事故报告.ppt

二、事故分析
1.确定问题产品的批次、生产时间、发货时间
供应齐鲁石化产品情况如下：
品名
发货日期
生产日期
数量（吨） 齐 鲁 LDPE 使 用时间
A
11.6
10.19~10.23 5
11.20~12.26
C
11.6
10.24~10.29 2
11.20~12.26
S
11.6
9.6~9.12 0.5
11.20~12.26
一、事故概况
齐鲁石化塑料厂高压聚乙烯装置在2006年11月20日 ~12月25日生产LDPE产品时，出现反应峰温曲线异常的 情况，复合上不去，产量始终保持低位运行。
此事引起绍风化工有限公司总经理的高度重视，多 次召开有关部门的会议，并立即委派公司总工程师带领 化验室主任、销售经理赴齐鲁石化塑料厂调查产品质量 的问题，重点了解：①LDPE车间使用我厂产品的批次 批号；②LDPE车间使用引发剂的情况；③双方对引发 剂检验标准（分析方法）的对接。12月29日及2007年元 月14~19日我们两次派相关人员到齐鲁，通过调查了解， 初步认定引发剂产品质量存在问题。
②工艺纪律
未发现违反操作规程的情况， 生产中各项参数的执行情况准确无 误。
③铁离子
铁、铝和钴化合物以及氧化还原系列的金属化合 物通常能显著地促进有机过氧化的分解。
O || R—COOH + M2+
O || RCOO·+ OH- + M3+
O || R—COOH + M3+
RCOO·+ OH- + M2+
鱼刺分析图
干燥
剂
原
分
试 剂
贮
运 输
料
析
存
① 化 学 介 质
④ 条 件 控 制
⑤ 造 成 分 解
艺 工 ②
生
设
产
备
计量
准确
度
子 离 铁 ③
包 装 管 线
质 杂 进 带 ⑥
灰 尘
引发剂 C 活性降低
LDPE 生产复 合上不去，产
量降低
对上述鱼刺图剖析如下:
①化学介质
10月份临时采购了浙江临安的双氧水 5吨，经调查该批双氧水是槽车运输后分 装的，周转包装桶不合规范，对混入的有 机杂质无法检验出来。由此判断可能原料 双氧水带进的化学介质是影响我厂引发剂 C产品的质量，干扰了我厂检验的结果， 从而严重影响了齐鲁塑料厂高压聚乙烯车 间LDPE的产量。
反应设备和容器及管线均采用塘玻璃、不锈钢（316L） 及增强聚丙烯。重新检查设备情况，无脱瓷、腐蚀等损 坏情况，生产的过氧化物产品经铁离子分析，符合指标 要求。因此生产中由于铁离子的污染造成引发剂C分解 而活性降低的可能性可予以排除。
④条件控制
该产品的检验受室内环境温度的影响较大，过去也发 现化验结果冬季偏高夏季偏低的情况。
环境温度（室温） 活性氧
13℃ 20℃ 30℃
8.22 8.16 8.04
含量
99.6% 98.96% 97ห้องสมุดไป่ตู้57%
（注：产品批号均为061231-2）
我们认为分析过程中的条件控制是 造成双方对产品分析不一致的主要原因。 但是由于高压车间在使用过程中要对引 发剂产品用溶剂稀释至15%左右，这样纯 品的误差在稀释的情况不超过1%，不会 在聚合引发反应中造成反应峰温曲线异 常严重的情况。因此，可以排除由于分 析条件控制的因素而影响活性降低。
根据以上鱼刺图所列逐项排除，认为 引发剂C在生产环节和齐鲁石化在使 用之前，没有发生分解反应。最后难 以排除的是①项查找出的临时采购的 5吨双氧水是否夹带杂质(化学介质)
是造成质量事故的重大疑点。
理论与实验论证
由于5吨双氧水已经全部用于生产， 没有留样，因此无法对该批双氧水进行 剖析，只能追溯5吨双氧水生产的所有 产品。经过确认，齐鲁LDPE装置使用的 引发剂为本企业2006年10月19日~23日 生产的引发剂C（以下简称“问题产 品”）与2006年12月31日更换双氧水后 生产的引发剂（以下简称“合格产品”） 进行质谱分析，（详见下页质谱剖析 图）。
目录
一、事故概况……………………………………………………… 3 二、事故分析……………………………………………………… 3
1.确定问题产品的批次、生产时间、发货时间……… …… 4 2.事故原因的初步排查……………………………… …… 4
①化学介质…………………………………………………… 5 ②工艺纪律…………………………………………………… 5 ③铁离子……………………………………………………… 6 ④条件控制…………………………………………………… 6 ⑤造成分解…………………………………………………… 7 ⑥带进杂质…………………………………………………… 8 3.理论与实验论证…………………………………… ……… 8 ①实验验证…………………………………………………… 9 ②理论分析…………………………………………………… 10 ③杂质来源的最终确定……………………………………… 12 三、事故教训与预防措施………………………………………… 13 四、总结…………………………………………………………… 14
⑤造成分解 贮运过程中造成分解的因素予以排除。
⑥带进杂质
有机过氧化物受到污染可引起其自动 加速分解，常见的污染物有：灰尘、铁锈、 金属粉末，浓酸、碱或加速剂等。这些污 染物与有机过氧化物偶然接触，往往造成 随机发生的必然危害。本企业在产品混配 和分装过程中，采用氮封技术，完全避免 了外界污染物带进所盛用的25㎏新塑料包 装桶。因此，对包装过程中带进杂质的因 素予以排除。
A
12.6
11.24~12.4 5
未使用
C
12.6
12.4~12.6 2
未使用
S
12.6
9.6~9.12 1.5
未使用
由于齐鲁塑料厂使用的引发剂是我公司三季 度和四季度生产的产品共七个品种(包括出 口产品)，对这几个产品进行跟踪，其他企 业没有发现在使用我厂上述引发剂中出现异 常，特别是供应齐鲁的三个产品中的A和S 两个产品（9~12月份分别销售30吨、20吨）， 无论是其他企业在复配使用和单独使用中均 不存在质量问题，根据排除法的初步确定引 发剂C可能存在质量问题，主要原因是产品 在使用中活性降低，可能存在杂质的影响。 为此做了以下排查和研究。
2.事故原因的初步排查
我们把重点放在2006年11月6日发货的引 发剂C，引发剂C的生产时间10月24日~10月29 日，齐鲁石化使用的时间为11月20日~12月26 日。结合留样分析，对引发剂C的原料、生产 操作、设备情况、以及储存、运输等诸方面可 能影响产品质量的问题画出各种可能原因的鱼 刺图（为图1所示），逐项排除，最终找到引 起质量事故的真实原因。