事故报告.ppt
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安全事故调查报告16页PPT

部
事故发生的位置
ICT/FCT操作员左手被压
二、事故造成的人员伤亡和经济损失
人员伤亡情况 医疗费用
ICT/FCT操作员左手食指 尖端骨折,肌肉组织严重 受损,左手中指肌肉组织
破裂。
待定
设备受损维修费用
无
造成生产流失工时
无
三、事故发生经过
➢ 2015年3月19日,在总装车间自动化线生产产品时,FCT测试仪正在测试 产品, 11点10分左右,后面工序分板机操作员:林永福(2015年3月新 进储干)随意把记号笔放置工装(背面带有磁铁)顺手扔到FCT测试针 床底座底部,此时FCT上下针床都在运行状态,被扔的记号笔工装卡在 下针床的底部,导致FCT测试仪测试完成后,无法复位到设备原始状态, 操作员发现测试工装被卡住,于是找来铁锤敲打被卡在FCT针床底部带 有磁铁的工装,被卡的工装断裂后,下针床气缸正常复位,测试针床突 然下行导致ICT/FCT操作员左手被压。
安全事故报告
1
事故概述
2
事故造成的人员伤亡和经济损失
3
事故的经过
44 事故的原因分析
5
事故的教训
6
事故后的措施
一、事故概述
事故发生时间:2016年3月19日星期四 11点10左右 事故现场管理人员:权力 陈小方 张炳才 杜志文
事故发生地点:A1栋厂房二楼车间装配JXB线,FCT测试仪
工装卡 在下针 床的底
安全事故调查报告
11、获得的成功越大,就越令人高兴 。野心 是使人 勤奋的 原因, 节制使 人枯萎 。 12、不问收获,只问耕耘。如同种树 ,先有 根茎, 再有枝 叶,尔 后花实 ,好好 劳动, 不要想 太多, 那样只 会使人 胆孝懒 惰,因 为不实 践,甚 至不接 触社会 ,难道 你是野 人。(名 言网) 13、不怕,不悔(虽然只有四个字,但 常看常 新。 14、我在心里默默地为每一个人祝福 。我爱 自己, 我用清 洁与节 制来珍 惜我的 身体, 我用智 慧和知 识充实 我的头 脑。 15、这世上的一切都借希望而完成。 农夫不 会播下 一粒玉 米,如 果他不 曾希望 它长成 种籽; 单身汉 不会娶 妻,如 果他不 曾希望 有小孩 ;商人 或手艺 人不会 工作, 如果他 不曾希 望因此 而有收 益。-- 马钉路 德。
事故发生的位置
ICT/FCT操作员左手被压
二、事故造成的人员伤亡和经济损失
人员伤亡情况 医疗费用
ICT/FCT操作员左手食指 尖端骨折,肌肉组织严重 受损,左手中指肌肉组织
破裂。
待定
设备受损维修费用
无
造成生产流失工时
无
三、事故发生经过
➢ 2015年3月19日,在总装车间自动化线生产产品时,FCT测试仪正在测试 产品, 11点10分左右,后面工序分板机操作员:林永福(2015年3月新 进储干)随意把记号笔放置工装(背面带有磁铁)顺手扔到FCT测试针 床底座底部,此时FCT上下针床都在运行状态,被扔的记号笔工装卡在 下针床的底部,导致FCT测试仪测试完成后,无法复位到设备原始状态, 操作员发现测试工装被卡住,于是找来铁锤敲打被卡在FCT针床底部带 有磁铁的工装,被卡的工装断裂后,下针床气缸正常复位,测试针床突 然下行导致ICT/FCT操作员左手被压。
安全事故报告
1
事故概述
2
事故造成的人员伤亡和经济损失
3
事故的经过
44 事故的原因分析
5
事故的教训
6
事故后的措施
一、事故概述
事故发生时间:2016年3月19日星期四 11点10左右 事故现场管理人员:权力 陈小方 张炳才 杜志文
事故发生地点:A1栋厂房二楼车间装配JXB线,FCT测试仪
工装卡 在下针 床的底
安全事故调查报告
11、获得的成功越大,就越令人高兴 。野心 是使人 勤奋的 原因, 节制使 人枯萎 。 12、不问收获,只问耕耘。如同种树 ,先有 根茎, 再有枝 叶,尔 后花实 ,好好 劳动, 不要想 太多, 那样只 会使人 胆孝懒 惰,因 为不实 践,甚 至不接 触社会 ,难道 你是野 人。(名 言网) 13、不怕,不悔(虽然只有四个字,但 常看常 新。 14、我在心里默默地为每一个人祝福 。我爱 自己, 我用清 洁与节 制来珍 惜我的 身体, 我用智 慧和知 识充实 我的头 脑。 15、这世上的一切都借希望而完成。 农夫不 会播下 一粒玉 米,如 果他不 曾希望 它长成 种籽; 单身汉 不会娶 妻,如 果他不 曾希望 有小孩 ;商人 或手艺 人不会 工作, 如果他 不曾希 望因此 而有收 益。-- 马钉路 德。
上海赛科事故报告学习PPT精选文档
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6
三、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失
事故造成的6名埃金科作业人员当场死亡,事故造成直接经济损失约1166万元,其中 设备损失约536万元
7
四、事故原因
(一)直接原因 0201内浮顶储罐的浮盘铝合金浮箱组件有内漏积液(苯),在拆除浮箱过程中,浮箱内的苯外泄在储罐底板
上且未被及时清理。由于苯易挥发且储罐内封闭环境无有效通风,易燃的苯蒸气与空气混合形成爆炸环境,局部 浓度达到爆炸极限。罐内作业人员拆除浮箱过程中,使用的非防爆工具及作业过程可能产生的点火能量,遇混合 气体发生爆燃,燃烧产生的高温又将其他铝合金浮箱熔融,使浮箱内积存的苯外泄造成短时间持续燃烧。
》第九十二条第(二)项之规定,对刘道平处上一年收入百分之四十的罚款。建议埃金科公司对上述人员及其他相关人员按照企 业有关规定给予处理。处理结果报市安全监管部门。
11
五、事故责任认定以及处理建议 (一)对事故责任者的责任认定及处理建议
2.赛科公司
人员
职位
履职失责情况
谢斌杰
装置维护机 械工程师
在知道作业内容发生重大变化后,既未按程序要求及时修订维护通知单,也未 按实际操作流程,通知承包商修改施工方案;安排承包商作业人员在作业内容 发生重大变化,施工方案未做相应修订的情况下实施浮盘拆除工作
(2)安全生产责任制落实不力,相关人员未履行安全生产管理职责。未督促检查本单位安全生产工作 ,及时消除生产安全事故隐患;未认真检查作业人员个人安全防范措施的落实;作业过程中未督促作业人 员按要求使用防爆工器具;在知道作业内容发生重大变化且施工方案未做变更的情况下,未及时要求停止 作业。
(3)未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。未能为从业人员提 供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品,并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。
三、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失
事故造成的6名埃金科作业人员当场死亡,事故造成直接经济损失约1166万元,其中 设备损失约536万元
7
四、事故原因
(一)直接原因 0201内浮顶储罐的浮盘铝合金浮箱组件有内漏积液(苯),在拆除浮箱过程中,浮箱内的苯外泄在储罐底板
上且未被及时清理。由于苯易挥发且储罐内封闭环境无有效通风,易燃的苯蒸气与空气混合形成爆炸环境,局部 浓度达到爆炸极限。罐内作业人员拆除浮箱过程中,使用的非防爆工具及作业过程可能产生的点火能量,遇混合 气体发生爆燃,燃烧产生的高温又将其他铝合金浮箱熔融,使浮箱内积存的苯外泄造成短时间持续燃烧。
》第九十二条第(二)项之规定,对刘道平处上一年收入百分之四十的罚款。建议埃金科公司对上述人员及其他相关人员按照企 业有关规定给予处理。处理结果报市安全监管部门。
11
五、事故责任认定以及处理建议 (一)对事故责任者的责任认定及处理建议
2.赛科公司
人员
职位
履职失责情况
谢斌杰
装置维护机 械工程师
在知道作业内容发生重大变化后,既未按程序要求及时修订维护通知单,也未 按实际操作流程,通知承包商修改施工方案;安排承包商作业人员在作业内容 发生重大变化,施工方案未做相应修订的情况下实施浮盘拆除工作
(2)安全生产责任制落实不力,相关人员未履行安全生产管理职责。未督促检查本单位安全生产工作 ,及时消除生产安全事故隐患;未认真检查作业人员个人安全防范措施的落实;作业过程中未督促作业人 员按要求使用防爆工器具;在知道作业内容发生重大变化且施工方案未做变更的情况下,未及时要求停止 作业。
(3)未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。未能为从业人员提 供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品,并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。
广东深圳舞王俱乐部特别重大火灾事故案例分析报告ppt课件

>> 2009年3月
>> 2009年3月
一、起火单位基本情况
起火建筑为位于深圳市龙岗区龙岗街道龙东社区三和二村的三 和综合市场,属于单栋钢筋混凝土框架结构,由深圳市龙岗区龙岗 镇龙东社区三和二经济合作社投资兴建,共5层(一至四层每层 1695平方米,第五层920平方米),高度21米,总建筑面积约 7700平方米,2002年上半年完工,2004年主体验收合格。一层 为旧货市场,二层东半部分为茶餐厅、西半部为旧货仓库,第三层 为舞王俱乐部(设有一个演艺大厅和10个包房,其中演艺大厅建 筑面积约700平方米),第四层一部分空置、一部分为舞王俱乐部 员工宿舍,第五层为舞王俱乐部办公室和员工宿舍。舞王俱乐部于 2007年9月8日开业。
>> 2009年3月
六、火灾造成人员大量伤亡的主 要原因
火灾造成大量人员伤亡的原因,除了火灾事故直接责任人、 间接责任人和舞王俱乐部其他有关人员,以及政府部门存在渎 职嫌疑的人员外,主要还有以下几个方面的直接原因:
(一)违规使用大量的易燃可燃装修材料。大厅舞台顶棚 大量使用的聚氨酯泡沫塑料。聚氨酯泡沫塑料具有一个显著的 特点:一是氧元素含量和内部孔隙率比较高,燃烧迅猛、蔓延 速度非常快。二是氮元素含量比较高,除了容易产生一氧化碳 外,还能产生大量的剧毒物质氰化氢。此外,墙壁使用的隔音 吸音材料等也容易燃烧产生大量有毒烟气。
>> 2009年3月
205国道 天虹商场
>> 2009年3月
深圳市舞王俱乐部
深汕公路
>> 2009年3月
二、火灾事故处置基本情况
2008年9月20日22时48分35 秒,舞王俱乐部员工王帅文演出时 使用自制道具手枪向舞台上方发射 烟花弹,烟花弹发出一道耀眼白光 并伴有巨大声响。约15秒后,演出 人员及舞台周边观众发现舞台上方 顶棚着火,俱乐部工作人员使用灭 火器扑救未奏效。浓烟从舞台上方 顶棚处沿顶棚向四周迅速蔓延,并 伴有大量熔融滴落物,在场人员开
>> 2009年3月
一、起火单位基本情况
起火建筑为位于深圳市龙岗区龙岗街道龙东社区三和二村的三 和综合市场,属于单栋钢筋混凝土框架结构,由深圳市龙岗区龙岗 镇龙东社区三和二经济合作社投资兴建,共5层(一至四层每层 1695平方米,第五层920平方米),高度21米,总建筑面积约 7700平方米,2002年上半年完工,2004年主体验收合格。一层 为旧货市场,二层东半部分为茶餐厅、西半部为旧货仓库,第三层 为舞王俱乐部(设有一个演艺大厅和10个包房,其中演艺大厅建 筑面积约700平方米),第四层一部分空置、一部分为舞王俱乐部 员工宿舍,第五层为舞王俱乐部办公室和员工宿舍。舞王俱乐部于 2007年9月8日开业。
>> 2009年3月
六、火灾造成人员大量伤亡的主 要原因
火灾造成大量人员伤亡的原因,除了火灾事故直接责任人、 间接责任人和舞王俱乐部其他有关人员,以及政府部门存在渎 职嫌疑的人员外,主要还有以下几个方面的直接原因:
(一)违规使用大量的易燃可燃装修材料。大厅舞台顶棚 大量使用的聚氨酯泡沫塑料。聚氨酯泡沫塑料具有一个显著的 特点:一是氧元素含量和内部孔隙率比较高,燃烧迅猛、蔓延 速度非常快。二是氮元素含量比较高,除了容易产生一氧化碳 外,还能产生大量的剧毒物质氰化氢。此外,墙壁使用的隔音 吸音材料等也容易燃烧产生大量有毒烟气。
>> 2009年3月
205国道 天虹商场
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深圳市舞王俱乐部
深汕公路
>> 2009年3月
二、火灾事故处置基本情况
2008年9月20日22时48分35 秒,舞王俱乐部员工王帅文演出时 使用自制道具手枪向舞台上方发射 烟花弹,烟花弹发出一道耀眼白光 并伴有巨大声响。约15秒后,演出 人员及舞台周边观众发现舞台上方 顶棚着火,俱乐部工作人员使用灭 火器扑救未奏效。浓烟从舞台上方 顶棚处沿顶棚向四周迅速蔓延,并 伴有大量熔融滴落物,在场人员开
化工行业事故案例分析报告PPT(共 70张)

由于厂区没有仪表风,气动阀临时改为手动操作并关闭 了6#罐的根部手阀,事故发生后储罐周边火势较大,不能进 入现场打开根部手阀、紧急切断阀和注水线气动阀,无法通 过向6#罐注水的方式阻止液化石油气继续排出;罐顶安全阀 前后手动阀关闭,瓦斯放空线总管在液化烃罐区界区处加盲 板隔离,无法通过火炬系统对液化石油气进行安全泄放。重 要安全防范措施无法正常使用,是导致本次事故后果扩大的 主要原因。
(二)事故原因
1.直接原因。 石大科技公司在进行倒罐作业过程中,违规采取注水倒罐 置换的方法,且在切水过程中无人现场值守,致使液化石油气 在水排完后从排水口泄出,泄漏过程中产生的静电放电或消防 水带剧烈舞动金属接口及捆绑铁丝与设备或管道撞击产生火花 引起爆燃。违规倒罐、无人监守是导致本次事故发生的直接原 因。
7时40分,林朝云在中控室发现2#混合槽温度偏高 (190℃~200℃),在通知张进安排人员给2#混合槽加水降 温的同时,赶往2#混合槽,看到曹小贵正在给2#混合槽加水, 并在操作室观察到温度已降至100℃左右,安排曹小贵关闭加 水阀后离开,下塔去参加公司的调度会。在车间门口遇到工 艺员梁勇,告之2#混合槽温度偏高已作加水处理,让他上塔 按新配方组织试生产,随后离开。其间,前来上班的一班人 员与三班人员相继完成交接班。
与林朝云分别后,梁勇来到中控室,发现1#混合槽温度偏高、 2#混合槽温度偏低。于是安排关闭1#混合槽加热蒸汽阀、加大粉 料投入量。约5分钟后,1#混合槽温度不仅未降,反而还在上升, 赶紧到96米层分气包处将1#混合槽蒸汽进气阀关死。回到操作室 时电脑显示1#混合槽液位已达31%(正常工作液位为30%),2#混 合槽液位也达7%(正常工作液位12%)且还在继续上涨,即准备 进行造粒。喊声“换造粒机去”,就带领造粒副操覃功和、李超、 李家云来到造粒机处。用电动葫芦将造粒机提起后,发现喷头还 在旋转,于是到操作室要张小波关闭造粒机电源。当其返回正准 备更换造粒机时,张小波对梁勇喊道:1#混合槽液位上涨很快。 与此同时,梁勇发现有料浆沿着墙壁流下,并伴有黑烟。梁勇喊 快跑,并跑向楼梯处,随后听到一声闷响,发生燃爆。
罗家2井天然气泄漏事故报告ppt课件

Ф244.5mm×198.23m 465m 568m
1700m
EZSVB永久封隔器
1959.25~1959.42m 第一次注水泥后塞面 1979.04 m 88.9mm油管×1997 ~2172.98m Ф139.7mm×2207.87m
认识到了贫困户贫困的根本原因,才 能开始 对症下 药,然 后药到 病除。 近年来 国家对 扶贫工 作高度 重视, 已经展 开了“ 精准扶 贫”项 目
(一)7”套管破损导致罗家2井天然气窜漏
一是较大井斜点的存在增大了套管受损的可能性
罗家2井利用地层自然造斜规律钻至3300m,实现 自然中靶。虽然采取了措施,井斜控制也符合有关标 准要求,但仍在个别点出现较大井斜,最大井斜角为 17.17°(井深2125m、2175m)。在井斜较大的部 位,177.8mm套管容易受到钻具的磨损。
认识到了贫困户贫困的根本原因,才 能开始 对症下 药,然 后药到 病除。 近年来 国家对 扶贫工 作高度 重视, 已经展 开了“ 精准扶 贫”项 目
第五次封堵压井施工(第一次特种凝胶+快凝水泥) 3月31日
正、反注45m3高粘泥浆(密度1.60~1.70g/cm3 ); 正注235m3特种凝胶液(浓度1.5%); 再反注67.5m3(84t)快凝水泥浆(平均密度1.84 g/cm3 )。
正 、 反 注 13.8m3 高 粘 泥 浆 ( 密 度 1.65g/cm3);
后正注63m3特种凝胶液(浓度1.5%); 再反注71m3(90t)快凝水泥浆。
施工结束时立压为0,套压4.1MPa,3h后开始起 压。整个施工过程中,罗注1井油套压无变化。
认识到了贫困户贫困的根本原因,才 能开始 对症下 药,然 后药到 病除。 近年来 国家对 扶贫工 作高度 重视, 已经展 开了“ 精准扶 贫”项 目
化工行业安全事故案例分析报告(共 68张PPT)

五月: 四川金象化工厂车间发生爆炸 山东东营化工厂爆炸大火 浓烟遮日
龙岩市万安镇1600℃硅水爆炸 瞬间被炸飞 双鸭山建龙化工硫铵车间爆炸 六月:南通醋酸化工厂发生爆炸4人中毒 襄樊一化工厂发生爆炸 电线起火 七月:洛染化工爆炸 崇州化工厂爆炸2死3伤
醋酸泄漏爆炸 气味刺鼻数公里 八月:浙江星腾化工厂爆炸致1死2伤 江苏靖江凡友精细化工厂爆炸 武昌南湖一化工厂发生二甲苯泄漏爆炸事故 九月:东城创富工业园化工仓库爆炸 岳阳某化工企业发生爆炸 十月:蜂巢颜料化工厂油罐车爆炸 三鑫机械化工工程公司爆炸 江苏一生物柴油车间爆炸 浙江卫星丙烯酸工厂爆炸 湖北一化工厂发生爆炸事故 十一月:博兴县一化工企业发生爆炸 圩塘新东化工厂盐酸罐爆炸致 南通一塑胶厂生产车间爆炸起火 十二月:吉林燃料乙醇公司水罐检修爆炸 广东茂名一铸钢厂发生爆炸 宝塔石化精细化工发生爆炸
抑制频发事故出台的一些政策和法规
针对目前的安全形式,国家、地方出台了一些政 策法规:
1、国家确定2008年Βιβλιοθήκη “隐患治理”年,同时出台了《安全
生产事故隐患排查治理暂行规定》(总局令第16号),加 大隐患排查和治理工作力度。对发现的重大隐患,建立挂 牌督办制度,明确政府、部门和企业的责任,切实做到思 想认识要到位、组织领导要有力、岗位责任要落实、责任 追究要严格、宣传教育要深入。对不具备安全生产条件的 企业,提请当地政府予以关闭。继续深化小化工企业和化 工园区的清理整顿,通过清理整顿,淘汰一批不具备安全 生产条件、污染重、能耗高的小化工,促进化工企业安全 生产形势稳定好转 ;
全国安全总体形势
2007年共发生各类事故506376起,死亡101480 人,比2006年减少120853起、11399人,分 别下降19.3%和10.1%。比2002年减少37913 人,5年累计下降27.2%。2007年3-9人较大 事故起数和死亡人数同比分别下降10.6%和 9.4%,10人以上重特大事故起数和死亡人数 同比分别下降10.4%和3.5%。 (摘自李毅中 在08年全国安全生产工作会议上的讲话 )
生产安全事故报告和调查处理-课件

报告之日起15日内做出批复。
八、责任追究
1、事故处理级别:
较大事故:科级(乡镇和县有关部门), 情节严重或者一年内连 续发生较大事故 的,上追一级。
重大事故:处级,情节严重或者一年内 连续发生重大事故的,上追一级。
特别重大事故:厅级,以此类推。
“7.23”甬温线特别重大铁路交通事故责任追究:
2024/11/2
六、事 故 调 查
2、事故的分级调查和权限
序 事故分级
调查权限
备注
1 特别重大事故 2 重大事故 3 较大事故 4 一般事故
国务院或者国务院授权有关部门组 织事故调查组进行调查
事故发生地省级人民政府
事故发生地设区的市级人民政府
事故发生地县级人民政府 负责调查
可以直接组织事故调 查组进行调查,也可以 授权或委托有关部门 组织事故调查组进行 调查
二、事故认定
4、关于公安机关立案侦查事故的认定 5、农用船舶、车辆等非法载客造成事 故的认定
三、法规依据
1、国家层面
《安全生产法》 《生产安全事故报告和调查处理条列》(国务院令 第493号)
2、地方层面
《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》 (省政府236号令)
四、事故报告
1、事故报告原则 (六个字):
及事故现场情况; (三)事故的简要经过; (四)事故已经造成或者可能造
成的伤亡人数(包括下落不明的人数 )和初步估计的直接经济损失;
(五)已经采取的措施; (六)其他应当报告的情况。
4 事故报告后出现新情 况的,应当及时补报。
自 事 故 发 生 之 日 起 30 日内,事故造成的伤亡 人数发生变化的,应当 及时补报。道路交通事 故、火灾事故自发生之 日起7日内,事故造成的 伤亡人数发生变化的, 应当及时补报。
八、责任追究
1、事故处理级别:
较大事故:科级(乡镇和县有关部门), 情节严重或者一年内连 续发生较大事故 的,上追一级。
重大事故:处级,情节严重或者一年内 连续发生重大事故的,上追一级。
特别重大事故:厅级,以此类推。
“7.23”甬温线特别重大铁路交通事故责任追究:
2024/11/2
六、事 故 调 查
2、事故的分级调查和权限
序 事故分级
调查权限
备注
1 特别重大事故 2 重大事故 3 较大事故 4 一般事故
国务院或者国务院授权有关部门组 织事故调查组进行调查
事故发生地省级人民政府
事故发生地设区的市级人民政府
事故发生地县级人民政府 负责调查
可以直接组织事故调 查组进行调查,也可以 授权或委托有关部门 组织事故调查组进行 调查
二、事故认定
4、关于公安机关立案侦查事故的认定 5、农用船舶、车辆等非法载客造成事 故的认定
三、法规依据
1、国家层面
《安全生产法》 《生产安全事故报告和调查处理条列》(国务院令 第493号)
2、地方层面
《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》 (省政府236号令)
四、事故报告
1、事故报告原则 (六个字):
及事故现场情况; (三)事故的简要经过; (四)事故已经造成或者可能造
成的伤亡人数(包括下落不明的人数 )和初步估计的直接经济损失;
(五)已经采取的措施; (六)其他应当报告的情况。
4 事故报告后出现新情 况的,应当及时补报。
自 事 故 发 生 之 日 起 30 日内,事故造成的伤亡 人数发生变化的,应当 及时补报。道路交通事 故、火灾事故自发生之 日起7日内,事故造成的 伤亡人数发生变化的, 应当及时补报。
《生产安全事故报告》PPT课件
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问,如实提供有关情况。 事故调查中发现涉嫌犯罪的,事故调查组应当及 时将有关材料或者其复印件移交司法机关处理。
精选PPT
23
第二十七条 事故调查中需要进行技术鉴定的, 事故调查组应当委托具有国家规定资质的单位进 行技术鉴定。必要时,事故调查组可以直接组织 专家进行技术鉴定。技术鉴定所需时间不计入事 故调查期限。
和人民检察院: (一)特别重大事故、重大事故逐级上报至国务院安全 生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部
门; (二)较大事故逐级上报至省、自治区、直辖市人民政 府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的
有关部门; (三)一般事故上报至设区的市级人民政府安全生产监 督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门。
任。
精选PPT
29
第三十三条 事故发生单位应当认真吸取事故教 训,落实防范和整改措施,防止事故再次发生。 防范和整改措施的落实情况应当接受工会和职工 的监督。 安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管 理职责的有关部门应当对事故发生单位落实防范 和整改措施的情况进行监督检查。
第三十四条 事故处理的情况由负责事故调查 的人民政府或者其授权的有关部门、机构向社会 公布,依法应当保密的除外。
精选PPT
6
第六条 工会依法参加事故调查处理,有权向有关 部门提出处理意见。
第七条 任何单位和个人不得阻挠和干涉对事故 的报告和依法调查处理。
第八条 对事故报告和调查处理中的违法行为, 任何单位和个人有权向安全生产监督管理部门、监 察机关或者其他有关部门举报,接到举报的部门应
当依法及时处理。
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第二十八条 事故调查组成员在事故调查工作 中应当诚信公正、恪尽职守,遵守事故调查组的 纪律,保守事故调查的秘密。 未经事故调查组组长允许,事故调查组成员不 得擅自发布有关事故的信息。
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23
第二十七条 事故调查中需要进行技术鉴定的, 事故调查组应当委托具有国家规定资质的单位进 行技术鉴定。必要时,事故调查组可以直接组织 专家进行技术鉴定。技术鉴定所需时间不计入事 故调查期限。
和人民检察院: (一)特别重大事故、重大事故逐级上报至国务院安全 生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部
门; (二)较大事故逐级上报至省、自治区、直辖市人民政 府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的
有关部门; (三)一般事故上报至设区的市级人民政府安全生产监 督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门。
任。
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29
第三十三条 事故发生单位应当认真吸取事故教 训,落实防范和整改措施,防止事故再次发生。 防范和整改措施的落实情况应当接受工会和职工 的监督。 安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管 理职责的有关部门应当对事故发生单位落实防范 和整改措施的情况进行监督检查。
第三十四条 事故处理的情况由负责事故调查 的人民政府或者其授权的有关部门、机构向社会 公布,依法应当保密的除外。
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6
第六条 工会依法参加事故调查处理,有权向有关 部门提出处理意见。
第七条 任何单位和个人不得阻挠和干涉对事故 的报告和依法调查处理。
第八条 对事故报告和调查处理中的违法行为, 任何单位和个人有权向安全生产监督管理部门、监 察机关或者其他有关部门举报,接到举报的部门应
当依法及时处理。
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第二十八条 事故调查组成员在事故调查工作 中应当诚信公正、恪尽职守,遵守事故调查组的 纪律,保守事故调查的秘密。 未经事故调查组组长允许,事故调查组成员不 得擅自发布有关事故的信息。
工伤事故调查报告模板PPT参考课件
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2021/3/10
授课:XXX
4
WHY发生争吵?
机
送货车辆故障
天气不好
索要物料的方式不当 车间物料分配不合理
人
没有团队意识
车间员工关系不和谐
个人态度差
发 生 管理不到位
争
吵
?
物料供应不及时
物料供应不及时
供应商送货不及时
物料供应不及时
环 2021/3/10
采购跟催不到位
法
授课:XXX
料
星期天休息 5
人机料法环新员工缺乏安全意识缺乏自我防护意识缺乏安全教育工作注意力不集中物料车结构不合理没有防护的设施物料车倾斜后重心偏离物料车辆前轮位置合理物料车轮太小泵体放置超高现场6s没有做好地面有电缆线搬运的方法不合理紧急处理方式不正确搬运工具不合理3授课
工伤事故调查报告模板
运用5W1H方法结合鱼骨图分析对问 题的调查报告 作者:XX
素材和资料部分来自 网络,如有帮助请下载!
2021/3/10
授课:XXX
1样板线事故调查报告• WHO : 111
• WHEN :2011-11-26 15:40
• WHERE:组装车间新Q2组装线背面
• WHAT :用改装的斜面物料车推着搬运QB60 泵体时物料车前轮碰到地面没有收拾好的 电缆线翻车,为了拉住车子,没有来得及 躲开,左脚拇指和食指之间的脚背部位刮 破15mm的皮。
紧急处理方式不正确 缺乏安全教育
工 伤 了 ?
泵体放置超高
环
法
料
2021/3/10
授课:XXX
3
员工吵架调查报告
• WHO : 111,??,??
• WHEN :2011-11-26 16:00 • WHERE:组装车间Q线包装区 • WHAT :任飞到Q线包装区索要E线正在使用
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一、事故概况
齐鲁石化塑料厂高压聚乙烯装置在2006年11月20日 ~12月25日生产LDPE产品时,出现反应峰温曲线异常的 情况,复合上不去,产量始终保持低位运行。
此事引起绍风化工有限公司总经理的高度重视,多 次召开有关部门的会议,并立即委派公司总工程师带领 化验室主任、销售经理赴齐鲁石化塑料厂调查产品质量 的问题,重点了解:①LDPE车间使用我厂产品的批次 批号;②LDPE车间使用引发剂的情况;③双方对引发 剂检验标准(分析方法)的对接。12月29日及2007年元 月14~19日我们两次派相关人员到齐鲁,通过调查了解, 初步认定引发剂产品质量存在问题。
目录
一、事故概况……………………………………………………… 3 二、事故分析……………………………………………………… 3
1.确定问题产品的批次、生产时间、发货时间……… …… 4 2.事故原因的初步排查……………………………… …… 4
①化学介质…………………………………………………… 5 ②工艺纪律…………………………………………………… 5 ③铁离子……………………………………………………… 6 ④条件控制…………………………………………………… 6 ⑤造成分解…………………………………………………… 7 ⑥带进杂质…………………………………………………… 8 3.理论与实验论证…………………………………… ……… 8 ①实验验证…………………………………………………… 9 ②理论分析…………………………………………………… 10 ③杂质来源的最终确定……………………………………… 12 三、事故教训与预防措施………………………………………… 13 四、总结…………………………………………………………… 14
②工艺纪律
未发现违反操作规程的情况, 生产中各项参数的执行情况准确无 误。
③铁离子
铁、铝和钴化合物以及氧化还原系列的金属化合 物通常能显著地促进有机过氧化的分解。
O || R—COOH + M2+
O || RCOO·+ OH- + M3+
O || R—COOH + M3+
RCOO·+ OH- + M2+
A
12.6
11.24~12.4 5
未使用
C
12.6
12.4~12.6 2
未使用
S
12.6
9.6~9.12 1.5
未使用
由于齐鲁塑料厂使用的引发剂是我公司三季 度和四季度生产的产品共七个品种(包括出 口产品),对这几个产品进行跟踪,其他企 业没有发现在使用我厂上述引发剂中出现异 常,特别是供应齐鲁的三个产品中的A和S 两个产品(9~12月份分别销售30吨、20吨), 无论是其他企业在复配使用和单独使用中均 不存在质量问题,根据排除法的初步确定引 发剂C可能存在质量问题,主要原因是产品 在使用中活性降低,可能存在杂质的影响。 为此做了以下排查和研究。
环境温度(室温) 活性氧
13℃ 20℃ 30℃
8.22 8.16 8.04
含量
99.6% 98.96% 97.57%
(注:产品批号均为061231-2)
我们认为分析过程中的条件控制是 造成双方对产品分析不一致的主要原因。 但是由于高压车间在使用过程中要对引 发剂产品用溶剂稀释至15%左右,这样纯 品的误差在稀释的情况不超过1%,不会 在聚合引发反应中造成反应峰温曲线异 常严重的情况。因此,可以排除由于分 析条件控制的因素而影响活性降低。
2.事故原因的初步排查
我们把重点放在2006年11月6日发货的引 发剂C,引发剂C的生产时间10月24日~10月29 日,齐鲁石化使用的时间为11月20日~12月26 日。结合留样分析,对引发剂C的原料、生产 操作、设备情况、以及储存、运输等诸方面可 能影响产品质量的问题画出各种可能原因的鱼 刺图(为图1所示),逐项排除,最终找到引 起质量事故的真实原因。
二、事故分析
1.确定问题产品的批次、生产时间、发货时间
供应齐鲁石化产品情况如下:
品名
发货日期
生产日期
数量(吨) 齐 鲁 LDPE 使 用时间
A
11.6
10.19~10.23 5
11.20~12.26
C
11.6
10.24~10.29 2
11.20~12.26
S
11.6
9.6~9.12 0.5
11.20~12.26
⑤造成分解 贮运过程中造成分解的因素予以排除。
⑥带进杂质
有机过氧化物受到污染可引起其自动 加速分解,常见的污染物有:灰尘、铁锈、 金属粉末,浓酸、碱或加速剂等。这些污 染物与有机过氧化物偶然接触,往往造成 随机发生的必然危害。本企业在产品混配 和分装过程中,采用氮封技术,完全避免 了外界污染物带进所盛用的25㎏新塑料包 装桶。因此,对包装过程中带进杂质的因 素予以排除。
反应设备和容器及管线均采用塘玻璃、不锈钢(316L) 及增强聚丙烯。重新检查设备情况,无脱瓷、腐蚀等损 坏情况,生产的过氧化物产品经铁离子分析,符合指标 要求。因此生产中由于铁离子的污染造成引发剂C分解 而活性降低的可能性可予以排除。
④条件控制
该产品的检验受室内环境温度的影响较大,过去也发 现化验结果冬季偏高夏季偏低的情况。
根据以上鱼刺图所列逐项排除,认为 引发剂C在生产环节和齐鲁石化在使 用之前,没有发生分解反应。最后难 以排除的是①项查找出的临时采购的 5吨双氧水是否夹带杂质(化学介质)
是造成质量事故的重大疑点。
理论与实验论证
由于5吨双氧水已经全部用于生产, 没有留样,因此无法对该批双氧水进行 剖析,只能追溯5吨双氧水生产的所有 产品。经过确认,齐鲁LDPE装置使用的 引发剂为本企业2006年10月19日~23日 生产的引发剂C(以下简称“问题产 品”)与2006年12月31日更换双氧水后 生产的引发剂(以下简称“合格产品”) 进行质谱分析,(详见下页质谱剖析 图)。
鱼刺分析图
干燥剂Βιβλιοθήκη 原分试 剂
贮
运 输
料
析
存
① 化 学 介 质
④ 条 件 控 制
⑤ 造 成 分 解
艺 工 ②
生
设
产
备
计量
准确
度
子 离 铁 ③
包 装 管 线
质 杂 进 带 ⑥
灰 尘
引发剂 C 活性降低
LDPE 生产复 合上不去,产
量降低
对上述鱼刺图剖析如下:
①化学介质
10月份临时采购了浙江临安的双氧水 5吨,经调查该批双氧水是槽车运输后分 装的,周转包装桶不合规范,对混入的有 机杂质无法检验出来。由此判断可能原料 双氧水带进的化学介质是影响我厂引发剂 C产品的质量,干扰了我厂检验的结果, 从而严重影响了齐鲁塑料厂高压聚乙烯车 间LDPE的产量。