教学药历和用药分析

教学药历

建立日期：年月日建立人：

姓名性别出生日期住院号

住院时间：年月日出院时间年月日

籍贯：民族：工作单位：

联系方式

身高(cm) 体重(kg) 体重指数

血型血压mmHg 心率(次/分)

不良嗜好（烟、

酒、药物依赖）

主诉和现病史：

既往病史：

家族史：

既往用药史：

既往用药情况、药物（食物）过敏史、有关药物不良反应发生及处置情况。

入院诊断：

出院诊断：

临床诊断要点：

本次入院诊断要点。治疗过程中新出现的临床诊断及要点分析在“药物治疗日志”中记录。

初始治疗方案

1.记录初始治疗方案中的药名、规格、剂量、用法。

2.阐述选药依据，分析药物之间相互作用和配伍禁忌。

3.明确药学监护要点。

药物治疗日志

1.药物治疗日志记录内容应包括：

（1）用药后临床疗效及不良反应的观察，医学检验及影像学检查指标的变化情况；（2）随时记录用药变更情况，包括新增/减药品种类、剂量、用法，并分析原因；（3）治疗过程中出现新的疾病或症状的诊断、诊断要点及治疗措施调整；

（4）指出不合理用药，提出建议，与医生及时沟通，并记录沟通的结果；

（5）对患者的用药教育与出院带药教育。

2.每次记录应有学员签名，并注明记录时间（年、月、日）；必须描述用药意见及建议，改进措施及效果。

3.临床带教老师和药学带教老师在药历写作结束后要对药物治疗日志进行点评，并用红色笔写点评意见。

药物治疗总结

治疗结束时对治疗方案的得失和成败进行总结，通过对治疗过程的总结为今后遇到类似病例或临床药学工作积累经验和教训。

临床带教老师评语(对教学药历的评语)

药学带教老师评语(对教学药历的评语)

临床用药分析

患者性别年龄体重（kg）身高（cm）临床诊断

药物治疗方案

包括药名、规格、剂量、用法和使用时间。

用药合理性分析

可从以下几个方面对病历中的医嘱或处方进行合理性评价

1.选用药品与临床诊断是否符合；

2.药品的名称、规格、剂型、剂量、用法是否正确；

3.是否存在配伍禁忌；

4.是否存在药物相互作用；

5.患者是否存在不宜使用所开药品的禁忌证；

6.医嘱或处方的书写是否符合规范；

7.从药物经济学角度考虑药品费用的合理性。

带教药师评语