和补充。
在填写病历时，医生应该全面询问患者，了解其病史和症状，以便做出准确的诊断和治疗计划。
模拟病历模板
模拟病历模板
病历模板是各个医院都会使用到的病历模板。
大病历模板为医院的通用病历模板，该模板包含了病人检查的所有内容，以及检查结果，使用方便，直接接数据代入即可成功创建病历。
-通用各大医院
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呼吸系统：无咳嗽、咳血、胸痛、发热、盗汗史。
循环系统：无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。
消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。
泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。
血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。
内分泌及代谢：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。
肌肉及关节：无红、肿、热、痛和活动障碍史。
神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。
个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。
无冶游史，无性病史。
月经及婚育史：月经初潮岁，经期天，周期天，末次月经日期，经量中等，无痛经，月经规律。
适龄结婚，G2P2，育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。
家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。
大病历模板
系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。
循环系统：无心悸、气促、咯血、发绀，心前区痛，晕厥，下肢水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。
消化系统：无腹胀，腹痛，嗳气，反酸，呕血，便血，黄疸和腹泻，便秘史。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋漓，尿色（洗肉水样或酱油色）清浊度，水肿，肾毒性药物应用史，铅、汞化学毒物接触或重度史以及下疳、淋病、梅毒等性传播史。
造血液系统：无发晕、乏力，皮肤或黏膜瘀点、紫癜、血肿，反复鼻出血，牙龈出血，骨骼痛，化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。
内分泌与代谢系统：无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发、和第二性征改变史等。
神经精神系统：无头痛、失眠或意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪，视力障碍，感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退等。
肌肉与骨关节系统：无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、畏缩、瘫痪史等。
（小儿）个人史：出生史：系GXPX，足月顺产，于XX医院新法接生，出生体重X Kg，出生后马上哭，否认产伤、新生儿窒息等病史。
喂养史：母乳喂养， X个月开始添加辅食，X个月断奶，现普食，无偏食及异食癖。
生长发育史：X个月抬头，X个月会坐，X个月出第一颗牙，X岁会走，X岁会说话，身高体重发育正常。
现成绩尚佳，语言流利。
预防接种史：按时接种乙肝、卡介苗、脊髓灰质炎、百白破、麻疹及乙脑等疫苗，无不良反应。
体格检查T： P： R： BP： W ：一般状况：发育（正常、异常），营养（良好、中等、不良、肥胖），神志（清楚、淡漠、模糊、嗜睡、谵妄、昏迷），（自主、被动、强迫）体位，面容与表情（安静、忧虑、烦躁、痛苦、急慢性病容或特殊面容），查体能否合作。
皮肤粘膜：颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕，毛发的生长及分布。
医院病历模板【范本模板】
入院记录姓名: 籍贯：性别: 单位：年龄: 入院日期:婚否：记录日期：民族：病史叙述者：职业：可靠程度：住址及联系电话:主诉：现病史：既往史系统回顾头颈五官：无视力障碍，无耳聋、耳鸣，无眩晕，鼻出血、无牙痛,牙龈出血，无声音嘶哑。
呼吸系统：无咳嗽、咯痰，无呼吸困难,无咽痛，无胸痛,无咯血、无低热、盗汗、消瘦。
循环系统：无心前区不适，无胸闷、气短、无心悸，无下肢无水肿，无晕厥.消化系统：无食欲减退、反酸、腹痛,无嗳气、吞咽困难、腹泻、呕吐、黄疸、便秘、呕血,无黑便史。
泌尿系统：无尿急、尿痛，无腰痛、血尿、尿量异常,无排尿困难,无颜面水肿，无水肿。
内分泌与代谢系统:无口渴、多饮,多尿,消瘦,无畏寒、多汗、视力模糊,无食欲减退，无头痛、心悸，无水肿，无显著肥胖史。
无双手震颤、性格改变。
无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
造血系统：无头晕,无眼花、耳鸣，无齿龈出血、鼻出血，无皮肤淤点及淤斑，无肝脾大，无自发性骨骼痛。
肌肉骨关节系统：无关节疼痛、红肿及畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩、肌肉痛。
神经系统：无头痛、头晕、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠，无视力障碍、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。
精神状态：无幻觉、妄想、情绪异常史.否认“高血压、冠心病”病史。
否认有“肝炎、结核”等传染病史。
预防接种史不详。
无外伤及手术史。
磺胺药过敏。
个人史:生于原籍，无疫区及疫地久居史。
无化学性、放射性物质接触史。
无其他不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，育2女1子。
爱人及子女均体健。
家族史：父母已故，死因不详，否认家族中糖尿病病史。
否认家族遗传病史.体格检查体温℃脉搏次／分呼吸次／分血压mmHg一般状况发育正常，营养良好，腹型肥胖，自主体位,神志清楚，查体合作。
身高cm,腰围cm，体重kg，体重指数kg/m2皮肤粘膜皮肤色泽正常,无皮疹及皮下出血，无肝掌及蜘蛛痣.皮肤粘膜温度正常,湿度正常，未见黄疸。
淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。
上呼吸道感染门诊病历模板
上呼吸道感染门诊病历模板患者基本信息：
姓名：XX，性别：男/女，年龄：XX岁
主诉：
患者因咳嗽、流涕、喉咙不适X天，加重X小时于我科门诊就诊。
病史：
无重大疾病史，无药物过敏史，家族史无明显疾病。
体格检查：
一般情况：神志清醒，精神可，发育正常。
皮肤粘膜：有缺水感，无皮疹、淋巴结肿大。
呼吸系统：双肺呼吸音清，无啰音。
心血管系统：心率良好，未闻及心脏杂音。
其他系统：腹部未见明显异常。
初步诊断：
上呼吸道感染，排除其他病因。
治疗方案：
1. 对症治疗：口服XXX药物、XXX咳嗽糖浆等。
2. 营养支持：适当的休息、加强营养。
3. 预防感染：注意个人卫生，加强锻炼，避免接触传染源。
4. 随访观察：告知注意用药规范，注意病情变化。
重新检查：
复诊时间为XXX，有情况要及时就诊。
医生签名：XXX
时间：XXX。
医院病历模板
入院记录姓名：籍贯性别：单位年龄：入院日期：婚否：记录日期：民族：病史叙述者职业：可靠程度：住址及联系电话：主诉：现病史：既往史系统回顾头颈五官：无视力障碍，无耳聋、耳鸣，无眩晕，鼻出血、无牙痛，牙龈出血，无声音嘶哑。
呼吸系统：无咳嗽、咯痰，无呼吸困难，无咽痛，无胸痛，无咯血、无低热、盗汗、消瘦。
循环系统：无心前区不适，无胸闷、气短、无心悸，无下肢无水肿，无晕厥。
消化系统：无食欲减退、反酸、腹痛，无嗳气、吞咽困难、腹泻、呕吐、黄疸、便秘、呕血，无黑便史。
泌尿系统：无尿急、尿痛，无腰痛、血尿、尿量异常，无排尿困难，无颜面水肿，无水肿。
内分泌与代谢系统：无口渴、多饮，多尿，消瘦，无畏寒、多汗、视力模糊，无食欲减退，无头痛、心悸，无水肿，无显著肥胖史。
无双手震颤、性格改变。
无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
造血系统：无头晕，无眼花、耳鸣，无齿龈出血、鼻出血，无皮肤淤点及淤斑，无肝脾大，无自发性骨骼痛。
肌肉骨关节系统：无关节疼痛、红肿及畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩、肌肉痛。
神经系统：无头痛、头晕、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠，无视力障碍、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。
精神状态：无幻觉、妄想、情绪异常史。
否认“高血压、冠心病”病史。
否认有“肝炎、结核”等传染病史。
预防接种史不详。
无外伤及手术史。
磺胺药过敏。
个人史：生于原籍，无疫区及疫地久居史。
无化学性、放射性物质接触史。
无其他不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，育 2女 1子。
爱人及子女均体健。
家族史：父母已故，死因不详，否认家族中糖尿病病史。
否认家族遗传病史。
体格检查体温℃ 脉搏次／分呼吸次／分血压mmHg一般状况发育正常，营养良好，腹型肥胖，自主体位，神志清楚，查体合作。
身高cm，腰围cm,体重kg，体重指数kg/m2皮肤粘膜皮肤色泽正常，无皮疹及皮下出血，无肝掌及蜘蛛痣。
皮肤粘膜温度正常，湿度正常，未见黄疸。
淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。
呼吸衰竭病历模板范文
呼吸衰竭病历模板范文引言概述：呼吸衰竭是一种严重的疾病，对患者的生命造成了巨大威胁。
为了提供更好的医疗服务，医生们经常使用病历模板来记录患者的病情和治疗过程。
本文将提供一份呼吸衰竭病历模板范文，以帮助医生们更好地记录和管理患者的病情。
正文内容：1. 病情概述1.1 患者基本信息- 姓名：XXX- 年龄：XX岁- 性别：男/女- 职业：XXX1.2 主诉患者主诉呼吸困难、胸闷、咳嗽等症状，持续时间X天/周/月。
1.3 现病史详细记录患者的病情发展过程，包括症状的出现、持续时间、加重或缓解的情况等。
例如，患者近期有无感染史、接触史等。
2. 体格检查2.1 呼吸系统- 呼吸频率：XX次/分钟- 氧饱和度：XX%- 胸廓活动度：正常/减低/增强2.2 心血管系统- 心率：XX次/分钟- 血压：XX/XX mmHg- 心音：正常/异常2.3 其他系统- 神经系统：正常/异常- 消化系统：正常/异常- 泌尿系统：正常/异常3. 辅助检查3.1 血气分析- pH值：XX- PaO2：XX mmHg- PaCO2：XX mmHg- HCO3-：XX mmol/L3.2 胸部X光/CT详细描述患者胸部影像学检查结果，包括肺部病变、肺容积、胸腔积液等情况。
4. 诊断4.1 呼吸衰竭类型根据血气分析结果和病情表现，明确患者的呼吸衰竭类型，如急性呼吸衰竭、慢性呼吸衰竭等。
4.2 呼吸衰竭原因分析患者的病因，如肺部感染、气道阻塞、肺部损伤等。
4.3 其他相关诊断根据患者的病史和检查结果，进一步明确可能存在的其他疾病，如肺栓塞、心力衰竭等。
5. 治疗方案5.1 氧疗- 给予鼻导管/面罩吸氧，流量为XX L/min- 氧饱和度监测，保持在XX%以上5.2 支持性治疗- 维持水电解质平衡- 纠正酸碱失衡- 控制炎症反应5.3 病因治疗- 给予抗生素治疗，根据病原菌敏感性进行选择- 积极处理气道阻塞、肺部感染等病因总结：通过对呼吸衰竭病历模板范文的详细阐述，我们可以更好地了解如何记录和管理患者的病情。
大病历系统回顾模板范文
大病历系统回顾模板范文# 系统回顾。
一、呼吸系统。
1. 咳嗽咳痰。
平常就像个健康小超人，很少咳嗽咳痰。
不过呢，有一次感冒，就像小恶魔入侵了身体，咳得那叫一个难受，痰是白色的，稀稀的，就像鼻涕跑到嗓子眼儿了一样。
吃了几天感冒药和止咳药，就把这个小恶魔赶跑了，从那以后又恢复了正常，不怎么咳嗽咳痰了。
2. 气喘。
从来没有过那种喘不过气来的感觉，就算是爬山的时候，虽然累得像条狗，但是也没有气喘吁吁到不行的情况。
感觉自己的肺就像个小鼓风机，一直工作得挺顺畅的。
3. 胸痛。
胸部这里一直都很太平，没有什么疼痛的情况。
既没有那种像被人打了一拳的刺痛，也没有闷闷的痛。
唯一一次胸部有点不舒服，还是因为不小心撞到了桌子角，那疼了一会儿也就好了，和身体内部没什么关系。
二、循环系统。
1. 心悸。
心这个小宝贝啊，一直都很乖。
从来没有突然扑通扑通乱跳，像要从嗓子眼儿蹦出来的感觉。
哪怕是看恐怖片的时候，虽然吓得要死，但心跳也就是稍微快了一点，就像小鼓敲得稍微急促了点，很快就恢复正常了，可没有那种莫名其妙的心悸情况。
2. 胸闷。
胸闷？那是什么感觉，我可很少体会到。
我这小心脏就像住在一个宽敞的房子里，空气流通得可好啦。
只有一次在特别闷热的公交车上，人又多，感觉有点闷，下了车呼吸了新鲜空气就好了，这应该不算身体本身的问题吧。
3. 水肿。
身体可没有突然变成“注水肉”的情况。
手脚啊，脸啊，都没有莫名其妙地肿起来。
每天早上起来照镜子，脸还是那张熟悉的脸，没有变成“猪头”，手脚也没有像发面馒头一样肿得胖胖的，感觉身体的水循环系统工作得很正常呢。
三、消化系统。
1. 腹痛。
肚子一般都很安静，很少闹脾气。
偶尔吃坏东西了，就像上次吃了街边的烤串，可能不太卫生，肚子就开始咕咕叫，有点隐隐的痛，就像有个小老鼠在里面捣乱。
拉了几次肚子之后，就又好了。
平时只要正常饮食，肚子就不会疼，就像一个听话的小口袋。
2. 恶心呕吐。
也不是个爱恶心呕吐的人。
除了那次喝多了酒，胃里像翻江倒海一样，吐得那叫一个难受。
急性呼吸衰竭病历模板范文
急性呼吸衰竭病历模板范文英文回答:Acute respiratory failure is a medical condition characterized by the inability of the respiratory system to adequately oxygenate the blood or remove carbon dioxide from it. This can result in a decrease in the oxygen levels and an increase in carbon dioxide levels in the body, leading to various symptoms and complications.The medical history of a patient with acute respiratory failure typically includes information about their presenting symptoms, past medical conditions, and any relevant risk factors. It is important to document the patient's vital signs, such as their respiratory rate, heart rate, blood pressure, and oxygen saturation levels. Additionally, any recent respiratory infections, exposure to toxins or pollutants, or history of lung diseases should be noted.A sample medical history template for a patient with acute respiratory failure could include the following sections:1. Chief Complaint: The patient's primary reason for seeking medical attention, such as shortness of breath, chest pain, or difficulty breathing.2. Presenting Symptoms: A detailed description of the patient's symptoms, including the onset, duration, and severity. This may include cough, wheezing, rapid breathing, or cyanosis (bluish discoloration of the skin).3. Past Medical History: Any pre-existing medical conditions, such as chronic obstructive pulmonary disease (COPD), asthma, or heart failure, which may contribute to the development of acute respiratory failure.4. Medications: A list of all current medications, including those prescribed for respiratory conditions, allergies, or other chronic illnesses.5. Allergies: Any known allergies to medications, foods, or environmental triggers that may exacerbate respiratory symptoms.6. Social History: Information about the patient's lifestyle, including smoking history, occupational exposure to respiratory irritants, and living conditions (e.g., presence of pets or mold).7. Family History: Any family history of respiratory conditions or genetic disorders that may increase the riskof acute respiratory failure.8. Physical Examination Findings: A detailed assessment of the patient's physical appearance, including respiratory effort, lung sounds, and signs of respiratory distress.9. Diagnostic Tests: Results of relevant diagnostic tests, such as arterial blood gas analysis, chest X-ray, pulmonary function tests, and laboratory investigations.10. Treatment and Management: A summary of theinterventions and therapies provided to the patient, including oxygen therapy, bronchodilators, mechanical ventilation, or other supportive measures.中文回答：急性呼吸衰竭是一种医学状况，其特征是呼吸系统无法足够地给血液供氧或将二氧化碳从血液中排出。
完整病历供实习生参考修改版精选版
完整病历供实习生参考修改版Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】完整病历（模板）姓名：XXX 出生地：性别：民族：年龄：职业：婚姻：住址：联系电话：电子邮箱：入院时间：记录时间：病史陈述人：入院方式：（根据医院不同，对个人信息记录有所不同。
）主诉：现病史：既往史：系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无明显气促及胸痛，否认“结核”病史。
循环系统：无胸闷心悸，无明显心前区疼痛，无明显头晕、头痛，无晕厥史，无少尿，否认“高血压病、冠心病”病史。
消化系统：无食欲减退，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无明显腹痛腹泻，无腹胀、吞咽困难、呕血、便血，无便秘，无皮肤黄染、体重下降，无黄疸，不厌食油腻食物，否认“慢性肠胃炎”。
泌尿生殖系统：无苍白、浮肿史，无尿频、尿急、尿痛史，无排尿困难，腰痛等不适，尿量及尿色无明显改变。
血液系统：无头昏、疲乏、无力史，无头昏、眼花、耳鸣史，无皮下出血、鼻出血史，无肝、脾、淋巴结肿大史，无黄疸、发热、骨骼疼痛史。
代谢及内分泌系统：无食欲异常，无烦渴、多饮、多食、多尿史，无怕热、肌肉震颤史，无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面的改变。
神经系统：无头痛、失眠、昏厥、意识障碍、记忆力改变史，无视力障碍、瘫痪、抽搐、痉挛、精神异常史，否认“脑卒中”病史。
关节及运动系统：无关节疼痛、红肿、畸形史，无肌肉萎缩，无活动受限，无外伤骨折，脱臼史，否认类风湿关节炎病史。
个人史：生于原籍，在原籍长大，无长期外地居住史，无疫水、疫源接触史，有无烟酒等不良嗜好，无冶游史。
婚育史：X岁结婚，育有X男X女，子女及配偶身体健康。
月经史：，既往月经规律，量中等，无明显白带异常；绝经后无阴道异常流血流液。
家族史：家人均体健，无特殊遗传性家族疾病可询。
体格检查T36.5℃ P72次/分 R20次/分 BP115/73mmHg一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，端坐体位，正常面容，查体合作。
支气管哮喘病历
支气管哮喘病历问诊人：患者X性别：女年龄：40岁主诉：反复咳嗽、气喘，胸闷气急现病史：患者自年轻时期开始出现反复咳嗽、气喘的症状，年龄逐渐增长，病情逐渐加重。
病发时常伴有胸闷气急的感觉，呼吸困难，尤其在夜间及体力活动后症状加重。
有时出现喘息声，咳嗽伴有黏稠的痰，但并无咳血症状。
平时咳嗽、喘息更多发生于寒冷、湿冷的天气或者接触过敏原后。
既往史：患者自幼体弱多病，经常感冒咳嗽。
无手术史，无外伤史。
个人史：患者无吸烟史，无酒精史，无药物过敏史。
家族史：无特殊家族史，无遗传性疾病。
体格检查：一般情况：患者面色苍白，气促，呼吸困难。
呼吸系统：双肺呼吸音减弱，可闻及散在的哮鸣音，胸廓对称，无明显呼吸肌参与现象。
心血管系统：心率正常，心律整齐，无异常杂音。
实验室检查：血常规：白细胞计数正常。
血气分析：动脉血氧饱和度（SpO2）下降，二氧化碳分压（PCO2）升高，氧分压（PO2）降低。
辅助检查：胸部X线：双肺纹理清晰，无明显异常。
诊断：根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，诊断为支气管哮喘。
治疗方案：1.控制病情发作：根据患者的气管高反应性和过敏原情况，避免接触过敏原物质，保持空气清新，居住环境清洁卫生，维持温度适宜的室内空气。
2.持续治疗：根据患者的临床表现和病情轻重，选择合适的支气管扩张剂、激素和抗过敏药物进行治疗。
可以考虑使用吸入型支气管扩张剂，如沙丁胺醇气雾剂，以及吸入型激素，如布地奈德。
3.急性发作处理：对于急性发作时的突然加重的症状，可采取吸入短效支气管扩张剂的紧急救治措施，如沙丁胺醇喷雾剂。
随访计划：定期复诊，观察病情变化，调整治疗方案，了解患者生活质量的改善情况，并给予必要的健康教育。
大病历模板
入院记录姓名：出生地：性别：籍贯：民族：职业：婚姻：入院日期：职业：记录日期：病史陈述者：联系电话：单位或住址：主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。
现病史：既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。
系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咳痰，无咳血、胸痛、呼吸困难，无发热、盗汗史。
循环系统：无心慌、气短、紫绀，无心前区疼痛，无下肢水肿及高血压史。
消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。
泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛（老年男性:排尿困难，尿流不尽等前列腺增生症状）、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。
血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。
内分泌及代谢：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。
肌肉及骨骼：无红、肿、热、痛和活动障碍史。
神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。
个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。
无冶游史，无性病史。
月经及婚育史：月经初潮岁，经期天，周期天，末次月经日期，经量中等，无痛经，月经规律。
适龄结婚，G2P2，育有1子1女，家庭和睦，配偶体及子女体健。
家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。
体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。
皮肤、粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。
淋巴结：耳前、枕后、颌下、颈部、锁骨上、腋窝及腹股沟等浅表淋巴结未及。
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XXX市XXX山乡卫生院
住院病历(记录)
姓名XXXXX病案号0078954
性别男家庭地址XX山XXX村年龄88岁邮政编码334218
婚况已婚入院时间2011年10月08日职业离体干部病史采集时间2011年10月08日出生地江西XXX病史陈述者患者本人民族汉可靠程度可靠
国籍中国发病节气立秋
主诉：反复咳嗽、咯痰、胸闷、气喘3天，加重2小时
现病史：缘于３天前夜间乘凉时不慎感受风寒，当即出现头痛、流、的职确良
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江西省XX市XXX乡卫生院
病程记录
姓名：科别：床号：住院号：
手有
夺奔跑
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XXX市XXXX乡卫生院
住院病历（记录）
姓名XXXXX病案号
性别男家庭地址XXX山XX村年龄88岁邮政编码334218
婚况已婚入院时间2011年10月06日职业离体干部病史采集时间2011年10月06日出生地江西XX病史陈述者患者本人民族汉可靠程度可靠
国籍中国发病节气寒露
主诉：反复咳嗽、咯痰、胸闷、气喘3天，加重2小时
现病史：缘于三天前夜间乘凉时不慎感受风寒，当即感鼻塞、流涕、畏寒，自用午时茶、快克胶囊等感冒药后症状无明显好转，继而感心慌、气喘、胸闷，伴有发热、咯痰，痰色黄质稠，曾在我院以“肺心病”住院治疗，症状好转后出院，今为求进一步治疗而由家人送我院诊治，发病来，食欲差，无盗汗及胸痛，无咯血及尿血，无腹泻，小便如常，睡眠状况差。
既往史：既往有肺结核病史20年（已愈），老慢支病史15年，曾在我院以“肺心病并心功能不全Ⅲ°、心律失常型冠心病、肺部感染”予对症治疗，预防接种史不详。
出生原籍，无疫水疫区接触史，无冶游史，无烟酒等不良嗜好，生活条件可，情志开朗。
否认有食物、药物过敏史，否认有接触过敏史。
已婚，配偶及子女体健。
（无月经史：初潮~岁——末次月经时间~，有无痛经史。
）否认有家族遗传病史。
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姓名：XXXX科别：内床号：住院号：
体格检查
T：37.80C P：54 次/分R：19 次/分BP：125/80mmHg . 神志清，精神差，急性病容，消瘦体型，发育正常，营养一般，步态不稳，扶入病房，检体合作，应答切题。
全身皮肤粘膜及巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，头面五官无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。
颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动，未闻及血管杂音。
桶状胸，呼吸动度不匀称，双侧肋间隙增宽，肺下界位于肩胛下角线第十肋间，语颤减弱，双肺区呼吸音粗糙，在双肺区中下野可闻及中、小水泡音。
心界左侧扩大，HR：54次/分，律不齐，二尖瓣听诊区第一心音略亢进，心尖搏动位于
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压痛及反跳痛，未及痞块，移动性浊音阴性，无水波感及震水音，肠鸣音5～次/分。
肝脾肋下未及肿大。
双肾区无叩击痛。
泌尿生殖系统无畸形、疤痕、溃疡。
脊柱四肢无畸形，生理活动度可。
生理反射存在，病理反射未引出。
. 辅助检查：本院X片提示：左肺叶陈旧性肺结核，慢支并肺气肿。
血常规：HB：150.0 G／L ＷＢＣ：11.1X109／L N：90.7% L：9.2% BG：“Ｂ”
. 初步诊断：
. 1．肺心病并心功能不全Ⅲ. 2．心律失常型冠心病
. 3．肺部感染
. 医师：
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姓名：XXXX科别：内床号：住院号：
首次病程记录
2011年10月06日8：30Am
患者XXX，男，88岁，离休干部，因反复咳嗽、咯痰、胸闷、气喘3天，加重2小时收入住院。
. 现病史：缘于三天前夜间乘凉时不慎感受风寒，当即感鼻塞、流涕、畏寒，自用午时茶、快克胶囊等感冒药后症状无明显好转，继而感心慌、气喘、胸闷，伴有发热、咯痰，痰色黄质稠，曾在我院以“肺心病”住院治疗，症状好转后出院，今为求进一步治疗而由家人送我院诊治，发病来，食欲差，无盗汗及胸痛，无咯血及尿血，小便如常，睡眠状况差。
既往有肺结核病史20年（已愈），老慢支病史15年，曾在我院住院治疗。
出生原籍，无疫水疫区接触史，无烟酒等不良嗜好，生活条件可。
否认有食物、药物过敏史。
已婚，配偶及子女体健。
否认有家族遗传病史。
T：37.80C P：54 次/分R：19 次/分BP：125/80mmHg 。
神志清，精神差，急性病容，消瘦体型，营养一般，扶入病房，检体合作，应答切题。
全身皮肤粘膜及巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，头面五官无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
颈软，无抵抗，气管居中。
颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动。
桶状胸，呼吸动度不匀称，双侧肋间隙增宽，肺下界位于肩胛下角线第十肋间，语颤减弱，双肺区呼吸音粗糙，在双肺区中下野可闻及中、小水泡音。
心界左侧扩大，HR：54次/分，律不齐，二尖瓣听诊区第一心音略亢进，心尖搏动位于左第V肋间锁骨中线内0.5公分，未及猫喘，
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江西省XXX市XXX山乡卫生院
病程记录
姓名：XXXX科别：内床号：住院号：
大。
双肾区无叩击痛。
脊柱四肢无畸形，生理活动度可。
神经系统检查阴性。
辅助检查：本院X片提示：左肺叶陈旧性肺结核，慢支并肺气肿。
血常规：HB：150.0 G／L ＷＢＣ：11.1X109／L N：90.7% L：9.2% BG：“Ｂ”
. 入院诊断：
. 1．肺心病并心功能不全Ⅲ°
. 2．心律失常型冠心病
. 3．肺部感染
. 诊断依据：
. 1.口唇发绀，呼吸气促，胸闷，有住院治疗确诊病史。
. 2.体温：37.8°C，两肺区呼吸粗糙，双肺区中、下野可闻及中、小水泡音，RＢＣ：5.1X109／L，ＷＢＣ：11.1X109／L . 3.胸片及心电图提示支持诊断。
. 鉴别诊断：
. 1．风湿性心脏病：发病多在40岁以上，常有风湿性心肌炎或关节炎病史，左房室瓣区有舒张中、晚期隆隆样杂音，心衰控制后杂音持续存在或更清楚。
X片可见右心室增大，左房扩大为主，EKG可有左房室瓣型P波。
. 2．原发性扩张型心肌病：多为全心增大，无明显慢性呼吸道感染病史及显著肺气肿体型，X片检查无突出的肺动脉高压征，心电图无明显的心脏顺钟向转位及电轴右偏，而以心肌劳损多见。
. 诊疗计划：
. 1.强心、利尿
2.抗炎、补液、解痉
. 3.对症、支持治疗
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江西省XXX市XXX乡卫生院
病程记录
姓名：科别：床号：住院号：. 医师
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