危重患者的病情观察与护理PPT课件

二、系统护理
(一）循环系统
1、中心静脉压（CVP）
定义：中心静脉压是右心房内的压力， 是反映右心房充盈压和血容量的客观 指标，正常值为5～12cmH2O。
意义：这对判断血容量、心功能及外 周阻力有重要的实际临床意义。
CVP与血压两者间的临床意义
影响CVP指标的因素
A、胸腹腔压力变化可直接影响CVP，如腹腔压力增高、膈 肌上抬和胸腔积气、积液时，CVP也可增高，因此需结合患 者的具体情况、检查结果进行综合分析；
2、血气分析
血气分析为重症监护中不可缺少的 指标，通过血气分析，可进一步了 解肺呼吸功能，血液氧合情况及体 内酸碱平衡状态，对判断呼吸、循 环及肾功能不全的程度有重要的实 用价值。
危重患者
病情观察与护理
意识与表情
瞳孔
面容与皮肤粘膜
一般护理 生命体征观察
尿量
危重患者
保持呼吸道通畅
病情观察
加强生活护理，预防并发症
与护理
加强引流管护理 确保安全
循环系统护理 系统护理 呼吸系统护理
中枢神经系统护理
一、 一般护理
（一）意识和表情
凡能引起大脑功能的疾病，都可引起不同程 度的意识改变，这种状态称为意识障碍。根据 意识障碍的程度可分为嗜睡、意识模糊、昏睡 和昏迷。也可出现以兴奋性增高为主的高级神 经中枢急性失调状态，即谵妄。应注意观察意 识障碍的持续时间、程度变化、以判断病情的 转归。患者表现为烦燥不安、主诉甚多等不适 感，也常伴有呼吸急促、口渴等症状，提示循 环血量不足。如病情加重进而出现脑灌注不良 现象，则患者表情淡漠、反应迟钝、意识模糊， 甚至昏迷。
（六）保持呼吸道通畅ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
昏迷患者应给予平卧头侧位，及时 清理呼吸道分泌物，防止窒息。人工 气道患者，应定时翻身、及时吸痰、 拍背，以改善通气状态，防止继发感 染。
（七）加强生活护理，预防并发症
★重视营养：保证机体处于总氮平衡或正氮 平衡。 ★做好口腔护理，保持口腔清洁。 ★做好皮肤护理，预防发生褥疮。 ★眼睑不能闭合的患者，应涂红霉素眼膏或 敷凡士林纱布保护角膜。 ★保持大小便通畅，如有异常及时处理。
（八）加强引流管护理
危重患者身上常置有多种引流管， 应保持管道通畅，妥善固定，安全放 置，定期更换和消毒引流管及引流袋， 防止并发感染。
（九）确保安全
对意识丧失、谵妄或昏迷的患者要保 证其安全，必要时可使用保护工具。 牙关紧闭、抽搐的患者，可用压舌板 裹上数层纱布，放于上下臼齿之间， 以免因咀嚼肌痉挛而咬伤舌；室内光 线宜暗，工作人员动作要轻，以免因 外界刺激而引起抽搐。
（二）呼吸系统
通过监护，判断呼吸功能损害的 程度，评估呼吸治疗的效果和防止 低氧血症、高碳酸血症或过度换气 的发生。
1、血氧饱和度
血氧饱和度是反映血液中血红蛋白 与氧结合的百分率，与动脉血氧分压 密切相关，连续监测能及时反映患者 有无缺氧和低氧血症的发生，正常值 为95%～100%。如有休克，组织灌注 不良、气道梗阻、通气不良、换气功 能障碍或吸入的氧浓度过低，均可使 氧饱和度下降。血氧饱和度下降常与 血氧分压下降成正比。
表现存在、迟钝和消失。
（三）面容与皮肤黏膜
危重患者的面容和表情多有
明显的征象。患 者面色潮红、烦躁不安、呼 吸急促、痛苦呻吟为急性面容，常见于急 性感染性疾病和急腹症等。患者面色枯槁、 肤色苍白或铅灰，表情淡漠、眼窝下陷、 目光无神、反应迟钝、唇干舌燥、出冷汗 为病危面容，多见于严重休克、大出血等 危重患者。唇甲发绀或毛细血管充盈时间 延长，是微循环灌注不良及血液淤滞现象，
B、使用呼吸机者，胸腔内压力增高可使CVP受到影响，故 在测CVP时，应暂停呼吸机的使用；
C、CVP的导管不能插入过长，导管在体内部分越长，阻力 就越大，测得的数值也会受到影响，因此主张经颈、上肢插 入上腔静脉；
D、操作技术失误导管进入右心室，或接头松动、导管扭曲、 血块部分堵塞、零点位置不准等均可影响CVP的正常值；
☆ 呼吸：各种原因引起的肺内气体交
换障碍，均可使患者发生呼吸改变。 主要观察患者的呼吸频率、节律、深 浅度，呼吸音调、气味及皮肤、肢端 发绀情况。呼吸频率多于40次/min或 少于8次/min，出现点头样呼吸或潮 式呼吸都是病情危重的表现。
（五）尿量
凡危重患者应留置导尿，记录 每小时尿量，用以评估组织血液 灌注及监测肾功能。
3、监护导联心电图分析
1、心率计数的动态改变程度，心房及心室率是否规 则；
2、每一心动周期中是否有P波，P波后是否有QRS波， 各房室波的形态是否相同；
3、P-R间期及QRS间期是否在正常范围内；
4、P-R间期或QRS是否规则，若节律不规则，是间 断出现的还是持久的；
5、危重患者常见的心律失常有：窦性心律不齐、窦 性心动过缓、窦性心动过速、房性期前收缩、心房扑 动与心房纤颤、交界性期前收缩及交界性心律、室性 期前收缩及室性纤颤、心脏传导阻滞等。护士应掌握 常见心律失常的心电图特点，密切观察心电图的变化， 发现问题及时与医师联系，以便及时处理。
（二）瞳孔
正常人双瞳孔等大、等圆，直径2.5～ 4.5mm。当直径超过2～6mm范围以外则为病 态。瞳孔变化是颅内疾病、药物中毒等病情变化 的一个重要指症征。如双侧瞳孔散大，常见于一 氧化碳、颠茄类、氰化物中毒；双侧瞳孔缩小常 见于有机磷、巴比妥类、吗啡类中毒；双侧瞳孔 大小不等或忽大忽小，是脑疝的早期征象；一侧 瞳孔散大，对光反应消失，多是因脑出血压迫动 眼神经所致；双侧瞳孔散大固定为脑的不可逆损 害征象。昏迷患者程度不同其瞳孔对光反应可以
E、如经CVP导管输血、输入血浆制品和药物，也可影响 CVP的准确性。
2、肺毛细血管楔压（PAWP）
是反映脉压（PAP）：肺毛血管楔压是 反映左心功能及前负荷的可靠指标，正常 值为12～18mmHg。当其值＞ 20mmHg，说明左心室功能正常，但应 限液治疗；＞25～30mmHg提示左心功 能严重不全，有发生肺水肿的可能；＜ 8mmHg，伴有排血量的降低和周围循环 障碍，提示血容量不足。肺动脉压（PAP） 是反映右心室阻力即右室负荷情况，正常 值为10～20mmHg，若有PAP增高，易