抗心肌缺血药

影响心肌耗氧量和供氧量的因素
耗氧量的估计： 三项乘积=收缩压×心率×左心室射血时间； 二项乘积=收缩压×心率；
主要治疗对策


降低心肌的耗氧量、扩张冠状动脉、改善 冠脉供血是缓解心绞痛的主要对策。 冠状动脉粥样硬化斑块的变化、血小板聚 集和血栓形成是诱发不稳定型心绞痛的重 要因素，临床应用抗血小板药、抗血栓药， 也有助于心绞痛的防治。
或5%葡萄糖液中，其最终浓度100mg /ml。

剂量应个体化，静滴开始剂量30mg/分，观察 半到一小时，如无不良反应可加倍，一日1次 10天一个疗程。
单硝酸异山梨酯：口服，每次20mg，一日2次 必要时可增至一日3次。 【制剂】 硝酸异山梨酯：片剂 每片2.5mg， 5mg，10mg。



单硝酸异山梨酯：片剂 每片20mg， 40mg， 60mg。缓释片 每片40mg。
3.增加心内膜供血： （1）降低左室充盈压，改善心室顺应 性，使血液容易从心外膜流入心内膜 下区，增加心内膜供血。
（2）选择性增加心内膜下层PO2，有 利于缺血区PO2↑。
直角分布
左室舒张期末压（LVDEP）和心室壁张力对心内膜血流的影响
硝酸酯类舒张血管的作用机制
硝酸甘油舒张血管的作用机制
【联合用药】β 阻断药和硝酸酯类合用：

协同降低耗氧量； β 阻断药对抗硝酸酯类引起的心率加快； 硝酸酯类可缩小β 阻断药所致的心室容积增 大和射血时间延长；

通常普萘洛尔与硝酸异山梨酯合用，因作用
时间相近。
【不良反应】 常见眩晕和心率过慢； 少见有支气管痉挛和呼吸困难； 罕见发热、皮疹和咽痛（粒细胞减少）。 【禁忌症】
临床上将初发型、恶化型及自发性心绞痛称为不稳定 性心绞痛。
心绞痛发生的病理生理基础
心肌组织供氧需氧的平衡失调 供氧：A、V氧分压差
冠状动脉血流量 需氧：可用心肌耗氧量衡量心脏代谢率
合理的治疗方法：恢复心肌供氧和需氧平衡 ①增加供氧－扩冠；②降低耗氧量
冠状动脉闭塞与冠心病
冠状动脉闭塞与心肌梗塞
冠状动脉的储备能力下降，治疗上降低心肌对氧的需求量很重要
6 受体阻断药和硝酸异山梨酯合用在治疗心绞
痛上有何长处？
7 钙通道阻滞药抗心绞痛的作用机理是什么？
8 硝苯地平最适于治疗哪种类型的心绞痛？维
3天可增加10~20mg，可渐增至每日200mg。
【美托洛尔 Metoprolol 为选择性的1受体阻断药，作用、 临床应用 不良反应及注意事项等同普萘洛尔。治疗心绞 痛时阿替洛尔口服每日一次，一次100mg， 或 25~50mg/次，1日2次；美托洛尔口服开始 25~50mg/次，1日2~3次，以后根据需要可增加 至每日450mg，分3次服。
→室壁张力↓
2. 心肌血液重分布，增加缺血区血 流量 （1）选择性扩张冠脉大的输送血管， 增加缺血区流量；
（2）促进侧枝循环开放，缺血区血 流灌注↑。
尤其在冠状动脉痉挛时更加明显，
心肌局部缺血时 心肌血液重分布 主动脉
给硝酸甘油后
输送血管 侧枝血管
--------
阻力血管
B 非缺血区 A 缺血区 B 非缺血区 A 缺血区
抗心绞痛药
1.定义： 恢复心肌氧供需平衡的药物 2.分类 硝酸酯类药 β－R拮抗药 钙通道阻滞药

一、硝酸酯类
常用的硝酸酯类药物： 硝酸甘油 (nitroglycerin) 硝酸异山梨酯 (isosorbide dinitrate)
单硝酸异山梨酯 (isosorbide mononitrate)
受体
卡维地洛
普萘洛尔（propranolol，心得安）
〔药理作用〕 1.β 受体阻断作用 心肌收缩力↓,心率 ↓,心 肌耗氧↓。不利处是增加心室容积，总体效 应是降低耗氧量 2.改善心肌缺血区供血 减慢心率，舒张期相 对延长，有利于血液从心外膜流入心内膜。 3.心肌保护作用：阻断 受体可保护心肌细胞 线粒体功能和结构，维持缺血心肌的能量供 应。也能抑制血小板聚集，促进组织中氧与 血红蛋白分离，增加组织供氧。


对变异型心绞痛效果好，稳定型及心梗均有效
硝苯地平（心痛定）：扩冠作用强，对变异型 心绞痛最有效，尤适用伴高血压者； 维拉帕米（异博定）：扩冠作用弱，不单独用 于变异型心绞痛，对稳定型心绞痛有效，普萘 洛尔合用抑制心收缩力及传导，慎用。对伴心 衰、窦房结或房室传导阻滞的心绞痛患者禁用 地尔硫卓：变异型、稳定型和不稳定型心绞痛
【用法和剂量】
硝苯地平：心绞痛发作舌下含服10mg；缓释片口
服每次30~60mg，每日1次。
维拉帕米：口服每次40~80mg，每日3次；缓释片
口服每次120~240mg，每日1次。 地尔硫卓：口服每次30mg，每日3～4次，饭前 或睡前服；缓释片口服每30~120mg， 每日2次。
【制剂】

硝苯地平 维拉帕米 地尔硫卓
【用法和剂量】 成人常用量：舌下含服0.25~0.5mg/次,如
需要5分钟后可再用，每天不超过2mg。静脉滴
注，开始剂量按5g/分,可每3~5分钟增加5g/ 分直至达到满意效果，有效后则逐渐减小剂量 和延长给药时间，剂量要个体化。
口诀

硝酸甘油
舌下含服取坐位，既能预防也应急。 剂量过大有征兆，头痛心悸血压低。 三片无效有问题，急性心梗要考虑。 随身携带防不测，药物失效及时替。
戊四硝酯 (pentaerythrityl tetranitrate )
硝酸甘油（nitroglycerin）

一百多年的历史、起效快、疗效肯定、使用
方便、经济，是防治心绞痛最常用的药物。
【体内过程】
口服： 首过消除明显 F 8% 舌下： F 80%，1-2 min起效，持续20-30
min，半衰期2-4 min；
硝酸酯类药物
prodrug
NO
抑制血小板聚集和粘附
(Fe2+) 鸟苷酸环化酶（GC）
cGMP cGMP依赖的PK
硝酸甘油是一氧化氮的供体
Ca2+
MLC- P MLC 硝酸甘油舒张血管的作
用机制
血管平滑肌舒张
【临床应用】 ① 预防和治疗各种类型的心绞痛； ② 治疗心肌梗死，可缩小心梗时心肌损伤范围
③ 治疗充血性心力衰竭。
禁用于支气管哮喘，心源性休克，Ⅱ～Ⅲ度
房室传导阻滞，重度心力衰竭，窦性心动过缓。
对甲状腺功能低下，肝肾功能低下，糖尿病，充
血性心衰者慎用。
【注意事项】剂量需要个体化。长期用药必须 逐渐减量停药，一般为2周，至少需经3天；该
药可引起血糖降低，糖尿病者应用要查血糖。
【用法和剂量】 开始5~10mg，每日3~4次，每

4.少诱发心衰；
【不良反应】 有便秘、恶心、眩晕、头痛、外 周水肿、充血性心衰加重、窦性心动过缓、房 室传导阻滞、皮疹、低血压、心动过速等。 【注意事项】 与 受体阻断药合用时宜选用硝 苯地平而不选用维拉帕米和地尔硫卓。硝苯地 平长期给药不宜突然停药，以免发生反跳现象 【禁忌症】 维拉帕米与 受体阻断药合用时可 显著抑制心肌收缩力及窦房结和房室结的传 导，故对伴有心衰、窦房结或Ⅱ～Ⅲ度房室传 导阻滞者禁用。


硝苯地平 (心痛定)
变异型首选
对伴有高血压及心率加快者更适宜
＋β受体阻断药合用 维拉帕米 (异搏定)： 不单独用于变异型心绞痛； ＋β受体阻断药合用协同 慎用
地尔硫卓 ：各型均可
与β 受体阻断药相比具有以下优点

1.变异型心绞痛：最佳 硝苯地平(心痛定)；
2.更适合伴支气管哮喘者；
3.适合伴外周血管痉挛；
【注意事项】 长期应用可产生耐受性，需加大剂 量，但也加重不良反应，停药1~2周 后耐受性消失；避免无间歇给药。 大量或长期用药后需停药时，应逐 渐减量停药，以免心绞痛反跳； 静脉点滴时不能和其他药品混合静 点。
[药物相互作用]
＊与降压药、血管扩张药合用，可增强降压效
果作用。 ＊与交感胺类合用，可减弱其抗心绞痛作用。 ＊服药期间禁酒，乙醇抑制硝酸甘油代谢而易 引起低血压。 ＊苯巴比妥加速硝酸甘油代谢而降低血药浓度。 ＊可加强三环类抗抑郁药的降压作用，故慎用。
卡维地洛：阻断β 2 、β 1和受体， 治疗心绞痛、心功能不全和高血压
三、钙通道阻滞药
阻断心脏及血管平滑肌的电压依赖性钙通 道，降低细胞内Ca2+浓度阻滞。 常用于抗心绞痛的钙拮抗药：

硝苯地平 nifedipine 维拉帕米 verapamil 地尔硫卓 diltiazem 哌克昔林 perhexilline 普尼拉明 prenylamine
二、受体阻断药
阻断 受体，降低心肌耗氧量，已作 为一线防治心绞痛的药物可使心绞痛发作 次数↓，改善缺血性心电图，增加患者运
动耐量，减少心肌耗氧，缩小心肌梗死范
围，改善缺血区代谢。
非选择性β受体阻断药：
普萘洛尔、吲哚洛尔
选择性β1受体阻断药：
阿替洛尔、美托洛尔、醋丁洛尔
阻断β1、β2、α
心痛定 异搏定 硫氮卓酮 双环己哌啶 心可定
[抗心绞痛作用]
1.降低心肌耗氧量：心肌收缩力↓，心率↓，
血管平滑肌松弛，血压↓，心脏负荷↓，心
肌耗氧量↓。
2.舒张冠状血管： 冠脉中较大的输送血管及
小阻力血管有扩张作用；增加侧支循环。
3.保护作用：缺血心肌细胞抑制Ca2+内流而起
保护作用。
[临床应用]
经皮： 2％软膏，贴膜剂，提高持续时间 肝代谢、肾排泄
硝酸甘油 （nitroglycerin）
【药理作用及作用机制】
松弛平滑肌，尤以血管最明显（体循环 血管和冠状血管）
1.扩血管作用、降低心肌耗氧量： ⑴ 扩张V，前负荷↓：回心血量↓→心室容积↓ ⑵ 扩张A，后负荷↓：外周阻力↓→心室射血 阻力↓ → 左室内压↓