难治性胃食管反流病例分享优秀课件

解剖学异常
若患者存在明显解剖学异常如食管裂孔疝，常可导致持续 性酸反流。作者对 76 例存在异常酸暴露的 GERD 患者 进行为期 4 周的埃索美拉唑（40 mg/d）治疗，其中 13 例患者存在食管裂孔疝，另外63例无食管裂孔疝。治 疗 4 周后，46.8% 食管裂孔疝患者存在异常酸暴露，而 非食管裂孔疝者仅有 9.5%。经过延长 4 周且加倍剂量的 埃索美拉唑治疗，这些患者的食管酸暴露才恢复正常。因 此，食管裂孔疝是患者存在持续酸暴露的重要解剖因素。
药物快代谢和相关病史
PPI 治疗后仍有异常食管酸暴露的可能因素较多，包括 PPI快代谢、高分泌状态等。PPI快代谢可导致血清药物 浓度不足以抑制酸分泌，因此在排除患者服药依从性差后 ，一般要考虑是否因酸分泌控制不佳而导致食管酸暴露异 常。此外，若患者存在持续酸反流且抑酸治疗无效时，还 需回顾患者的病史，如患者同时存在小肠溃疡、难治性反 流症状和腹泻等，临床需高度怀疑患者处于高分泌状态— —卓艾综合征。
非酸反流 非酸反流也是部分患者 PPI 治疗无效的重要原 因。Mannie 等对 168 例 PPI治疗无效的 GERD 患者 进行食管阻抗 -pH 监测，发现约37% 患者持续存在的症 状与非酸反流相关。Zerbib 等也发现PPI 治疗无效的患 者中，仅 5％持续存在的反流症状与酸反流相关，而与非 酸反流相关者占16.7％。非酸反流的成分目前并不明确。 曾有学者认为非酸反流即为胆汁反流，然而通过联合食管 阻抗 -pH 及分光光度计监测发现，非酸反流并不等于胆汁 反流，非酸反流只是反映反流物的 pH 值，而胆汁反流反 映化学成分，两者不可相提并论。
讨论
胃食管反流病（GERD）指胃食管反流引起的烧心、反流等 症状和／或食管炎，包括反流性食管炎（RE）和非糜烂性 反流病（NERD）。
诊断：难治性GERD？ 作为一种酸相关性疾病，GERD 的主要治疗药物为质子泵
抑制剂（PPI）。然而近年来的研究发现， 30%~40%GERD 患者 PPI 疗效欠佳。这部分 PPI 治疗无 效的 GERD患者被称为难治性 GERD，探索难治性 GERD 治疗失败的原因，寻找治疗策略是临床医生面临的重要问 题。 2014共识意见指出，难治性GERD尚无统一定义，可认为 双倍剂量的PPI治疗8～12周后烧心和（或）反流等症状无 明显改善
既往史：否认其他病史
个人史：有吸烟30余年，1包／天×30余年，1年前戒烟 ；嚼食槟榔＞20颗／天，不饮酒
体格检查 生命体征平稳，体型肥胖，腹部查体无异常体征
辅助检查
20130729外院心电图正 常心电图
20130729外院胃镜食管 未见异常14CUBT-
治疗经过
2013年7月前，间断在当地购买服用“雷尼替丁1粒／次、 阿莫西林2粒／次”，症状好转即自行停药，但反复发作
识别致反流症状持续常见因素
难治性 GERD 反流相关病因包括：（1）持续性酸反流， 产生原因可能为服药时间不正确、服药依从性差、病理性 酸分泌、PPI 快代谢、高分泌状态、食管裂孔疝等解剖学 明显异常；（2）持续性非酸性物质反流，如胃或十二指肠 内容物反流；（3）持续性食管黏膜完整性受损；（4）存 在对生理量的酸、弱酸和（或）气体反流物的高敏感状态 。
2013年7月检查后服用“奥美拉唑2粒／次，1次／日”断续 治疗共2月，期间戒烟，自觉胸骨后疼痛有好转后停药
停药后仍有反复发作烧心及反酸，自己购药及就诊多家医院 ，疗效欠佳
转诊我院后GERDQ评分＞8分，改用耐信20mg bid，2周 后自觉症状减轻，继续原剂量应用4周后反酸烧心症状明显改 善，续用至第八周，症状缓解，改予按需治疗，随访至今患 者反映良好
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病历摘要
主诉 男性，51 岁。因“反复反酸、烧心 3 年”就诊。
现病史：患者3年前出现反酸，多于餐后约1 小时左右出现，弯腰时亦有出现，伴有烧心感， 无呕吐，间断有胸骨后疼痛，曾在外院行心电 图及胃镜检查后给予“雷尼替丁、奥美拉唑、 阿莫西林”等治疗（具体经过不详），疗效欠 佳，反复发作，就诊本院
对于非酸反流的治疗，目前并没有明确手段，有学者认为 非酸反流引起食管症状可能与食管敏感性增高有关，可以 通过调节食管敏感性治疗；亦有学者认为非酸反流与胃肠 道动力障碍有关，通过胃肠动力药或许能减少非酸反流。 一些新的抗反流手术也发现，抗反流手术后患者非酸反流 现象明显减少，因此非酸反流与解剖学结构异常关系密切 。
食管黏膜屏障受损
食管黏膜屏障是防止食管黏膜受损的重要结构。研究发现 ，GERD 患者黏膜屏障明显受损，通过电镜对 GERD 患 者的食管黏膜结构进行观察发现，食管超微结构细胞间隙 明显增宽，增宽的程度与食管酸暴露水平呈平行关系，且 随着症状的缓解恢复正常。在难治性 GERD 患者，部分反 流症状持续的患者在电镜下仍存在食管下段细胞间隙增宽 ，导致食管酸等物质刺激能快速被增宽细胞间隙中的感受 器感知服用 PPI 的剂量及方法的不同，持续存在酸反 流发生率存在差异：单剂量患者 PPI 治疗后症状持续的比 例为 30%~40%，而使用双倍剂量 PPI 患者的症状持 续比例为4%~11%。对难治性 GERD 患者，行反流监 测时可发现症状指数阳性伴酸反流事件。对于持续存在酸 反流的患者，首先应检查患者服用 PPI 的时间、依从性。 PPI 最佳服用时间为餐前，然而很多患者不接受空腹服药 ，造成 PPI 的疗效受到影响。