运用PDCA持续改进麻醉术前访视
术前准备流程PDCA管理
5、手术规范管理因素：
医务人员的因素：导致手术流程不规范的很大的 一部分原因是医务人员自身的不重视造成的，少 部分医务人员对手术流程管理主观意识淡薄； 对 规范手术流程欠重视；临床工作繁忙，疏于规范 手术流程；未形成良好的手术流程习惯；手术流 程管理知识不全面，培训效果参差不齐；规范手 术流程管理观念不强，管理不严格。手术流程流 于形式。
5.术前输血知情同意书未按规定执行。
6、手术管理培训按计划进行，覆盖率已达100% ，但医务人员对手术规范管理知识的掌握参差不 齐，仍不完全熟悉。
10月份和11月份手术流程不规范 病例数对比
行动（Action）
1.主要存在的问题：1、少部分医务人员对 手术流程管理主观意识淡薄； 2、对规范手 术流程欠重视；3、临床工作繁忙，疏于规 范手术流程；4、未形成良好的手术流程习 惯；5、手术流程管理知识不全面，培训效 果参差不齐；6、规范手术流程管理观念不 强，管理不严格。
2、手术流程流于形式。目前，科室手术流程管理 培训已完善，现存在的主要问题为医务人员自身 的因素：1）、创造手术规范管理氛围，提高规范 手术意识。2）采取多种形式加强手术规范管理知 识宣传，反复强化规范手术流程的必要性和重要 性，提高医护人员自我保护和保护患者的意识， 从而提高手术规范管理依从性及知晓率。 3）、 加强教育培训，掌握手术规范管理知识、时机。
术前准备PDCA管理
遵义医科大学第五附属（珠海）医院
为了做好手术流程管理工作，我科以 病人为中心，围绕等级医院评审标准 实施细则。持续改进，切实维护好患 者利益，确保医疗质量和安全。
监测目标：
1、规范手术分级管理 2、完善术前讨论制度 3、完善术前查房记录、术前风险评估 4、手术知情同意管理、手术标识管理 5、手术安全核查制度 6、术前、术后访视制度麻醉
(完整版)运用PDCA提高麻醉前安全核查落实率
对策拟定
实施(DO)
对策实施
确认(CHECK)
监督检查
处置(ACTION)
总结分析
实施步骤
主题选定
计划(PLAN)
现状把握
对策拟定
实施(DO)
对策实施
确认(CHECK)
监督检查
处置(ACTION)
总结分析
主题选定
查检表的设计
手术安全核查单缺陷查检表（初稿）
编号
手术科 室
患者姓名
住院号
手术名称
三方共 同进行 核查
实施步骤
主题选定
计划(PLAN)
现状把握
对策拟定
实施(DO)
对策实施
确认(CHECK)
监督检查
处置(ACTION)
总结分析
改善后结果
总结分析
经过PDCA循环，提高了麻醉前安全核查 落实率，降低了医院的运行成本
PDCA模式不断循环，进行质量持续改进 行动要从转换思维模式开始 要有勇于创新的精神 PDCA循环的转动，不是哪一个人的力
实施步骤
主题选定
计划(PLAN)
现状把握
对策拟定
实施(DO)
对策实施
确认(CHECK)
监督检查
处置(ACTION)
总结分析
措施拟定
多科室负责人开协调会 外一、外二科作为为试点单位 手术科室制定早交班时间规定 麻醉科提前做好术前签字及麻醉准备 建立完善的绩效考核机制 医务科、质控科加强监管力度
多科室负责人开协调会
实施步骤
主题选定
计划(PLAN)
现状把握
对策拟定
实施(DO)
对策实施
确认(CHECK)
监督检查
7.2运用PDCA提高择期手术患者的术前访视率
53%
50%
40%
30%
20%
10%
0% 一月
1月-3月手术访视率趋势图
70%
70%
54%
55%
二月
三月
访视率
达标访视率
一、F-术前访视率的定义
名称：术前访视
定义：是指手术室医护人员对择期手术患者 进行相关手术信息的交流的互动过程（1）。 护理人员在术前收集患者有关生理、心理、 社会文化等方面的资料，为患者提供合适、 有针对性。个性化的护理服务，以有效缓解 患者术前焦虑情绪，使血压、心率趋于稳 定，并有利于提高患者的遵医行为。
组员 钟以萍
组员 黄超英
组员 张继霞
组员 吉康龙
三、C-现行访视流程图
总务人员查看手术安排
填写术前访视单
携带访视单下病房访视病人
了解病历、病史，床旁访视病人 否
病人是否在病房 是
询问病史、过敏史、手术史、身体 情况等，交代术前注意事项
与病房护士交班 结束访视
结束访视
制作人：黄超英 制作时间：2018.02
ACTION
PLAN
从选题开始我们便将 其细分为九个步骤： “FOCUS-PDCA“
处理阶段
计划阶段
CHECK
检查阶段
Do
实施阶段
F-发现问题 O-成立小组 C-明确现状 U-分析原因 S-选择方案 P-计划
PDCA的执行程序：
PLAN
DO
CHECK ACTION
发现问题（F）
成立小组（O） 明确现状（C） 分析原因 （U） 选择方案（S）
全国爱婴医院 全省卫生系统行风建设先进单位 赣州市文明单位 赣州市五一劳动奖章 赣州市五一巾帼标兵岗
运用PDCA持续改进麻醉术前访视ppt课件
2017.12.1-2017.12.31
麻醉科
患者不配合
1．麻醉医师去访视时，患者请假外出。 2．部分患者配合度不够。
对患者宣传术前访视的益处，以及术前访视的重要性。
全科人员
2017.12.1-2017.12.31
院内
查找患者困难
病区调整床位，查找困难。
积极和病区沟通联系，做好术前访视准备
√
4
麻醉医师与患者缺乏沟通，查看病历后，与患者无接触
√
5
麻醉医师去访视时，患者请假外出
√
6
部分患者配合度不够
√
7
病区调整床位，查找困难
√
二、现况把握
P(plan）计划阶段
*
P(plan）计划阶段
三、目标设定
82.95%
目标值=现况值+改善值 =现况值+（现况值*圈能力*改善重点） =82.95%+{（100%-82.95%）-（100%-82.95%）*80%*80%} =89.09%
心得体会
符合等级医院评审相关要求
*
*
P
现状调查
许裕杰
原因分析
陈文升
确定要因
林锦翰
拟定对策
邱晓涛
D
按对策实施
全体麻醉医生
C
效果检查
温俊杨
A
总结分析
许炎荣
持续改进
运用PDCA循环持续改进 麻醉科术前访视的管理
*
选题背景依据
根据科室日常工作检查，麻醉存在的问题 麻醉科质量控制小组抽查统计发现2017年11月份大手术室共405例手术，其中择期手术263例急诊手术142例，而术前访视病人374人，访视率为82.95%，过低的访视率术可能患者对病情评估产生不良，造成麻醉准备不足，引起不良后果。
PDCA在麻醉科质量管理中的应用
A P C D
一、Plan1找问题 二、Plan2找原因 三、Plan3找要因 四、Plan4设定目标值,订计划 五、Do执行 六、Check检查，效果确认 七、Act1总结经验，标准化流程 八、Act2提出新问题和新计划
2017年全麻质量工作汇总
缺陷项目 气管插管 手术安全核查 麻醉前准备 术前访视 术中管理 术后整理 收费及处方质量 资料登记 安全用药 文件书写 合计 例数 45 25 20 18 15 14 10 9 3 3 162 所占百分比 27.78% 15.43% 12.35% 11.11% 9.26% 8.64% 6.17% 5.56% 1.85% 1.85% 100% 累计百分比 27.78% 43.21% 55.56% 66.67% 75.93% 84.57% 90.74% 96.30% 98.15% 100% 100%
改善后查检统计
缺陷项目 未充分采集病史 未评估甲颏距离 未充分评估鼻腔、咽喉情况 缺陷例数 2 2 2 所占百分比（%） 25% 25% 25% 累计百分比（%） 25% 50% 75%
未评估头颈活动度 未评估口齿情况
气道分级评估不正确 合计
1 1
0 8
12.5% 12.5%
0 100
87.5%
100% 100% 100%
术前访视率较低：术前访视病人不在病区的现象仍较为常见
构建术前访视门诊
九层之台，起于累土 千里之行，始于足下
问题点1
改善前： 1. 未充分采集病史 2. 未评估甲颏距离 3. 充分评估鼻腔、咽喉情况 4. 未评估头颈活动度
对策处置： 经过效果确认，该政策有效，进行常规化管理
对策实施： 对策内容 ① 严格执行术前访视规范，携带 负责人：王娟 访视单并按要求进行访视，制定困 实施时间：2018年.3月19日-2018年3月23日 难气道预判流程。 ②加强值班主任术前督查 ③增加教学查房，规范标准
麻醉效果评估等级持续性质量改善(PDCA)
麻醉效果评估等级持续性质量改善(PDCA)引言麻醉是外科手术过程中不可或缺的重要环节，其效果评估是确保手术安全和患者舒适度的关键。
为了持续提高麻醉效果评估的质量，我们采用了PDCA循环方法进行改进和优化。
问题识别与设定 (Plan)在我们的医院中，过去麻醉效果评估的工作存在以下问题：1. 评估标准不够明确，导致结果的主观性较高。
2. 评估的方法和工具不统一，给评估结果的比较和分析带来了困难。
因此，我们需要设定明确的目标并制定计划来解决这些问题。
我们制定的目标是：1. 明确和完善麻醉效果评估的标准，使其具有客观性和一致性。
2. 统一评估的方法和工具，方便比较和分析。
执行 (Do)为了实现上述目标，我们采取了以下措施：1. 审查并更新现有的麻醉效果评估标准，确保其具有客观性和一致性。
这包括参考相关文献和国家标准，并邀请专家进行评审和反馈。
2. 研究和选择适合的评估方法和工具，确保其易于使用和比较。
我们与相关厂商合作，测试并比较不同的评估方法和工具，并选择最合适的进行使用。
3. 开展培训和教育活动，以确保医院内的麻醉医生和护士了解和掌握评估的标准、方法和工具。
检查与评估 (Check)我们进行了定期的检查与评估，以确保麻醉效果评估持续改善的质量：1. 建立数据收集和分析系统，定期收集麻醉效果评估的数据，并进行统计和分析。
我们使用图表和报告来展示评估结果和趋势。
2. 邀请内外部专家参与评估结果的检查和评估，以确保评估的准确性和可靠性。
行动与改进 (Act)根据定期的检查与评估结果，我们采取行动来进一步改进麻醉效果评估：1. 建立改进小组，定期召开会议，讨论评估结果和反馈意见，并制定改进方案。
2. 加强与相关科室的合作，共同解决评估中遇到的问题和挑战。
3. 持续提供培训和教育，培养麻醉医生和护士的评估技能和意识。
结论通过PDCA循环方法的应用，我们成功地进行了麻醉效果评估等级持续性质量改善。
明确的目标、科学的措施以及定期的检查与评估，使我们的评估工作更加标准化、客观和有效。
手术麻醉人员配置合理管理持续改进
手术麻醉人员配置合理管理持续改进一、项目背景医院主管部门抽查统计发现2019年麻醉人员配备未达到目标三级综合医院麻醉科室医师和手术科室医师比例达到1:3，目前比例为15:184≈0.08，过少的麻醉医师将导致麻醉医师工作强度加大，导致麻醉医师疲劳，麻醉相关不良事件概率会随之增加。
二、开办科室讨论会议针对上述问题，由科室2位科主任主导，科室成员参与，麻醉科开办科室讨论会议进行调查分析，该小组成员如下：组长：副组长：成员：三、PDCA过程（一）活动计划拟定组织麻醉术前访视评估小组进行学习及考核，制定计划如下（二）现况分析组织全科人员认真学习浙江省综合医院等级评审标准，科室成员对人员配置不合理的现状进行了调查，分析与总结，发现有以下因素：1.医院新大楼的建立，病床的扩张，手术科室医生增加。
2.疫情的影响，招聘困难。
3.麻醉专业人才紧缺，大环境下，全国麻醉专业生源的紧缺。
4. 近几年全国多数医院规模的扩建，手术量的增长，麻醉医生需求量上涨2019年除手术科室医生和麻醉医生比例0.08，医生14人，确定2名招聘名额。
（四）制定整改措施.1提高科室影响力，吸纳更多的人才。
2科室会议讨论，制定招聘计划。
3向上级主管部门申请，请求解决方案。
4科室成员人才推荐。
5兄弟医院人才引进6 校园招聘网络招聘（五）效果分析1．取得的成绩：自2019年1月开始以来，科室讨论，拟定招聘计划，确定招聘方案，先后招聘XX 、XX 2名麻醉医师，逐渐提高该比例2.不足之处：（1）新进医师环境陌生，存在一定的安全隐患（2）新进医生不能立刻进行倒班，增加值班的工作强度（3）手术数量减少时，麻醉医生没有手术参与（4）仍未达到目标值（六）下一步改进措施1.召开改进科室会议，分析改进过程中的效果和不足，合理配置。
2.优化排班方案。
3.与外科医生沟通，多收病人，提高手术量。
4．继续人才招聘。
实用文档之麻醉科PDCA之访视率
实用文档之"苏州市立医院"
医疗安全（不良）事件整改记录表
2013 年度科
如图1，根本原因分析的直方图，如图2。
图1：根本原因分析
图2：根本原因分析的排列图
二、计划阶段，拟定计划，并利用甘特图绘制计划表，如下表1。
表1：计划表
“麻醉科术前访视率过低”的任务执行甘特图
三、执行一段时间后，与以前年度进行数据对比分析，见下图3-9。
图3：2013年2-9月份术前麻醉访视率比较分析
图4：2013年2月份术前麻醉访视率比较分析
图5：2013年3月份术前麻醉访视率比较分析
图6：2013年6月份术前麻醉访视率比较分析
图7：2013年9月份术前麻醉访视率比较分析
图8：个人术前麻醉访视率比较分析
图9：个人月度术前麻醉访视率比较分析。
术前访视PDCA
麻醉科术前访视PDCA之提升访视质量小组成员：成祖勋、梁展涛、杨大勇、袁小峰、韩国平、金涛林、余汶青、丘淑芳小组名称：麻醉科医疗质量与安全控制小组本次活动期限：2013年6月至2013年11月22日小组构成：醉安全，保障医患双方利益。
但由于麻醉科成立时间不久，科室的管理还存在不足，医院的手术患者大多为急诊，这就给麻醉术前访视工作的监管带来很多不便。
现在医院要进行升级创建“二甲”医院，这对麻醉科也提出了更高的要求，这要求我科对麻醉工作质量要有明显的提升。
在此前提下，我科开展麻醉术前访视持续改进工作。
现阶段我科于6月分对该项工作进行了初步的评定，按照科室新的术前访视标准的扣分办法，麻醉术前访视工作能到达60分左右，这比预期目标98分还相差很大的距离。
二、现状调查1. 6月随机抽查(20份病历按照查看病历+询问麻醉医师的方式评分)按照扣分标准实际平均得分65.5分2.（20份抽查病历）缺陷发生的环节如下表：项目柱状图：图表 1麻醉科6月份汇总表基本病历访视体查沟通知情记录图表 2麻醉科6月份三、目标设定：为了提升科室麻醉术前访视工作质量，经过科室麻醉质量与安全控制小组全体成员的认真讨论分析，最终决定麻醉术前访视评分的目标≥98分,扣分率<2%（基本完成术前访视工作的相关内容）。
四、原因分析：1.科室组织召开质控小组会议：分析原因，总结如下：制度因素管理因素制度制定不具体科室监管未重视访视夜间访视质量监管不足质同手术急无法提供充裕时间病历未仔细阅读急诊手术准备不足未突出重点访视内容多个人因素外科因素五、调查确认主要原因1.工作态度不够严谨，阅览病历不够仔细，询问病史不仔细，2.术前访视所含项目多，很难达到全面。
3.有些术前访视项目之前未予重视。
4.新改进的项目未能全面落实D阶段六、对策实施1.完善与改进科室术前访视制度。
2.加强科室的术前访视制度成员执行情况的管理评分3.根据科室的实际情况及术前访视的各项项目重要性制定麻醉科术前访视考核评分表，并进行学习具体如下：4.根据科室实际情况逐步实行与改进术前访视记录单制度初定如下：5.由科主任组织科室质控员进行定期访视质量的抽查及每月进行质量数据分析，对整体扣分较多的成员实施批评教育。
麻醉科pdca案例精选全文完整版
可编辑修改精选全文完整版麻醉科pdca案例一麻醉科质控的内涵质量控制( Quality control ,简称QC )定义：为使人们确信某一物项或服务的质量满足规定要求而必须进行的有计划的系统化的活动。
（一）基本内容1. 结构管理人员: 麻醉医生、麻醉护士、技师技术: 麻醉科的核心技术物资: 麻醉机、监护仪等药品: 麻醉药、精麻药、抢救药等规章制度: 18项核心制度, 麻醉科相关规章制度2. 过程管理（环节质量）：贯穿术前、术中、术后三个时期是整个质量管中最为重要的坏节获得最佳医疗效果, 最低麻醉风险确保病人安全的必要保证（1）过程管理（环节质量）：术前案例1: 术前检查不完善急诊: 腰椎压缩骨折拟手术、年轻人√发现病人面色苍白, 血压进行性下降√再查: 腹部闭合性损伤出血案例2: 术前评估不到位拟行结肠手术、老年人√快诱导气管插管时, 鲜血从口中涌出√30余年的支气管扩张、咯血病史, 近3年病情稳定无咯血（2）麻醉质量控制的基本内容（术中）：案例1: 术中管理不到位臂丛阻滞麻醉效果差加用氯胺酮麻醉√呼吸抑制未及时发现√严重缺氧致植物状态案例2: 术中监测与管理欠佳术中严重大出血√血压低、疑袖带有问题√未建立有创监测√未及时输血输液（3）麻醉质量控制的基本内容（术后）：案例1: 麻醉恢复室甲状腺手术拔管后送至PACU√认为苏醒很好, 未交班, 开始下一台的麻醉√严重缺氧被发现, 抢救及时, 未造成不良后果案例2: 术后镇痛泵结肠手术行术后镇痛√术后5小时呼吸减慢、费力√一次性镇痛泵与液体高挂√镇痛泵内的药液输注了一多半√停止镇痛泵, 进行抢救, 挽救了生命3. 结果管理（终末管理）是对结构管理、过程管理产生的医疗结果或结局进行测量、评估、分析、比较和总结，包括对结果/结局的测量和评估中所采用的各项指标和参数的正确定义、了判断标准及过程规范化问题。
4. 医疗质量控制的关键要素（1）质控的能力①医疗行为是医务人员独立完成，应该严格约束自己，培养良好的独立思考习惯，全面了解掌控医疗过程，规范医疗行为，遵守核心制度，并且养成检查复核的习惯。
麻醉效果评估等级持续质量优化(PDCA)
麻醉效果评估等级持续质量优化(PDCA)麻醉效果评估等级持续质量优化（PDCA）引言麻醉效果评估是在手术中对麻醉效果进行监测和评价的重要环节，它直接影响到病人的手术体验和手术后的恢复情况。
为保证麻醉效果评估的准确性和可靠性，我们需要通过持续质量优化（PDCA）循环，不断完善和提高麻醉效果评估等级。
PDCA循环PDCA循环是一种持续改进的管理方法，它包括4个步骤：计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）、行动（Act）。
下面我们将详细介绍这4个步骤在麻醉效果评估等级持续质量优化中的应用。
计划（Plan）在计划阶段，我们需要明确麻醉效果评估的目标，制定评估标准和指标，并确定评估等级。
同时，我们需要了解相关法规和标准，以确保评估的合法性和合规性。
此外，还要制定评估的时间安排和人员分工，确保评估工作的顺利开展。
执行（Do）在执行阶段，我们需要按照计划进行麻醉效果评估工作。
首先，收集必要的数据和信息，比如病人的麻醉记录、手术过程中的观察数据等。
然后，根据评估标准和指标，对麻醉效果进行评价，对评估等级进行判定。
并将评估结果记录下来，以备后续分析和改进使用。
检查（Check）在检查阶段，我们需要对麻醉效果评估工作进行审核和分析。
首先，对评估工作的整体情况进行检查，包括评估的准确性和可靠性，是否符合评估标准和指标。
然后，对评估结果进行统计和分析，找出不足之处和改进的方向。
根据检查的结果，制定改进计划。
行动（Act）在行动阶段，我们需要根据检查的结果，制定改进计划，并执行相关措施。
首先，明确改进的目标和方向，制定具体的改进措施和计划，并确定责任人和时间节点。
然后，组织实施改进措施，监测改进效果，及时调整和改进。
同时，还要及时总结和分享改进的经验和教训，为以后的评估工作提供借鉴和指导。
结论通过持续质量优化（PDCA）循环，我们可以不断完善和提高麻醉效果评估等级。
每个阶段都需要严格执行，确保评估工作的准确性和可靠性。
(完整版)运用PDCA提高麻醉前安全核查落实率
核查时无相关人员应 答
4
4.6%
93.1%
核查次数不全
3 3.44% 96.55%
记录缺项
2 2.3% 98.85%
其他
1 1.15% 100.00%
合计
87
百分比
三方未共同
进行核查 提前填写核
查单 核查项目不
全 核对时无相
关人员应答 核查次数不
对
要因分析
医护人员对
人
核查重要性
认识不足
对核查重 要性认识 不足
7.5% 77.5%
手术医生忙于病房事 物，不予重视
4
1% 87.5%
麻醉医生对核查流程 不够清楚
2
5% 92.5%
巡回护士忙于准备其 他手术用物
2
5% 97.5%
其他
1 2.5% 100%
合计
40
措施拟定
多科室负责人开协调会 外一、外二科作为为试点单位 手术科室制定早交班时间规定 麻醉科提前做好术前签字及麻醉准备 建立完善的绩效考核机制 医务科、质控科加强监管力度
对核查 流程不 够清楚
麻醉
其他医
医生
护人员
未和病人
同时负责多
机
手术间 时钟与 病房不 一致
器械护 士未主 动提醒
手术电梯
对内核容科加查不室以主强任调未对 要核 性查 认重 识同手时术进室入对要不核性足查认重识台手术请授时外手间来术紧教，
等待时间 巡回 清晰
不足
较长 护士
未和病人
忙于病 房，不 予重视
运用PDCA降低手术安全 核查单的缺陷率
麻醉科
案例背景
1、手术安全核查制度是国家卫生部在2010年3月出台的行业规 章， 通过制度规范参与手术操作的手术医生、麻醉医生、巡回护士三方人 员在麻醉实施前、手术开始前、手术患者离开手术室前对患者基本信 息和手术信息进行安全核查，确保患者手术中正确身份、正确手术部 位及正确手术方式。
手术室运用PDCA循环提升访视护士对四类手术访视流程改造的达成率
提升手术室护士对四类手术访视流程改造的达成率主题选定：国际手术室护士协会(AORN)规定：术前、术后访视是手术室护士的一项职能和职责。
我院手术室自20世纪90年代初就已建立《手术病人术前、术后访视制度》，要求手术室护士开展手术病人围手术期的整体护理。
这也使得手术室的护理业务，从单纯的手术室内扩展到术前访视、术中护理、术后回访三个方面，让手术病人得到连续和完整的护理，从而以最佳的心理状态助力躯体早日康复。
过去，我们手术室一直对四类及以上手术的病人进行术前访视和术后回访。
该工作由“会诊11-7”班护士执行，她们必须具有2年以上的手术室工作经验，从事访视工作的周期为1年，每次轮值1周。
可是，我们在日常质控活动中发现，医院无法监控会诊班护士的工作质量，而旦手术室的访视工作职责不明确.宣教形式和内容单一,访视时间太少，林林总总的原因直接影响会诊护士的工作积极性和访视质量，同时也间接影响手术病人围术期的护理质量。
毫无疑问，医院实有必要优化手术室会诊护士的访视工作。
现况调查与原因分析：我院专门设计《手术室会诊班护士对访视工作满意度调查表》1.设计时参照了院内护理部编制的手术医生对手术室护理工作满意度的调查问卷)。
调查内容包括5个层面，采取5级分制，无记名填写问卷。
该调查活动共发放问卷68份，回收68份，有效回收率100%以满意度分值在4分及以上的问卷为满意，3分及以下的为不满意。
图1手术室会诊班护士对访视工作满意度调查问卷查检结果见表1:表1会诊班护士对访视工作满意度的调查结果根据以上调查结果。
我们运用鱼骨图进行原因分析。
1 .访视时间不足（见图2）。
我科设有会诊班护士1名，根据浙江省护理学会的要求，需对四类及以上手术的病人进行术前访视和术后随访。
由于实际工作需要，访视时间限制在3小时之内。
随着手术量剧增（尤其是四类手术量），以及各人对会诊流程的熟悉度不一、沟通技巧不一、工作责任心不一、病房护士的不支持，使访视护士在3小时内无法完成工作，而且对工作麻痹，流于形式，不仅影响访视效果，更影响工作积极性。
运用PDCA循环规范麻醉精神药品管理
小结
我科对麻醉及精神药品实施制度化、规范 化管理以来，无一支麻醉及精神药品丢失，坚 决杜绝了麻醉及精神药品的外流；同时，提高 了工作质量，使麻醉及精神药品管理更精细。 实践证明 PDCA 循环工作法是麻醉及精神药 品精细管理的有效方法。
P（plan）计划阶段
存在问题
1、处方合格率有待提高。
2、处方、空安忘记记账或有
记账无处方
护士在记账时出错即 漏打或数字出错
夜班护士因轮班记账相对不固 定，加上有时夜班较忙，记账 单的严谨度不够
处方书写字迹潦草，填 写项目不清不全
不能及时书写处方，事后遗忘
运用PDCA循环规范麻醉精神 药品管理
溧水区人民医院麻醉科
麻醉精神药品管理重要性
麻醉精神药品具有双重性，合理的管理 和使用有利于提高麻醉质量，但滥用药品者 往往导致人格丧失，道德沦落，健康水平下 降，寿命缩短；一旦流失到社会上，涉及到 违法，后果非常严重。 我们自2014年5-10 月对麻醉及精神药品实施 PDCA循环精细管 理，取得了较好效果，报告如下。
夜班和急诊 班根据处方， 安瓿和剩余 药物及基数 进行核对， 双签名
夜班与第二天 急诊班医生根 据处方，安瓿 和剩余药物及 基数核对后双 签名
专职护士与急诊班根 据基数核对双签名
专职护士领药
次日急诊班与 专职护士交班
C（check）检查阶段
•做好领取、归还麻醉及精神药品盒的清点和交接 工作,每日定时清点处方及药品。
整改后
2014年5月至10月处方合格率及一致性情况表
100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50
5月 6月 7月 8月 9月 10月
处方合格率 （%）
处方、空安瓿 、账单的一致 性（%）
运用PDCA降低手术患者麻醉苏醒期躁动率精选全文
我科现状： 自2021年2月1日启，我科针对麻醉苏醒期患
者出现烦躁情况进行统计
周 期 患者例数 烦躁例数 占 比
第一周
72
第二周
78
第三周
60
第四周
58
3
4.1%
3
3.8%
2
3.3%
3
5.1%
现状把握
设定目标
2021年2-8月手术患者非计划重返率低于2.0%
计划拟定
原因分析
手术因素
手术方式
手术部位
手术创面
患者因素
年龄、性别
术前焦虑
患者苏醒期 躁动因素
导管刺激 机体排斥
留置导管
麻醉药品代谢机制
其他因素
呼吸和循环障碍
D
实施阶段
措 施 一：做好术前宣教工作
术前的访视工作需要耐心细致，除了 评估患者的麻醉风险及耐受能力以外， 应该和患者进行良好沟通，尽量消除 其对麻醉和手术的不解及恐惧。以及 术后留置各种导管的意义及重要性， 如尿管、伤口引流管、保护性约束带 等。消除患者紧张情绪、增加医护患 之间的信任关系
周 期 患者例数 烦躁例数 占 比
第一周
92
第二周
87
第三周
102
第四周
98
2
2.1%
1
1.1%
2
1.9%
1
1.4%
效果确认
月份 四月份 七月份
占比 3.1% 2.0%
A
标准化
唯有自省 方能提高
针对于术后患者躁动的 情况给予积极预防处理， 不仅对患者安全和手术成 功具有重要的意义，也会 影响到每一名麻醉医师的 水平提升及树立良好形象
PDCA持续改进记录表
是否需要展开PDCA改进：口展开PDCA调查与改进口偶发性异常，不需要调查
计划 (Plan)
1、质量改进小组
2、行动计划：
1)和主管医师护士交流，让患者和家属在规定的时间待在病房。
2) 麻醉医师必须克服困难及时会诊。
3) 麻醉医师会诊时必须认真仔细采集病史。
4) 仔细认真阅读各项化验结果。
3、认加强相关知识培训
时间:2018年9月至 12月真评估 ASA
实施(Do)
1及时和临床医生和护士沟通。
2开会明确会诊患者的重要性。
3认真学习 ASA分级。
4每月检查一次， 按规定评分， 不合格者加强学习。
PDCA持续质量改进记录表
科室麻醉科：
监测项目：麻醉知情同意书和术前访视
1) 患方签字时间是否准确及时。
2) 病史采集是否完整。
3) 化验结果是否完善。
4) ASA评级是否准确。
5) 麻醉医生会诊是否及时。
改进目标：合格率 100%
监测结果：%
指标名称
患方签字
病史采集
化验检查
ASA评级
会诊
病人
收集时间：
2018.8—9
2018.8—9
2018.8—9
2018.8—9
2018.8—9
数值：
30%
95%
98%
88%
75%
背景/问题：
近端时间抽查， 合格率为 80.5%
原因分析：
1) 麻醉医师对术前访视不够重视。
2) 麻醉医师对 ASA 理解不够充分。
3) 麻醉访视时不认真仔细。
4) 患者及家属不能很好的配合。
术前访视PDCA
术前访视PDCA案场各岗位服务流程销售大厅服务岗：1、销售大厅服务岗岗位职责：1)为来访客户提供全程的休息区域及饮品;2)保持销售区域台面整洁;3)及时补足销售大厅物资,如糖果或杂志等;4)收集客户意见、建议及现场问题点；2、销售大厅服务岗工作及服务流程阶段工作及服务流程班前阶段1）自检仪容仪表以饱满的精神面貌进入工作区域2）检查使用工具及销售大厅物资情况，异常情况及时登记并报告上级。
班中工作程序服务流程行为规范迎接指引递阅资料上饮品（糕点）添加茶水工作要求1）眼神关注客人，当客人距3米距离时，应主动跨出自己的位置迎宾，然后侯客迎询问客户送客户注意事项15度鞠躬微笑问候：“您好！欢迎光临！”2）在客人前方1-2米距离领位，指引请客人向休息区，在客人入座后问客人对座位是否满意：“您好！请问坐这儿可以吗？”得到同意后为客人拉椅入座“好的，请入座！”3）若客人无置业顾问陪同，可询问：请问您有专属的置业顾问吗？，为客人取阅项目资料，并礼貌的告知请客人稍等，置业顾问会很快过来介绍，同时请置业顾问关注该客人；4）问候的起始语应为“先生-小姐-女士早上好，这里是XX销售中心，这边请”5）问候时间段为8:30-11:30 早上好11:30-14:30 中午好 14:30-18:00下午好6）关注客人物品，如物品较多，则主动询问是否需要帮助（如拾到物品须两名人员在场方能打开，提示客人注意贵重物品）；7）在满座位的情况下，须先向客人致歉，在请其到沙盘区进行观摩稍作等待；阶段工作及服务流程班中工作程序工作要求注意事项饮料（糕点服务）1）在所有饮料（糕点）服务中必须使用托盘；2）所有饮料服务均已“对不起，打扰一下，请问您需要什么饮品”为起始；3）服务方向：从客人的右面服务；4）当客人的饮料杯中只剩三分之一时，必须询问客人是否需要再添一杯，在二次服务中特别注意瓶口绝对不可以与客人使用的杯子接触；5）在客人再次需要饮料时必须更换杯子；下班程序1）检查使用的工具及销售案场物资情况，异常情况及时记录并报告上级领导；2）填写物资领用申请表并整理客户意见；3）参加班后总结会；4）积极配合销售人员的接待工作，如果下班时间已经到，必须待客人离开后下班；1.3.3.3吧台服务岗1.3.3.3.1吧台服务岗岗位职责1）为来访的客人提供全程的休息及饮品服务；2）保持吧台区域的整洁；3)饮品使用的器皿必须消毒；4）及时补充吧台物资；5）收集客户意见、建议及问题点；1.3.3.3.2吧台服务岗工作及流程阶段工作及服务流程班前阶段1）自检仪容仪表以饱满的精神面貌进入工作区域2）检查使用工具及销售大厅物资情况，异常情况及时登记并报告上级。
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D（do）实施阶段
五、对策实施
What
术前访 视制度 未能严 格执行
Why
1．质控管理小组监管不 力 2．术前访视日部分麻醉 医师轮休，术前访视意识 不足。 3．部分麻醉医师对术前 访视重视度不够。
对策表
How
1、加强麻醉医师术前 访视制度的学习，强化 其责任心。 2、制定合理章程，对 轮休麻醉师术前访视任 务做合理安排。
运用PDCA循环持续改进 麻醉科术前访视的管理
选题背景依据
?根据科室日常工作检查，麻醉存在的问 题
?麻醉科质量控制小组抽查统计发现 2017年11月份 大手术室共405例手术，其中择期手术263例急诊 手术142例，而术前访视病人374人，访视率为 82.95%，过低的访视率术可能患者对病情评估产 生不良，造成麻醉准备不足，引起不良后果。
四、解析与对策拟定
根本原因分析的排列图
术前访视率低 的根本原困分析排列图
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
术前访视制度未能严格执行
出
力
休
够
触
够
难
患者请假外质控管理小组监管术不 前访视日麻醉医师轮术前访视重视度缺不乏沟通，与患者无接部分患者配合度病不区调整床位，查找困
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
七、标准化
查看排班
了解病史
访视宣教
汇报病史
查看排班及 手术安排情 况。
了解患者一 般情况、外 科情况、个 人史、既往 史、手术麻 醉史、过敏 史、辅助检 查等
现场访视病 人，了解病 人体质，拟 定麻醉计划。 与此同时， 对患者及家 属进行麻醉 宣教。
病史汇总， 主麻（科主 任）决定是 否实施麻醉 及麻醉计划。 签署麻醉知 情同意书。
心得体会
符合等级医院评审相关要求
√
6 部分患者配合度不够
√
7 病区调整床位，查找困难
√
三、目标设定
P(plan）计划阶段
82.95%
目标值=现况值+改善值 =现况值+（现况值*圈能力*改善重点） =82.95%+{（100%-82.95%）-（100%-82.95%）*80%*80%} =89.09%
P(plan) 计划阶段
四、解析与对策拟定
PDCA循环简易程序
1
P(plan）计划阶段
2
D（do）实施阶段
3
C（check）检查阶段
4
A（action）处理阶段
目录
1 活动计划
拟定
4 解析与对
策拟定
7 标准化
2 现况把握 5 对策实施 8 检讨与改进
3 目标设定 6 效果确认 9 结语
P(plan）计划阶段
一、活动计划拟定
月份
2017 年 12月
麻醉术前访视标准化流程图
七、标准化
A（action ）处理阶段
麻醉科术前访视制度
A（action）处理阶段
? 检讨： 持续进行数据收集，提 高效 率，减少不良事 件的发生。
? 持续改进建议： 进一步细化访视沟
通内容，减轻患者心 理负担，完善麻醉计 划。争取在下一轮 PDCA循环中取得进展。
运用 PDC A循 环持 续改 进麻 醉科 术前 访视 管理
Who
全科人员
患者不 配合
1．麻醉医师去访视时， 对患者宣传术前访
患者请假外出。 2．部分患者配合度不 够。
视的益处，以及术 前访视的重要性。
全科人员
查找患者 病区调整床位，查
困难
找困难。
积极和病区沟通联 全科人员系， Nhomakorabea好术前访视
准备
When 2017.12.12017.12.31
2017.12.12017.12.31
五、对策实施
D（do ）实施阶段
日常麻醉工作：查阅病例、病房术前访视
五、对策实施
D（do ）实施阶段
麻醉科主任牵头进行业务学习并制定工作计划
六、结果确认
C（check ）检查阶段
六、结果确认
C（check ）检查阶段
提高 12.17%
目标达标率=198.86% 目标改善率=14.67%
C（check ）检查阶段
2017.12.12017.12.31
Where
麻醉科
院内 院内
五、对策实施
D（do ）实施阶段
麻醉术前访视单及麻醉计划书
D（do）实施阶段
五、对策实施
?1. 通过对麻醉访视注制度学习加强麻醉医师的责 任心。
?2. 科室质管小组不定期不定时抽查，并汇总数据 。
?3. 随即抽取患者询问术前访视内容及效果
项目名称
123. 1
12.2-12.4
12.5
12.6-12.9
12.10-12.21
12.2212.27
12.28-12.31
负责人
现状调查
原因分析
P
确定要因
拟定对策
D
按对策实施
C
效果检查
总结分析
A
持续改进
P 30%
D 40%
许裕杰 陈文升
林锦翰
C 20%
A 40%
邱晓涛 全体麻醉医生
温俊杨 许炎荣 方创茂
制表人：严俊贤 ; 制表日期：2017年12月
P(plan ）计划阶段
二、现况把握
序号
存在问题
1 术前访视制度未能严格执行
达标情况
达标
不达标
√
2 质控管理小组监管不力
√
3
术前访视日部分麻醉医师轮休，术前访视意识 不足
√
4
麻醉医师与患者缺乏沟通，查看病历后，与患 者无接触
√
5 麻醉医师去访视时，患者请假外出
六、效果确认
序号
存在问题
1 术前访视制度未能严格执行
达标情况
达标
不达标
√
2 质控管理小组监管不力
√
3
术前访视日部分麻醉医师轮休，术前访视意识 不足
√
4
麻醉医师与患者缺乏沟通，查看病历后，与患 者无接触
√
5 麻醉医师去访视时，患者请假外出
√
6 部分患者配合度不够
√
7 病区调整床位，查找困难
√
A（action）处理阶段
患者请假外出
人（患者）
术前访视制度未能 严格执行
法（制度）
部分患者配合度不
质控管理小组监管
够
不力
术
前
访
视
部分麻醉医师对术 前访视重视度
率
麻醉医师与患者缺
低
病区调整床位，查 找困难
术前访视日部分麻 醉医师轮休，术前 访视意识不足
乏沟通，查看病历 后，与患者无接触 不够
环（环境）
人（医生）
P(plan)计划实施