医院感染管理质量督查表

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医院感染管理质量检查表

接受检查医院床位感控专职人员数感控兼职人员数1 / 122 / 123 / 124 / 125 / 126 / 127 / 128 / 129 / 12检查者检查日期10 / 12版权申明本文部分内容，包括文字、图片、以及设计等在网上搜集整理。

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医院感染管理质量督查持续改进反馈表格(二)

医院感染管理质量督查持续改进反馈表格(二)一、督查基本信息1. 督查时间：____年__月__日2. 督查地点：____医院3. 督查人员：____、____、____、____4. 被督查部门：各临床科室、手术室、消毒供应室、检验科等二、督查内容1. 医院感染管理组织架构与职责（1）医院感染管理组织是否健全，职责分工是否明确；（2）医院感染管理规章制度是否完善，是否定期更新；（3）医院感染管理领导小组、各科室感染管理小组工作是否正常开展；（4）感染管理专职人员配备是否到位，工作能力是否满足需求；（5）对感染管理工作的重视程度及支持力度。

2. 医院感染预防与控制措施（1）手卫生设施及用品配备是否齐全，医护人员手卫生执行率；（2）无菌操作技术、消毒隔离技术等基本操作规范执行情况；（3）医疗废物分类、收集、运输、处理是否符合规定；（4）一次性医疗用品管理情况；（5）医院环境卫生学监测情况，包括空气质量、物体表面、医护人员手部等；（6）多重耐药菌感染防控措施落实情况；（7）抗菌药物合理使用情况；（8）疫苗接种及血清学监测情况；（9）医院感染暴发应急预案制定及演练情况。

3. 医院感染监测与报告（1）医院感染监测计划的制定与实施；（2）医院感染病例监测、统计分析及反馈；（3）医院感染暴发预警机制的建立与运行；（4）医院感染报告制度的执行情况；（5）对医院感染病例的追踪、调查及处理情况。

4. 医院感染知识与技能培训（1）医院感染知识与技能培训计划的制定与实施；（2）医护人员医院感染知识掌握情况；（3）医院感染防控技能操作培训及考核情况；（4）对新入职员工的医院感染培训情况。

5. 患者安全与满意度（1）患者身份识别制度的执行情况；（2）跌倒、压疮、导管相关感染等患者安全事件的防控措施；（3）患者满意度调查及反馈；（4）患者健康教育及沟通情况。

三、存在问题及改进措施1. 存在问题（1）医院感染管理组织架构不完善，职责分工不明确；（2）感染管理规章制度不健全，部分规定未及时更新；（3）感染管理专职人员配备不足，工作能力有待提高；（4）手卫生设施及用品配备不齐全，医护人员手卫生执行率较低；（5）无菌操作技术、消毒隔离技术等基本操作规范执行不到位；（6）医疗废物处理不规范；（7）医院感染监测与报告制度不完善，病例监测、报告不及时；（8）医院感染知识与技能培训不足，医护人员医院感染知识掌握不全面；（9）患者安全事件防控措施不力，患者满意度有待提高。

医院感染管理质量督查持续改进反馈表格(一)

医院感染管理质量督查持续改进反馈表格(一)一、督查基本信息1. 督查时间：____年__月__日 __时__分至____年__月__日__时__分2. 督查地点：_______（具体科室或区域）3. 督查人员：_______（组长）、_______、_______、_______、_______（组员）4. 被督查科室负责人：_______（签名）5. 督查方式：现场查看、查阅资料、访谈、操作考核等6. 督查内容：感染管理质量、感染预防控制措施、手卫生、消毒隔离、医疗废物管理、抗菌药物使用等二、督查发现1. 感染管理组织架构与职责（1）感染管理组织设置是否合理：____是____否（2）感染管理组织成员职责明确：____是____否（3）感染管理组织工作制度健全：____是____否（4）感染管理组织工作落实情况：____是____否2. 感染预防控制措施（1）感染预防控制制度健全：____是____否（2）感染预防控制措施落实到位：____是____否（3）重点部门、重点环节感染预防控制措施得当：____是____否（4）感染预防控制知识培训与宣传教育：____是____否3. 手卫生（1）手卫生设施齐全：____是____否（2）手卫生操作规范：____是____否（3）手卫生依从性：____是____否（4）手卫生知识培训：____是____否4. 消毒隔离（1）消毒隔离制度健全：____是____否（2）消毒隔离措施落实到位：____是____否（3）消毒剂选用与浓度符合规范：____是____否（4）消毒设备正常运行：____是____否5. 医疗废物管理（1）医疗废物管理制度健全：____是____否（2）医疗废物分类收集：____是____否（3）医疗废物包装、转运、暂存符合规范：____是____否（4）医疗废物处置设施正常运行：____是____否6. 抗菌药物使用（1）抗菌药物使用管理制度健全：____是____否（2）抗菌药物合理使用：____是____否（3）抗菌药物使用培训与监督：____是____否（4）多重耐药菌感染防控：____是____否三、问题与改进措施1. 存在问题（1）感染管理组织架构不完善，缺乏专职人员。

医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录表

医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录表一、检查情况概述本次医院感染管理检查于2021年9月1日至9月10日进行，检查范围为我院各临床科室、医技科室、后勤部门及感染管理科。

检查组由感染管理科、医务科、护理部等相关人员组成，旨在全面了解医院感染管理工作的现状，查找存在的问题，为整改提供依据。

二、检查情况反馈1.临床科室（1）存在问题：①部分医护人员对医院感染防控知识掌握不足，防控意识不强；②部分病房清洁卫生不到位，床单元清洁度不达标；③部分病区手卫生设施不完善，医护人员手卫生依从性较低；④医疗废物分类、收集、存放不规范。

（2）整改建议：①加强医护人员感染防控知识培训，提高防控意识；②加强病房清洁卫生管理，确保床单元清洁度；③完善手卫生设施，提高医护人员手卫生依从性；④加强医疗废物管理，规范分类、收集、存放。

2.医技科室（1）存在问题：①部分医技科室对感染防控工作重视不够，制度落实不到位；②部分检查设备清洁消毒不彻底，存在交叉感染风险；③部分医技人员对感染防控知识掌握不足。

（2）整改建议：①提高医技科室对感染防控工作的重视程度，加强制度落实；②加强检查设备清洁消毒，降低交叉感染风险；③加强医技人员感染防控知识培训。

3.后勤部门（1）存在问题：①部分后勤人员对感染防控知识掌握不足；②部分清洁工具清洗、消毒不彻底，存在交叉感染风险；③部分后勤设施损坏，影响感染防控工作。

（2）整改建议：①加强后勤人员感染防控知识培训；②加强清洁工具清洗、消毒，降低交叉感染风险；③及时维修损坏的后勤设施。

4.感染管理科（1）存在问题：①感染管理科人员配备不足，工作压力较大；②感染监测、分析、反馈机制不健全；③部分感染管理制度不完善。

（2）整改建议：①增加感染管理科人员，提高工作效率；②建立健全感染监测、分析、反馈机制；③完善感染管理制度。

三、整改督查记录1.临床科室（1）9月15日，感染管理科对临床科室进行整改督查，发现以下问题：①部分医护人员手卫生依从性仍有待提高；②部分病房清洁卫生仍需加强。

医院感染管理质量检查表普通病区

一人或一处不符合要求扣1分，扣完为止
2、科室工作人员知晓职业暴露处理流程与血液体液喷溅处置流程（箱内有处置流程，供检查人员参考）
3、工作人员进入不同的工作区域着装规范，正确使用防护用品，一次性帽子、一次性医用外科口罩佩戴方法正确
八、无菌技术操作（10分）
1、外科换药、腰穿等无菌技术操作时遵循无菌技术操作原则，防护用品使用到位，戴帽子、口罩、手套。
一人或一处不符合要求扣1分，扣完为止
2、本科室控感护士依据《多重耐药菌检测报告登记表》内容对多重耐药菌患者进行追踪指导。
3、现场查看多重耐药菌患者的消毒隔离措施，做到单间或同类隔离在同一房间，无条件的可选择床旁隔离；并在床尾卡、病历夹、患者腕带上注明蓝色接触隔离的标识；病人床旁配置手消毒剂、专用体温计、血压计、听诊器，生活垃圾医疗废物处置等。
文档资料缺一项扣0.5分，扣完为止
2、临床科室医院感染管理监控小组会议记录真实，规范并有照片
3、科室医院感染质量自查记录齐全
4、医疗仪器设备及用品清洁与消毒登记，消毒液浓度监测记录规范。
5、科内有针对本专业特点的不同专业类别的医院感染知识年度培训计划，并且切实可行
6、每次科内培训有签名、课件、效果评价追踪、照片、考核有记录。
一处或一人不符合要求扣1分，扣完为止，可以倒扣分
2、一次性使用的医疗器械、用品不得重复使用；可循环使用无菌（消毒）医疗器械、用品一人一用一灭菌（或消毒）。
3、无菌物品存放、使用规范、一经打开，必须注明开启时间，24小时内使用
4、无菌镊子杯开启后注明时间4小时内使用。
5、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体必须注明开启时间，超过2小时不得使用；启封、抽吸的溶媒超过24小时不得使用，并注明启用日期、时间。

医院感染管理质量督查持续改进反馈表

医院感染管理质量督查持续改进反馈表一、前言医院感染管理是确保患者安全、提高医疗质量的重要环节。

为了加强医院感染管理工作，提高感染控制水平，我们开展了医院感染管理质量督查活动。

现将本次督查情况进行总结，并提出持续改进措施。

二、督查背景1. 国家政策要求：根据我国卫生健康委员会相关规定，加强医院感染管理，预防和控制医院感染事件的发生。

2. 医院实际情况：近年来，医院感染事件时有发生，对患者的生命安全造成威胁，也影响了医院的声誉和医疗质量。

3. 提高医院感染管理水平：通过开展质量督查，查找问题，制定整改措施，持续改进医院感染管理工作。

三、督查内容1. 感染管理组织机构建设及制度落实（1）组织机构建设：检查医院感染管理组织机构是否完善，是否设有感染管理科、感染管理质量控制小组等。

（2）制度落实：检查医院感染管理制度是否完善，包括感染预防与控制、消毒隔离、手卫生、医疗废物处理等方面。

2. 感染病例监测与报告（1）病例监测：检查医院感染病例监测是否全面，包括医院感染病例的发现、报告、登记、分析等。

（2）报告制度：检查医院感染报告制度是否完善，是否及时向有关部门报告感染事件。

3. 消毒隔离措施（1）消毒剂使用：检查医院消毒剂使用是否规范，是否按照国家相关规定进行采购、储存、使用。

（2）消毒设备：检查医院消毒设备是否完好，是否定期进行检查、维修。

（3）隔离措施：检查医院隔离措施是否到位，包括隔离病区设置、隔离标识、隔离操作等。

4. 手卫生（1）手卫生设施：检查医院手卫生设施是否完善，包括洗手池、手消毒剂、干手器等。

（2）手卫生制度：检查医院手卫生制度是否落实，医护人员是否按照规定进行手卫生。

5. 医疗废物处理（1）分类收集：检查医院医疗废物是否按照规定进行分类收集，标识是否清晰。

（2）处理流程：检查医院医疗废物处理流程是否规范，包括交接、运输、储存、处置等。

四、督查情况分析1. 感染管理组织机构建设及制度落实：（1）优点：大部分医院感染管理组织机构完善，制度较为健全。

基层医院感染管理督导检查表

6.5.7对传染病或疑似传染病的产妇,分娩结束后应对产房严格进行终末消毒□
6.5.8有死婴、胎盘交接管理、登记制度并落实□
6.6人流室
6.6.1人流室单独设立，面积大于20m2，进入更衣换鞋□
6.6.2每日空气、物表消毒2次，遇血液、体液污染应立即清洁消毒，有记录□
6.6.3操作前做好外科手消毒、穿无菌服、戴无菌手套□
4.1.3浸泡消毒或灭菌应有浸泡日期、时间、签名□
4.1.4浸泡用消毒剂应有浓度监测、有记录□
4.1.5配有防护用品：口罩、帽子、手套，喷溅戴护目镜□
5.基础项目
5.1手卫生管理
5.1.1有合格的手卫生设施，如流动水洗手池□、洗手液（用肥皂应保持干燥）□、干手用品□洗手图□
5.1.2重点部门配备非手触式水龙头□
6.1.6各种治疗、护理及换药操作应先清洁伤口，后感染伤口依次进行□
6.2手术室
6.2.1限制区、半限区、非限区分区明确、流程合理、标识清楚、清洁卫生□
6.2.2手术器械用后及时送消毒供应室集中清洗、包装、灭菌□
6.2.3一次性用品、消毒与无菌物品管理规范□
6.2.4连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时对手术间进行清洁消毒处理□
5.2.2各诊室整洁，空气新鲜或定时通风、消毒、有记录□
5.2.3环境与物体表面一般先清洁再消毒。当其受到患者的血液、体液等污染时，先用吸湿材料去除污染物，再清洁与消毒□
5.2.4清洁用具分区使用，标志清楚，定位放置□
5.3无菌物品与一次性使用医疗用品管理
5.3.1无菌物品、清洁物品、污染物品应当分区放置□
7.1.3各种药液、溶媒、消毒剂在规定时间内使用，同治疗室□
7.2超声检查
7.2.1超声探头（经皮肤，黏膜或经食管、阴道、直肠等体腔进行超声检查）须做到一人一用一消毒或用隔离膜、消毒耦合剂等□

基层医院感染管理督导检查表(门诊部诊所村卫生室)

6.2.3接种物品定位定量放置，标识明确，无菌物品管理同治疗室□
6.2.4严格执行无菌技术操作，做到“一人一针一管一用”□
6.2.5免疫接种疫苗购进、运输、贮存符合国家相关规范□
6.2.6做好冷链管理，冰箱定期清洁消毒，温度符合要求，有测温记录□
7.医疗废物
7.1医疗废物管理
7.1.1与有资质的单位或上级医疗机构签订医疗废物、危险废物等处置合同□
6.1.5治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区；锐器盒置于车的侧面；进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂□
6.1.6各种治疗、护理及换药操作应先清洁伤口，后感染伤口依次进行□
6.2预防接种室
6.2.1诊室独立设置，布局流程合理，环境整洁，光线明亮、通风良好□
6.2.2登记和接种功能分区明显，清洁区和污染区分区明确，标识清楚□
1.2医疗机构类别
门诊部□个体诊所□村卫生室□
1.3在岗人数
共计人，其中医生人，护士人，其他人。
2.医院感染管理工作情况
2.1医院感染管理组织
2.1.1医院感染管理实行主要负责人负责制□
2.1.2负责人经过感染知识培训，有记录或知晓□
2.2规章制度
2.2.1医院感染管理制度符合实际□
2.2.2至少有：清洁制度□
3.1.2院感兼职人员参加上级组织的院感培训，每年不少于1次，有学习笔记□
4.消毒原则
4.1消毒原则
4.1.1进入患者体腔内的所有诊疗器械，必须达到一人一用一消毒或灭菌□
4.1.2.耐湿、耐高温器械与物品的灭菌应首选压力蒸汽灭菌□
4.1.3浸泡消毒或灭菌应有浸泡日期、时间、签名□
4.1.4浸泡用消毒剂应有浓度监测、有记录□

医院感染管理质量督查表

医院感染管理质量督查表医院感染管理质量督查表1：背景介绍1.1 本督查表旨在对医院感染管理质量进行评估和监督，以确保医疗机构能够提供安全、高质量的医疗服务。

1.2 依据相关法律法规和标准，对医院感染管理系统的各个方面进行评估，并提出改进意见和建议。

2：督查范围2.1 医院感染管理制度和政策的建立与实施情况2.2 医院感染监测与报告工作的执行情况2.3 感染控制措施的实施和监督2.4 医务人员和患者的感染防护知识和行为培训情况2.5 感染事件的调查与处理情况2.6 医疗设施环境的清洁与消毒情况3：督查内容3.1 医院感染管理制度和政策的建立与实施情况3.1.1 制定和更新医院感染管理相关制度和政策的时间和频率3.1.2 制度和政策的宣传和培训情况3.2 医院感染监测与报告工作的执行情况3.2.1 感染相关指标的监测和报告的频率和准确性3.2.2 感染报告的内容和流程符合标准要求的情况3.3 感染控制措施的实施和监督3.3.1 手卫生和个人防护措施的执行情况3.3.2 消毒灭菌工作的质量和效果符合要求的情况3.3.3 病房和诊疗区域的清洁和消毒情况3.3.4 医疗废物的分类和处理情况3.4 医务人员和患者的感染防护知识和行为培训情况3.4.1 医务人员的感染防护知识培训和考核情况3.4.2 患者和家属的感染防护知识宣传和培训情况3.5 感染事件的调查与处理情况3.5.1 感染事件的调查和诊断情况3.5.2 感染事件处理的及时性和有效性3.6 医疗设施环境的清洁与消毒情况3.6.1 病房和诊疗区域的清洁标准和频次3.6.2 医疗设施的环境消毒方案和执行情况4：督查方法4.1 文件资料审查：医院感染管理相关制度和政策文件、感染监测和报告记录等4.2 现场检查：随机抽查感染事故发生的病区和科室，观察和评估感染控制措施的执行情况4.3 访谈调查：与医务人员和患者进行访谈，了解感染防护知识和行为培训情况5：督查结果与建议5.1 根据督查内容，对医院感染管理质量进行评估，并列出存在的问题和不足之处5.2 提出改进意见和建议，针对性地针对存在的问题和不足之处提出改进措施和建议6：附件6.1 医院感染管理制度文件6.2 感染监测和报告记录6.3 感染防护知识宣传材料法律名词及注释：1：感染管理制度和政策：医院内部建立的管理规定和政策文件，旨在规范医院感染控制工作。

医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录表

医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录表一、检查基本情况1. 检查时间：____年__月__日2. 检查地点：____医院3. 检查人员：____（具体人员名单）4. 检查内容：根据《医院感染管理办法》及相关规定，对医院感染管理进行全面检查。

二、检查情况反馈1. 医院感染管理制度与政策落实情况：（1）医院感染管理组织架构完善，设有感染管理科，感染管理科与临床科室、职能科室之间沟通顺畅。

（2）医院感染管理制度完善，包括感染病例报告、感染监测、消毒隔离、手卫生、抗菌药物使用、医疗废物处理等方面的制度。

（3）感染管理科对医院感染相关政策、法规、标准进行宣传和培训，确保医护人员掌握相关知识。

（4）医院领导重视感染管理工作，定期召开感染管理工作会议，研究解决感染管理中的问题。

2. 医院感染监测与控制情况：（1）感染病例报告制度落实到位，医护人员能够主动报告感染病例，感染病例报告率较高。

（2）医院开展感染监测工作，对重点科室、重点环节进行监测，监测数据真实可靠。

（3）医院感染控制措施到位，对感染病例进行及时隔离治疗，有效降低感染传播风险。

（4）医院定期对感染控制工作进行总结分析，针对存在问题制定整改措施。

3. 医院感染预防与控制措施：（1）手卫生管理到位，医护人员能够自觉执行手卫生规范，手卫生设施齐全。

（2）消毒隔离措施落实到位，对重点科室、重点环节进行定期消毒，消毒效果达标。

（3）抗菌药物使用合理，医院开展抗菌药物合理应用培训，医护人员掌握抗菌药物使用原则。

（4）医疗废物处理规范，医疗废物分类、收集、转运、处置符合相关规定。

4. 医院感染管理培训与宣传：（1）医院定期开展感染管理培训，提高医护人员感染管理知识水平。

（2）感染管理科与临床科室密切合作，开展感染管理知识宣传活动。

（3）医院制定感染管理宣传资料，通过多种途径进行宣传。

（4）医院感染管理培训与宣传工作得到医护人员广泛认可，提高了感染管理意识。

三、整改督查记录1. 整改措施：（1）加强感染管理组织建设，完善感染管理制度，提高感染管理效能。

医院感染管理督导检查标准表格自查标准表格.doc

检查项目医院感染防控重点部门防控重点环节防控类别消毒灭菌效果和环境卫学监测治疗室换药室注射室处置室中医诊室安全注射新江社区卫生服务中心医院感染管理督导检查表日期：自查内容1、紫外线灯管照射强度每半年监测一次是否强度监测指示卡无过期是否。

2、紫外线灯每周用酒精擦拭一次，灯管表面有灰尘、油污时随时擦拭是否。

3、按要求规范使用消毒剂，戊二醛不得常规用于耐湿、耐高温器械的浸泡灭菌是否。

.4、含氯消毒剂现配现用，浓度配制及监测正确，每天更换是否。

5、科室按要求开展环境卫生学监测是否。

1、有消毒隔离制度是否。

2、布局流程合理，清洁区和污染区分区明确，标识清楚是否。

3、物品严格定位放置，标识明确；一次性物品与非一次物品应分层摆放是否。

4、确保无菌物品无过期，无菌物品开启后注明开启日期、时间是否。

5、耐湿耐高温器械与物品应首选压力蒸汽灭菌是否。

6、治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，锐器合置于车的侧面，进行病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂是否。

7、止血带应一人一用一消毒是否。

8、各种治疗、护理及换药操作应按先清洁伤口，后感染伤口依次进行是否。

9、流量表和氧气湿化瓶等正确处理是否。

10、室内设流动水洗手池、洗手液、干手物品、速干手水消毒剂等，手消毒剂应标有启用时间，在有效期内使用是否。

1、诊室配有流动水洗手设施和清洁剂、手消毒剂及干手用品是否。

2、保持物体表面及诊疗床清洁，定期更换床单、枕套等，如有污染及时更换是否。

3、一次性医疗用品严禁重复使用，可重复使用的器械、物品使用后按规定清洗、消毒、灭菌是否。

4、进行针灸穿刺操作时，严格执行无菌操作规程是否。

5、针灸针做到一人一针一用一灭菌是否。

6、火罐做到一人一用一消毒是否。

7、拔罐、刮痧、中药足浴等操作严格执行无菌技术操作规程，相关器具和物品做到一人一用一消毒或一人一用一灭菌是否。

8、一次性针具、中药足浴一次性塑料袋连同足浴液严禁重复使用是否。

医院感染管理专项督导检查表(镇街卫生院)

附件4
医院感染管理专项督导检查表(镇街卫生院、民营厂矿医院、城市社区卫生服务中心)
县（市、区）医疗机构名称：检查时间：年月日
注：检查结果填写说明：“是、有”在方框处填1；“否、无”在方框存在问题
1.医疗机构基本情况
1.1医疗机构性质
公立□非公立□
1.2医疗机构类别
乡镇卫生院□民营厂矿医院□社区卫生服务中心□
2.2.11医院感染管理科及科主任职责□
2.2.12临床科室医院感染管理小组职责□
2.2.13专（兼）职医院感染监控医师、护师职责□
2.3医院感染督导检查
2.3.1按照制度和流程实施监督检查、有检查记录□
2.3.2督导检查整改措施□
2.4医院感染培训
2.4.1开展医院感染知识全员培训，并且制定培训计划□
4.1.7麻醉用具应定期清洁消毒，可复用器械、器具和物品应“一人一用一消毒”，清洁、干燥、密闭保存□
4.1.8感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手术，再安排感染手术□
4.2产房、人流室
4.2.1区域相对独立、分区明确、标识清楚。使用面积不少于20m²□
4.2.2物品严格定位放置，标识明确；无菌物品无过期□
如是，一年次
2.4.2培训相关材料齐全□
3.消毒灭菌和环境卫生学监测
3.1紫外线灯管监测
3.1.1紫外线灯管照射强度每半年监测一次□
3.2环境卫生学监测
3.2.1每季度开展重点部门环境卫生学(空气、物面、医务人员手)监测□
4.医院感染重点部门
4.1手术室
4.1.1分区明确、流程规范、标识清楚、清洁卫生□
5、医院感染重点环节
5.1安全注射
5.1.1诊室环境清洁，操作前半小时停止清扫地面等工作。严禁在非清洁区进行注射准备等工作□

医院感染管理方案督导检查表.doc

检查项目医院感染防控重点部门防控重点环节防控新江社区卫生服务中心医院感染管理督导检查表日期：类别自查内容1、紫外线灯管照射强度每半年监测一次是否强度监测指示卡无过期是否。

消毒灭菌2、紫外线灯每周用酒精擦拭一次，灯管表面有灰尘、油污时随时擦拭效果和环是否。

境卫学监3、按要求规范使用消毒剂，戊二醛不得常规用于耐湿、耐高温器械的浸泡灭菌测是否。

.4、含氯消毒剂现配现用，浓度配制及监测正确，每天更换是否。

5、科室按要求开展环境卫生学监测是否。

1、有消毒隔离制度是否。

2、布局流程合理，清洁区和污染区分区明确，标识清楚是否。

3、物品严格定位放置，标识明确；一次性物品与非一次物品应分层摆放是否。

4、确保无菌物品无过期，无菌物品开启后注明开启日期、时间是否。

治疗室5、耐湿耐高温器械与物品应首选压力蒸汽灭菌是否。

6、治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，锐换药室器合置于车的侧面，进行病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂是注射室否。

处置室7、止血带应一人一用一消毒是否。

8、各种治疗、护理及换药操作应按先清洁伤口，后感染伤口依次进行是否。

9、流量表和氧气湿化瓶等正确处理是否。

10、室内设流动水洗手池、洗手液、干手物品、速干手水消毒剂等，手消毒剂应标有启用时间，在有效期内使用是否。

1、诊室配有流动水洗手设施和清洁剂、手消毒剂及干手用品是否。

2、保持物体表面及诊疗床清洁，定期更换床单、枕套等，如有污染及时更换是否。

3、一次性医疗用品严禁重复使用，可重复使用的器械、物品使用后按规定清洗、消毒、灭菌是否。

中医诊室4、进行针灸穿刺操作时，严格执行无菌操作规程是否。

5、针灸针做到一人一针一用一灭菌是否。

6、火罐做到一人一用一消毒是否。

7、拔罐、刮痧、中药足浴等操作严格执行无菌技术操作规程，相关器具和物品做到一人一用一消毒或一人一用一灭菌是否。

8、一次性针具、中药足浴一次性塑料袋连同足浴液严禁重复使用是否。

医院感染管理(评价)督导检查记录表

①是（）否（）
②独立（）挂靠（）无（） ③专职（）兼职（）无（）
④管理小组有（）无（）
①卫生院可不要求成立委员会，有院长分管。
2、年有工作计划、总结
查看计划、总结
计划：有（）无（）总结：有（）无（）
3、有医院感染管理专题会议（一月一次）
查看会议记录
专题会议记录（）次
4、历
病原学送检率（）%
抽查病历（）份，合格（）份
检率＞50%。
4、检验科定期向临床公布常见细菌、药敏试验及细菌耐药性监测结果,为合理使用抗感染药物提供依据。一季度一次
查看检验科资料
定期公布是（）否（）本年公布次数（）
5、药剂科负责向临床医护人员提供抗感染药物使用的相关信息，一月一次。
5、紫外线灯照射强度监测每半年一次
查看记录
强度监测是（）否（）
6、灭菌合格率100%
查看资料
合格率（）%
五、重点部门医院感染管理
重点部门：感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房（母婴同室）、产房、内窥镜室、导管室、消毒供应室、血透室、临床检验科
现场考核
见附件
根据具体情况确定检查科室
1、医院建立抗感染药物应用的管理制度和合理使用原则。医院感染部门必须参与抗感染药物应用管理、监督。
查看资料
管理制度有（）无（）使用原则有（）无（）
2、有合理使用抗感染药物的专家组，并负责全院的咨询、指导。
查看文件、资料
专家组有（）
开展工作有（）无（）
3、临床医师应掌握抗菌药物使用原则，提高病原学的送检率,依据细菌培养和药敏试验结果，合理先用抗感染药物。感染病人病原学送
符合规定是（）否（）标识明确是（）否（）

感染管理专项督查表格

附件1.基层医疗机构医院感染管理督导检查内容- 11 -- 12 -附件2.云南省基层医疗机构医院感染管理现状调查表填报范围：县医院、县中医院、民营医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）。

机构名称：级别（类型）：一、医院感染管理机构（一）负责医院感染管理部门□医院感染管理科□医务科□护理部□其它（二）医院感染管理科是否独立□是□否未独立的原因：（三）是否成立医院感染管理委员会：□是□否（四）是否成立临床感控小组□是□否（五）院感每年有工作计划、总结□是□否（六）院感重点科室□ICU□新生儿室□手术室□内镜室□产房□感染科□消毒供应室□血透室□口腔科□导管室□其它（写出具体科室名称）- 13 -二、人员构成（一）专业人员数1.专职人员人2.兼职人员人。

（二）从事院感管理人员的年龄结构1. 25岁以下人2. 25-35岁人3. 36岁-45岁人4. 46岁以上人（三）从事院感管理人员的学历1.本科或本科以上学历人2.大专人3.中专及高中人4.初中及以下人（四）从事院感管理人员的专业技术资格1.副高或正高人2.中级人3.初级人4.无职称人（五）所学专业1.护理专业人2.临床医学人3.药学专业人4.公共卫生专业人5.检验学专业人6.其它专业（请具体列出来）人（六）从事院感管理专业年限1. 2年及2年以下人2. 3年至5年人3. 6年至10年人4. 10年以上人三、设备设施、经费（一）院感科配备的基础设备□电脑□打印机□电话□其他（请具体填写设备名称）- 14 -（二）检验科是否有病原学检查的相关设施、设备及人员，是否能做细菌培养□是□否（如选择“否”，请注明原因）：（三）是否有进行环境卫生采样的设备□是□否（如选择“否”，请注明原因）：（四）当院感科开展工作需要经费时，医院是否能支持及批准□是□否四、业务开展（一）日常业务□医院感染散发病例监测□现患率调查□漏报率调查□ICU医院感染监测□高危新生儿监测□外科手术部位医院感染监测□血液透析相关监测□职业暴露监测□抗菌药物使用监测□细菌耐药性及多重耐药菌监测□物体表面卫生学监测□手卫生监测□空气卫生学监测□洁净手术部（室）监测□压力蒸汽灭菌效果监测□紫外线灯强度监测□环氧乙烷灭菌效果监测□过氧化氢等离子灭菌效果监测□内镜消毒灭菌效果监测□器械清洗效果监测□手卫生管理□外来器械管理□医疗废物及污水管理□院感突发事件管理□消毒药械、器械管理□其它（写出具体名称）：（二）2015年医院感染率（三）如进行现患率调查，2015年现患率如进行手术切口监测，2015年手术切口感染率如进行ICU目标监测，2015年ICU三管感染率：呼吸机相关性肺炎感染率（VAP）‰泌尿道置管尿路感染率（UTI）‰动静脉置管血流感染率（CR-BSI）‰- 15 -如进行高危新生儿监测，2015年新生儿感染率五、医院感染管理质量考核（一）院感质量是否纳入医院日常考核管理□是□否（二）医院感染管理考核在医院管理考核中所占比例□10%及以下□11%-20% □21%-30% □31%及以上六、医院感染管理委员会（一）是否每年至少召开一次医院感染管理会议□是□否（二）医院感染管理委员会召开会议时，院长是否参加□是□否七、培训（一）是否有培训相关设施、设备□培训场地□电脑□幻灯机□投影仪□其他（一）院感科对全院职工是否进行院感相关知识培训□是□否（二）每年培训次数□1-3次□4-6次□7-10次□10次以上（三）每年培训内容□院感基础知识□多重耐药□目标监测□手卫生□抗菌药物□其他（请写出具体标题）：- 16 -（四）每年院感相关知识参培率□10%及以下□11%-30% □31%-50% □51%及以上（四）医院感染管理专职人员2015年是否参加过地市级、省级培训□是参加过地市级培训次，省级培训次□否（五）院感专职人员2015年培训次数□1次□2次□3次□4次□5次或5次以上八、医院感染管理科人员参加了医院中的哪些管理委员会□医疗质量管理委员会□护理质量管理委员会□输血管理委员会□抗菌药物管理委员会□药械事务监督委员会□其他九、医院感染管理科工作人员是否参加过上级主管部门组织的医疗质量评审或检查□是参加过次□否十、请列举出10个你院院感管理相关制度- 17 -。

医院感染管理督导检查表(自查表)

27、检查项目类别医院感染防控消毒火菌2、效果和环境卫学监3、测4、5、1、重点部门防控重点环节防控新江社区卫生服务中心医院感染管理督导检查表日期:自查内容治疗室换药室注射室处置室中医诊室安全注射紫外线灯管照射强度每半年监测一次强度监测指示卡无过期紫外线灯每周用酒精擦拭一次，灯管表面有灰尘、油污时随时擦拭是否。

按要求规范使用消毒剂，戊二醛不得常规用于耐湿、耐高温器械的浸泡灭菌是否。

.含氯消毒剂现配现用，浓度配制及监测正确，每天更换科室按要求开展环境卫生学监测否是［否。

是否。

1有消毒隔离制度是2、布局流程合理，清洁区和污染区分区明确，标识清楚 •是 •否。

3、物品严格定位放置，标识明确；一次性物品与非一次物品应分层摆放是否。

4、确保无菌物品无过期，无菌物品开启后注明开启日期、时间是5、耐湿耐高温器械与物品应首选压力蒸汽灭菌是］否。

6、治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，器合置于车的侧面，进行病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂否。

7、止血带应一人一用一消毒是否。

8各种治疗、护理及换药操作应按先清洁伤口，后感染伤口依次进行否。

9、流量表和氧气湿化瓶等正确处理是否。

10、室内设流动水洗手池、洗手液、干手物品、速干手水消毒剂等，手消毒剂应标有启用时间，在有效期内使用否。

1、诊室配有流动水洗手设施和清洁剂、手消毒剂及干手用品2、保持物体表面及诊疗床清洁，定期更换床单、枕套等，如有污染及时更换3、一次性医疗用品严禁重复使用，可重复使用的器械、物品使用后按规定清洗、消毒、灭菌是否。

进行针灸穿刺操作时，严格执行无菌操作规程针灸针做到一人一针一用一灭菌火罐做到一人一用一消毒是否。

4、5、6、7、是否。

是否。

拔罐、刮痧、中药足浴等操作严格执行无菌技术操作规程，相关器具和物品做到一人一用一消毒或一人一用一灭菌是］〔否。

医院感染管理质量督查持续改进反馈表格

医院感染管理质量督查持续改进反馈表格一、基本信息1. 医院名称：____________________2. 感染管理科负责人：____________________3. 督查时间：____________________4. 督查人员：____________________5. 被督查部门：____________________二、督查项目及评分标准1. 感染管理组织架构与职责（1）感染管理组织是否健全，职责明确（2分）（2）感染管理科人员配置是否符合要求（2分）（3）感染管理科工作人员培训及持证上岗情况（2分）2. 感染管理制度与流程（1）感染管理制度是否完善，更新及时（2分）（2）感染防控措施是否具体、可行（2分）（3）感染病例监测、报告、处理流程是否规范（2分）3. 感染管理培训与教育（1）全院性感染管理培训开展情况（2分）（2）科室内部感染管理培训情况（2分）（3）新员工感染管理培训及考核情况（2分）4. 感染管理质量控制（1）感染管理质量控制指标是否明确（2分）（2）感染管理质量控制数据是否真实、完整（2分）（3）感染管理质量控制分析及改进措施（2分）5. 感染暴发应急预案与处置（1）感染暴发应急预案是否制定并完善（2分）（2）感染暴发应急处置流程是否明确（2分）（3）感染暴发应急演练情况（2分）6. 医院感染监测与报告（1）医院感染监测计划及实施情况（2分）（2）医院感染病例报告、分析、反馈情况（2分）（3）多重耐药菌感染防控措施（2分）7. 感染管理资源配置与保障（1）感染管理科人员、设备、设施配置情况（2分）（2）感染管理科工作经费保障情况（2分）（3）感染管理信息化建设情况（2分）三、督查情况及反馈1. 感染管理组织架构与职责（1）感染管理组织健全，职责明确，但部分部门职责分工不明确，需进一步优化。

（具体建议：____________________）（2）感染管理科人员配置不足，建议增加人员。

医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录表2

医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录表2被检查科室：____________________ 检查日期：____________________一、基本信息1. 科室名称2. 检查人员3. 检查原因4. 检查范围二、存在问题1. 手卫生部分医护人员手卫生意识不强，未严格按照规范进行洗手或手消毒。

手卫生设施不足，如洗手液、干手纸等未及时补充。

手卫生执行情况较差，部分医护人员在操作前后未洗手或洗手方法不正确。

2. 无菌操作部分医护人员在进行无菌操作时，未严格遵守无菌操作规程，如未戴口罩、未洗手等。

无菌物品的管理不规范，如未在有效期内使用、未按照要求存放等。

3. 医疗废物管理医疗废物分类不明确，部分医疗废物与生活垃圾混放。

医疗废物暂存处不符合要求，未定期进行清洁和消毒。

医疗废物交接记录不完整，未如实记录医疗废物的种类、数量等信息。

4. 医院感染监测医院感染监测工作不到位，未按照要求进行医院感染病例的监测和报告。

医院感染防控知识培训不足，医护人员对医院感染防控的认识和重视程度不够。

5. 环境清洁与消毒科室环境清洁不彻底，存在卫生死角。

医疗器械、设备等的清洁和消毒不规范，未定期进行消毒或消毒方法不正确。

6. 抗菌药物管理抗菌药物的使用不合理，存在越级使用、联合用药不当等情况。

抗菌药物的管理不严格，未按照规定进行处方点评和耐药菌监测。

三、原因分析1. 医护人员对医院感染防控的重要性认识不足，缺乏相关知识和培训。

2. 医院感染防控工作制度不健全，执行力度不够。

3. 医院感染防控设施设备不完善，如手卫生设施、医疗废物处理设施等。

4. 对医院感染防控工作的监督和管理不到位，缺乏有效的奖惩机制。

四、整改措施1. 加强医护人员的医院感染防控知识培训，提高其对医院感染防控的认识和重视程度。

2. 完善医院感染防控工作制度，加强制度的执行力度，确保各项防控措施落实到位。

3. 增加医院感染防控设施设备的投入，如手卫生设施、医疗废物处理设施等。

医院感染管理质量督查持续改进反馈表格2024

医院感染管理质量督查持续改进反馈表格2024一、基本信息1. 医院名称：____________________2. 检查日期：____________________3. 检查人员：____________________4. 检查科室：____________________二、检查项目及评分标准1. 感染管理组织架构（20分）- 是否建立感染管理组织架构：____________________（5分）- 是否明确各部门职责：____________________（5分）- 是否定期召开感染管理会议：____________________（5分）- 是否有感染管理培训计划：____________________（5分）2. 感染管理制度与流程（30分）- 是否制定感染管理制度：____________________（5分）- 是否制定感染管理流程：____________________（5分）- 是否对感染管理流程进行定期审查和修订：____________________（10分）- 是否对感染管理制度和流程进行培训和宣传：____________________（10分）3. 感染监测与报告（30分）- 是否开展感染监测工作：____________________（5分）- 是否定期分析感染监测数据：____________________（5分）- 是否及时报告感染病例：____________________（5分）- 是否对感染病例进行追踪调查和处理：____________________（5分）- 是否对感染暴发事件进行应对和总结：____________________（5分）- 是否对感染监测结果进行反馈和改进：____________________（5分）4. 感染控制措施（30分）- 是否落实手卫生制度：____________________（5分）- 是否对重点科室进行感染控制：____________________（5分）- 是否对医疗废物进行规范处理：____________________（5分）- 是否对医院环境进行清洁和消毒：____________________（5分）- 是否对医院设备进行维护和消毒：____________________（5分）- 是否对医院感染控制措施进行培训和宣传：____________________（5分）以下为详细内容：一、感染管理组织架构1. 医院感染管理组织架构完善，包括感染管理科、感染管理委员会、感染管理小组等，各部门职责明确，确保感染管理工作的顺利进行。