教学药历和用药分析
教学药历模版(刘艳红)介绍
复方氨基酸注射液(18AA-Ⅱ)250ml 注射用水溶性维生素 脂溶性维生素注射液(Ⅱ) 碳酸钙/维生素 D3 片 阿法骨化醇软胶囊 5%葡萄糖注射液 注射用奥美拉唑 复方消化酶胶囊 1支 10ml 600mg 0.25ug 100ml 40mg iv drip qd 2010-4-28 2010-4-28 2010-4-28 2010-4-28 2010-4-30 tid po qd po 2010-4-28 2010-4-28 iv drip qd 2010-4-28 2010-5-1
强龙冲击和血浆置换，维持缓解期主要是长期应用免疫抑制药物伴或不伴小剂量糖皮质激素治疗。 糖皮质激素通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜 通透性等综合作用发挥利尿、消除蛋白的疗效。 本例病人病情较重，因此在诱导缓解期给予大剂量激素冲击治疗，甲泼尼龙 500mg iv drip qd， 连续应用 3 天后，而后改为口服糖皮质激素维持治疗。甲泼尼龙结构中 C6 α 甲基化，增强其亲脂性， 迅速穿透细胞膜，快速到达作用靶位，同时与受体亲和力增强，易于进入细胞内，较快发挥糖皮质 激素的作用。此外，C11 羟基化使药物无需肝脏转化，适于肝功能不全患者或合并使用易致肝损害药 物的患者。 （2）营养支持，补充能量：目前患者不能进食，营养状况差，腹泻明显，治疗上给予营养支持， 充足热量。复方氨基酸注射液(18AA-Ⅱ) 可提供完全、平衡的 18 种必需和非必需氨基酸，包括酪氨 酸和胱氨酸，用以满足机体合成蛋白质的需要，改善氮平衡。水溶性维生素可用以补充每日各种水 溶性维生素的生理需要，使机体各有关生化反应能正常进行。脂溶性维生素注射液(Ⅱ )用以满足成 人每日对脂溶性维生素 A、维生素 D2、维生素 E、维生素 K1 的生理需要。水溶性及脂溶性维生素均 是肠外营养不可缺少的组成部分。 （3）控制血压，减少蛋白尿：高血压和蛋白尿是促进肾功能恶化的重要危险因素，严格控制血 压可以减少尿蛋白， 延缓肾功能进展。 血压控制目标为是： 尿蛋白≧1g/d， 血压应控制在 125/75mmHg 以下；蛋白尿<1g/d，血压控制可放宽到 130/80mmHg 以下。本病人血压 157/100mmHg，尿蛋白+++， 应行降压治疗。ACEI 和 ARB 类药物在降压同时，可以降低肾小球内高压力、高灌流和高滤过，减少 蛋白尿，抑制细胞因子和细胞外基质的蓄积，起到延缓肾小球硬化的发展速度和肾保护作用。缬沙 坦对血管紧张素转换酶无抑制作用，不影响缓激肽的降解，不促进 P 物质生成，很少引起干咳，不 良反应相对较少。 (4)病人大量蛋白经尿丢失，体内药物结合蛋白减少，活性维生素 D 生成减少且病人在外院就诊 其间已经应用了糖皮质激素、本次又进行大剂量冲击治疗及后续口服激素维持治疗也易导致钙缺乏。 因此，需要使用钙剂防治骨质疏松。碳酸钙/维生素 D3 片为碳酸钙和维生素 D3 的复合物，前者能调 节骨代谢并能维持神经与肌肉的正常兴奋性及降低毛细血管的通透性，后者能促进小肠粘膜刷状缘 吸收钙及肾小管吸收钙。阿尔法骨化醇在体内经肝细胞和成骨细胞中的 25 羟化酶羟化后，转化为 1， 25-二羟维生素 D3 （骨化三醇）而发挥药理作用。 （5）助消化及肠道调节肠道菌群平衡：患者目前腹泻，不能排除肠道菌群失调，给予双歧杆菌 乳杆菌三联活菌片调节肠道菌群、给以复方消化酶胶囊促消化。双歧杆菌乳杆菌三联活菌片含有健
教学药历模板
教学药历首页主诉:现病史：（强调时现病史中用药史的记录要尽可能详细）既往病史及用药史：（既往病史及用药物治疗后的情况,对用药史的记录仍然要详细）ADR及处置史:体格检查：体温℃；脉搏次/分；呼吸次/分；血压mmHg （指入院当天的体检结果）辅助检查：（指在院外重要的辅助检查及入院当天所做的辅助检查结果）入院诊断:诊断依据:药物治疗记录日期（年-月-日）（dayn）病例特点：6.对护理的指导:1)硝酸酯类制剂应注意间歇用药,每天保留数小时空隙,可减少耐药性的产生。
2)二甲双胭餐中或餐中即刻服用,可减轻胃肠道反应。
日期(年-月-日)(dayn,n≥2)病情：(患者临床症状、体征,辅检)医嘱：(如无变更,写“同昨或同前”,有变更,只记录增加或停用药物的名称、剂型、给药方法等)用药分析：药学监护：(示例:如监测患者的血糖,预防胰岛素和二甲双胭合用出现低血糖。
监测患者的血压、心率,避免心动过缓或低血压;或血压、心率。
患者此时仍发作憋喘,B1受体阻断剂加量时机可能过早,注意患者血压、心率,如患者有液体潴留,使用利尿剂。
)或用药教育：(以上两条,有则加上)备注:药物治疗日志记录内容应包括:(1)患者用药品种、剂量、用法;(2)对患者用药依据的阐述;(3)对治疗药物的分析意见;(4)患者用药变更及原因;(5)患者用药后临床观察及分析;(6)患者药物治疗中需观察的医学检验、影像学检指标:(7)不同药物治疗方案的分析及遴选建议;(8)治疗过程中出现的新的疾病诊断、诊断要点及治疗原则;日期（年.月•日）（dayn,n>2）（今日出院）病情：出院时情况:出院诊断:出院教育：（示例）1.低盐低脂饮食,戒烟戒酒,规律生活,不适随诊。
2.每天自测血压和脉搏,如果出现异常,请及时就诊。
3.您平时需要注意观察皮肤有无瘀斑和出血点、鼻出血、牙龈出血、黑便、血尿等情况,注意观察有无严重肌痛、关节痛,以及褐色尿等症状,如出现上述情况及时来医院就诊4.您注射胰岛素时,给药部位应选择上臂、大腿、臀部或腹部。
教学药历1王英临床药师
2017.11.15 患者入院第一天
查体：体温36.2℃，血压：250/80mmHg，脉搏72次/分，神清语明，查体合作，口唇无发绀，颈静脉无充盈，皮肤黏膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。胸廓正常，双肺呼吸音正常，心脏浊音界正常，心率72次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音，腹部平坦，腹软无压痛、无反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常；双下肢无水肿。神经系统查体生理反射存在，病理反射未引出。
2.监测肝功，磷酸肌酸酶，肌肉症状，他汀类可引起转氨酶升高，肌痛等。
其它主要治疗药物：
美托洛尔缓释片23.75mg qd po
分析：美托洛尔为选择性β受体阻滞剂，适用于高血压，心绞痛心衰等，口服一天一次，最好在早晨服用，美托洛尔缓释片可掰开服用，但不可嚼碎或压碎，剂量应个体化，以免心动过缓的发生。
药 物 治 疗 日 志
项目
缺陷内容
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基本要求
（1）字迹潦草难以辨认、不能通读（重度缺陷）
（2）有证据证明系拷贝行为导致的原则性错误（重度缺陷）
（3）带教老师未按时修改或评语缺乏针对性（5）
（4）表格药历填写有漏项（2）
（5）药物名称未使用通用名（每出现一处1分，≥5处为重度缺陷）
（6）带教老师无评语（重度缺陷）
E 健康教育和运动
3.注意休息，规律服药，继续给予抗血小板药，控制血压治疗，降低心肌耗氧。低盐低脂饮食，戒烟限酒，避免被动吸烟，调整膳食，保持大便通畅，避免剧烈运动，避免受凉感冒，定期复查，不适随诊。
临 床 带 教 老 师 评 语
教学药历(翁幼武)-湘雅
首页病案单姓名※※※※病室3W-2 床号18 住院号次597671出院小结（对整个药物治疗过程回顾性分析与总结）：患者头晕入院，诊断：T2DM（糖尿病视网膜病变、高血压病3级、极高危，肥胖症。
随机血糖17.6mmol/L，肝功：球蛋白30.4g/L↑，血脂：TG1.74mmol/L↑，GHOL6.21mmol/L ↑，LDL-CH3.7mmol/L↑，ECG示窦性心律、中轴左偏，B超示脂肪肝声像，胆囊结石，BMD 示低骨量；眼科检查示：高血压性视网膜病变，老年白内障，屈光不正；CP316.12Pmol/L；椎动脉B超示双侧椎动脉血流不足，右椎动脉狭窄；颈正位X片示颈椎退变；头颅CT示：双侧脑室体部旁小片状低密度灶，考虑腔隙性脑梗；右上颌窦炎；头颅MRI示：双基底节、顶叶半卵园中心白质脱髓鞘，双基底节区腔梗，左小脑半球急性梗塞，脑萎缩。
药物治疗主要降血糖，对症支持。
1、降血糖：胰岛素泵3天控制血糖平稳，改诺和灵30R，加用二甲双胍，血糖控制达标又不致因胰岛素用量过大而增重。
2、降血压：洛丁新10mg，血压基本稳定。
3、改善循环：胰激肽原酶、奥扎格雷降高凝血状态，阿斯匹林抗血小板聚集，西比灵，尼莫通扩脑血管，改善头晕症状。
4、降血脂：辛伐他汀20mg。
5、改善骨质疏松：降钙素肌注，碳酸钙+VitD3口服。
其他VB1、VB12，多种维生素营养神经。
药疗过程基本合理。
VB1、VB12和多种维生素的联合使用似有重复。
出院诊断：1、代谢综合征；T2DM、HBP 3级极高危，高脂血症，肥胖症；2、脑梗塞；3、骨质疏松；4、老年性白内障；5、高血压性视网膜病变；6、在上颌窦炎；7、脂肪肝；8、胆囊结石。
出院药疗注意事项：1、监测血糖，调整胰岛素用量。
2、定期查肝、肾功、注意二甲双胍，辛伐仃不良反应。
药历书写范例(刘娟)
4.抗血小板聚集
阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵）100mg qd po
5.控制血压
5%葡萄糖注射液250ml+乌拉地尔注射液（利喜定）50mg stivgtt
硝苯地平控释片（拜新同）30mg qd po
6.对症支持治疗
改善头晕：盐酸桂利嗪胶囊(奥力保克)10mg qd po
入院诊断：1.脑梗死、2.高血压
出院诊断：1.脑梗死、2.高血压2级（很高危组）
临床诊断要点：
1.男患，44岁，既往高血压1年余
2.以“头痛20小时，头晕1小时”入院
3.查体：血压：200/140mmHg，神清言明，颅神经查体无著征，四肢肌力、肌张力正常，
病理征未引出，感觉对称，右上肢共济运动差
4.辅助检查：头MRI示右侧小脑半球新鲜腔梗灶
辅助检查：凝血象示纤维蛋白原：1.12↓g/L（2-5）
用药方案：
1.0.9%氯化钠注射液100ml+巴曲酶注射液5BU st ivgtt
2.余药物治疗同前
用药方案分析：
今日测血纤维蛋白原为1.12g/L，给予第2剂巴曲酶5BU降纤，防治疾病进展治疗。
药物治疗监护计划：
巴曲酶用药前监测血纤维蛋白原，用药过程中密切监测血压、心电、呼吸4小时。
临床用药合理性分析与评价：
1.降纤治疗
0.9%氯化钠注射液250ml+巴曲酶注射液10BU st ivgtt
0.9%氯化钠注射液100ml+巴曲酶注射液5BU st ivgtt、10.15
2.脑保护治疗
0.9%氯化钠注射液100ml+依达拉奉注射液（必存）30mgqdivgtt
药历的设计和用药分析评价方法
药历的设计和用药分析评价方法济南市槐荫人民医院临床药学室（250021）杨壮志目前，在大部分正规医院都开展了临床药学查房工作，建立临床药学查房“药历”是最基础的工作，作者根据工作经验设计了“分析型临床药学查房药历”，以下就该药历的设计原理和使用方法进行讨论。
完整的药历，主要包括三大部分：1临床药学查房药历的基本项1-1药历首页①包括入院日期、患者的基本生物学资料、基本社会学资料、科室的一般资料等。
②包括患者的简明病历资料。
③包括患者用药方面的既往史（药史）等等。
1-2 现病用药记录。
2临床药学查房药历的分析项：分析项的分析依据和分析项目，主要是根据批准的药品说明书，完整的药品说明书有20个条目，都是用药分析的标准依据；另外还有药典的临床用药须知、最新的医药学循证文献、经典的医药学书籍等也是重要的分析参考依据。
2-1药品被选用的先决考虑条件：患者病症与药品规定的适应症的相符合性。
2-2药品被选用的基本考虑条件：①药品与患者一般生物学生理学状态的相宜性。
②药品与患者基础病理生理学状况的相宜性。
③药品与药品之间的相宜性。
④药品与患者的经济承受能力的相宜性。
2-3药品临床效果的观察：①药物治疗效果的观察。
②药物不良反应的观察。
2-4药物治疗方案的反馈建议。
3 临床药学综合评价项（高级评估项）：①合理用药的综合分析评价。
②合理用药的自证（即合理用药环节：诊断-选药-用药-评价-再诊断及判断-再选药--）。
③合理用药的循证等。
4 完整的分析型临床药学查房药历的示例：每份药历共有八页，如下：第一页：药历首页入院日期：年月日科室的一般资料：科室：门诊号：住院号：患者的一般资料：姓名：性别：年龄：身高：体重：营养：婚否：心理：工作单位：职业：文化：民族：籍贯：居住地：电话：临床资料：主诉：既往病史：个人生活史：家族病史：体检：辅助诊断检查：初步诊断：补充诊断：药物使用简史：①遗传药理学调查：②使用药物不良反应史（药物过敏史、药物耐受/敏感史、药物毒副作用史、药物的伤害、损伤等）：③使用药物良好效果史：④类药物使用的情况（保健食品、某些中药使用的情况等）：⑤家族药物使用反应简史：结论：“药物反应体质”的判定——常态体质/过敏体质、药物高敏/耐受体质、选择性药物高敏/耐受体质等。
教学药历-慢阻肺2
依据桉柠蒎肠溶胶囊说明书，急性患者一次0.3g(1粒)，一日3-4次，医嘱中一次0.3g(1粒)，一日3-次，为合ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ医嘱。
长期
多索茶碱注射液(0.1g)[0.1gX1支/支]
注射液
0.3g 静脉滴注 Qd
2020-06-30
2020-07-04
长期
0.9%氯化钠注射液(双阀)(50ml)[50ml:0.45gX1袋/袋]
注射液
50ml 静脉滴注 Tid
2020-06-30
2020-07-04
长期
氨溴索注射液(4ml)[4ml:30mgX1支/支]
软胶囊
12粒 口服 ONCE
2020-06-30
2020-06-30
临时
阿司匹林肠溶片(100mg)[0.1gX30片/盒]
肠溶片
30片 口服 ONCE
2020-06-30
2020-06-30
临时
参松养心胶囊[0.4gX36粒/盒]
胶囊剂
36粒 口服 ONCE
2020-06-30
2020-06-30
50.00ml
静脉滴注 Tid
7.4
7.6
┗
长期
氨溴索注射液(4ml)[4ml:30mgX1支/支]
30.00mg
静脉滴注 Tid
7.4
7.6
┏
长期
0.9%氯化钠注射液10ml(塑瓶)[10ml:0.09gX1支/支]
教学药历范文
2、原发性高血压3级（极高危）
出院诊断：1、支气管哮喘
2、原发性高血压3级（极高危）
临床诊断和鉴别诊断ຫໍສະໝຸດ 点：1、支气管哮喘：咳嗽咳痰，起病急，有吸烟史，职业为厨师，曾一月前在重医附二院做“支气管舒张试验”阳性，诊断为支气管哮喘。查体，胸部略呈桶状，双肺可闻满肺哮鸣音。
2、原发性高血压3级（极高危）：既往有诊断明确，Bp:178/108mmHg。一直服药硝苯地平片。
患者入院时咳嗽、咳痰，考虑到可能有感染。在抗感染的治疗中，美洛西林/舒巴坦2.5givgtt qd，本药为美洛西林钠和舒巴坦钠按4:1的比例组成，其抗菌谱较广。其半衰期较短，临床建议给药为2.5g~3.75g每日2~3次。
在患者的高血压和高血脂的治疗中，由于其血压不稳定，平时用药不规律，没有一个合理的降压治疗方案，其血压的控制一直不理想。在血压的监测中硝苯地平缓释片 20mg bid po三天后，降压不理想，加用辛伐他丁胶囊 5mg qd po四天,血压仍然控制不理想，加用氢氯噻嗪片 12.5mg qd po，所有的用法用量都合理，其血压仍然没有下降。由于加用利尿剂的时间只有一天，尚不能确定是否为难治性高血压，应该继续监测调整治疗方案，但患者主动要求出院，嘱其门诊随访。
（3）查体：T:36.4℃，P:81次/分, R:21次/分,Bp:178/108mmHg，神清，急性病容，喘息轻，平车推入，胸部略呈桶状，双肺闻及较多哮鸣音，未闻及明显干湿罗音及痰鸣音，律齐，心率81次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音，腹（—），双下肢不肿。其余检查暂缺。
（4）诊断：1）、支气管哮喘：气促、咳嗽、咳痰，起病急，有吸烟史，职业为厨师，曾一月前在重医附二院做“支气管舒张试验”阳性，诊断为支气管哮喘。查体，胸部略呈桶状，双肺可闻满肺哮鸣音。
教学药历-
教学药历建立日期：2018年04月16日建立人：姓名性别男出生日期年月日住院号住院时间年04月日出院时间年04月日籍贯民族汉工作单位家庭电话/手机号联系地址身高(cm)体重(kg)体重指数血型未查血压mmHg体表面积不良嗜好（烟、酒、无吸烟、饮酒不良嗜好药物依赖）主诉和现病史：主诉：间断喘憋20余年，咳嗽、咳痰半年，加重10余天。
现病史：患者20余年前开始无诱因间断出现胸口发紧及喘憋症状，自觉呼吸时哮鸣音严重，静息、睡眠及活动均可发作，活动可使症状加剧，无法自行缓解，吸入硫酸沙丁胺醇吸入气雾剂后约1-2min 可基本缓解，1-2月发作一次，不伴咳嗽、咳痰症状，长期吸入沙美特罗替卡松粉吸入剂50/500μg，1吸，Bid治疗，症状较稳定。
半年前（2017.10）患者无明显诱因上述症状再发加重，频率较前明显增加，每日均可发作，出现咳嗽、咳痰症状，为白色粘液痰，痰量大，余症状程度较前加重，性质基本同前，吸入硫酸沙丁胺醇吸入气雾剂后症状可缓解，缓解时间仅维持数小时。
10余天前患者上述症状继续较前加重，夜间畏寒，未测体温。
1天前就诊于我院门诊，诊断为支气管哮喘；肺部感染，予注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染，多索茶碱扩张支气管治疗，患者上述症状稍好转。
现为进一步诊治入我院呼吸科病房。
门诊化验：2018.04.09门诊血常规WBC14.98×109/L、NE12.30×109/L、CRP208mg/L；胸片提示双上肺高密度结节影，较前新显示，陈旧病变？双肺慢支样改变，伴双下肺局部支扩可能。
诊断为：支气管哮喘急性加重；肺部感染。
入院查体：T38.7℃，P101次/分，R16次/分，BP107/65mmHg。
神志清楚，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染、苍白、发绀、出血点、水肿、肝掌、蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，双眼睑无水肿，结膜无苍白、充血、出血或水肿。
口唇发绀，伸舌居中，无震颤，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。
教学药历和用药分析
教学药历和用药分析教学药历建立日期：年月日建立人：姓名性别出生日期住院号住院时间：年月日出院时间年月日籍贯：民族：工作单位：联系方式身高(cm) 体重(kg) 体重指数血型血压mmHg 心率(次/分)不良嗜好（烟、酒、药物依赖）主诉和现病史：既往病史：家族史：既往用药史：既往用药情况、药物（食物）过敏史、有关药物不良反应发生及处置情况。
入院诊断：出院诊断：临床诊断要点：本次入院诊断要点。
治疗过程中新出现的临床诊断及要点分析在“药物治疗日志”中记录。
初始治疗方案1.记录初始治疗方案中的药名、规格、剂量、用法。
2.阐述选药依据，分析药物之间相互作用和配伍禁忌。
3.明确药学监护要点。
药物治疗日志1.药物治疗日志记录内容应包括：（1）用药后临床疗效及不良反应的观察，医学检验及影像学检查指标的变化情况；（2）随时记录用药变更情况，包括新增/减药品种类、剂量、用法，并分析原因；（3）治疗过程中出现新的疾病或症状的诊断、诊断要点及治疗措施调整；（4）指出不合理用药，提出建议，与医生及时沟通，并记录沟通的结果；（5）对患者的用药教育与出院带药教育。
2.每次记录应有学员签名，并注明记录时间（年、月、日）；必须描述用药意见及建议，改进措施及效果。
3.临床带教老师和药学带教老师在药历写作结束后要对药物治疗日志进行点评，并用红色笔写点评意见。
药物治疗总结治疗结束时对治疗方案的得失和成败进行总结，通过对治疗过程的总结为今后遇到类似病例或临床药学工作积累经验和教训。
临床带教老师评语(对教学药历的评语)药学带教老师评语(对教学药历的评语)临床用药分析患者性别年龄体重（kg）身高（cm）临床诊断药物治疗方案包括药名、规格、剂量、用法和使用时间。
用药合理性分析可从以下几个方面对病历中的医嘱或处方进行合理性评价1.选用药品与临床诊断是否符合；2.药品的名称、规格、剂型、剂量、用法是否正确；3.是否存在配伍禁忌；4.是否存在药物相互作用；5.患者是否存在不宜使用所开药品的禁忌证；6.医嘱或处方的书写是否符合规范；7.从药物经济学角度考虑药品费用的合理性。
教学药历书写范文
教学药历书写范文一、患者基本信息。
姓名：李大力。
性别：男。
年龄：35岁。
体重：75kg。
职业：程序员（整天对着电脑敲代码，这工作可费眼睛和精力了）二、主诉。
“喉咙痛，还咳嗽，感觉整个人都没力气，这种状态持续好几天了。
”（患者说话的时候有气无力的，还时不时咳嗽两声，看着怪难受的）三、现病史。
患者大概在5天前开始感觉喉咙有点痒痒的，就像有小羽毛在里面扫一样。
当时没太在意，以为是喝水少了。
结果第二天喉咙就开始痛了，而且越来越严重，咽口水都像吞刀片似的。
同时还伴有咳嗽，一开始是偶尔咳一下，到后来就变成频繁咳嗽，尤其是晚上，咳得觉都睡不好。
身体也变得越来越没力气，就像被抽走了精力的木偶，连平时最爱的打游戏都提不起劲儿了。
自己在家吃了点止咳糖浆，但是没什么效果，这才来医院看病。
四、既往史。
有过一次阑尾炎手术史，那时候还年轻，身体恢复得挺快的。
（患者说当时就觉得肚子突然疼得要命，以为吃坏东西了，没想到是阑尾炎这个“小恶魔”）偶尔会有感冒，一般吃点感冒药就好了。
五、过敏史。
对青霉素过敏。
（患者说之前有次生病用了青霉素，结果身上起了好多小红疹，像被一群小蚂蚁爬过一样，又痒又难受，从那以后就对青霉素敬而远之了）六、药物治疗史。
感冒时常用复方氨酚烷胺片，效果还不错，吃了之后症状能减轻不少。
这次生病自己用了止咳糖浆，但是对目前的症状没有明显改善。
七、临床诊断。
急性咽喉炎伴咳嗽。
（医生检查的时候，患者的喉咙红红的，像着了火一样，再加上咳嗽的症状，就得出这个诊断啦）八、药物治疗方案。
阿奇霉素分散片：0.5g，每日一次，口服。
（这个药就像一个小小的抗菌战士，要去喉咙那里消灭那些让患者生病的细菌坏蛋）右美沙芬缓释混悬液：10ml，每日两次，口服。
（专门来对付那烦人的咳嗽，让患者的喉咙能休息休息，别老咳个不停）九、药学监护计划。
# （一）用药依从性监护。
1. 嘱咐患者一定要按照医嘱按时吃药，就像每天要按时吃饭一样重要。
阿奇霉素分散片每天就吃一次，可别多吃或者少吃，不然那些细菌可能就打不死啦。
临床药师药历范例
患者：张先生，45岁，男性，已婚，身高175cm，体重80kg临床诊断：高血压，糖尿病药历日期：2023年5月12日一、患者基本情况张先生是一位中年男性，具有高血压和糖尿病两种慢性疾病。
他的身体质量指数（BMI）为28.0，属于肥胖范畴。
高血压病史5年，糖尿病病史3年。
在过去的一年里，他一直规律服用降压药和降糖药物治疗，但血糖和血压的控制情况不太理想。
二、既往用药情况1. 降压药：张先生一直服用苯磺酸氨氯地平片，每日5mg，但血压控制不稳定，波动较大。
2. 降糖药：他服用二甲双胍缓释片，每日2次，每次1片，但血糖控制不理想，空腹血糖和餐后血糖均偏高。
三、药师建议根据张先生的既往用药情况和临床表现，药师提出以下建议：1. 降压药：考虑到张先生的血压控制不稳定，建议增加药物剂量或更换为缬沙坦氢氯噻嗪片（每日1次，每次1片），以加强降压效果。
同时，建议进行24小时动态血压监测，以了解血压波动情况。
2. 降糖药：建议增加二甲双胍缓释片的剂量至每日3次，每次1片，以加强降糖效果。
同时，建议加用阿卡波糖片（每日3次，每次1片），以控制餐后血糖。
如果血糖仍然控制不佳，建议考虑使用胰岛素治疗。
3. 药物治疗的同时，建议张先生注意饮食控制和增加运动量，以协助控制血糖和血压。
4. 建议定期进行肾功能检查和眼底检查，以了解高血压和糖尿病的并发症情况。
5. 建议张先生保持良好心态，避免过度紧张和焦虑，以利于疾病的控制和治疗。
四、随访计划1. 每周进行一次电话随访，了解张先生的血压和血糖控制情况。
2. 每两个月进行一次面对面随访，评估药物治疗效果和不良反应情况，并进行相应的调整。
3. 每半年进行一次健康检查，包括肾功能、血脂、心电图等检查项目。
五、注意事项1. 避免随意停药或改变剂量，以免影响治疗效果。
2. 定期监测血压和血糖，并记录在记录本上。
3. 不良反应发生时应及时就医。
15 药历——消化性溃疡
1.患者腹痛、腹胀、纳差；
2. 患者咳嗽、咳痰伴喘息；
3.剑下压痛；
4. 双肺可闻及哮鸣音及湿罗音。
治疗原则：
1. 一般治疗原则：
流质清淡饮食
注意休息
2.抑酸；
3.抗感染；
4.止咳平喘；
5.补充水电解质
辅辅助检查：
1.2011-7-15 血常规： 检查项目 检查结果 正常值
WBC NEU NEU-R RBC HGB PLT 2. 2011-7-15 生化： 检查项目 AST ALT T-Bil D-Bil BUN CR
民族：汉 153 B
体重指数
18.36
无吸烟史、无饮酒史
既往病史：患者身体较差，既往有慢性阻塞性肺病急发；否认肝炎、结核病史，无输血献血史，无慢性腹痛 史，无高血压及糖尿病史。 既往用药史：不详
家族史：无家族遗传性疾病史
过敏史：无药物、食物过敏史
药物不良反应及处置史：无
入院诊断：1.消化性溃疡； 2.胃 ca?； 3.慢性阻塞性肺炎急发 出院诊断：1.消化性溃疡； 2.消化道肿瘤待排； 3. 慢性阻塞性肺炎急发 4.慢性肾脏疾病
3. 祛痰止咳平喘：
氨溴索
100ml
iv40gtt/分
qd
患者为慢性阻塞性肺病急发：病员出现咳嗽、咳痰伴喘息，双肺可闻及哮鸣音及湿罗音。因此给予氨 溴索祛痰止咳平喘治疗。氨溴索属目前临床上使用最为广泛的祛痰剂。能刺激呼吸道界面活性剂的形 成及调节浆液性与粘液性的分泌，可同时改进呼吸道纤毛区与无纤毛区的消除作用，降低痰液及纤毛 的粘着力，进一步使痰容易咳出，且减轻咳嗽的现象。由于本品效果迅速确实，耐受性良好，可长期 服用，故为一理想优异的祛痰良药。 4. 补液治疗： 5%GS 水溶性维生素 10%氯化钾 500ml 0.5g 10ml Ivgtt 40gtt/分 qd
临床病例分析教学药历的写作
临床病例分析教学药历的写作教学药历是医学教育中重要的教学工具之一，它通过对临床病例的详细描述，帮助学生了解疾病的诊断、治疗以及药物应用的过程。
本文将对临床病例分析教学药历的写作进行探讨，包括格式、内容和技巧等方面的要点。
一、教学药历的格式教学药历的格式一般包括以下几个部分：病历信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗和结论等。
1. 病历信息：包括病人的姓名、年龄、性别、来院时间等基本信息。
2. 主诉：病人自述的病情，例如头痛、呕吐等。
3. 现病史：详细描述病人目前的病情，包括症状的出现时间、性质、程度以及伴随症状等。
4. 既往史：包括病人以往的疾病史、手术史、过敏史等。
5. 个人史：包括病人的个人生活习惯、饮食、吸烟、饮酒等情况。
6. 家族史：家族中是否有类似疾病的发生，例如糖尿病、高血压等。
7. 体格检查：医生对病人的身体进行的检查，包括心肺听诊、腹部触诊、血压测量等。
8. 辅助检查：对病人进行的各种实验室检查，例如血常规、尿常规、X射线等。
9. 诊断：医生对病人的疾病做出的初步判断。
10. 治疗：医生针对病人疾病的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。
11. 结论：对病例的总结和讨论，包括病因、病程和预后等。
二、教学药历的内容要点1. 病历信息：在写病程记录时，应该注明病人的姓名、年龄、性别、病历号等基本信息，确保病历的准确性。
2. 主诉：对病人的主要症状进行详细描述，例如头痛的程度、部位、病程等，可以使用病人的原话进行引述。
3. 现病史：描述病人目前的病情变化，包括症状的起始时间、发展过程、与其他症状的关系等。
4. 既往史：列举病人以往的疾病史、手术史、过敏史等，以及病人是否有长期用药史。
5. 个人史：介绍病人的个人生活习惯、饮食、吸烟、饮酒等情况，对于某些疾病的患病风险有一定的影响。
6. 家族史：注意记录病人家族中是否有类似疾病的发生，某些疾病具有家族遗传的倾向。
300份药历合理用药分析
300份药历的合理用药分析关键词合理用药药历分析药历是临床药师开展临床药学监护工作的主要工具，其可以及时的发现和解决患者在治疗过程中与药物有关的问题，可以很好的体现患者的合理用药的状况，并保留完整的记录资料。
我院药学小组通过设计药历表格，对2011年1月～2011年9月内科、妇产科、普外科、儿科、重症监护室患者病历中的用药情况以药历的形式来记录，对临床的合理用药现状进行分析和总结。
现报告如下。
资料与方法一般资料：2011年1月～2011年9月内科、妇产科、普外科、儿科、重症监护室病历300份，填写了药历。
方法：从以下方面进行了分析：①用药是否有适应证；②用药途径、用药剂量、用药间隔及用药时间是否合理；③药物联用是否合理、配伍禁忌、用药过量或过分；④对肝肾功能不全、以及老年人、小儿和特殊体质患者用药是否合理；⑤经济性是否合理。
结果300份药历的考察结果，见表1。
讨论药历建立的目的是正确选择有效药物，科学设计用药方案，减轻患者的经济负担，准确的评价药物的疗效[2]。
内科、妇产科、普外科、儿科、重症监护室患者的病情复杂，变化快，用药复杂，品种繁多，容易发生药物的相互作用，药历的建立有重要意义和价值，有助于患者科学、合理的用药。
以上研究表明在这几个科室中不合理用药的现象仍有存在。
用药适应证：一般阑尾炎切除术的围手术期预防感染用药，应用头孢唑啉或加甲硝唑静滴即可。
但是本次调查发现应用的抗生素多为氨基糖苷类，表明预防性用药混乱，容易使细菌产生耐药性。
药代动力学调查：普外科的药历92份，平均住院时间11天。
根据外科围手术期感染预防的预防用药原则，一般在术前1小时内静脉给予足够剂量的药物，若手术时间超过药物半衰期，可追加一次。
围手术期抗菌素的应用除了治疗感染外，其他治疗的意义并不大[3]。
按照以上原则，本次调查绝大多数围手术期的预防用抗菌药物时间过长，细菌容易产生耐药性。
对于特殊人群用药的分析：重症监护室（icu）患者中的特殊人群（如老年患者、合并多种并发症患者），由于器官功能的改变使得药物的体内过程发生了变化，特别是分布容积和清除率发生改变，应用治疗窗窄、毒性大的药物（如万古霉素）时易产生不良反应，发生中毒。
临床药师教学药历、病例分析 报告的规范化书写
病史摘要
介绍病人的一般资料、阳性体征及实验室检查结
果，应概括、简洁
只简要介绍与所讨论问题相关的疾病情况，尽可能
反映临床药师的作用，介绍临床药师的参与及干预 处置过程
其它与讨论问题无关的病史资料、实验室检查结果
及治疗过程等可以不涉及或简略写
分析讨论
•为重点部分，需书写者查阅
大量文献，并予以概
治疗日志：药物疗效的观察；不良反应；用药依从
性；用药教育
出院药历：治疗总结；出院带药与用药教育
目的与要求
目的：培养临床药师个人能力（临床思维与能力）
要求：使用医药术语、药品通用名
教学药历模板
病例分析书写
定义
临床医学病例分析以疑难疾病、罕见疾病的
临床
诊治得失总结为主要内容
临床药学病例分析以具体病例药物治疗得失及其
临床药师教学药历、病例分析 报告的规范化书写
2013.12.20
教学药历的书写
定义
是药师在临床药学实践中，对药物治疗过程的记录 是药物治疗过程的全面、客观的记录和评价，包括
药师对患者进行的与医疗有关的教育与指导，以及
对药物治疗过程的干预等
内容
入院药历：一般信息；药物治疗方案分析；药物治
疗监护要点(计划)
括、分析、总结，以给读者启发、学习、开拓思路
•围绕所选问题重点讨论，应严谨、可靠
•理论与病人实际情况结合分析、讨论
•体现药师的推理逻辑与分析思路
•注意文献的引用和分析
•注意相关因素的全面甄别
小结/体会
总结问题结论 归纳规律性问题 评价药师工作得失
提出相关缺陷与不足
参考文献
•
引用全面准确
Hale Waihona Puke •讨论就一次治疗事件展开分析讨论 注明参考文献
用药分析药历
尿动力 甲腺 排异 骨关节 丘疹 视力
肾功能等 肾上腺 过敏病 肌肉 疱疹 耳鸣 胰腺 卵巢 子宫 睾丸等
过敏体质等 运动灵活性 运动耐量等
瘙痒等 听力 口腔粘膜 味觉 鼻粘膜等
第三页： 第三页：合理用药的综合评价填表说明 1
用药评价：①给药途径；②给药剂量（量少、足量、过量等）；③给药时间（时刻、间隔、疗程等）。 选药与规定适应症的符合性评价：是否以规定的适应症、根据以往的经验、循证的医学文献为依据。 生理病理状态评价：对于新生儿、儿童、老年、男性、女性（经期 妊娠 产褥 哺乳 更年期）特定人群相宜性。
系统
全身症状 发热 出汗 休克等
病 症
用药设想和警示
神经系统 中枢神经症状 循环系统 血压 呼吸系统 咳嗽 心律 咯痰
外周神经症状等 输出量 喘息 心肌供血 呼吸困难等 血液动力学 血脂等
消化系统 消化、溃疡、粘膜炎症 痉挛 恶心呕吐 便秘/腹泻 肝胆 血液系统 红系/白系 泌尿系统 尿量 内分泌系统 垂体 免疫系统 自免病 运动系统 骨质 皮肤 五官 皮疹 眼压 凝血功能 电解质 血容量等
1、用法用量。应从4个面去考虑。
3 1.1剂型：判断某剂型是否应该或可以使用，是否存在可以替代的剂型；
1.2剂量：考虑单次剂量是否过量或不足，尤其应注意中成药、保健食品含有西药的情况，须注意区别大剂量使用和使用过量 1.3给药计划：对给药时间、时效关系、给药频率、给药疗程进行复核； 1.4给药方法：给药路径和使用方法的正确性，如注射方式、服用方法等。 2、治疗相关问题。应考虑5个方面的内容。 2.1疗效不佳：尽管所选择的药物正确，但药物治疗未达到预期效果，需考虑重新选择药物； 2.2无适应证给药：患者所用药超出了药品说明书或治疗指南、专家共识或处方集规定的适应证，且缺乏强有力的文献支撑； 2.3重复给药：患者使用了2种或2种以上药理作用相同或相似的药物； 2.4效价：检查患者所使用药物中是否有可替代的另外一种药物，其疗效相同或更好、毒副作用少，可降低医疗费用； 2.5监测：对治疗指数窄或个体差异大的药物，确定是否应该或需要进行监测及监测的如指标、频度、项目、时间等)是否合理 3、药物相互作用。可概括为4点。 3.1药物-药物：在治疗方案中药物之间(中药、中成药、西药)存在已知或可能的相互作用，可能影响疗效或增加毒副作用； 3.2药物-食物：在治疗方案中的药物和食物之间存在已知或可能的相互作用，可能影响疗效或增加所使用药物的毒副作用； 3.3药物-检验：药物引起临床检验值的改变或对某些诊断实验存在影响； 3.4药物-疾病：禁忌证与慎用。 4、药动学作用。应考虑下列3个因素。 4.1不可变因素：因患者的生理特征而出现的药物代谢特性的改变，如性别、年龄、种族等； 4.2可变因素：一种药物引起另一种药物的代谢发生变化，如华法林、苯巴比妥； 4.3病理因素：某些疾病使药物的代谢发生改变，如肾衰、肝功受损、短肠综合征。 5、药源性疾病。需注意3个问题。 5.1药物过敏：使用患者过敏的药物，或药物可能存在过敏，需注意和判断某些症状是否由过敏引起； 5.2不良反应：药物已经或可能引发的不良反应； 5.3药物依赖：药物已经或可能引发身体或精神依赖、戒断症状、撤药症状。 6、用药教育。应从2个反面来考虑。 6.1不足：患者应该了解而不了解的某药物及其应用知识。 6.2不当：识别医务人员或患者习惯或自认为正确但实际是错误的用药知识。 7、其他。还有以下问题需要考虑。 7.1预防用药：患者是否应该或需要进行包括接种、预防用药等一类的治疗； 7.2长期用药：患者是否应该或需要巩固治疗； 7.3未得到治疗：由于病情的发展，可能会出现一些未能得到及时治疗的症状，但需排除由药物引起的可能性。
临床药师教学药历的重点内容
临床药师教学药历的重点内容临床药师教学药历是一种重要的临床工具，它不仅记录了患者的药物治疗过程，也为临床药师提供了一个评估和优化治疗方案的机会。
本文将介绍临床药师教学药历的重点内容及其在临床药物治疗中的重要性。
临床药师教学药历是指药师在临床工作中记录患者药物治疗过程的专业文件。
它包含了患者的基本信息、病史、药物过敏史、药物治疗方案、药物不良反应等内容，为药师提供全面、准确的药物治疗信息，以便于更好地为患者提供用药服务和评估。
患者病史：详细记录患者的现病史、既往史、家族史等，以便了解患者的整体健康状况，为制定合理的用药方案提供依据。
药物过敏史：记录患者是否有药物过敏史、过敏症状及过敏药物等信息，避免使用过敏药物，保障患者用药安全。
妊娠期用药：对妊娠期患者，需记录妊娠期用药情况，为确保母婴安全提供用药指导。
药物不良反应：记录患者用药过程中出现的不良反应及处理措施，为优化治疗方案提供参考。
安全用药：药历记录的药品名称、剂量、使用方法等应准确无误，以确保患者用药安全。
避免药物相互作用：记录患者正在使用的所有药物，避免药物之间的相互作用，特别是中药和西药的联合应用。
注意药历的准确性和完整性：药历记录应详尽、准确，能全面反映患者的药物治疗过程，以便为临床决策提供可靠依据。
临床药师教学药历在临床药物治疗中具有举足轻重的地位，它不仅为药师提供了一个评估和优化治疗方案的机会，还为保障患者用药安全提供了有力支持。
通过详细记录患者病史、药物过敏史、妊娠期用药以及药物不良反应等信息，药历能够全面反映患者的药物治疗过程，为制定合理的用药方案提供依据。
在撰写临床药师教学药历时，应注意确保药历的准确性和完整性，记录药品名称、剂量、使用方法等基本信息，避免药物相互作用，并注意安全用药。
对妊娠期患者及有药物过敏史的患者应特别，为其提供针对性的用药指导和建议。
临床药师教学药历的撰写是临床药师工作的重要组成部分，通过对其重点内容的了解和注意事项的把握，有助于提高临床药师的专业水平和实践能力，更好地为患者提供优质的用药服务。
药历范文
乙酰半胱氨酸胶囊0.2g
po
bid
2014/6/3-2014/6/13
缓解气道痉挛
孟鲁司特钠片10mg
po
1/晚
2014/6/3-2014/6/13
激素治疗
甲基强的松龙片16mg
po
2/日
2014/6/8-2014/6/13
止咳化痰
可待因桔梗片12mg
po
2/日
2014/6/8-2014/6/13
6.吸入用布地奈德混悬液：布地奈德为糖皮质激素，长期过量使用可能会出现肾上腺皮质激素的全身作用，如肾上腺皮质功能亢进和肾上腺皮质功能抑制。雾化吸入后易引起口咽部真菌感染，为了减少口咽部念珠菌感染的风险，应告知病人在每次用药后用水漱口，若发现真菌感染，可用制霉菌素溶于500ml水中，漱口。
7.雷贝拉唑肠溶片：为质子泵抑制剂，主要不良反应为恶心、便秘、腹泻等消化系统症状；皮疹、瘙痒、水肿等过敏反应；该药还可引起氨基转移酶的升高。在使用该药治疗时应定期监测肝功能，如出现转移酶的升高，考虑是由于该药物引起，应及时停药，并进行对症治疗。
药物治疗日志
2014/5/29
患者老年女性，基础病多，病情重。主因“咳嗽、咳痰，胸闷、气短半年，加重10天”入院。未吸氧状态下，动脉血气分析提示：PH 7.45、PCO2 31.3mmHg、PO2 63mmHg。现结合患者病情及病史，考虑该患者为1.支气管哮喘？；2.低氧血症；3.肺气肿；4.高血压Ⅲ级（极高危）；5.Ⅱ型糖尿病。但根据患者临床表现，不排除为AECOPD的可能。现阶段以明确诊断为主，针对患者目前症状，给予化痰止咳、扩张气道改善循环及抗感染等对症治疗。
既往史：高血压病病史10余年，规律辅以尼福达；糖尿病病史5年，皮下注射胰岛素，胃溃疡史3年，未予以处理。否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种随当地进行。
医院临床用药教学药例-慢性阻塞性肺疾病
临床医师给予该患者控制性低浓度氧疗、甲基黄嘌呤类支气管舒张剂及祛痰药。 初始治疗药物有： 治疗药物 注射液多索茶碱 氨溴索注射液 参麦注射液 肺力咳合剂 起止时间 2.232.23用法用量 0.2g/100ml 0.9%氯化钠注射液 ivgtt qd 30mg/100ml 0.9%氯化钠注射液 ivgtt qd ivgtt qd 适应症 平喘 祛痰 补液 止咳化痰
出院时间： 2015 年 3 月 5 日 联系方式：13893736322
52
体重指数
17.16
吸烟史 25 年，每日约 40 支，已戒 1 个月；饮酒史 20 余年。
患者于入院前 5 年受凉后出现咳嗽、咳痰，痰为白色黏状，量多，以晨起为主，无 咯血、胸痛、气短、胸闷、心悸，自服药物（具体药物、剂量不详）后，症状可缓解， 此后上述症状多于受凉或季节交替时反复。2 年前上述症状加重，并逐渐出现活动后气 短、喘息、一年前出现过一次双下肢水肿，反复就诊于当地医院予以祛痰止咳、平喘等 治疗，上述症状多能缓解。此次入院前，患者因受凉感冒后出现咳嗽、咳黄色粘痰、喘 息、气短症状，就诊于永登县医院，静脉滴注阿奇霉素、氨茶碱（具体剂量不详）治疗 一周后，咳嗽、咳痰消失，喘息、气短略有缓解，为求进一步诊治来我院门诊，行胸部 X 线提示肺气肿，遂以慢性阻塞性肺疾病收住入院。病程中患者神志清，精神尚可，睡 眠及饮食可，大小便如常，体重无明显增减。 既往病史： 慢性乙型肝炎 10 余年 既往用药史： 阿奇霉素、氨茶碱——静脉滴注（具体剂量不详） 其余不详
药 物 治 疗 日 志 2.23 患者于下午三时入院，临床诊断为慢性阻塞性肺疾病，给予多索茶碱 0.2g/100ml 0.9%氯化钠注射液 ivgtt qd 平喘，氨溴索 30mg/100ml 0.9%氯化钠注射液 ivgtt qd，
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教学药历
建立日期：年月日建立人：
姓名性别出生日期住院号
住院时间：年月日出院时间年月日
籍贯：民族：工作单位：
联系方式
身高(cm) 体重(kg) 体重指数
血型血压mmHg 心率(次/分)
不良嗜好（烟、
酒、药物依赖）
主诉和现病史：
既往病史：
家族史：
既往用药史：
既往用药情况、药物（食物）过敏史、有关药物不良反应发生及处置情况。
入院诊断：
出院诊断：
临床诊断要点：
本次入院诊断要点。
治疗过程中新出现的临床诊断及要点分析在“药物治疗日志”中记录。
初始治疗方案
1.记录初始治疗方案中的药名、规格、剂量、用法。
2.阐述选药依据，分析药物之间相互作用和配伍禁忌。
3.明确药学监护要点。
药物治疗日志
1.药物治疗日志记录内容应包括：
（1）用药后临床疗效及不良反应的观察，医学检验及影像学检查指标的变化情况；（2）随时记录用药变更情况，包括新增/减药品种类、剂量、用法，并分析原因；（3）治疗过程中出现新的疾病或症状的诊断、诊断要点及治疗措施调整；
（4）指出不合理用药，提出建议，与医生及时沟通，并记录沟通的结果；
（5）对患者的用药教育与出院带药教育。
2.每次记录应有学员签名，并注明记录时间（年、月、日）；必须描述用药意见及建议，改进措施及效果。
3.临床带教老师和药学带教老师在药历写作结束后要对药物治疗日志进行点评，并用红色笔写点评意见。
药物治疗总结
治疗结束时对治疗方案的得失和成败进行总结，通过对治疗过程的总结为今后遇到类似病例或临床药学工作积累经验和教训。
临床带教老师评语(对教学药历的评语)
药学带教老师评语(对教学药历的评语)
临床用药分析
患者性别年龄体重（kg）身高（cm）临床诊断
药物治疗方案
包括药名、规格、剂量、用法和使用时间。
用药合理性分析
可从以下几个方面对病历中的医嘱或处方进行合理性评价
1.选用药品与临床诊断是否符合；
2.药品的名称、规格、剂型、剂量、用法是否正确；
3.是否存在配伍禁忌；
4.是否存在药物相互作用；
5.患者是否存在不宜使用所开药品的禁忌证；
6.医嘱或处方的书写是否符合规范；
7.从药物经济学角度考虑药品费用的合理性。
带教药师评语。