第14版日本《胃癌处理规约》TNM分期
胃癌tnm分期标准
胃癌tnm分期标准胃癌TNM分期标准。
胃癌是一种常见的恶性肿瘤，其发病率和死亡率在全球范围内都居高不下。
对于胃癌的治疗和预后评估，TNM分期是非常重要的指标之一。
TNM分期系统是根据肿瘤的大小和深度（T）、淋巴结的受累情况（N）以及远处转移的情况（M）来进行分类，通过这一系统可以对胃癌的临床病情进行准确的评估和预测。
T分期是根据肿瘤的侵袭深度来进行分类的，一般分为T1、T2、T3和T4四个等级。
T1表示肿瘤侵袭到黏膜层或黏膜下层；T2表示侵袭到肌层或浆膜层；T3表示侵袭到浆膜层并累及邻近组织；T4表示侵袭到邻近器官。
通过T分期，可以了解肿瘤的侵袭程度，为手术治疗提供重要参考。
N分期是根据淋巴结的受累情况进行分类的，分为N0、N1、N2和N3四个等级。
N0表示没有淋巴结转移；N1表示转移至胃周围淋巴结；N2表示转移至腹腔淋巴结；N3表示转移至上腹腔淋巴结。
淋巴结的受累情况对于胃癌的治疗和预后影响很大，因此N分期也是非常重要的。
M分期是根据是否有远处转移来进行分类的，分为M0和M1两个等级。
M0表示没有远处转移；M1表示有远处转移。
远处转移是胃癌晚期的重要表现，通常意味着肿瘤已经进入晚期，治疗难度大，预后差。
通过对T、N、M三个指标的评估，可以将胃癌分为不同的临床分期，一般分为0期、I期、II期、III期和IV期五个阶段。
0期表示早期胃癌，仅限于黏膜层内；I期表示肿瘤侵袭到黏膜层和黏膜下层，没有淋巴结转移和远处转移；II期表示肿瘤侵袭到肌层或浆膜层，或者侵袭到浆膜层并累及邻近组织，可能有轻微的淋巴结转移；III期表示肿瘤侵袭到邻近器官，或者有中度的淋巴结转移；IV期表示有远处转移。
针对不同分期的胃癌，治疗方案也有所不同。
对于早期胃癌，手术切除是主要的治疗方式；对于晚期胃癌，化疗、放疗和靶向治疗也是必不可少的。
因此，TNM分期不仅可以帮助医生评估患者的病情，还可以指导治疗方案的选择，对于提高患者的生存率和生存质量具有重要意义。
AJCC(TNM胃癌分期)
胃癌的诊治规范胃癌是世界上常见的恶性肿瘤之一，在我国占恶性肿瘤发病的首位。
由于胃癌缺乏特异性的临床症状和体征，普查的依从性差及高昂的费用，早期胃癌（early gastric carcinoma, EGC）除日本外，其他国家较少诊断和报道，绝大多数病人首次诊断时已是中晚期，其中约50%的病人难以行根治性切除。
胃癌的高危因素包括幽门螺旋杆菌感染、吸烟、高盐饮食等，少数胃癌（1%-3%）与遗传因素有关。
一．病理1．大体形态A．EGCEGC是指癌组织浸润深度仅限于黏膜层或黏膜下层，而不论有无淋巴结转移和癌灶面积大小。
癌灶面积为5.1-10 mm者为小胃癌（small gastric carcinoma, SGC），小于5 mm者为微小胃癌（micro gastric carcinoma, MGC）。
胃镜活检确诊为癌，但手术切除后标本经病理连续切片未发现癌者称为“一点癌”。
据国内外报道，多发性EGC的发生率为6%-22%。
多发性EGC由于肉眼不易辨认而导致手术时遗漏和残留，从而引起淋巴结转移和肝内血行播散。
EGC根据病灶与正常黏膜表面的凹陷程度分为三型：I型（隆起型）：病灶呈息肉状，高出黏膜厚度两倍以上，约超过5 mm，表面凹凸不平呈颗粒状或结节状。
II型（浅表型）：又分为三个亚型。
IIa型（浅表隆起型）：隆起高度小于5 mm，表面不规则，凹凸不平，伴有出血、糜烂。
IIb型（浅表平坦型）：病灶隆起或凹陷不明显，黏膜粗糙，易出血，与周围黏膜分界不清。
IIc型（浅表凹陷型）：是EGC最常见的类型。
黏膜凹陷糜烂，底部有细小颗粒，边缘不规则，周围黏膜皱襞向中心集聚，呈突然中断或变细，或变钝如鼓锤状。
III型（凹陷型）：病灶呈明显的凹陷或溃疡，底部为坏死组织，周围黏膜隆起，边缘黏膜改变如IIc型。
混合型：由以上两种形态共存，以主要改变列在前面，顺次表达。
B．进展期胃癌（advanced gastric carcinoma, AGC）胃癌从黏膜浸润至胃壁固有肌层及以下者称为AGC。
新版日本《胃癌处理规约》解读
***T4b 应同时记录浸润脏器的名称，其他脏器是指肝、胰腺、横结肠、脾脏、膈肌、腹壁、肾上腺、小肠和后腹膜腔。
浸润浆膜累及大网膜、小网膜时不能定义为T4b。
浸润横结肠系膜，累及系膜内血管或系膜后叶时为T4b。
TNM 分类中，仅浸润横结肠系膜不能认为是T4b。
以往，远处转移（M）定义为肝转移、腹膜转移及腹腔冲洗细胞学阳性以外的转移，根据新版《规约》，区域淋巴结以外的转移全部称为M1。
但H（肝转移）、P（腹膜转移）、CY（腹腔脱落细胞）应与其他远处转移区别处理，若为H0P0CY0，记载为M0 即可。
新版日本《胃癌处理规约》解读作者：中山大学附属第一医院胃肠外科韩方海詹文华日本从1962 年开始制定和出版了第 1 版《胃癌临床和病理处理规约》，经过多次修订，到目前已出版了第14 版《胃癌处理规约》。
可以说，《胃癌处理规约》[以下简称《规约》]反映了日本胃癌诊疗发展的历史，是日本各个时期胃癌诊治的“金标准”。
第13 版和第14 版《胃癌处理规约》的出版时间间隔10 年，在这10 年间，胃癌的病理学和临床研究均有了显著的进步。
2001 年 3 月，日本制定了《胃癌治疗指南》[以下简称《指南》]。
从此，《规约》和《指南》有了明确分工，《规约》主要是正确记载胃癌术前和术后的情况，与临床决策有关；《指南》主要是规范胃癌治疗。
为了便于国际交流和国际标准化的需要，日本出版了英文版《规约》和《指南》，采用了与国际抗癌联盟（UICC）相同的TNM 分期，关于化疗和放疗的评价标准，在RECIST 基础上，增加了胃原发病灶为非目标病灶的评价。
新版《规约》具体修改要点如下。
记载法的原则把原来的术前临床、术中所见、术后病理及综合所见简化为临床分类和病理分类。
关于T、N、M，记载认为诊断确实的分类，不采用存在疑问的情况，如CT 检查示淋巴结不能诊断为转移，即为N0。
第13 版《规约》将所见（findings）区分为临床、手术、病理、综合，新版采用了通用的TNM 分类，记载为分类（classification），根据治疗前获得的信息决定临床分类，联合手术获得的病理组织学信息决定病理分类。
新版日本胃癌规约和指南的解读
N0 N1 N2 N3 无论T/N，M1
ⅠA ⅠB ⅡA ⅡB
ⅠB ⅡA ⅡB ⅢA
ⅡA ⅡB ⅢA ⅢB
Ⅳ
ⅡB ⅢA ⅢB ⅢC
ⅢB ⅢB ⅢC ⅢC
*在第7版TNM分类中，肿瘤中心距离食管胃结合部5cm以内，浸润食管的腺癌为食 管胃结合部腺癌（adenocarcinoma of the esophagogastric junction。 * TNM分类中，即使肿瘤细胞的数量不占优势，低分化程度做为组织型分型标准 *TNM组织分化程度分类（Histopathological grading） Gx:不能确定分化程度（Grade）
不明
N1
1～2
N2
Concept
3～6
N3a
7～15
N3b
16个以上
1.推荐病理学检查16个以上淋巴结，不够数量＝N（+） 2.即使N0.13和No.16淋巴结转移，不能计数到N分类，作为M1 3.病理学检查在胃壁外脂肪中发现癌灶，可以算作淋巴结计数 4.术前放化疗可不进行淋巴结计数、分类，CN（+）
SM2(T1b2)
粘膜下层
MP(T2)
（固有）肌层
SS(T3) SE(T4a) 浆膜层（浆膜下组织以及浆膜表面）
SI(T4b)
几点说明
注 1）由于溃疡疤痕，即使胃壁各层不存在，以癌细胞浸润的最深 层次表示深达度。
注 2）即使癌巢位于胃壁的脉管内，也适用这个原则。即从主病灶 可见连续性或者间断性脉管浸润，脉管侵袭存在的最深部位 层次为深达度。
缩小手术
N1-N2
D2
N3 新辅助 扩大或姑
息
扩大根治手 术
D2
（联合脏器
切除）
临床病理分期
临床病理分期我国胃癌TNM分期：全国胃癌协作组参照UICC倡导的TNM分期法，根据原发病灶的大小、浸润深度、淋巴结转移程度及有无远处转移等条件，于1978年初步制订了我国的胃癌TNM分期法。
（1）原发肿瘤（T）分期：T1 不管肿瘤大小，癌灶局限于粘膜或粘膜下层的早期胃癌。
T2 癌灶侵及肌层，病灶不超过1个分区的1/2。
(分为3个区)T3 肿瘤侵及浆膜，或虽未侵及浆膜，然病灶已超过1个分区的1/2，但未超过1个分区。
T4 肿瘤已穿透浆膜，或大小已超过1个分区。
（2）淋巴结转移（N）分期：N0 无淋巴结转移。
N1 为离癌灶最近，贴近于胃壁的第1站淋巴结有转移，包括贲门右、左，胃小弯、胃大弯，幽门上、幽门下以及脾门淋巴结。
N2 远隔癌灶部位的第1站淋已结有转移（如胃窦癌有贲门旁或脾门淋巴结转移或贲门癌有幽门上下淋巴结转移）或有胃左动脉旁、肝总动脉干、脾动脉干及胰十二指肠后第2站淋巴结的转移。
N3 有腹腔动脉旁、腹主动脉旁、肝十二指肠韧带、肠系膜根部及结肠中动脉周围的第3站淋巴结转移。
（3）远处转移（M）分期：M0 无远处转移。
M1 远处转移。
（4）临床分期：I期无淋巴结转移或仅有邻近第1站淋巴结转移的早期胃癌，即T1N0~1M0。
Ⅱ期癌肿侵及肌层或浆膜层，病变范围未超过1个分区，没有或仅有邻近第1站淋巴结转移，即T2~3N0~1M0。
Ⅲ期不论肿瘤大小，凡有远隔部位的第1站淋巴结转移，或邻近第2站淋巴结转移，或虽仅有邻近第1站淋巴结转移，甚或无淋巴结转移，但癌肿已超过1个分区且浸润已超越粘膜下层者，即T1～4N2M0和T4N0～1M0。
Ⅳ期不论肿瘤大小，凡有远处转移或有肝十二指肠韧带、腹主动脉旁、肠系膜根部、结肠中动脉周围等第3站淋巴结转移，即T1～4N0～3M1和T1～4N3M0。
国际抗癌联盟胃癌TNM分期：为了制订一个合理、实用的胃癌分期方法，国际抗癌联盟（UICC）、美国肿瘤联合会（AJCC）和日本肿瘤协会（JCC）经过反复磋商讨论，于1985年5月在日内瓦国际会议上，由UICC正式颁发了国际统一的胃癌新TNM分期法。
第14版日本《胃癌处理规约》TNM分期
第14版日本《胃癌处理规约》TNM分期发表者：董剑宏3960人已访问日本《胃癌处理规约》和日本《胃癌治疗指南》不仅在日本，在国际上也有重要影响。
今年，日本胃癌学会出版了《胃癌处理规约》第14版和《胃癌治疗指南》第3版。
较以前各版，2者均有较大的修改，且2者也做了明确的分工。
《胃癌处理规约》主要内容是胃癌进行程度、癌肿状态（原发癌、转移、分期）的记载方法和治疗结果的评价方法。
《胃癌治疗指南》主要内容是各种治疗方法及其适应症、临床具体方法等。
新的日本胃癌N分期已经不再以淋巴结转移部位进行分站，而是以转移数目进行分期，日本分期与国际分期全面接轨。
2008年8月19日，AJCC(美国抗癌协会)、UICC(国际抗癌联盟)、IGCA(国际胃癌协会)员在美国纽约州的水牛城召开了旨在修订和统一胃癌分期的会议，第一次邀请了日本胃癌专家参与胃癌TNM分期的制定工作，随后修订的第14版日本胃癌规约表明，胃癌的分期在世界范围内首次实现了UICC、AJCC和JCGC(日本胃癌协会)三大系统的统一，在世界范围内横向评价胃癌疗效提供了权威的标准，对促进胃癌的临床研究具有不可估量的作用。
胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，全球每年新发为癌病例愈百万，其中41％发生在中国；全球每年因胃癌死亡80万，中国占35％。
胃癌胃壁浸润深度（T）记载TX 癌浸润深度不明者T0 无癌T1 癌局限于黏膜（M）或黏膜下层（SM）T1a 癌局限于黏膜（M）T1b 癌局限于黏膜下层（SM）T2 癌浸润越过黏膜下层，但局限于固有肌层（MP）T3 癌浸润越过固有肌层，但局限于浆膜下组织（SS）T4 癌浸润达浆膜面或露出，或波及其他脏器T4a 癌浸润达浆膜面或穿破露出于腹腔（SE）T4b 癌浸润直接到达其他脏器（SI）侵及邻近结构----特指以下组织器官：脾脏、横结肠、肝、膈肌、胰腺、腹壁、肾上腺、肾脏、小肠及后腹膜。
侵犯食管或十二指肠时，以包括胃病灶在内最深的侵犯为T标准。
胃癌分型
众所周知胃癌在我国十分常见，然而胃癌还可分为不同的类型，不同类型的治疗措施各不相同。
早期胃癌是指局限而深度不超过粘膜下层的胃癌，且不论其有无局部淋巴结转移。
进展期胃癌深度超过粘膜下层，已侵入肌层者称中期，已侵及浆膜层或浆膜层外组织者称晚期。
胃癌可发生于胃的任何部位，半数以上发生于胃窦部、胃小弯及前后壁，其次在贲门部，胃体区相对较少。
一、具体形态分型胃的任何部位皆可发生胃癌，胃窦部最常见(48，8%～52.5%)，大弯、小弯、前壁、后壁皆可受累，其次是贲门部(16．1%～20．6%)，胃体部和累及全胃者相对较少(7%～16．6%)。
胃癌多为单发，少数也可多发。
胃癌发病起始于黏膜上皮层，多为单中心发生，少数为多中心发生。
后者也多因相距不远逐渐发展融合成一个癌灶，偶形成双癌。
癌灶逐渐发展，同时向水平方向和深层浸润和扩散，逐渐累及胃壁各层甚至周围脏器，也可通过多种途径转移。
病期早期对疗效和预后的影响很大。
按照胃癌侵犯胃壁的深浅，被分为早期胃癌和进展期胃癌。
侵犯深度不超过黏膜下层者称早期胃癌，侵至肌层者称中期胃癌，侵及浆膜及浆膜以外者称晚期胃癌，中、晚期胃癌合称进展期胃癌。
(1)早期胃癌：是指癌组织局限于胃黏膜或黏膜下层的胃癌，不论其有无淋巴结转移。
它的最大直径一般在5cm以下，直径小于1cm的称小胃癌，小于0．5cm称微小胃癌。
原位癌是指未突破固有膜的癌肿也属早期胃癌，但难于识别。
①日本早期胃癌分型：1962年日本早期胃癌大体形态分为3型：隆起型、浅表型和凹陷型。
A、隆起型（Ⅰ型)：肿瘤表面呈结节状隆起或息肉状，边界清楚，高出周围黏膜约2倍以上。
B、表浅型(Ⅱ型)：肿瘤表面高低和周围黏膜差别不甚大，癌灶较平坦，无明显隆起和凹陷，依其隆起或凹陷的程度又分3个亚型。
表浅隆起型(Ⅱa)：肿瘤隆起高度不超过周围黏膜厚度的2倍。
表浅平坦型(Ⅱb)：癌灶和周围黏膜同高。
表面无隆起或凹陷。
表面凹陷型(Ⅱc)：癌灶较周围黏膜稍凹陷，侵犯深度不超过黏膜厚度。
CSCO胃癌诊疗指南转移性胃癌更新解读
CSCO胃癌诊疗指南转移性胃癌更新解读一、本文概述随着医学研究的不断深入和临床实践的积累，胃癌的诊疗技术也在持续进步。
转移性胃癌作为胃癌的重要发展阶段，其诊疗策略的制定对于改善患者预后和提高生存率具有至关重要的意义。
本文旨在解读《CSCO胃癌诊疗指南》中关于转移性胃癌的最新更新，通过对指南内容的梳理和分析，帮助临床医生更好地掌握转移性胃癌的诊疗原则和方法，为患者提供更为精准和有效的治疗。
本文还将探讨转移性胃癌诊疗领域的最新研究成果和临床进展，以期为推动胃癌诊疗水平的进一步提升提供参考和借鉴。
二、转移性胃癌流行病学及临床特点转移性胃癌是指胃癌原发灶之外的其他器官出现的癌症转移。
转移性胃癌的流行病学和临床特点因原发灶的恶性程度、转移途径以及转移部位的不同而有所差异。
流行病学方面，转移性胃癌的发病率随着胃癌总体发病率的上升而上升。
由于胃癌早期症状不明显，很多患者在发现时已处于中晚期，增加了发生转移的风险。
不良的生活习惯、环境因素、遗传因素等也是影响转移性胃癌发病率的重要因素。
临床特点上，转移性胃癌的症状多样，取决于转移部位和转移程度。
常见的转移部位包括肝脏、肺部、骨骼等。
肝脏转移可能导致肝功能异常、黄疸等症状；肺部转移可能引起咳嗽、呼吸困难等症状；骨骼转移则可能导致疼痛、骨折等症状。
转移性胃癌患者还可能出现消瘦、乏力、贫血等全身症状。
在诊断转移性胃癌时，除了依靠患者的临床表现和体格检查外，还需要借助影像学检查和实验室检查等多种手段。
影像学检查如CT、MRI等可以明确转移部位和转移程度；实验室检查如肿瘤标志物检测等可以提供一定的参考信息。
转移性胃癌的流行病学和临床特点复杂多样，需要临床医生根据患者的具体情况进行综合分析和判断。
在治疗转移性胃癌时，应根据患者的具体情况制定个性化的治疗方案，以提高治疗效果和生活质量。
三、CSCO胃癌诊疗指南转移性胃癌更新概述最新版的CSCO胃癌诊疗指南对转移性胃癌的诊疗策略进行了全面且细致的更新，旨在为临床医生提供更为准确和实用的治疗建议。
胃癌tnm分期流程及标准
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胃肠癌的TNM分期
M：远处转移状况
Mx：远处转移不能确定； M0：无远处转移； M1：有远处转移。
肠癌各期的划分
0期: TisN0M0, Ⅰ期: T1N0M0、 T2N0M0 Ⅱ期: Ⅱa: T3N0M0 ； Ⅱb: T4N0M0
肠癌分期
例4:
大体标本: (直肠)肿物位于系膜侧,直径约6CM, 菜花状,累及3/4圈肠腔,系 膜可见多粒 直径1-6MM肿大LN.腹腔未见转移灶.
镜下病理: (直肠)低分化腺癌,侵及肠壁全层, 双侧 切缘未见癌转移,送检LN见癌转移, (肿物旁3/8,中间组1/5,根部0/2,)
肠癌分期
例5:
区域淋巴结的定义是 本版修改最大的部分
T：原发肿瘤的浸润范围
Tis：局限于粘膜层而未累及粘膜固有层者称为 原位癌
T1：原发癌浸润至粘膜下。 T2：原发癌浸润至固有肌层。 T3：原发癌穿透固有肌层至浆膜下或进入无腹膜
包裹的结肠旁/直肠旁组织中 T4：癌肿穿透脏层腹膜或直接侵犯其他器官或组
大体标本:(乙状结肠)肿物位于系膜侧,直径约5CM,累及1/2 圈肠腔溃疡状,侵及浆膜,系膜可见多粒直径1-6MM 肿大LN.
镜下病理:(乙状结肠)中分 化腺癌,侵及肠壁全层, 双侧切缘未 见癌转移,送检LN癌转移,(肿物旁3/7,中间组1/5,根 部0/2,腹主动脉旁1/1.)
肠癌分期
例6:
T：肿瘤的浸润深度
Tis：指局限于粘膜层而未累及粘膜固有层者称 为原位癌
T1：浸润至粘膜或粘膜下。 T2：浸润至肌层或浆膜下层。 T3：穿破浆膜层
T4：侵及邻近组织结构或腔内扩展至食管、十二
胃癌分级分期
《胃癌研究总则》第1版于1963年由日本胃癌研究会(JapaneseResearchSocietyforGastricCancer,JRSGC)出版。
《日本胃癌分级》英文版第2版就是基于日文版第13版修订而成的,其目的就是为胃癌的临床、病理描述提供一个通用的语言,有助于提高胃癌的诊断与治疗水平。
(一)总则所见用大写字母表示:T(肿瘤侵犯深度)、N(淋巴结转移)、H(肝转移)、P(腹膜转移)与M(远处转移)。
字母后标以阿拉伯数字表示每种所见的范围。
不明确病例以“X”表示。
所见分成四个类别,即临床、手术、病理的与最终所见,分别用加在大写字母前的小写字母c、s、p 与f表示。
至于同时多原发癌,以侵犯胃壁最深的肿瘤为准。
1.临床所见:诊断评价中的任何所见,包括诊断性腹腔镜,都被定义为临床所见。
记录为cT2、cNl、cM0、Ⅲ期c。
2.手术所见:任何术中所见,包括冰冻切片、细胞学以及切除标本的大体检查,都被定义为术中所见。
治疗性腹腔镜的结果也包括在术中所见之中。
3.病理所见:内镜、腹腔镜或手术切除所得材料任何镜下所见都被定义为病理所见。
4.最终所见:基于临床、手术与病理的综合所见被定义为最终所见。
当手术与病理所见相矛盾时,以病理所见为准。
(二)原发病变1.肿瘤位置每个原发病变都应记录其二维的最大值。
解剖上胃可分为三个部分:上(U)、中(M)与下(L)区。
如果多于一个区受累,所有受累的分区都要按受累程度描述,肿瘤主体所在的部位列在最前,如LM或UML。
肿瘤侵及食管或十二指肠的,分别记作E或D。
胃的横断面可分为四等分:小弯与大弯,前壁与后壁,全周的受累记作“Circ”。
残胃癌的记录要求按下列三个项目以连字符相连:①上次胃切除的原因:良性病变(B)、恶性病变(M)或未知的(X)。
②上次胃切除术至当前诊断之间相隔年数(未知:X)。
③肿瘤在残胃的位置:吻合处(A)、胃缝合线(S)、胃的其她位置(O)或整个残胃(T)。
胃癌淋巴结清扫的认识
胃癌淋巴结清扫的认识【摘要】自第一例胃窦癌切除手术起，学者们不断探索胃癌淋巴结回流体系，予分组、分站，不断完善使其更加准确地从解剖学上描述胃癌淋巴结回流系统，建立起胃癌根治术的理论基础。
在实践中认识到胃癌淋巴结有跳跃性转移、淋巴结微转移与术后复发和远处转移密切相关，肿瘤细胞淋巴结包膜外播散导致腹膜转移和肝转移增加，使理论基础不断完善。
淋巴结转移情况是评价胃癌预后的独立且重要的因素已达成共识，淋巴结清扫数目及切除率明显影响预后，U ICC 在第5版中TNM分期也规定进展期胃癌淋巴结清扫数目至少要15枚，在修订的第3版日本《胃癌治疗指南》中，废止了旧规约中解剖学N分期方法,采用以淋巴结数目确定N分期的方法,取消了过去第1站及第2站淋巴结等概念，推进胃癌根治术更加规范。
【关键词】胃癌；淋巴结；微转移；跳跃性转移；清扫我国胃癌新发病率高居世界水平之上，是目前死亡率较高的恶性肿瘤之一[1]。
随着胃癌研究的不断发展，各种治疗理念及技术日新月异，但时至今日，以外科手术为主的综合治疗理念仍然是广大学者的共识。
而现代胃癌外科的治疗则是建立在淋巴结清扫基础之上，并采用以淋巴结数目确定N分期的方法,取消了过去第1站及第2站淋巴结等概念,对于淋巴结清扫范围规定了更为简明的D1/D2清扫术[2]。
以下对胃癌淋巴结清扫的理论及相关问题予以综述。
1胃癌淋巴结清扫术的理论基础1.1胃癌淋巴结解剖学理论的建立自从1881年维也纳外科医师Billoth 首先行胃窦癌切除手术，人们便不断总结认识并探索胃癌的淋巴结转移。
欧美学者最先对胃的淋巴回流系统及胃癌淋巴结转移规律进行了研究，尝试切除相关淋巴结，积累了初步的经验。
日本学者接受了这些经验，在Kajitani的率领下日本胃癌研究会从解剖学上将胃癌相关的淋巴进行分组，描述其淋巴回流系统，并通过观察病理证实转移淋巴结的分布，总结转移规律，逐渐形成胃癌系统性淋巴结清扫的理论基础[3]，于1962年完成第1版《日本胃癌处理规约》，将胃癌的外科治疗推进到胃癌根治术的新时代。
胃癌分期及治疗
TMN分期
• 注释： • 肿瘤可以穿透固有肌层达胃结肠韧带或肝胃韧带或大小网膜，但没有穿
透这些结构的脏层腹膜，在这种情况下，原发肿瘤的分期为T3。如果穿 透覆盖胃韧带或网膜的脏层腹膜，则应当被分为T4期。 • 胃的邻近结构包括脾、横结肠、肝脏、膈肌、胰腺、腹壁、肾上腺、肾 脏、小肠以及后腹膜。 • 经胃壁内扩展至十二指肠或食管的肿瘤分期取决于包括胃在内的这些部 位的最大浸润深度。 • pN0 指所有被检查的淋巴结均为阴性，而不论被切除和检查的淋巴结数 目有多少。
a.粘膜层；b.粘膜下层；c.固有肌层；d.浆膜层
TMN分期
原发肿瘤（T）
Tx 原发肿瘤无法评估 T0 无原发肿瘤的证据 Tis 原位癌（上皮内瘤变， 未侵及固 有层） T1 肿瘤侵犯固有层、 粘膜肌层或粘 膜下层 T1a 肿瘤侵犯固有层或粘膜肌层 T1b 肿瘤侵犯粘膜下层 T2 肿瘤侵犯固有肌层 T3 肿瘤穿透浆膜下结缔组织，而尚 未侵犯脏层腹膜或邻近结构 T4 肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）或邻 近结构 T4a 肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜） T4b 肿瘤侵犯邻近结构
TMN分期
记忆口诀 M1是Ⅳ期，多处转移属晚期； M0未分期，T、N底标和判定； 和为1、3、5，巧对ⅠA、ⅡA、ⅢA； 若是2、4、6，妙寻ⅠB、ⅡB、ⅢB； 孤独和为7，定属ⅢC期； T4b（T4bNxM0），单独记； N 0、1是Ⅲ B， N 2、3亦ⅢC； 早分期，早治疗，勤判定是妙招。
T分期
PRINCIPLES OF SURGERY---手术原则
可切除的肿瘤
● Tis或局限于粘膜层 （T1a） 的T1期肿瘤可以考虑内镜下粘膜切除术。
肿瘤外科学(2014)业务能力等级标准
32-肿瘤外科学（专业业务能力）（2014年修订）一、肝癌联合脏器切除术,肝尾状叶切除术,腹腔镜下半肝切除术,根治性胰头、十二指肠切除术,扩大半肝切除术（主要指左三叶或右三叶切除术）,III/IV 型肝门胆管癌根治术；根治性全胃联合脾、胰体尾切除术，食管-胃结合部癌经胸腹联合切口全胃切除术，腹腔镜胃癌根治术；乳腺癌微创外科（保乳手术和前哨淋巴结活检术）的综合治疗；结、直肠癌腹腔联合脏器切除术，腹腔镜结、直肠癌根治术。
二、肝癌联合血管切除术(静脉栓子取出术),根治性半肝切除术，肝门胆管癌根治切除术，保留脾脏的胰体尾切除术；残胃癌全胃切除术，胃癌扩大根治术（腹主动脉旁淋巴结清扫）；姑息性全胃切除或胃癌扩大切除术（合并其他脏器切除）；乳腺癌新辅助化疗（或新辅助内分泌治疗）的综合治疗；直肠癌扩大根治术、直肠癌超低位前切除术。
三、规则性肝叶切除术，根治性胰体、尾脾切除术；双切口全胃切除术，根治性全胃或根治性近端胃切除术（D2）、腹腔镜下缩小的胃癌根治性切除术，保留幽门的远端胃切除术（PPG）；淋巴结阳性可手术乳腺癌病例的综合治疗；直肠癌、直肠肛门部癌腹会阴联合切除术，结肠癌扩大根治术。
四、规则性肝段切除术，根治性胆囊癌切除术（包括部分肝切除）；胃癌根治性远端胃切除术（D2）；HER2阳性或三阴性可手术乳腺癌病例的综合治疗；直肠癌低位前切除术。
五、肝癌不规则肝叶或肝段切除术；开放的早期胃癌缩小手术，胃癌姑息性切除术；激素受体阳性乳腺癌病例的手术及辅助治疗；乙状结肠癌、直肠上段癌前切除术。
六、根治性胰尾、脾切除术或姑息性胆囊癌切除术；姑息的全胃切除术；乳腺癌保留胸神经仿根治术I式（保留胸大、小肌）或II式（保留胸大肌，切断或切除胸小肌）；结肠癌根治术。
七、恶性梗阻性黄疸内或外引流术或胰腺囊肿内引流术；胃癌胃空肠吻合术；乳腺肿瘤外科活检术；结、直肠息肉切除术，肠造口术。
32-肿瘤外科学（专业知识答辩）（2014年修订）一、1．胆囊癌扩大根治术的切除范围及术式选择；精准肝切除的原则及外科实施策略；简述肝癌诊断、综合治疗新进展;说明原位肝切除术的手术适应征、优点、手术操作技术要点；基于BCLC分期系统条件下，如何选择肝癌的外科治疗策略；根治性胰十二指肠切除术的技术难点和处理策略；该术式术后的主要并发症有哪些、分析相关因素及防治。
第14版日本_胃癌处理规约_的重要变更
4d 大弯右群
沿胃网膜右动脉的淋巴结，向大弯的第 1 支的左侧
（沿胃网膜右动脉）
5 幽门上
胃右动脉根部和沿向胃小弯的第 1 支淋巴结
6 幽门下
胃网膜右动脉根部到胃大弯的第 1 支淋巴结和胃网膜右静脉与到前上胰十二指肠静脉的合流部淋巴结
（含合流部的淋巴结）
7 胃左动脉干
从胃左动脉根部到上行支的分歧部淋巴结
作者单位：大连医科大学附属第一医院普通外科，辽宁大连 116011
E-mail: tiandayu_2000@
“第 1 部 规约 ”章节的变更
1 记载方法的原则 第 13 版中的所见，含四部分内容：临床（c）；手术（s）；
病理（p）；综合（f）。在本版中对此进行了简化，改为分类主 要由临床、病理两部分构成。表示所见的 T、N 均用大写字 头表示，其程度用阿拉伯数字表示，不明者用 X 表示。临床 分类与病理分类如表 1 记载，并且用其英文接头词的 c、p 表 示。如 cT2，pN2 的表示方法（表 1）。关于 T、N、M 记录诊断 确切的项目，如怀疑时不予采用。如 CT 检查区域淋巴结被 扫描出来，但不能诊断转移时应记为 N0。
《胃癌处理规约》虽是日本胃癌研究会、胃癌学会的产 物，但也是国际胃癌研究领域的宝贵财富，其对世界其他 国家的胃癌治疗同样具有重要的指导价值。
本文对第 14 版《规约》的主要修改部分作一介绍。其 中，“第 2 部 病理图谱和病理学事项的说明”章节变更，以 图片说明胃癌的大体类型；肿瘤的进展和进展程度；治疗 结 果 的 评 价 ；切 除 材 料 的 处 理 和 胃 活 检 组 织 诊 断 分 类 （Group 分类）的展示，其文字部分的修改已在“第 1 部 规 约”中相应部分说明，不再赘述。
胃癌的 TNM分期
t2分期表现为胃壁表面局灶性增厚动脉期黏膜强化明显但浆膜面光滑平t3分期表现为肿瘤累及胃壁外层在增厚胃壁处浆膜面表现毛糙不觃则t4分期表现为肿瘤侵透浆膜层增厚的胃壁和相邻的器官之间的脂肪层消失淋巴结在msct上的检出完全依赖于周围结构的对比因各组淋巴结周围组织密度差异所以各组淋巴结的检出率不一致在胃的粘膜层粘膜下层和肌层间有广泛的毛细淋巴网吻合然后通过浆膜引流到胃周围淋巴结腹腔淋巴结乳糜池和胸导管迚入左颈静脉因此可以在晚期胃癌患者左锁骨上窝触到肿大淋巴结
整 T3 分期表现为肿瘤累及胃壁外层,在增厚胃壁处浆膜面表现毛糙、不规则 T4 分期表现为肿瘤侵透浆膜层,增厚的胃壁和相邻的器官之间的脂肪层消失
淋巴结在 MSCT 上的检出完全依赖于周围结构的对比,因各组淋巴结周围组 织密度差异，所以各组淋巴结的检出率不一致
胃癌 N 分期
在胃的粘膜层、粘膜下层和肌层间有广泛的毛细淋巴网吻合，然后通过浆膜 引流到胃周围淋巴结、腹腔淋巴结、乳糜池和胸导管进入左颈静脉，因此可 以在晚期胃癌患者左锁骨上窝触到肿大淋巴结。胃可在癌发生时导致胃周淋 巴管阻塞而改变淋巴引流方向，因此会在意想不到的部位出现转移淋巴结。 由于胃壁内有广泛淋巴管网相通，因此胃壁任何部位的癌变，癌细胞都可通 过淋巴管网侵及相应的淋巴结。
第二站（N2） 7,8,9,10,11
第三站（N3） 12,13,14
窦部 3,4,5,6
体部 1,3,4,5,6
贲门部 1,2,3,4
1,7,8,9
2,7,8,9,10,11
5,6,7,8,9,10,11
2,10,11,12,13,14 12,13,14
12,13ห้องสมุดไป่ตู้14
胃癌的淋巴结分组
NO.1－贲门右淋巴结。NO.2－贲门左淋巴结。NO.3－胃小弯淋巴结 NO.4sa－胃短血管淋巴结。NO.4sb－胃网膜左血管淋巴结。NO.4d－胃网膜右血管淋巴结。 NO.5－幽门上淋巴结。NO.6－幽门下淋巴结。NO.7－胃左动脉淋巴结。 NO.8a－肝总动脉前淋巴结。NO.8p－肝总动脉后淋巴结。 NO.9－腹腔干淋巴结。NO.10－脾门淋巴结。 NO.11p－脾动脉近端淋巴结。NO.11d－脾动脉远端淋巴结。 NO.12a－肝十二指肠韧带内沿肝动脉淋巴结。NO.12b－肝十二指肠韧带内沿胆管淋巴结。NO.12p－肝十二指肠 韧带内沿门静脉后淋巴结 NO.13－胰头后淋巴结。 NO.14v－肠系膜上静脉淋巴结。NO.14a－肠系膜上动脉淋巴结。 NO.15－结肠中血管淋巴结。 NO.16a1－主动脉裂孔淋巴结。NO.16a2－腹腔干上缘至左肾静脉下缘之间腹主动周围脉淋巴结。 NO.16b1－左肾静脉下缘至肠系膜下动脉上缘之间腹主动脉周围淋巴结。NO.16b2－肠系膜下动脉上缘至腹主动 脉分叉之间腹主动脉周围淋巴结。 NO.17－胰头前淋巴结。 NO.18－胰腺下缘淋巴结。 NO.19－膈下淋巴结。 NO.20－膈肌食管裂孔淋巴结。 NO.110－下胸部食管旁淋巴结。 NO.111－膈上淋巴结。 NO.112－中纵膈后淋巴结
胃癌的分期
胃癌的TNM分期的意义
通过胃癌的 TNM 分期确定病情，选择合适的治疗方向，如
手术或者放、化疗等；
明确外科治疗具体手术方式，如根治性手术，姑息性手术
或者短路手术方式等；
通过分期可以指引手术当中的淋巴结清扫范围； 通过分期，判断疾病的预后情况； 明确胃癌的TNM分期，作为化疗方案选择的依据等。
NO.12p－肝十二指肠韧带内（沿门静脉）淋巴结 （由左右肝管汇合部到胰腺上缘的2等分高度向下方，沿 门静脉的淋巴结）（胆道癌处理规约的No.12p2） NO.13－胰头后淋巴结 （胰头部十二指肠乳头部向头侧的淋巴结）（在肝十二指 肠韧带内的为12b） NO.14v－肠系膜上静脉淋巴结 （在肠系膜上静脉的前面，上缘为胰下缘，右缘为胃网 膜右静脉与前上胰十二指肠静脉的汇合部，左缘为肠系膜上 静脉的的左缘，下缘为结肠静脉分歧部的淋巴结）
2.进展期胃癌 1）定义：胃癌癌组织超出黏膜下层侵入胃壁肌层为中期胃癌 ；病变达浆膜下层或超出浆膜向外浸润至邻近脏器或有转移 为晚期胃癌。中、晚期胃癌统称进展期胃癌。 2）其大体分型为九型：结节蕈伞型、盘状蕈伞型、局部溃疡 型、浸润溃疡型、局部浸润型、弥漫浸润型、表面扩散型、 混合型、多发癌。 3）Borrmann分型分四型：Ⅰ型结节型；Ⅱ型溃疡限局型； Ⅲ型溃疡浸润型；Ⅳ型弥漫浸润型。
NO.111－膈上淋巴结
（膈肌胸腔面，与食管分离存在的淋巴结）（附着于膈 肌、食管的为No.20） NO.112－后纵膈淋巴结 （从食管裂孔和食管分离存在的后纵膈淋巴结）
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TNM分期
胃周淋巴结
胃的血管
胃癌的淋巴结分组
NO.1－贲门右淋巴结 ( 沿胃左动脉上行支进入胃壁的第一支的淋巴结和贲门 侧的淋巴结) NO.2－贲门左淋巴结 ( 贲门左侧的淋巴结，左膈下动脉食管贲门支存在的病 例，沿此血管的淋巴结)（含根部） NO.3－胃小弯淋巴结
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第14版日本《胃癌处理规约》TNM分期
发表者：董剑宏3960人已访问
日本《胃癌处理规约》和日本《胃癌治疗指南》不仅在日本，在国际上也有重要影响。
今年，日本胃癌学会出版了《胃癌处理规约》第14版和《胃癌治疗指南》第3版。
较以前各版，2者均有较大的修改，且2者也做了明确的分工。
《胃癌处理规约》主要内容是胃癌进行程度、癌肿状态（原发癌、转移、分期）的记载方法和治疗结果的评价方法。
《胃癌治疗指南》主要内容是各种治疗方法及其适应症、临床具体方法等。
新的日本胃癌N分期已经不再以淋巴结转移部位进行分站，而是以转移数目进行分期，日本分期与国际分期全面接轨。
2008年8月19日，AJCC(美国抗癌协会)、UICC(国际抗癌联盟)、IGCA(国际胃癌协会)员在美国纽约州的水牛城召开了旨在修订和统一胃癌分期的会议，第一次邀请了日本胃癌专家参与胃癌TNM分期的制定工作，随后修订的第14版日本胃癌规约表明，胃癌的分期在世界范围内首次实现了UICC、AJCC和JCGC(日本胃癌协会)三大系统的统一，在世界范围内横向评价胃癌疗效提供了权威的标准，对促进胃癌的临床研究具有不可估量的作用。
胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，全球每年新发为癌病例愈百万，其中41％发生在中国；全球每年因胃癌死亡80万，中国占35％。
胃癌胃壁浸润深度（T）记载
TX 癌浸润深度不明者
T0 无癌
T1 癌局限于黏膜（M）或黏膜下层（SM）
T1a 癌局限于黏膜（M）
T1b 癌局限于黏膜下层（SM）
T2 癌浸润越过黏膜下层，但局限于固有肌层（MP）
T3 癌浸润越过固有肌层，但局限于浆膜下组织（SS）
T4 癌浸润达浆膜面或露出，或波及其他脏器
T4a 癌浸润达浆膜面或穿破露出于腹腔（SE）
T4b 癌浸润直接到达其他脏器（SI）
侵及邻近结构----特指以下组织器官：脾脏、横结肠、肝、膈肌、胰腺、腹壁、肾上腺、肾脏、小肠及后腹膜。
侵犯食管或十二指肠时，以包括胃病灶在内最深的侵犯为T标准。
淋巴结转移程度
NX 区域淋巴结转移有无不明确者
N0 区域淋巴结无转移
N1 区域淋巴结转移1~2枚
N2 区域淋巴结转移3~6枚
N3 区域淋巴结转移7枚以上
N3a 区域淋巴结转移7~15枚
N3b 区域淋巴结转移≥16枚
病期分类。