SLE诊疗指南解读-2020.04
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2686.
临床问题2：SLE 患者的治疗原则和目标是什么
治疗原则
推荐意见2：
• 早期、个体化治疗，最大程度地延缓疾病进展，降低器官损害，改善预后 （1C）
治疗目标
• 短期目标为控制疾病活动、改善临床症状（1C），达到临床缓解或可能达到 的最低疾病活动度；
• 长期目标为预防和减少复发，减少药物不良反应，预防和控制疾病所致的器 官损害，实现病情长期持续缓解，降低病死率，提高患者的生活质量（1C）
2020年系统性红斑狼疮指南解读
主要内容
指南形成背景及方法 指南推荐意见
SLE全球患病率
• SLE患病率地域差异较大，目前全球SLE患病率为0~241/10万1
全球SLE的总体患病率范围（n代表研究数）2
• 中国大陆地区SLE患病率 约为30~70/10万1
• 男女患病比为1∶10~121
1. 中华医学会风湿病学分会，国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心，中国系统性红斑狼疮研究协作组。中华内科杂志, 2020，59(3)：172-185. 2. Carter E E , Barr S G , Clarke A E . The global burden of SLE: prevalence, health disparities and socioeconomic impact[J]. Nature Reviews Rheumatology, 2016, 12(10):605-620.
1. 如何预防和控制SLE 患者的感染 2. SLE 围妊娠期患者如何进行管理 3. 如何选用非药物干预措施对SLE
患者进行治疗
SLE的药物治疗
患者管理的相关建议
主要内容
指南形成背景及方法 指南推荐意见
01
SLE的诊断、评估及治疗原则
1. 如何诊断SLE 2. SLE 患者的治疗原则和目标是什么 3. 如何选择评估SLE 疾病活动和脏器损害程度的工具
复发是SLE患者常见的临床特点
• 研究显示，SLE患者4年内总复发风 险为60%
• 复发是疾病活动度明显增加的标志，亦是 导致器官损害和不良预后的主要原因
复发风险
复发危害
• 复发的高危因素包括 ✓ 发病年龄低 ✓ 持续的临床疾病活动及血清学 活动
复发
预防和减少
高危因素 复发措施
• 队列研究显示，与疾病活动度控制不佳 的SLE患者相比，达到疾病缓解 （HR=0.60，95%CI 0.43~ 0.85）和低 疾病活动度（HR=0.66，95%CI 0.48~0.93）均可降低SLE 患者的新发损 伤，与预后密切相关
明确显示干预措施利大于弊或弊大于利 利弊不明确或无论质量高低的证据均显示利弊相当
中华医学会风湿病学分会，国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心，中国系统性红斑狼疮研究协作组。中华内科杂志, 2020，59(3)：172-185.
2020年指南就12个临床问题形成推荐意见
1. 如何诊断SLE 2. SLE 患者的治疗原则和目标是
规范的诊疗方案使SLE生存率大幅提高
SLE患者5年生存率
50%~60%
>90%
高收入国家：95% 中低收入国家：92%
1950s
1990s
中华医学会风湿病学分会，国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心，中国系统性红斑狼疮研究协作组。中华内科杂志, 2020，59(3)：172-185.
2008-2016年
更新中国指南以规范SLE的诊疗实践
我国上一版指南于2010年制定 CSTAR注册队列研究显示，我国SLE患者的发病、临床表
现和主要临床转归等与欧美国家不完全相同 国际SLE诊疗指南未纳入中国的研究，不符合我国的诊疗
实践
中国指南亟待更新
CSTAR： Chinese Lupus Treatment and Research Group，中国系统性红斑狼疮研究协作组 中华医学会风湿病学分会，国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心，中国系统性红斑狼疮研究协作组。中华内科杂志, 2020，59(3)：172-185.
目前仅有1997年ACR在我国SLE人群中进经过验证； 未来需要在我国SLE患者中验证2012年SLICC、2019
年EULAR/ACR的SLE分类标准的适用
1. Aringer M, Costenbader K, Daikh D, et al. 2019 European League Against Rheumatism / American College of Rheumatology classification criteria for systemic lupus erythematosus[J]. Ann Rheum Dis, 2019, 78(9): 1151‐1159. DOI: 10.1136 /annrheumdis‐2018‐214819.
校正后
死亡率 新发损伤 严重新发损伤 新发损伤（无激素） 严重新发损伤（无激素） 新发损伤（激素）
缓解（是/否治疗）
HR（95% CI）
p值
0.56（0.20-1.55） 0.2623
0.60（0.43-0.85） 0.0042
0.32（0.15-0.64） 0.0033
0.51（0.35-0.75） 0.0006
指南采用国际通用的GRADE分级
• 使用推荐意见分级的评估、制订及评价（GRADE）方法对证据体和推荐意见进行分级 • 证据的检索和评价由兰州大学循证医学中心/GRADE 中国中心完成
项目
证据质量分级 高（A） 中（B） 低（C） 极低（D）
推荐强度分级 强（1） 弱（2）
内容
非常有把握：观察值接近真实值 对观察值有中等把握：观察值有可能接近真实值，但亦有可能差别很大 对观察值的把握有限：观察值可能与真实值有很大差别 对观察值几乎无把握：观察值与真实值可能有极大差别
Ugarte Gil MF, Wojdyla D, Pons Estel GJ, et al. Remission and Low Disease Activity Status (LDAS) protect lupus patients from damage occurrence: data from a multiethnic, multinational Latin
0.31（0.12-0.75） 0.0101
0.99（0.53-1.84） 0.9697
LDAS HR（95% CI） 0.81（0.21-2.02） 0.66（0.48-0.93） 0.54（0.28-1.03） 0.62（0.43-0.87） 0.35（0.14-0.85） 1.34（0.74-2.42）
临床问题1：如何诊断SLE？
推荐意见1：
• 推荐使用2012年SLICC或2019年EULAR/ACR 制定的SLE分类标准对疑似SLE者进行诊断（1B） ；在尚未设置风湿免疫科的医疗机构，对临床表现不典型或诊断有困难者，建议邀请或咨询风湿 免疫科医师协助诊断，或进行转诊/远程会诊（2C）
2019年EULAR/ACR 2012年SLICC 1997年ACR
中华医学会风湿病学分会，国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心，中国系统性红斑狼疮研究协作组。中华内科杂志, 2020，59(3)：172-185.
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
早诊早治有利于控制疾病活动，改善患者预后
• 系统评价显示，早期较高的疾病活动度（SLAM评分）会增加患者发生器官损害和死亡的风险，早诊 早治有利于控制疾病活动，改善患者预后
p值 0.6476 0.0158 0.0614 0.0067 0.0206 0.3333
基于SLAM评分的器官损害OR值
SLAM：SLE Activity Measure，系统性狼疮活动性测定
Keeling Stephanie O, Vandermeer Ben, Medina Jorge,et al. Measuring Disease Activity and Damage with Validated Metrics: A Systematic Review on Mortality and Damage in Systemic Lupus Erythematosus[J]. Journal of Rheumatology:jrheum.171310-.
国际广泛使用2012年SLICC或2019年EULAR/ACR SLE分类标准
2019年EULAR/ACR SLE分类标准（要求至少包括1条临床分类标准以及总分≥10分可诊断）
临床领域 全身状态 血液系统 神经系统
皮肤黏膜 浆膜 肌肉骨骼 肾脏
免疫学
定义
发热>38.3 ℃
白细胞减少症< 4000/mm3 血小板减少症<100000/mm3 溶血性贫血
1.
2. 慢性皮肤型狼疮
2.
3. 口鼻部溃疡
4. 脱发
3.
5. 关节炎
4.
6. 浆膜炎：胸膜炎和心包炎
7. 肾脏病变：24小时尿蛋白>0.5g或有红细胞
管型
8. 神经病变：癫痫、精神病、多发性单神经炎、 5.
脊髓炎、外周或颅神经病变、急性精神混乱 6.
状态
9. 溶血性贫血
10. 至少一次白细胞减少（<4x109/L）或淋巴细
谵妄 精神异常 癫痫
非瘢痕性秃发 口腔溃疡 亚急性皮肤狼疮或盘状狼疮 急性皮肤狼疮
胸膜或心包渗出液 急性心包炎
关节受累
尿蛋白>0.5g/24小时 肾脏病理WHO II或V型狼疮肾炎 肾脏病理WHO III或V型狼疮肾炎
抗磷脂抗体:抗心磷脂抗体/β2GP1/狼疮抗凝物一项及以上阳性 补体:C3或C4下降
验证队列研究
敏感性
特异性
96%
93%
97%
84%
83%
83%
诊断准确性研究
敏感性
特异性
93%
73%
100%
75%
83%
82%
2019年 EULAR/ACR的SLE分类 标准的敏感性与特异性均最优
2012 年 SLICC 分类标准相对最优
1. 中华医学会风湿病学分会，国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心，中国系统性红斑狼疮研究协作组。中华内科杂志, 2020，59(3)：172-185.
C3和C4下降 dsDNA或Sm抗体阳性
权重
2
3 4 4
2 3 5
2 2 4 6
5 6
6
4 8 10
2 3 4 6
2012年SLICC SLE分类标准（满足上述4项标准，包括至少一项临床标准和1项免疫学标准； 或肾活检证实狼疮肾炎，同时ANA抗体阳性或抗-dsDNA抗体阳性）
临床标准
免疫学标准
1. 急性或亚急性皮肤型狼疮
胞减少（<1x109/L）
11. 至少一次血小板减少（<100x109/L）
ANA阳性 抗dsDNA抗体阳性(ELISA方法 需2次阳性) 抗Sm抗体阳性 抗磷脂抗体阳性：狼疮抗凝物 阳性，或梅毒血清学试验假阳 性，或中高水平阳性的抗心磷 脂抗体，或β2GP1阳性 补体降低：C3、C4或CH50 直接抗人球蛋白试验 （Coombs）阳性（无溶血性 贫血）
什么 3. 如何选择评估SLE 疾病活动和
脏器损害程度的工具
SLE的诊断、评估及治疗原则
1. 如何使用糖皮质激素（以下简称激素）对SLE 患者进行治疗
2. 如何使用羟氯喹治疗SLE 3. 如何使用免疫抑制剂对SLE 患者进行治疗 4. 如何使用生物制剂对SLE 患者进行治疗 5. SLE 患者出现器官和系统受累时，应如何处理 6. 还有其他哪些措施可用于治疗SLE
American Lupus Cohort (GLADEL) [J]. Ann Rheum Dis, 2017, 76(12): 2071-2074.
14
达到疾病缓解或最低疾病活动度可预防和减少复发
• GLADEL（拉丁美洲狼疮队列）研究纳入1350例SLE患者，随访期间79例死亡，606例出现新发损伤 和177例严重新发损伤。多变量分析显示，疾病缓解与较低的新发损伤和严重损伤风险相关。与非最 佳控制相比，低疾病活动状态（LDAS）与新损伤的风险较低
2. Michelle Petri, Ana-Maria Orbai, Graciela S Alarcón,等. Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus[J]. Arthritis & Rheumatology, 2012, 64(8):2677-
临床问题2：SLE 患者的治疗原则和目标是什么
治疗原则
推荐意见2：
• 早期、个体化治疗，最大程度地延缓疾病进展，降低器官损害，改善预后 （1C）
治疗目标
• 短期目标为控制疾病活动、改善临床症状（1C），达到临床缓解或可能达到 的最低疾病活动度；
• 长期目标为预防和减少复发，减少药物不良反应，预防和控制疾病所致的器 官损害，实现病情长期持续缓解，降低病死率，提高患者的生活质量（1C）
2020年系统性红斑狼疮指南解读
主要内容
指南形成背景及方法 指南推荐意见
SLE全球患病率
• SLE患病率地域差异较大，目前全球SLE患病率为0~241/10万1
全球SLE的总体患病率范围（n代表研究数）2
• 中国大陆地区SLE患病率 约为30~70/10万1
• 男女患病比为1∶10~121
1. 中华医学会风湿病学分会，国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心，中国系统性红斑狼疮研究协作组。中华内科杂志, 2020，59(3)：172-185. 2. Carter E E , Barr S G , Clarke A E . The global burden of SLE: prevalence, health disparities and socioeconomic impact[J]. Nature Reviews Rheumatology, 2016, 12(10):605-620.
1. 如何预防和控制SLE 患者的感染 2. SLE 围妊娠期患者如何进行管理 3. 如何选用非药物干预措施对SLE
患者进行治疗
SLE的药物治疗
患者管理的相关建议
主要内容
指南形成背景及方法 指南推荐意见
01
SLE的诊断、评估及治疗原则
1. 如何诊断SLE 2. SLE 患者的治疗原则和目标是什么 3. 如何选择评估SLE 疾病活动和脏器损害程度的工具
复发是SLE患者常见的临床特点
• 研究显示，SLE患者4年内总复发风 险为60%
• 复发是疾病活动度明显增加的标志，亦是 导致器官损害和不良预后的主要原因
复发风险
复发危害
• 复发的高危因素包括 ✓ 发病年龄低 ✓ 持续的临床疾病活动及血清学 活动
复发
预防和减少
高危因素 复发措施
• 队列研究显示，与疾病活动度控制不佳 的SLE患者相比，达到疾病缓解 （HR=0.60，95%CI 0.43~ 0.85）和低 疾病活动度（HR=0.66，95%CI 0.48~0.93）均可降低SLE 患者的新发损 伤，与预后密切相关
明确显示干预措施利大于弊或弊大于利 利弊不明确或无论质量高低的证据均显示利弊相当
中华医学会风湿病学分会，国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心，中国系统性红斑狼疮研究协作组。中华内科杂志, 2020，59(3)：172-185.
2020年指南就12个临床问题形成推荐意见
1. 如何诊断SLE 2. SLE 患者的治疗原则和目标是
规范的诊疗方案使SLE生存率大幅提高
SLE患者5年生存率
50%~60%
>90%
高收入国家：95% 中低收入国家：92%
1950s
1990s
中华医学会风湿病学分会，国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心，中国系统性红斑狼疮研究协作组。中华内科杂志, 2020，59(3)：172-185.
2008-2016年
更新中国指南以规范SLE的诊疗实践
我国上一版指南于2010年制定 CSTAR注册队列研究显示，我国SLE患者的发病、临床表
现和主要临床转归等与欧美国家不完全相同 国际SLE诊疗指南未纳入中国的研究，不符合我国的诊疗
实践
中国指南亟待更新
CSTAR： Chinese Lupus Treatment and Research Group，中国系统性红斑狼疮研究协作组 中华医学会风湿病学分会，国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心，中国系统性红斑狼疮研究协作组。中华内科杂志, 2020，59(3)：172-185.
目前仅有1997年ACR在我国SLE人群中进经过验证； 未来需要在我国SLE患者中验证2012年SLICC、2019
年EULAR/ACR的SLE分类标准的适用
1. Aringer M, Costenbader K, Daikh D, et al. 2019 European League Against Rheumatism / American College of Rheumatology classification criteria for systemic lupus erythematosus[J]. Ann Rheum Dis, 2019, 78(9): 1151‐1159. DOI: 10.1136 /annrheumdis‐2018‐214819.
校正后
死亡率 新发损伤 严重新发损伤 新发损伤（无激素） 严重新发损伤（无激素） 新发损伤（激素）
缓解（是/否治疗）
HR（95% CI）
p值
0.56（0.20-1.55） 0.2623
0.60（0.43-0.85） 0.0042
0.32（0.15-0.64） 0.0033
0.51（0.35-0.75） 0.0006
指南采用国际通用的GRADE分级
• 使用推荐意见分级的评估、制订及评价（GRADE）方法对证据体和推荐意见进行分级 • 证据的检索和评价由兰州大学循证医学中心/GRADE 中国中心完成
项目
证据质量分级 高（A） 中（B） 低（C） 极低（D）
推荐强度分级 强（1） 弱（2）
内容
非常有把握：观察值接近真实值 对观察值有中等把握：观察值有可能接近真实值，但亦有可能差别很大 对观察值的把握有限：观察值可能与真实值有很大差别 对观察值几乎无把握：观察值与真实值可能有极大差别
Ugarte Gil MF, Wojdyla D, Pons Estel GJ, et al. Remission and Low Disease Activity Status (LDAS) protect lupus patients from damage occurrence: data from a multiethnic, multinational Latin
0.31（0.12-0.75） 0.0101
0.99（0.53-1.84） 0.9697
LDAS HR（95% CI） 0.81（0.21-2.02） 0.66（0.48-0.93） 0.54（0.28-1.03） 0.62（0.43-0.87） 0.35（0.14-0.85） 1.34（0.74-2.42）
临床问题1：如何诊断SLE？
推荐意见1：
• 推荐使用2012年SLICC或2019年EULAR/ACR 制定的SLE分类标准对疑似SLE者进行诊断（1B） ；在尚未设置风湿免疫科的医疗机构，对临床表现不典型或诊断有困难者，建议邀请或咨询风湿 免疫科医师协助诊断，或进行转诊/远程会诊（2C）
2019年EULAR/ACR 2012年SLICC 1997年ACR
中华医学会风湿病学分会，国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心，中国系统性红斑狼疮研究协作组。中华内科杂志, 2020，59(3)：172-185.
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
早诊早治有利于控制疾病活动，改善患者预后
• 系统评价显示，早期较高的疾病活动度（SLAM评分）会增加患者发生器官损害和死亡的风险，早诊 早治有利于控制疾病活动，改善患者预后
p值 0.6476 0.0158 0.0614 0.0067 0.0206 0.3333
基于SLAM评分的器官损害OR值
SLAM：SLE Activity Measure，系统性狼疮活动性测定
Keeling Stephanie O, Vandermeer Ben, Medina Jorge,et al. Measuring Disease Activity and Damage with Validated Metrics: A Systematic Review on Mortality and Damage in Systemic Lupus Erythematosus[J]. Journal of Rheumatology:jrheum.171310-.
国际广泛使用2012年SLICC或2019年EULAR/ACR SLE分类标准
2019年EULAR/ACR SLE分类标准（要求至少包括1条临床分类标准以及总分≥10分可诊断）
临床领域 全身状态 血液系统 神经系统
皮肤黏膜 浆膜 肌肉骨骼 肾脏
免疫学
定义
发热>38.3 ℃
白细胞减少症< 4000/mm3 血小板减少症<100000/mm3 溶血性贫血
1.
2. 慢性皮肤型狼疮
2.
3. 口鼻部溃疡
4. 脱发
3.
5. 关节炎
4.
6. 浆膜炎：胸膜炎和心包炎
7. 肾脏病变：24小时尿蛋白>0.5g或有红细胞
管型
8. 神经病变：癫痫、精神病、多发性单神经炎、 5.
脊髓炎、外周或颅神经病变、急性精神混乱 6.
状态
9. 溶血性贫血
10. 至少一次白细胞减少（<4x109/L）或淋巴细
谵妄 精神异常 癫痫
非瘢痕性秃发 口腔溃疡 亚急性皮肤狼疮或盘状狼疮 急性皮肤狼疮
胸膜或心包渗出液 急性心包炎
关节受累
尿蛋白>0.5g/24小时 肾脏病理WHO II或V型狼疮肾炎 肾脏病理WHO III或V型狼疮肾炎
抗磷脂抗体:抗心磷脂抗体/β2GP1/狼疮抗凝物一项及以上阳性 补体:C3或C4下降
验证队列研究
敏感性
特异性
96%
93%
97%
84%
83%
83%
诊断准确性研究
敏感性
特异性
93%
73%
100%
75%
83%
82%
2019年 EULAR/ACR的SLE分类 标准的敏感性与特异性均最优
2012 年 SLICC 分类标准相对最优
1. 中华医学会风湿病学分会，国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心，中国系统性红斑狼疮研究协作组。中华内科杂志, 2020，59(3)：172-185.
C3和C4下降 dsDNA或Sm抗体阳性
权重
2
3 4 4
2 3 5
2 2 4 6
5 6
6
4 8 10
2 3 4 6
2012年SLICC SLE分类标准（满足上述4项标准，包括至少一项临床标准和1项免疫学标准； 或肾活检证实狼疮肾炎，同时ANA抗体阳性或抗-dsDNA抗体阳性）
临床标准
免疫学标准
1. 急性或亚急性皮肤型狼疮
胞减少（<1x109/L）
11. 至少一次血小板减少（<100x109/L）
ANA阳性 抗dsDNA抗体阳性(ELISA方法 需2次阳性) 抗Sm抗体阳性 抗磷脂抗体阳性：狼疮抗凝物 阳性，或梅毒血清学试验假阳 性，或中高水平阳性的抗心磷 脂抗体，或β2GP1阳性 补体降低：C3、C4或CH50 直接抗人球蛋白试验 （Coombs）阳性（无溶血性 贫血）
什么 3. 如何选择评估SLE 疾病活动和
脏器损害程度的工具
SLE的诊断、评估及治疗原则
1. 如何使用糖皮质激素（以下简称激素）对SLE 患者进行治疗
2. 如何使用羟氯喹治疗SLE 3. 如何使用免疫抑制剂对SLE 患者进行治疗 4. 如何使用生物制剂对SLE 患者进行治疗 5. SLE 患者出现器官和系统受累时，应如何处理 6. 还有其他哪些措施可用于治疗SLE
American Lupus Cohort (GLADEL) [J]. Ann Rheum Dis, 2017, 76(12): 2071-2074.
14
达到疾病缓解或最低疾病活动度可预防和减少复发
• GLADEL（拉丁美洲狼疮队列）研究纳入1350例SLE患者，随访期间79例死亡，606例出现新发损伤 和177例严重新发损伤。多变量分析显示，疾病缓解与较低的新发损伤和严重损伤风险相关。与非最 佳控制相比，低疾病活动状态（LDAS）与新损伤的风险较低
2. Michelle Petri, Ana-Maria Orbai, Graciela S Alarcón,等. Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus[J]. Arthritis & Rheumatology, 2012, 64(8):2677-