胸水的鉴别诊断PPT课件
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胸腔积液诊断和鉴别诊断PPT课件
经验教训与总结
诊断经验
总结在诊断过程中的经验教训，提高诊断准 确率。
患者管理
探讨如何更好地管理患者，提高患者满意度。
治疗经验
总结在治疗过程中的经验教训，提高治疗效 果。
学术交流
分享病例，促进学术交流与合作。
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02 胸腔积液的鉴别诊断
漏出液与渗出液的鉴别
漏出液
多为淡黄色清亮液体，比重较低，蛋白质含量较低，一般不 超过20g/L。常见于心功能不全、低蛋白血症等。
渗出液
多为黄色浑浊液体，比重较高，蛋白质含量较高，一般超过 20g/L。常见于感染、肿瘤、结核等。
良性胸腔积液与恶性胸腔积液的鉴别
良性胸腔积液
血沉和C反应蛋白
评估炎症反应程度，有助 于诊断结核性胸膜炎等感 染性疾病。
胸腔积液检查
对胸腔积液进行常规、生 化、免疫学和细胞学等检 查，以明确积液性质。
影像学检查
X线胸片
MRI检查
初步了解胸腔积液量、胸膜病变情况， 有助于诊断肺部肿瘤、结核等。
对于某些特殊类型的胸腔积液，如乳 糜胸，MRI有助于明确诊断。
胸腔积液诊断和鉴别诊断ppt课件
目录
• 胸腔积液概述 • 胸腔积液的鉴别诊断 • 胸腔积液的诊断方法 • 胸腔积液的治疗与预防 • 病例分享与讨论
01 胸腔积液概述
定义与分类
定义
胸腔积液是指胸膜腔内积聚的液体， 正常胸腔积液量为5-15ml，起润 滑作用。
分类
根据病因可分为漏出液和渗出液 ，根据发病机制可分为恶性胸腔 积液、结核性胸腔积液等。
实验室检查
血常规、生化等检查结果及分 析。
病例分析与讨论
胸水教学ppt课件
(二）胸水生化
pH
正常约7.6 结核性<7.3; 脓胸及食管破裂<7.0; 对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖
蛋白质
渗出液 >30g/L 胸液/血清比值 >0.5 粘蛋白试验阳性
漏出液 <30g/L 胸液/血清比值<0.5 粘蛋白试验阴性
葡萄糖 与血糖近似
漏出液
降低
大多数渗出液 结核性
脓性 类风湿性关节炎 恶性
五、损伤所致胸腔内出血
主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂 等，产生血胸、脓胸、乳糜胸。
六、医源性
药物（胺碘酮、苯妥英钠） 放射治疗
七、少见病因
Meigs综合症、尿胸、Dressler 综合症、良性石棉相关性胸腔积液
临床表现
一、症状
呼吸困难（dyspnea） 胸痛（Chest pain) 咳嗽(cough)
人胸膜腔结构模拟图
壁层胸膜 胸膜腔 （体循环）
SC
脏层胸膜 （体循环 肺循环）
肺泡
PC
壁
层
淋巴管微孔
肺泡
淋
巴
管
肺间质淋巴管
SC
单向瓣
SC
肺泡
微绒毛
胸水循环的新机制
壁层胸膜
胸膜腔
脏层胸膜
静水压﹢30
35 胶体渗透压﹢ 34
29
胸腔内负压﹣5 胶体渗透压﹢5
静水压﹢24
29 胶体渗透压﹢ 34
29
35-29=6
胶渗压 肝硬化、低蛋白血症
２、脓性胸液 化脓性感染（脓胸） 病原菌
丝虫病 3 、乳糜胸 肿瘤、结核 胸导管回流受阻或破裂
外伤
外伤
４、纯血性（血胸）
胸腔积液鉴别PPT课件
胸腔积液
大量 中量 少量
包裹性积液
叶间积液
CT表现
少量胸腔积液易发现。 可以鉴别胸腔积液与胸膜肥厚。 鉴别局限性积液与其他病变。 参考CT值估计胸腔积液的性质。
MRI表现
易发现胸腔积液 对含血、乳糜较多的胸腔积液，MRI有定 性价值。
病例分析
男，52岁，左侧胸痛1月。 病史：患者男性，52岁，左侧胸痛1月。图1 为CT定位片，图2-3为CT平扫肺窗，图4-6为CT 平扫纵隔窗
左侧胸壁可见一凸向肺野的半圆形或扁丘状阴影，其上下缘与胸 壁的夹角呈钝角，密度均匀，近似水样密度，边缘清楚，双肺纹 理走行、分布未见异常，双肺野清晰，双肺门不大，大支气管分 支通畅。心、大血管影清晰，未见纵隔淋巴结肿大 鉴别诊断： 1、局限型胸膜间皮瘤：半圆形或扁丘状软组织肿块，边缘光滑锐利 ，基底部较宽，与胸膜相交多呈钝角，均匀一致的强化。 2、胸膜转移瘤：有原发肿瘤病史，多来源于肺癌、乳腺癌、胃癌及 纵隔恶性肿瘤等，经血循环、淋巴道或肺肿瘤的直接侵犯胸膜表 面，常表现为大量血性胸水，发展迅速；也可表现为结节状肿块 。增强扫描可见实质转移灶强化。
鉴别诊断： 1、肺不张：多为阻塞性肺不张，不张近肺门侧可见肿块 或结节影。在胸片上可见叶间裂向有不张的肺叶移位， 而不会呈梭形外凸表现。 2、右中肺炎：边界模糊不清，右侧心下缘模糊（半影征 阳性）。加大摄片条件可见空气支气管征。 3、胸膜转移瘤：常由肺癌、乳腺癌转移至胸膜所致，胸 液多呈血性、大量、增长迅速。两侧肋膈角区首先受累 ，且有肿瘤病史。
完 毕
胸腔积液医学影像科 病因 病理改变 临床表现 影像学表现
病因
胸膜炎、肾病、心力衰竭、低蛋白血症、 外伤、胸膜恶性肿瘤等。
病理改变
• 渗出液 • 脓液 • 血液 • 漏出液或乳糜性。
胸腔积液鉴别诊断 ppt课件
18
漏出液病因
• 充血性心力衰竭 • 肝硬化 • 肾病综合征 • 腹膜透析 • 胸膜淀粉样变 • 上腔静脉阻塞综合征
• 缩窄性心包炎 • 肺不张 • 粘液性水肿 • 肺栓塞 • 尿液胸（Urinothorax） • 麦格（meig’s）综合
征
19
渗出液病因（1）
感染
–肺炎旁胸腔积液 –结核性胸膜炎 –霉菌性胸膜炎 –病毒性胸膜炎 –寄生虫性胸膜炎 –腹腔脓肿
或开胸胸膜活检
41
• 以下征象往往提示恶性胸液：
• 1).40岁以上患者，大量吸烟，既往有肿瘤病史或有家族肿瘤病 史者
• 2).出现持续性胸痛、咯血，短期内出现消瘦、乏力、杵状指症 状者
• 3).胸片显示内高外低的积液以及大量胸液不伴有纵隔移位 • 4).B超、CT或MRI发现胸膜不规则增厚，CT发现纵隔淋巴结肿大 • 5).血性胸腔积液或乳糜胸 • 6).胸液量大，抽液后很快增长 • 7).胸液中发现大量间变细胞 • 8).胸液淀粉酶增高，尤其以唾液型增高者 • 9).胸液LDH2明显增高者，胸液CEA、染色体、透明质酸酶、酸性
① 蛋白定量：胸腔积液/血浆比值 >0.5
② LDH:
胸腔积液/血清比值 >0.6
③ 胸腔积液中的 LDH 大于正常血清 LDH 的2/3上限（胸腔积液 LDH > 200IU/L）
17
区别漏出液和渗出液的指标
目前诊断渗出液的新标准有：
胸腔积液中的胆固醇水平大于60mg%（胸水/血清>0.3）。 白蛋白： 血清—胸腔积液差值 <12g/L
磷酸酶检查异常者。
42
三种检查对恶性胸腔积液诊断的阳性率
闭式胸膜活检
胸腔积液细胞学
漏出液病因
• 充血性心力衰竭 • 肝硬化 • 肾病综合征 • 腹膜透析 • 胸膜淀粉样变 • 上腔静脉阻塞综合征
• 缩窄性心包炎 • 肺不张 • 粘液性水肿 • 肺栓塞 • 尿液胸（Urinothorax） • 麦格（meig’s）综合
征
19
渗出液病因（1）
感染
–肺炎旁胸腔积液 –结核性胸膜炎 –霉菌性胸膜炎 –病毒性胸膜炎 –寄生虫性胸膜炎 –腹腔脓肿
或开胸胸膜活检
41
• 以下征象往往提示恶性胸液：
• 1).40岁以上患者，大量吸烟，既往有肿瘤病史或有家族肿瘤病 史者
• 2).出现持续性胸痛、咯血，短期内出现消瘦、乏力、杵状指症 状者
• 3).胸片显示内高外低的积液以及大量胸液不伴有纵隔移位 • 4).B超、CT或MRI发现胸膜不规则增厚，CT发现纵隔淋巴结肿大 • 5).血性胸腔积液或乳糜胸 • 6).胸液量大，抽液后很快增长 • 7).胸液中发现大量间变细胞 • 8).胸液淀粉酶增高，尤其以唾液型增高者 • 9).胸液LDH2明显增高者，胸液CEA、染色体、透明质酸酶、酸性
① 蛋白定量：胸腔积液/血浆比值 >0.5
② LDH:
胸腔积液/血清比值 >0.6
③ 胸腔积液中的 LDH 大于正常血清 LDH 的2/3上限（胸腔积液 LDH > 200IU/L）
17
区别漏出液和渗出液的指标
目前诊断渗出液的新标准有：
胸腔积液中的胆固醇水平大于60mg%（胸水/血清>0.3）。 白蛋白： 血清—胸腔积液差值 <12g/L
磷酸酶检查异常者。
42
三种检查对恶性胸腔积液诊断的阳性率
闭式胸膜活检
胸腔积液细胞学
《胸水检查》幻灯片PPT
2、胸腔积液的细菌学检查
近年，脓胸的病因菌厌氧性菌 增加，革兰阳性球菌为金黄色葡萄 球菌、链球菌。革兰阴性杆菌为绿 脓杆菌、大肠杆菌。结核性胸膜炎
时结核杆菌培养、蛋白为30g/L(3.0g/dl) 有助于漏出液与渗出液的鉴别。
②蛋白：是漏出液与渗出液鉴别的必要检 查，但是蛋白与疾病无相关性。胸腔积液 的蛋白分型与血清一样，分子量小的白蛋 白相对增加，胸腔积液的免疫球蛋白(IgG、 IgM、IgA)，比血清值低无诊断意义，肺并 殖吸虫病(肺吸虫病)的胸腔积液IgE值比血 清高其诊断价值大。
⑧胸腔积液中甘油三酯：中性脂肪升 高大于4.52mmmol/L,而胆固醇含正常 可见乳糜胸。
4、癌细胞检查
诊断癌性胸膜炎必须检查的工程， 癌细胞诊断阳性率30～70%，阴性也 不完全否认癌性胸腔积液。
③葡萄糖：胸腔积液中的葡萄糖浓度， 与血清的葡萄糖浓度平行变 动，胸水中 的葡萄糖浓度低于3.33mmol/L(60mg/dl)， 见于结核、癌性胸膜炎、风湿性关节炎、 肺炎并发胸膜炎等。系统性红斑狼疮 (SLE)胸腔积液中的葡萄糖浓度在正常范 围，对鉴别风湿性关节炎有意义。 ④乳酸脱氢酶(LDH)：是漏出液与渗出液 鉴别的必要检查，一般胸膜的炎症程度 与胸腔积液的LDH值平行。渗出性胸腔 积液的疾病的LDH同工酶，通常4型和5 型值高，癌性胸膜炎约1/3为2型值高。
⑤淀粉酶：胸腔积液中淀粉酶浓度在 超出血清值的正常极限时多见于胰腺 炎、癌性胸膜炎、食道破裂3种疾病。
⑥pH值：胸腔积液的pH<7.20时多见 于肺炎并发胸膜炎、食道破裂、风湿 性关节炎、结核性胸膜炎、癌性胸膜 炎、血胸、系统性红斑狼疮等。
⑦腺苷脱氢酶(ADA)：结核性胸膜炎的 辅助诊断检查，ADA>50U/L那么多为 结核，溶血的癌性胸腔积液中也出现 高值，必须鉴别。
胸水的鉴别诊断PPT课件
.
17
现不确定。 相关检查（+） ：
胸水液积细胞检查提示以淋巴细胞为主 PPD试验阴性 治疗效果（+/-）:莫西沙星却有抗结核作用，但 仅用二线抗抗结核药物就痊愈者极为少见。 结论：有少量证据支持，不能完全除外。
11
结缔组织病
女性多见，全身多系统病变。 临床表现（+/-）：有发热表现。 相关检查（+/-）：
血常规白细胞及中性粒细胞计数增高 胸部CT提示肺炎诊断明确，且炎症程度与胸水程度一 定相关。 胸水液积细胞检查提示以淋巴细胞为主 胸水化验提示漏出液 治疗效果（++++）：经抗炎治疗胸水完全消退 结论：有相当证据支持，但亦存在不支持证据。
10
结核
不明原因胸水中占重要地位。 临床表现（+）：有明确的发热，乏力、盗汗表
8
恶性肿瘤
老年人胸水的常见原因，亦最可怕的原因。 临床表现(-):无胸痛、咯血、喘憋等典型症状。 相关化验(-)：肿瘤标记物阴性
胸水液积细胞检查阴性 多次胸部CT未见肿瘤 治疗效果(-)：短时间内完全消退 结论：无证据支持肿瘤诊断。
9
肺炎
胸水的最常见病因。 临床表现（++）：有明确的发热，但咳嗽、咯痰不明显。 相关检查（+++） ：
6
胸腔积液的病因诊断（2）
渗出液：恶性肿瘤（肺癌、乳腺癌、淋巴瘤） 类肺炎胸腔积液（肺炎、肺脓肿等） 结核性胸膜炎 结缔组织病 肺栓塞 急性胰腺炎 病毒、支原体
7
临床中胸腔积液的常见病因讨论
此患者持续发热，并迅速出现胸水。考虑 其原因： 恶性肿瘤 肺炎 结核性胸膜炎 肺栓塞 结缔组织病 低蛋白血症
简述胸腔积液诊断与鉴别诊断ppt课件
-
14
2019
漏出液为Ⅰ型,部分不含析出物的渗出液也可为Ⅰ 型;Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型多为渗出液,其中Ⅳ型为血性胸 腔积液和脓胸的典型表现。另外,胸腔积液邻近胸膜 有增厚者、合并有肺组织实变者也提示可能为渗出
液。
-
15
2019
影像学检查 影像学检查对渗出液和漏出液的判 断有一定的辅助意义,但常需结合胸腔积液的检查结 果综合判断。
。
-
30
2019
总之,认为结核性胸腔积液是结核菌感染后炎症反 应所产生的,故ＣＲＰ的浓度明显增高,但癌性胸腔积 液不是以感染为产生的主要因素,故ＣＲＰ的浓度较 低.
-
31
2019
故测定胸腔积液的ＣＲＰ浓度对于鉴别结核性胸
腔积液和癌性胸腔积液有较大的临床意义,胸积液Ｃ ＲＰ浓度越高,则提示感染的可能性越大,肿瘤的可能 性越小。
-
25
2019
结核性胸膜炎间皮细胞减少的因是:(1)机体对结核 杆菌蛋白成分呈高敏状态,膜充血,大量纤维素覆盖于 胸膜表面,间皮细胞不进入胸腔。(2)结核病变侵犯胸 膜时,游离于胸液的间皮细胞转化为巨噬细胞或纤维 细胞。而癌性液中间皮细胞数则明显增多,其原因是 恶性肿瘤犯胸膜,使间皮细胞脱落,导致胸液中间皮细 胞增。
Ａ125高,因为成人体腔上皮和胸膜间皮都能产生ＣＡ 125,癌性胸腔积液时胸膜受侵犯使血清ＣＡ125增加 。
-
46
2019
Cyfra21-1
Cyfra21-1是从肺癌患者血清中发现的细胞角蛋白 19(cytoker-atinl9,CKl9)片段抗原,被认为是诊断非小 细胞肺癌最敏感的肿瘤标志物。其是构成细胞骨架 的中间丝成分,当细胞癌变时,血-清中的Cyfra21-1水平 明显升高。
胸腔积液的诊断和鉴别诊断课件(ppt)
放线菌病在我国少见。放线菌病的肺、胸膜与肋骨三部分 病变直接连在一起，发生在同一个部位，是此病的特点。
放线菌病引起的胸壁病变除红肿之外，其周围组织变硬， 有胸壁脓肿和瘘管形成，分泌物中可找到“硫磺颗粒”， 其中含有放线菌，有助于此病的确诊，但临床阳性率低。
胸膜白念珠菌病
临床少见，一般见于病程较长，病情较 重，有基础疾病，使用光谱抗生素或免 疫抑制剂的患者。起病急，有发热，外 周血白细胞总数和中性粒细胞增高，脓 液的外观有特殊的表现，即在清亮或浑 浊液体中悬浮着大量白色片絮状物质。 脓液涂片查到菌丝和吧孢子，脓液培养 或胸膜活检发现此菌可确诊。
胸液类脂
乳糜胸：中性脂肪、甘油三脂增高， 见于胸导管破裂
“乳糜样”或胆固醇性胸液：陈旧 性积液胆固醇积聚
渗出性胸腔积液与漏出性胸腔积液的鉴别诊断表
渗出性胸腔积液
漏出性胸腔积液
病因
炎症性（ I感染、II恶性 非炎症性（充血性心力衰竭、肝硬
肿瘤 Ⅲ结缔组织病、变态反 变或低蛋白血症等使静脉压增高或胶
恶性胸腔积液
恶性胸腔积液 （malignant）
恶性肿瘤侵犯、 转移至胸膜：肺 癌、乳腺癌、淋 巴瘤、胸膜间皮 瘤…
中老年多见 原发部位肿瘤
症状
血性，量多， 增长迅速
CEA>20µg/L,
LDH>500U/L
脱落细胞学检 查阳性率？？
结缔组织病与变态反应疾病
一、风湿性胸膜炎 风湿性胸膜炎为急性风湿热表现之一，
胸腔积液的诊断和 鉴别诊断课件(ppt)
诊断步骤
1 确
病史 + 体征
定
有 无
胸部X-线、B超
胸腔积液
2确定性质 胸腔穿刺术
3确定病因 4治疗
放线菌病引起的胸壁病变除红肿之外，其周围组织变硬， 有胸壁脓肿和瘘管形成，分泌物中可找到“硫磺颗粒”， 其中含有放线菌，有助于此病的确诊，但临床阳性率低。
胸膜白念珠菌病
临床少见，一般见于病程较长，病情较 重，有基础疾病，使用光谱抗生素或免 疫抑制剂的患者。起病急，有发热，外 周血白细胞总数和中性粒细胞增高，脓 液的外观有特殊的表现，即在清亮或浑 浊液体中悬浮着大量白色片絮状物质。 脓液涂片查到菌丝和吧孢子，脓液培养 或胸膜活检发现此菌可确诊。
胸液类脂
乳糜胸：中性脂肪、甘油三脂增高， 见于胸导管破裂
“乳糜样”或胆固醇性胸液：陈旧 性积液胆固醇积聚
渗出性胸腔积液与漏出性胸腔积液的鉴别诊断表
渗出性胸腔积液
漏出性胸腔积液
病因
炎症性（ I感染、II恶性 非炎症性（充血性心力衰竭、肝硬
肿瘤 Ⅲ结缔组织病、变态反 变或低蛋白血症等使静脉压增高或胶
恶性胸腔积液
恶性胸腔积液 （malignant）
恶性肿瘤侵犯、 转移至胸膜：肺 癌、乳腺癌、淋 巴瘤、胸膜间皮 瘤…
中老年多见 原发部位肿瘤
症状
血性，量多， 增长迅速
CEA>20µg/L,
LDH>500U/L
脱落细胞学检 查阳性率？？
结缔组织病与变态反应疾病
一、风湿性胸膜炎 风湿性胸膜炎为急性风湿热表现之一，
胸腔积液的诊断和 鉴别诊断课件(ppt)
诊断步骤
1 确
病史 + 体征
定
有 无
胸部X-线、B超
胸腔积液
2确定性质 胸腔穿刺术
3确定病因 4治疗
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血沉快，CRP增高，但缺乏特异性。 自身抗体谱阴性，免疫球蛋白正常。 治疗效果（-）:未给予相关药物 结论：没有明确证据支持。
-
12
肺栓塞
30%-50%肺栓塞患者可出现胸水。 临床表现（-）：无明显咯血、胸痛、呼吸
困难等表现。
相关检查（-） ： D-二具体 血气分析欠缺
治疗效果（-）:未给予抗凝药物 结论：没有证据支持，可除外。
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16
血常规白细胞及中性粒细胞计数增高 胸部CT提示肺炎诊断明确，且炎症程度与胸水程度一 定相关。 胸水液积细胞检查提示以淋巴细胞为主 胸水化验提示漏出液 治疗效果（++++）：经抗炎治疗胸水完全消退 结论：有相当证据支持，但亦存在不支持证据。
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10
结核
不明原因胸水中占重要地位。
临床表现（+）：有明确的发热，乏力、盗汗表现 不确定。
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8
恶性肿瘤
老年人胸水的常见原因，亦最可怕的原因。 临床表现(-):无胸痛、咯血、喘憋等典型症状。 相关化验(-)：肿瘤标记物阴性
胸水液积细胞检查阴性 多次胸部CT未见肿瘤 治疗效果(-)：短时间内完全消退 结论：无证据支持肿瘤诊断。
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9
肺炎
胸水的最常见病因。 临床表现（++）：有明确的发热，但咳嗽、咯痰不明显。 相关检查（+++） ：
-
4
漏出液与渗出液的鉴别
传统方法根据胸水的性状，PH值，蛋白含 量、细胞数、糖含量、LDH含量等结果来 区分，过称繁复，且结果多不一致。
Light标准（目前流行的金标准），方便快 捷，值得推荐。
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5
胸腔积液的病因诊断（1）
漏出液： 充血性心力衰竭 肾病综合征 低蛋白血症 肝硬化 上腔静脉阻塞
-
6ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
胸腔积液的病因诊断（2）
渗出液：恶性肿瘤（肺癌、乳腺癌、淋巴瘤） 类肺炎胸腔积液（肺炎、肺脓肿等） 结核性胸膜炎 结缔组织病 肺栓塞 急性胰腺炎 病毒、支原体
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7
临床中胸腔积液的常见病因讨论
此患者持续发热，并迅速出现胸水。考虑 其原因： 恶性肿瘤 肺炎 结核性胸膜炎 肺栓塞 结缔组织病 低蛋白血症
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13
低蛋白血症
可见全身多浆膜腔积液。 可由于肝硬化、肾病综合症、营养不良
（病重）等多种因素引起。 支持证据：化验确存在低蛋白血症
胸水化验为漏出液 不支持证据：病程中在白蛋白逐渐降低时，
右侧胸水并未显著增加。 结论：不是引起的胸水的唯一和主要原因。
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14
充血性心力衰竭
老年人胸水的常见原因。
相关检查（+） ： 胸水液积细胞检查提示以淋巴细胞为主
PPD试验阴性 治疗效果（+/-）:莫西沙星却有抗结核作用，但仅
用二线抗抗结核药物就痊愈者极为少见。
结论：有少量证据支持，不能完全除外。
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11
结缔组织病
女性多见，全身多系统病变。 临床表现（+/-）：有发热表现。 相关检查（+/-）：
临床表现（-）：无明显喘憋、不能平卧， 少尿、水肿等典型表现
相关检查（-）： 心脏彩超EF值 缺少BNP
治疗效果（-）:未给予相关药物。 结论：没有证据支持
-
15
总结
就此患者，在各项胸水原因中，肺炎导致 胸水的可能性最大，低蛋白血症在其中有 一定作用。
但仍不能解释为什么胸水化验提示“漏出 液”。
-
2
胸腔积液形成机制
胸膜毛细血管静水压增高：上腔静脉阻塞、 脐静脉阻塞
胸膜毛细血管通透性增加：胸膜炎症、结 缔组织病、胸膜肿瘤
胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：低蛋白 血症
壁层胸膜淋巴回流障碍：淋巴管阻塞
损伤性胸腔积液：食道、胸导管破裂、主 动脉瘤破裂
-
3
胸腔积液的诊断步骤
明确有无胸腔积液 渗出液及漏出液的鉴别 胸腔积液的病因诊断
胸腔积液的鉴别诊断
北京市第二医院 内科综合病房
-
1
什么是胸腔积液
我们常说胸腔积液，实际上是胸膜腔积液。 正常人胸膜腔内有3～15ml液体，在呼吸运 动时起润滑作用，但胸膜腔中的积液量并 非固定不变。即使是正常人，每24小时亦 有500～1000ml的液体形成与吸收。
若由于全身或局部病变破坏了此种动态平 衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过 缓，临床产生胸腔积液（Pleural effusion， 简称胸液
-
12
肺栓塞
30%-50%肺栓塞患者可出现胸水。 临床表现（-）：无明显咯血、胸痛、呼吸
困难等表现。
相关检查（-） ： D-二具体 血气分析欠缺
治疗效果（-）:未给予抗凝药物 结论：没有证据支持，可除外。
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16
血常规白细胞及中性粒细胞计数增高 胸部CT提示肺炎诊断明确，且炎症程度与胸水程度一 定相关。 胸水液积细胞检查提示以淋巴细胞为主 胸水化验提示漏出液 治疗效果（++++）：经抗炎治疗胸水完全消退 结论：有相当证据支持，但亦存在不支持证据。
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10
结核
不明原因胸水中占重要地位。
临床表现（+）：有明确的发热，乏力、盗汗表现 不确定。
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8
恶性肿瘤
老年人胸水的常见原因，亦最可怕的原因。 临床表现(-):无胸痛、咯血、喘憋等典型症状。 相关化验(-)：肿瘤标记物阴性
胸水液积细胞检查阴性 多次胸部CT未见肿瘤 治疗效果(-)：短时间内完全消退 结论：无证据支持肿瘤诊断。
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9
肺炎
胸水的最常见病因。 临床表现（++）：有明确的发热，但咳嗽、咯痰不明显。 相关检查（+++） ：
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4
漏出液与渗出液的鉴别
传统方法根据胸水的性状，PH值，蛋白含 量、细胞数、糖含量、LDH含量等结果来 区分，过称繁复，且结果多不一致。
Light标准（目前流行的金标准），方便快 捷，值得推荐。
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5
胸腔积液的病因诊断（1）
漏出液： 充血性心力衰竭 肾病综合征 低蛋白血症 肝硬化 上腔静脉阻塞
-
6ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
胸腔积液的病因诊断（2）
渗出液：恶性肿瘤（肺癌、乳腺癌、淋巴瘤） 类肺炎胸腔积液（肺炎、肺脓肿等） 结核性胸膜炎 结缔组织病 肺栓塞 急性胰腺炎 病毒、支原体
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临床中胸腔积液的常见病因讨论
此患者持续发热，并迅速出现胸水。考虑 其原因： 恶性肿瘤 肺炎 结核性胸膜炎 肺栓塞 结缔组织病 低蛋白血症
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低蛋白血症
可见全身多浆膜腔积液。 可由于肝硬化、肾病综合症、营养不良
（病重）等多种因素引起。 支持证据：化验确存在低蛋白血症
胸水化验为漏出液 不支持证据：病程中在白蛋白逐渐降低时，
右侧胸水并未显著增加。 结论：不是引起的胸水的唯一和主要原因。
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充血性心力衰竭
老年人胸水的常见原因。
相关检查（+） ： 胸水液积细胞检查提示以淋巴细胞为主
PPD试验阴性 治疗效果（+/-）:莫西沙星却有抗结核作用，但仅
用二线抗抗结核药物就痊愈者极为少见。
结论：有少量证据支持，不能完全除外。
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结缔组织病
女性多见，全身多系统病变。 临床表现（+/-）：有发热表现。 相关检查（+/-）：
临床表现（-）：无明显喘憋、不能平卧， 少尿、水肿等典型表现
相关检查（-）： 心脏彩超EF值 缺少BNP
治疗效果（-）:未给予相关药物。 结论：没有证据支持
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总结
就此患者，在各项胸水原因中，肺炎导致 胸水的可能性最大，低蛋白血症在其中有 一定作用。
但仍不能解释为什么胸水化验提示“漏出 液”。
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胸腔积液形成机制
胸膜毛细血管静水压增高：上腔静脉阻塞、 脐静脉阻塞
胸膜毛细血管通透性增加：胸膜炎症、结 缔组织病、胸膜肿瘤
胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：低蛋白 血症
壁层胸膜淋巴回流障碍：淋巴管阻塞
损伤性胸腔积液：食道、胸导管破裂、主 动脉瘤破裂
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胸腔积液的诊断步骤
明确有无胸腔积液 渗出液及漏出液的鉴别 胸腔积液的病因诊断
胸腔积液的鉴别诊断
北京市第二医院 内科综合病房
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什么是胸腔积液
我们常说胸腔积液，实际上是胸膜腔积液。 正常人胸膜腔内有3～15ml液体，在呼吸运 动时起润滑作用，但胸膜腔中的积液量并 非固定不变。即使是正常人，每24小时亦 有500～1000ml的液体形成与吸收。
若由于全身或局部病变破坏了此种动态平 衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过 缓，临床产生胸腔积液（Pleural effusion， 简称胸液