神经外科护理记录书写范文
神经外科护理查房范文
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神经外科护理查房范文患者姓名,李某性别,男年龄,45岁入院日期,2022年5月10日。
查房日期,2022年5月15日主治医生,王医生护士长,张护士。
患者情况:李某患有颅内动脉瘤,于5月10日入院进行神经外科手术治疗。
手术后患者神志清醒,生命体征稳定,无发热、头痛等不适症状。
患者术后需要密切监护和护理,以确保康复过程顺利进行。
查房内容:1. 生命体征监测:患者生命体征平稳,无发热、心率、呼吸等异常情况。
血压稳定在正常范围内,无明显波动。
呼吸平稳,无氧饱和度下降情况。
患者意识清醒,能够与人交流,表达自己的感受和需求。
2. 伤口护理:术后伤口愈合良好,无渗血、红肿等异常情况。
术后伤口需要定期更换敷料,保持干燥清洁,避免感染发生。
术后患者需保持卧床休息,避免剧烈活动,以免影响伤口愈合。
3. 饮食与营养:患者需进食易消化、清淡的流食,保证充足的水分摄入。
避免进食过硬、刺激性食物,以免刺激消化道,影响术后康复。
护理人员需耐心细致地协助患者进食,确保摄入营养均衡。
4. 神经功能评估:对患者进行神经系统评估,包括意识状态、运动功能、感觉功能等方面的评估。
观察患者的肢体活动、言语表达、瞳孔对光反射等情况,及时发现异常情况并及时报告医生。
5. 心理护理:术后患者需要心理护理,护理人员需与患者进行沟通交流,关心患者的情绪变化,帮助患者调整心态,保持乐观积极的心态。
避免患者产生焦虑、抑郁等不良情绪,有助于患者康复。
6. 安全防护:患者需要保持室内空气清新,保持室内整洁卫生。
避免患者受到感染的风险,保持患者的个人卫生,定期更换床单被罩,保持干燥清洁的环境。
7. 用药管理:根据医嘱合理用药,遵医嘱配合医生进行药物管理,及时观察用药后的效果和不良反应,如出现异常情况及时报告医生。
结语:神经外科患者术后护理工作至关重要,需要护理人员密切关注患者的生命体征、伤口情况、饮食营养、神经功能、心理状态等方面,确保患者安全舒适,促进患者早日康复。
神经外科护士实习周记(通用5篇)
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神经外科护士实习周记神经外科护士实习周记(通用5篇)时光如流水般匆匆流动,一个星期已经结束了,我们对人和事情也有了新的看法,一定有不少可以记录的东西吧,该写一篇周记了。
你所见过的周记应该是什么样的?以下是小编帮大家整理的神经外科护士实习周记(通用5篇),供大家参考借鉴,希望可以帮助到有需要的朋友。
神经外科护士实习周记1怀揣着些许的激动与不安,今天终于成为一名实习护士了。
在老师的分配与领导下走进了南华附一医院的第三住院部神经内科,我的代教老师伍老师是以为非常友好和蔼的一个人。
刚开始我很迷茫,看着老师穿梭在治疗室与病房之间,我就深深的感觉到了护士肩上的职责了。
这时老师视乎看出什么似的,忙跟我说不用急,今天第一天进临床难免会觉得生疏,没关系的,你先看看老师是怎么做的,整个的流程是怎样的,先别急。
然后我就这样跟着老师一上午,到了下午老师终于让我做一些简单的操作了,给病人测量生命体征、换药、发药、配药。
虽然我的动作很生疏极其的不熟练,可是至少自己动过手亲身的体会过。
在这期间,虽然累点,但是却让我学会了很多东西,也让我明白了“沟通”在护理操作中是多么的重要。
刚进病房,肯定不免遭到病人的排斥和嫌弃。
但是只要你勤快点多去病房走动走动,多关系关系他们的病情,肯定会博得他们的认可的,走进病房最重要的一件事是要做到“胆大心细,”勤快的帮老师做事情,善于提问才能使带教老师喜欢你,认为你是一个好问的好学生,这样老师才会毫无保留的将知识传授给你。
还有善于给病人做健康宣教,这样会拉近你与患者之间的距离,那样我们之间才会相互配合默契。
神经外科护士实习周记2护士实习是一段非常有意义的生活,我们既要学会做事也要学会做人。
实习中我们要不断地充实自己的理论知识和护理操作技能,争取多一些的操作锻炼机会;在医院还要处理好自己和同学,和带教老师,护士长,医生,病人和家属的关系。
良好护患关系是最重要的,能给我们的护理工作带来方便,护士的工作已不再是简单的打针、发药等技能性操作,而是包括心理护理在内的更富有创造性工作,护士不仅要帮助患者恢复健康,还要帮助和指导恢复健康的人。
神经外科护理记录书写
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神经外科护理记录书写第一篇:神经外科护理记录书写护理记录1:1.患者,女性,59岁,主因双眼视物模糊一年,近三个月症状逐渐加重,为进一步诊治于2011年7月11日来我院门诊就诊,以“良性颅压高”步行收入我科。
入院后患者意识清楚,语言流利,测血压120/80mmhg,主诉双眼视物模糊,未诉头晕,恶心等不适。
遵医嘱给予神外二级护理,普食。
既往体健,无药物及食物过敏史,否认高血压、糖尿病、心脏病、肾病及结核、肝炎等传染病史和家族遗传病史。
已向患者做入院宣教,介绍护士长、责任护士及主管医生,介绍病区环境及制度,探视制度和呼叫器的使用方法,患者表示理解并明白。
2.遵医嘱拟定于明日在全麻下行“腰大池腹腔分流术”,已向患者做术前宣教,说明术前术后禁食水的目的,做头孢孟多皮试阴性,已行交叉配血,患者表示理解。
3.遵医嘱患者于今日在全麻下行“腰大池腹腔分流术”,术后于12点平车安返病房,患者全麻已醒,意识清楚,能正确回答问题,测血压130/90mmHg,双侧瞳孔等大等圆3mm,对光反应均灵敏,术区伤口敷料干净无渗血,未诉伤口疼痛等不适。
医嘱给予神外一级护理,术后6小时普食,平卧位,禁下地,静脉输入头孢孟多,盈源输液治疗。
4.患者意识清楚,能正确回答问题,主诉头晕、头痛,通知医生,医生在局麻下为患者行“腰锥穿刺术”,过程顺利,可见无色透明脑脊液流出,量约20ml,测得颅内压力150mmH2O,遵医嘱去枕平卧4小时,患者未诉特殊不适。
5.患者意识清楚,语言流利,今日为术后第四天,患者主诉排便困难,通知医生,遵医嘱给予口服杜秘克缓泻治疗,并给予开塞露一支纳肛,过程顺利,患者可排出黄色成形软便,量约200mL。
6.患者意识清楚,语言流利,今日为术后第7天,遵医嘱可下床活动,患者可在床旁自行走动15分钟,未诉头晕、头痛等不适。
7.遵医嘱明日出院,已向患者及家属做出院宣教及注意事项,患者及家属表示理解。
护理记录2:1.患者,女性,24岁,一个月前在体检时做头CT示“鞍区占位”,为进一步诊治于2011年x月x日来我院门诊就诊,以“鞍区占位”步行收入我科。
神经外科护理病例
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神经外科护理病例姓名:林丽春组别:27组学校:福建卫生职业技术学院病程:患者,许传林,男,18岁,以“头痛,右侧肢体无力1天。
”为主诉入院。
入院前1天饮酒后出现头痛头晕,无恶心呕吐。
后渐出现右侧肢体无力,不能活动,伴出现失语,视物模糊等,求诊我院查颅脑CTV示:“左颈内动脉夹狭,左颞顶枕出血性脑梗塞。
”门诊拟“左颞顶枕脑梗塞,脑静脉窦血栓治疗后。
”收在入院。
患者既患有脑静脉窦血栓治疗术后。
体检发现:T:38.4℃,P:76次/分,R:20次/分,BP:115/76mmHg。
神智嗜睡,查体欠合作。
双侧瞳孔直径3mm,对光反射灵敏。
双额文,鼻唇沟对称,颈部稍抵抗,气管居中,心脏听诊无杂音,律齐,双肺呼吸音清,未闻及干。
湿性罗音,腹平软,无压痛和反跳痛。
左侧肢体肌力1级,肌张力弱,左侧肢体可自主活动,右侧巴氏征阳性,小脑征欠合作。
辅助检查结果:颅脑CTV示:“左颈内动脉狭窄,左颞顶枕脑梗塞。
”护理诊断或合作性问题(P):P1:疼痛:头痛,与颅内压增高,血液刺激脑膜等有关P2:体温过高:与体温调节中枢功能障碍有关P3:躯体移动障碍:与肌力下降、偏瘫有关P4:语言沟通障碍:与语言中枢动能受损有关护理措施(I)I1:①卧床休息,该患者神志嗜睡,视力模糊应用床栏,防止坠床②遵医嘱给予20%甘露醇250ml快速静脉滴入,其他液体滴入速度要慢,以免加重颅内压增高;③遵医嘱给予持续吸氧1——2C/分,以改善缺氧状态;④告诉患者应避免诱发颅内压增高的因素,如用力排便,情绪激动,大量饮水等;I2:①严密观察患者意识,瞳孔,使生命体征变化,每1h测量体温1次,并做好记录。
持续高热通知医生。
②给予相应降温,常用的物理降温(如冰敷大血管处,冰枕等)解热药物降温,必要时用冬眠低温疗法。
I3:①生活护理:指导或帮助病人完成日常生活,帮助病人翻身、拍背②保护性措施:应用床栏,放坠床;保持地面平整干燥防湿、防滑;清除活动范围内障碍物;③康复训练:指导病人床上患肢体位保持关节功能位;督促病人进行床上桥式主动运动。
神经外科护理个人工作总结范文
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这是一份关于我在神经外科护理岗位上的个人工作总结。
我在此岗位上的工作已经长达五年,期间我学到了很多有关神经外科护理方面的知识和技能。
以下是我对这五年工作的总结以及所学到的经验和教训。
我的工作职责之一是照顾神经外科手术后的病人。
这个阶段是非常重要的,因为手术后的照顾决定了病人后续康复的速度和成败。
在这个环节上,我的工作非常仔细、认真和高效。
我会根据医生的要求每小时监控病人的生命体征,观察有无出现术后并发症,如低血压、高血压、心跳过缓、心跳过快等。
我还会定时给病人输液、更换药品、更换伤口敷料等。
通过这些努力,我能让病人在手术后尽快恢复,减轻痛苦,提高生活质量。
另外一个我负责的工作是监护神经外科 ICU 病人。
这个工作相比手术后病人更加棘手。
这是因为 ICU 病人需要更高水平的监测和护理,以保证他们的身体能够顺利在高度紧张的“状态”下存在。
为了胜任这一工作,我学习了很多方法,包括什么样的监测工具能够更好地发现并医治患者病情的不正常变化,如何快速准确的反应处理出现的问题,如何协调各个科室的工作,及时解决一些病人和家属的问题等等。
通过学习和实践,我的能力日渐提高,为患者的健康保障和康复做出了积极的贡献。
当然,除了这些常规工作之外,我还需要应对一些急症情况。
比如说,有时病人突然出现一些严重的状况,如脑疝、抽搐等。
在这些情况下,我们需要行动迅速,精细操作,以防病情恶化。
而在此之前更需要熟练掌握如何分辨病情,如何预判可能出现的并发症,如何协调各个护理部门应对这些病情。
这些对一个护士的工作能力、素养等都是严峻挑战。
因此,在平时的工作当中,我会不断深化学习,提高动手能力,丰富专业知识,协调多方合作,以最好地让我们的病人度过一次次艰难的疾病挑战。
神经外科护理岗位的工作是十分重要的,在病人的康复过程中,神经外科护士的工作起到了至关重要的作用。
这个岗位非常注重责任心、耐心、协调能力、学习能力等实际能力,同时对员工的业务技能的要求也非常高。
神经外科护理实结范文精选3篇(全文)
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神经外科护理实结范文精选3篇XX:1009-5519(20XX)16-2534-02 B临床教学是一种后期教育工作,是指在一定理论学习的基础上,通过亲自操作使理论与实践相结合的一种方式。
临床教学质量的优劣直接关系到将来的护理质量,有效的临床教学能够促进学习效果,提高护生的能力和中意度。
神经外科护理专科性强,相关基础理论抽象,护理涉及面广,另一方面,神经外科危重病人多,基础护理繁重,而且死亡率高,因而造成护生往往在下临床前就产生了畏惧的心理,给临床带教带来一定的难度。
从20XX 年5月开始,我们采取了具有针对性的方法和措施,取得了一些效果。
护生出科考试理论成绩,优秀率由25%上升至41%,及格率由68%上升至92%;操作成绩优秀率由14%上升至50%,及格率由60%上升至85%,现将体会介绍如下。
1 神经外科疾病与护理的特点1.1 神经外科疾病的特点:中枢神经系统疾病多数发病机制复杂,临床症候群多,名词术语多,神经定位技术抽象难记,而神经外科收治的神经系统疾病,多数需要外科干预,而且急重症多,病情变化快,易出现并发症。
而神经外科专业起步晚,但进展迅速,所涉及的基础理论知识抽象,新知识、新业务层出不穷。
对于护理专业学生来说,要了解神经外科相关知识较为困难。
1.2 神经外科专科护理的特点:神经外科临床护理专科性极强,护理量大,往往涉及多个专业内容,所要监护的内容也比其他专业多得多。
不同疾病及疾病所处的不同状态与阶段所要求的护理内容截然不同。
如瘫痪护理、昏迷护理、高热护理、低温护理、呼吸道的护理,颅脑损伤、脑出血的不同阶段护理及不同疾病的围术期护理等也都不尽相同。
且神经外科重症多、病情变化快,抢救机会多,因此,本专业的护理人员需要具备扎实的基础。
2 方法2.1 由护士长、主管护士及高年资的护师组成实习带教小组。
由一名主管护师担任总带教老师,将具体任务分配给各带教老师,安排她们分期进行专题小讲座。
2.2 据教学大纲的要求和科室病种的实际情况,制定出《神经外科实习带教计划》,带教老师依据计划和护生的学历情况,制定出具体的实习内容。
神经外科三级护理查房记录模板范文
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1. 患者基本信息。
神经外科特殊护理记录模板
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****医院神经外科护理记录单(抢救模板1)
广西玉林市第一人民医院神经外科护理记录单(抢救模板2)
床号××姓名×××住院号123456诊断脑出血年度:2014 年
●6 mm●下半栏填光反射符号灵敏+,迟钝±,消失—;人工气道(A1:鼻腔气管插管,备注:意识(清醒√、朦胧M、嗜睡+、昏迷++);瞳孔上半栏填数据大小1mm●2mm●3mm● 4mm●5mm
A2:口腔气管插管,A3气管切开)吸氧方式(B1:经鼻吸氧,B2:面罩吸氧,B3:经气管切开套管吸氧,B4:经气管插管吸氧)。
基础护理(口腔护理C、皮肤护理D、会阴护理E、导管护理F、翻身拍背G、口服P、
鼻饲J、气管切开护理Q、喂奶W、脐部护理R)。
受压部位皮肤正常n。
引流通畅T。
使用呼吸机病人,如无改变,每班记录一次呼吸机模式、潮气量、氧流度。
危重病人每班至少记录一次,病情变化随时记录。
第 3 页。
神经外科护理病情观察及护理措施模板范文
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神经外科护理病情观察及护理措施模板范文一、护理特点神经外科病人的护理具有难度大、要求高、专业性强等特点。
护理强度大,基础护理量大,死亡率、残废率高,易引发纠纷,有高风险。
二、病情观察1. 意识状态:意识是神经外科病人护理的重要观察指标。
要密切观察病人的意识状态,如清醒、嗜睡、浅昏迷、深昏迷等,并进行GCS(Glasgow Coma Scale)评分。
对于儿童(<4岁)的意识评估,需采用适合儿童的评估工具。
2. 瞳孔:观察瞳孔的大小、形状、对称性及对光反射。
异常情况如瞳孔时大时小、双侧瞳孔不等大等,可能是中脑损伤的表现。
3. 生命体征:密切监测病人的血压、心率、呼吸、体温等生命体征,及时发现并处理异常。
4. 肢体活动:观察病人的肢体活动情况,评估肌力等级,记录肢体活动度的变化。
5. 出入量:准确记录病人的出入量,包括口服、静脉输液、尿量等,维持水电解质平衡。
6. 并发症:观察病人是否出现肺部感染、压疮、泌尿系感染、深静脉栓塞等并发症的迹象,并采取相应的预防措施。
三、护理措施1. 保持呼吸道通畅:对于意识障碍或呼吸困难的病人,要保持呼吸道通畅,给予吸氧,必要时进行气管插管或气管切开,并协助医生进行呼吸机辅助通气。
2. 维持生命体征稳定:密切观察生命体征,及时发现并处理异常,如高血压、心律失常等。
3. 预防并发症:对于活动受限、长期卧床的病人,要预防压疮、坠积性肺炎、泌尿系感染和深静脉栓塞等并发症。
4. 引流管护理:保持各种引流管(如脑室引流管、腹腔引流管等)的通畅,避免扭曲、折叠、受压,及时观察引流液的颜色、性质和量。
5. 饮食护理:根据病人的病情和营养需求,指导病人进食高蛋白、高维生素、高热量、易消化的食物,鼓励病人多饮水,多食水果和蔬菜。
6. 心理护理:了解病人的心理状态,提供心理支持和安慰,帮助病人建立战胜疾病的信心。
7. 功能锻炼:根据病人的病情和恢复情况,协助病人进行功能锻炼,如肢体活动、语言能力训练等。
神经外科护理记录模板范文
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神经外科护理记录模板范文英文回答:Neurology Nursing Care Plan Template.Assessment.Vital signs: Temperature, pulse, respirations, blood pressure.Neurological assessment: Level of consciousness, Glasgow Coma Scale (GCS), pupillary response, motor strength, sensation, reflexes.History: Patient's symptoms, medical history, medications, allergies.Physical examination: General appearance, skin, head, neck, chest, abdomen, extremities.Laboratory tests: Complete blood count, electrolytes, coagulation studies, urinalysis.Imaging studies: CT scan, MRI, EEG.Diagnosis.Based on the assessment findings, the nurse mayidentify the following nursing diagnoses:Impaired physical mobility related to neurological deficit.Risk for injury related to decreased level of consciousness.Risk for aspiration related to impaired swallowing.Impaired communication related to neurological deficit.Deficient knowledge related to neurologicalcondition.Planning.Goals:The patient will maintain optimal physical mobility.The patient will be safe and free from injury.The patient will not aspirate.The patient will communicate effectively.The patient will have sufficient knowledge abouthis/her neurological condition.Interventions:Impaired physical mobility: Assist with ambulation, positioning, and range of motion exercises.Risk for injury: Monitor for signs of increased intracranial pressure, such as headache, nausea, vomiting, and changes in level of consciousness.Risk for aspiration: Elevate the head of the bed, thicken fluids, and assist with swallowing.Impaired communication: Use alternative methods of communication, such as gestures, writing, or sign language.Deficient knowledge: Provide education about the patient's neurological condition, treatment, and prognosis.Implementation.The nurse implements the planned interventions.Evaluation.The nurse evaluates the patient's response to the interventions and makes any necessary adjustments.中文回答:神经外科护理记录模板。
神经外科护理查房记录
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神经外科护理查房记录神经外科椎管内肿瘤护理查房患者,谭*,女,18岁,以"肢体无力1年,加重4个月"为主诉,于5月13日下午2点平诊入院。
入院查体;神志清楚,语言流利,呼吸困难,四肢肌力下降,右侧Ⅱ级,左侧Ⅲ级,四肢肌张力增高,腱反射亢进,双侧巴氏征阳性,胸8平面以下深感觉缺失。
MRI示延髓至颈5髓内占位。
术前诊断髓内肿瘤,室管膜瘤可能性大。
积极完善术前准备于5月17日在全麻下行髓内肿瘤切除术,术程顺利,于5PM术毕带气管插管返回ICU,神志清楚,即刻给予气管插管处接呼吸机辅助通气并给氧。
遵医嘱给予脱水、抗炎、补液等治疗。
因肌无力,要长期使用呼吸机,术后第2天在局麻下行气管切开术,气管套管处接呼吸机辅助通气并给氧,各参数同前。
5月25日由ICU转入我科,查体:神志清楚,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反应灵敏,左侧肌力Ⅲ级,右侧Ⅱ级,肌张力增强,双侧巴氏征阳性,颈部颈托固定,气切处敷料清洁,骶尾部由ICU带入3×3cmⅠ度褥疮,现已痊愈。
患者脱机耐受时间逐渐延长,由最初的2分钟至目前的48小时。
5月30日由术区抽出皮下积液60ml,5月31日体温39.3度。
概念椎管内肿瘤也称脊髓肿瘤,包括发生于椎管内各种组织,如神经根、硬脊髓、血管、脊髓及脂肪组织的原发和继发性肿瘤。
根据肿瘤生长部位及与脊髓的关系,可将脊髓肿瘤分为硬脊膜外肿瘤、硬脊膜下脊髓外肿瘤和脊髓内肿瘤。
脊髓髓内肿瘤占肿瘤20%左右。
常见髓内肿瘤为室管膜瘤和胶质瘤。
髓内肿瘤,较多发生于颈段及胸段。
发病年龄高峰在10-40岁之间。
临床表现首发症状:以疼痛最多见,其次为运动功能障碍,感觉异常。
症状及体征:肢体运动障碍,疼痛、肢体麻木、胸部束带感、瘫痪,明显的锥体束征及呼吸困难。
诊断主要根据病史体征辅助检查CT/MRI MRI:髓内肿瘤病变段脊髓不规则增粗,增粗段与正常段之间分解不清,可伴有囊变或空洞形成,多数可见肿瘤的不规则强化。
神经外科护理工作总结范文8篇
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神经外科护理工作总结范文8篇第1篇示例:作为神经外科护士,我们要具备扎实的专业知识和技能。
神经外科患者通常有各种疾病,如脑卒中、脑肿瘤、颅内出血等,我们需要了解这些疾病的病因、症状、治疗方法及护理要点,确保在护理过程中能够及时发现患者异常情况并处理。
我们还需要掌握各种护理技能,如导尿、换药、饮食管理等,保证护理工作的质量和效果。
作为神经外科护士,我们要具备良好的沟通能力和耐心。
神经外科患者中有很多患者病情较重,心情焦虑、抑郁,我们需要用温暖的话语和耐心的态度来安抚患者的情绪,增加他们的信心和勇气。
我们还要与医生、家属等多方沟通,确保患者得到全面的护理和关爱。
作为神经外科护士,我们要具备细心和细致的工作态度。
神经外科患者病情较复杂,治疗过程中需要密切监测患者的病情变化,及时调整护理措施,保证患者的安全和舒适。
在工作中,我们要做好护理记录,及时汇报患者情况,确保患者得到及时的治疗和护理。
神经外科护理工作是一项充满挑战和责任的工作,需要我们具备扎实的专业知识和技能、良好的沟通能力和耐心、细心和细致的工作态度。
只有不断提高自身素质,做到“医德为先、患者至上”,我们才能更好地为神经外科患者提供优质的护理服务,为他们的康复做出贡献。
祝所有神经外科护理工作者工作顺利,患者早日康复!第2篇示例:神经外科护理工作总结神经外科护理是一项高度专业化的护理工作,主要针对神经系统疾病患者提供全面的护理服务。
在过去的一段时间里,我有幸在神经外科护理岗位上工作,积累了一些经验和体会。
通过对这段工作经历的总结,我深感在这个领域工作的重要性和使命感。
神经外科护理工作需要具备一定的专业知识和技能。
对于神经系统疾病的护理要求较高,护士需要具备扎实的医学知识和护理技能,能够熟练处理各种复杂的护理操作。
在平时的工作中,我通过不断学习和实践,提升了自己的专业水平,能够为患者提供规范、有效的护理服务。
神经外科护理工作需要具备良好的沟通能力和心理护理技巧。
神经外科护理查房

精心整理护理查房一、一般情况介绍一般资料姓名:性别:女年龄:59岁职业:农民民族:汉族文化程度:小学婚姻:已婚宗教信仰:无出生地:湖南省湘潭入院方式:步入入院时间:2015-07-16病史陈述者:本人(认为可靠)病史记录时间:2015-07-16主诉左侧耳鸣、听力下降3年,左侧面部感觉减退6个月,吞咽困难、饮水呛咳、行走不稳3个月。
现病史患者3年前无明显诱因出现左侧耳鸣伴听力明显下降,未予重视,6个月前患者洗脸时发觉左侧面部感觉麻木,3个月前,患者出现吞咽硬物困难,饮水快时易呛咳及行走不稳,以上症状均未做处理。
20天前患者走路时摔倒,遂入当地医院查头部MRI,发现左侧CPA区巨大占位性病变,考虑听神经瘤可能性大。
为行手术治疗,今日入我院我科。
患者自起病以来,食欲睡眠情况尚可,二便正常,体重未见明显减轻。
既往史平素体健,否认“肝炎”“结核”等传染病史,否认“高血压”“糖尿病”“冠心病”等慢性病史,否认手术外伤史,否认输血史,否认食物药物过敏史,否认阿司匹林服用史,预防接种随当地进行。
个人史生于原籍,于原籍长大,无外地久居史,否认血吸虫疫水接触史,无烟酒等不良嗜好,无冶游史,平素生活起居规律,无重大精神创伤史。
月经史初次月经14岁,末次月经55岁,已绝经。
婚育史23岁结婚,育有一子一女,配偶及子女均体健。
家族史家族中无同类病史者及遗传性疾病患者。
心理社会资料有新农合医保,无经济负担,家人陪护照料家庭支持系统良好,患者及家属对疾病相关知识了解不足,态度积极,担心疾病预后。
体格检查T36.8℃,P80次/分,R12次/分,BP130/80mmHg。
神清语利,记忆力、定向力、智力正常,嗅觉未见明显减退,双瞳孔等大等圆直径3mm大小,对光反射灵敏,左眼视力0.6,右眼视力0.9,视野无明显缺损,眼球活动自如,左侧角膜反射减退,左侧颜面部痛觉较右侧减退,张口稍向左侧歪斜,双侧咬肌力量正常对称,双侧鼻唇沟无变浅,鼓腮示齿吹哨可,左侧眼轮匝肌肌力较右侧弱,左侧舌前2/3味觉减退,左侧听力较右侧明显减退。
神经外科icu护理病历
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神经外科icu护理病历现病史:患者无恶心,呕吐,无双侧肢体无力,无发作性四肢抽搐,无X眼视力下降。
在外院就诊检查时CT,MRI检查提示:蛛网膜下腔出血,给予诊治过程及方案,效果不佳。
今为行进一步诊治,特来我院,门诊以“蛛网膜下腔出血”之诊断收住,起病以来,患者神志清,精神可,饮食正常,睡眠正常,大便正常,小便正常,体重无变化。
既往史:否认肝炎、结核、疟疾病史,否认高血压、心脏病史,否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种不详。
家族史:父母健在,兄弟姐妹健在,否认家族性遗传病史。
个人史:生于陕西省西安市,久居本地,无疫区、疫情、疫水接触史,无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史,无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史,无吸毒史,无吸烟、饮酒嗜好。
体格检查一般检查:患者发育正常,营养良好,神志清,查体合作。
头颅无畸形、压痛、包块、无颜面及眼睑浮肿,双侧瞳孔等大等圆直径约 3.5mm,对光反射灵敏,眼球运动自如,无震颤。
双肺叩诊呈清音,呼吸音清晰。
四肢肌力、肌张力无异常。
生理反射正常存在,病理反射未引出。
神经系统检查:皮肤划痕试验阴性,Hornor征阴性,大小便机能正常,肛门括约肌正常。
辅助检查:头颅CT示蛛网膜下腔出血,左侧脑室体旁腔隙性脑梗塞术前:体温36.5;脉搏80次/分;呼吸18次/分;血压120/80mmHg,双侧瞳孔等大等圆,直径=3.5mm,对光反射灵敏。
双肺呼吸运动一致,叩诊呈清音,听诊呼吸音清晰,未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。
术前检查血常规以及其他术前常规检查。
术后:护理计划日期2023-04-22护理诊断及诊断依据有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关护理目标护理措施评价签名2023-04-21有误吸的危险与全麻后患者喉部不适有关2023-04-22潜在并发症:脑水肿、脑疝、蛛网膜下隙出血等病人伤口未1.伤口定期发生感染,消毒,包扎未发生压疮2.2小时翻身、拍背1次,避免局部组织长时间受压3.保持床单位清洁,避免潮湿等不良刺激4.静脉输注刺激性药品时做好静脉保护在病人完全1.评估引起吞咽自如前病人误吸的不发生误吸因素。
脊髓血管畸形神经外科护理病历书写范文模板
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脊髓血管畸形神经外科护理病历书写范文模板脊髓血管畸形(CVN)是一种严重威胁患者生命的神经系统疾病。
本病常表现为一侧下肢的血管管腔畸形,并可伴或不伴脊髓的结构改变。
本病是脊髓血管畸形最为常见、危害最大的疾病之一。
本病在诊断上,可分为先天性和后天性两种类型。
其病因尚不明确,但与先天性基因突变有关,亦与其他各种原因(如内分泌疾病、感染)等有关。
多发生于四肢动脉导管周围或动脉的近端,并可有动脉瘤形成,其中最常见为大动脉、小动脉之畸形:大动脉有三支:第一支位于左下肢;第二支在右股总动脉;第三支在右大腿后部。
当病变累及两条以上血管时,就可发生危及生命的大出血或脑溢血;当病变累及脊柱及脊髓时往往形成“脊柱-脊髓综合征”,即畸形的椎间盘突出和截瘫。
一、护理目标护理目标:①、精心呵护患者的生命,做好护理服务工作,使病人早日康复。
②、以亲切的微笑帮助病人树立战胜疾病的信心,减轻其心理压力。
③、配合神经外科医生正确进行手术和麻醉。
④、认真做好病人的心理护理和健康教育工作。
⑤、做好病人的伤口的护理,及时发现感染的部位并进行处理、预防和治疗。
⑥、进行好患者饮食护理、生活护理及体位选择。
⑦、做好术前准备工作,随时准备麻醉术前及术后的护理工作。
⑧、确保病人绝对安全。
⑨、做好术后镇痛工作。
二、护理措施1、心理护理:患者入院后情绪紧张不安,对治疗及生活带来很大影响,心理上很容易出现悲观情绪,使病情加重,甚至死亡,故应加强沟通交流并予以安抚家属的情绪。
2、饮食护理:患者入院后饮食上以清淡易消化食物为主,给予高蛋白高热量饮食。
对糖尿病患者要给予严格的饮食控制,饮食清淡些,增加营养。
3、心理护理:由于肿瘤合并下肢运动障碍等因素影响,病人情绪易出现波动。
因此我科医护人员除关注患者的身体情况外,也应积极对患者进行心理疏导和情绪疏导,安抚患者不良情绪同时适当做一些力所能及的家务活如做饭、洗碗等,增加其对疾病的信心;当患者出现不适时也要耐心安慰病人,鼓励患者战胜疾病的信心与勇气。
神经外科护理查房-脑出血
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控制血压
血压随颅内压下降亦降低, 常用的硝普钠、速尿 急性期血压骤降提示病情危重
治疗要点
控制脑水肿
常用的药物有:20%甘露醇、 速尿、甘油果糖、地塞米松、 白蛋白 注意:甘露醇的致肾衰药物:甘露醇 、甘油果糖、速尿。 手术开颅血肿清除术.脑室引流 术等
1)常见副作用:包括低血糖、高血糖和酮症、 心血管意外和运动系统损伤。副作用的发生 主要与活动强度、时间、活动前进餐时间、 食品种类、活动前血糖水平及用药情况有关。 2)副作用的预防:1型糖尿病人在活动前须 卫人网原创少量补充额外食物或减少胰岛素 用量。 活动量不宜过大,时间不宜过长,以l5~ 30min为宜。 此外,为避免活动时受伤,应注意活动时的 环境。活动时最好随身携带甜点心及病情卡, 以备急需。
诊断
一、脑出血
二、高血压病
基本病情1
入院后给予吸氧,心电监测,急查血,留置导尿, 头部备皮,立即给予20%甘露醇125ML快速静滴,控制 血压,脱水,降颅压治疗。 急诊于17:20在全麻下行“右侧丘脑钻孔引流术+ 双侧脑室外引流术”,于20:30手术归病室,患者呈 浅昏迷状,双侧瞳孔不等大,左侧瞳孔直径3.5mm, 右侧瞳孔5mm,对光反射均消失。携气管插管,头部带 3根引流管(左右脑室外、血肿腔各1根)。 BP200/108mmHg.立即予以硝普钠5mg+氯化钠50ML 以2ml每小时泵入。术后给予脱水、止血、抗炎、护胃、 补液治疗。住监护室,告病危,心电监测,吸氧 2L/分。
并发症护理——上消化道出血
3、上消化道出血 观察患者有无呃逆,上腹部饱胀不适,便血, 尿少等症状和体征 胃管鼻饲的病人,注意回抽胃液,并观察胃 液颜色是否为咖啡色或血性,观察有无黑便, 如有异常及时通知医生并留取标本检测潜血 试验
神经外科护理病例
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02
病例二:颅脑外伤患者的护理
病情概述
患者年龄:45岁
01
性别:男性
02
病史:不详
03
事故原因:车祸
04
症状:意识不清,头部有伤口
,伴有出血和呕吐,一侧肢体
偏瘫
05
诊断:颅脑外伤,脑挫裂伤,
硬膜下血肿
06
护理方案
急救护理
保持呼吸道通畅,吸氧 ,监测生命体征,控制
出血,预防感染
药物治疗
给予抗生素、止血药、 脱水药等药物治疗
肿瘤位置
肿瘤位于左侧额叶,大小约为 3cm×2cm×2cm。
手术方式
患者接受开颅手术,切除肿瘤。
护理方案
术前准备
术前进行心理疏导,缓解患者紧张情绪;进行适 应性训练,如练习床上大小便、翻身等;常规备 皮、术前8小时禁食禁水。
饮食指导
根据患者情况调整饮食结构,保证营养摄入充足 。
术后护理
监测生命体征,观察神志、瞳孔变化;保持引流 管通畅,观察引流液颜色、量;预防并发症,如 肺部感染、压疮等;进行康复训练,如肢体活动 、吞咽功能训练等。
康复过程及效果
康复过程
患者在接受护理后,病情得到有 效控制,发作频率逐渐减少。
效果评估
经过一段时间的护理,患者的生 活质量得到明显提高,发作得到 有效控制,病情稳定。
05
病例五:脑瘤患者的护理
病情概述
患者信息
患者为52岁男性,发现颅内肿瘤, 诊断为胶质瘤。
症状描述
患者表现为头痛、恶心、呕吐等颅内 压增高的症状,以及癫痫、一侧肢体 无力等神经功能缺损症状。
04
05
出院时,患者病情稳定,可 自行行走,生活质量得到提
神经外科护理周记
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神经外科护理周记实习护士日记500字神经外科三周的神外实习生活转眼就要过去了,这三周的时间让我收获颇丰。
虽然每天都是忙忙碌碌,但是让我觉得很充实,也学到了不少的东西。
神外的病种错综复杂,包括车祸等原因导致的各种颅脑损伤,脑干损伤,脊柱损伤等等,很多病人都有神志不清,躁动,昏迷等的表现,因此,不同于其他的外科科室,这里有专门的ECU,收治那些危重病人。
神外的手术特别多,而且基本上都是些大手术,因此术后护理就显得尤为重要,密切观察生命体征,保持引流管的通畅,保持病人正确的体位,严格记录出入量,这些都很重要,一丝也不能疏忽。
这三周的时间我主要学习了尿道口的护理,雾化吸入,膀胱冲洗等,短短的时间让我感受到了科室的温暖,对待病人就像对待自己的亲人,就拿早晨扫床来说,认真观察病人有无不适,床铺是否保持清洁,及时更换污染的床单,帮助病人翻身,保持舒适的体位,我想很多时候,我们对病人的服务就体现在这些小事情上。
另外我发现我的理论知识还存在很多不足之处,有时候对病人家属提出的各种疑问无法细致的解答,感到非常惭愧,还应该加强理论知识的复习,另外要多了解本科室的常用药物及用药适应症,不良反应,注意事项等,这样才能更好的为病人提供帮助。
另外感谢本科室护士长和各位带教老师的指导和帮助,让我能有更大的进步,今后我将通过更加努力地学习来不断充实自己,请各位老师监督。
外科护理学神经外科1、该患者可能的诊断是脑挫伤。
脑挫伤指脑组织遭受破坏较轻,软脑膜完整,患者的神经系统体征检查上常为阳性。
2、处理原则:首先应该保持呼吸道通畅,吸氧,必要时行气管切开,以维持正常呼吸功能,给予脱水剂,降低颅内压,防止脑疝,必要时手术切开减压或行病灶清除,加强营养和支持疗法,应用抗生素预防感染,对高热、癫痫等给予对症治疗。
3、护理诊断:a.有窒息的危险;b.有颅内压,肺部,泌尿系统感染危险;c.潜在的并发症(应激性的溃疡,癫痫,脑水肿,继发性脑损伤);d.体温过高;e.营养失调;f.有组织完整性受损危险;g.便秘;h.有受伤的危险;i.自理缺陷;j.知识的缺乏;k.脑组织灌注量异常。
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护理记录1:1.患者,女性,59岁,主因双眼视物模糊一年,近三个月症状逐渐加重,为进一步诊治于2011年7月11日来我院门诊就诊,以“良性颅压高”步行收入我科。
入院后患者意识清楚,语言流利,测血压120/80mmhg,主诉双眼视物模糊,未诉头晕,恶心等不适。
遵医嘱给予神外二级护理,普食。
既往体健,无药物及食物过敏史,否认高血压、糖尿病、心脏病、肾病及结核、肝炎等传染病史和家族遗传病史。
已向患者做入院宣教,介绍护士长、责任护士及主管医生,介绍病区环境及制度,探视制度和呼叫器的使用方法,患者表示理解并明白。
2.遵医嘱拟定于明日在全麻下行“腰大池腹腔分流术”,已向患者做术前宣教,说明术前术后禁食水的目的,做头孢孟多皮试阴性,已行交叉配血,患者表示理解。
3.遵医嘱患者于今日在全麻下行“腰大池腹腔分流术”,术后于12点平车安返病房,患者全麻已醒,意识清楚,能正确回答问题,测血压130/90mmHg,双侧瞳孔等大等圆3mm,对光反应均灵敏,术区伤口敷料干净无渗血,未诉伤口疼痛等不适。
医嘱给予神外一级护理,术后6小时普食,平卧位,禁下地,静脉输入头孢孟多,盈源输液治疗。
4.患者意识清楚,能正确回答问题,主诉头晕、头痛,通知医生,医生在局麻下为患者行“腰锥穿刺术”,过程顺利,可见无色透明脑脊液流出,量约20ml,测得颅内压力150mmH2O,遵医嘱去枕平卧4小时,患者未诉特殊不适。
5.患者意识清楚,语言流利,今日为术后第四天,患者主诉排便困难,通知医生,遵医嘱给予口服杜秘克缓泻治疗,并给予开塞露一支纳肛,过程顺利,患者可排出黄色成形软便,量约200mL。
6.患者意识清楚,语言流利,今日为术后第7天,遵医嘱可下床活动,患者可在床旁自行走动15分钟,未诉头晕、头痛等不适。
7.遵医嘱明日出院,已向患者及家属做出院宣教及注意事项,患者及家属表示理解。
护理记录2:1.患者,女性,24岁,一个月前在体检时做头CT示“鞍区占位”,为进一步诊治于2011年x月x日来我院门诊就诊,以“鞍区占位”步行收入我科。
入院后患者意识清楚,语言流利,测血压120/80mmhg,未诉头晕,恶心等不适。
遵医嘱给予神外二级护理,普食。
既往体健,无药物及食物过敏史,否认高血压、糖尿病、心脏病、肾病及结核、肝炎等传染病史和家族遗传病史。
已向患者做入院宣教,介绍护士长、责任护士及主管医生,介绍病区环境及制度,探视制度和呼叫器的使用方法,患者表示理解并明白。
2.遵医嘱拟定于明日在全麻下行“经鼻蝶鞍垂体瘤切除术”,已向患者做术前宣教,说明术前术后禁食水的目的,做头孢孟多皮试阴性,已行交叉配血,患者表示理解。
3.遵医嘱患者于今日在全麻下行“经鼻蝶鞍垂体瘤切除术”,术后于14点平车安返病房,患者全麻已醒,意识清楚,能正确回答问题,测血压130/80mmHg,双侧瞳孔等大等圆3mm,对光反应均灵敏,双侧鼻腔均有纱条填塞无渗血、渗液,未诉特殊不适。
医嘱给予神外一级护理,术后6小时普食,平卧位,禁下地,静脉输入头孢替安,盈源输液治疗及记录24小时出入量和每小时尿量,已向患者及家属说明记录出入量的目的及意义,患者表示理解。
4.患者意识清楚,语言流利,今日为术后第三天,医生将双侧鼻腔纱条拔除,有少量脑脊液渗出,医生在局麻下为患者留置腰大池引流管,过程顺利,局部穿刺点敷料干净无渗血渗液,引流管通畅,引流液为无色透明脑脊液,量约200mL。
5.患者意识清楚,语言流利,今日为术后第五天,保留腰大池引流管通畅,引流液为无色透明脑脊液,量约500mL,患者主诉头痛、恶心,通知医生,医生将引流袋高度降至25cm,遵医嘱继续观察病情变化。
6.患者意识清楚,语言流利,今日为术后第六天,保留腰大池引流管通畅,引流液为无色透明脑脊液,量约200mL,患者未诉头痛等不适,测体温36℃.7.患者意识清楚,语言流利,今日为术后第八天,医生将腰大池引流管拔除,过程顺利,局部穿刺点敷料干净,无渗血渗液,患者可在床旁自行走动15分钟,未诉头晕、头痛等不适。
8.遵医嘱明日出院,已向患者及家属做出院宣教及注意事项,患者及家属表示理解。
护理记录3:1.患者,男性,49岁,两个月前在体检时做头CT示“桥脑小脑角占位”,为进一步诊治于2011年x月x日来我院门诊就诊,以“桥脑小脑角占位”步行收入我科。
入院后患者意识清楚,语言流利,测血压140/80mmhg,未诉头晕,恶心等不适。
遵医嘱给予神外二级护理,普食。
既往体健,无药物及食物过敏史,有高血压病史5年,血压最高达160/100mmHg,自服药物不详,现血压控制在110—120/80mmHg之间,有乙肝病史,未治愈,否认糖尿病、心脏病、肾病和家族遗传病史。
已向患者做入院宣教,介绍护士长、责任护士及主管医生,介绍病区环境及制度,探视制度和呼叫器的使用方法,患者表示理解并明白。
2.遵医嘱拟定于明日在全麻下行“开颅桥脑小脑角肿瘤切除术”,已向患者做术前宣教及注意事项,说明术前术后禁食水的目的,做头孢孟多皮试阴性,已行交叉配血,患者表示理解。
3.遵医嘱患者于今日在全麻下行“开颅桥脑小脑角肿瘤切除术”,术后于17点平车安返病房,患者全麻已醒,意识清楚,能正确回答问题,测血压140/90mmHg,双侧瞳孔等大等圆3mm,对光反应均灵敏,头部伤口敷料干净无渗血,保留胃管通畅,保留尿管通畅,尿液清亮呈黄色,量为300mL,未诉特殊不适。
医嘱给予神外一级护理,术后6小时普食,平卧位,禁下地,静脉输入头孢孟多,盈源输液治疗及记录24小时出入量和每小时尿量,已向患者及家属说明记录出入量的目的及意义,患者表示理解。
4.患者意识清楚,能正确回答问题,今日为术后第三天,测体温39℃,通知医生,遵医嘱给予来比林一支小壶入,并协助患者饮水200mL。
医生在局麻下为患者行“腰锥穿刺术”,过程顺利,可见淡血性混浊脑脊液流出,量约20ml,测得颅内压力260mmH2O,遵医嘱去枕平卧6小时,患者未诉特殊不适。
5.患者意识清楚,能正确回答问题,今日为术后第五天,测体温38℃,血生化结果回报:钠126mmol/L,通知医生,遵医嘱给予静脉输入高渗盐补液治疗,并给予持续冰袋物理降温。
6.患者意识清楚,能正确回答问题,今日为术后第九天,测体温37℃,遵医嘱将胃管拔除,患者可自行饮水150ml,血生化结果回报:钠136mmol/L,未诉头晕头疼等不适。
7.患者意识清楚,语言流利,今日为术后第十二天,头部伤口敷料干净,无渗血渗液,患者可在床旁自行走动15分钟,未诉头晕、头痛等不适。
8.遵医嘱明日出院,已向患者及家属做出院宣教及注意事项,患者及家属表示理解。
护理记录41..患者,女性,27岁,主因半年前出现视力逐渐下降,伴停经7个月,与当地医院就诊,做头CT示“鞍区占位性病变”。
随即就诊于天坛医院住院治疗,并行“开颅肿瘤切除术”,术后病理示垂体腺瘤。
术后即出现低钠血症,持续给予静脉和口服补钠对症治疗。
两周前感双眼视力明显下降,并伴有多饮多尿,复查头MRI示“垂体瘤复发可能性大”,为进一步手术治疗于今日来我院门诊以“垂体瘤术后复发”步行收入我科。
入院后患者意识清楚,语言流利,测血压120/70mmhg,主诉双眼视力下降,仅存光感,伴全身乏力,未诉其他不适。
遵医嘱给予神外二级护理,普食。
既往体健,无药物及食物过敏史,否认高血压、糖尿病、心脏病、肾病及结核、肝炎等传染病史和家族遗传病史。
已向患者做入院宣教,介绍护士长、责任护士及主管医生,介绍病区环境及制度,探视制度和呼叫器的使用方法,患者表示理解并明白。
2.遵医嘱拟定于明日在全麻下行“开颅垂体瘤切除术”,已向患者做术前宣教,说明术前术后禁食水的目的,做头孢xx皮试阴性,已行交叉配血,患者表示理解。
3.遵医嘱患者于今日在全麻下行“开颅垂体瘤切除术”,术后安返ICU继续治疗。
4.患者于今日由ICU平车转入我科,今日为术后第十一天,患者意识处于浅昏迷状态,偶有躁动,左侧瞳孔5mm,光反应消失,右侧瞳孔3mm,光反应迟钝,保留鼻肠管通畅,气切处伤口敷料干净无渗血。
右腹股沟处深静脉穿刺点无红肿外渗,保留尿管通畅,尿液清亮呈黄色,量为300ml。
遵医嘱给予神外一级护理,鼻饲安素200mlQ4h,持续心电监测,静脉输入甘露醇,头孢xx,盈源,林格等药物降颅压、抗炎治疗。
持续心电监测示窦性心动过速,心率123次/分,血压146/87mmhg,,呼吸28次/分,血氧饱和度96%,可经气切及口腔处吸出大量白色粘痰,量约10ml,并给予人工鼻接气切持续低流量吸氧3l/分。
予以防褥疮气垫,双下肢足踝部及双侧髋关节处皮肤均有大面积淤紫,患者右侧肢体肌力0级,左侧肢体肌力2级,已给予约束带将左侧肢体适当加以约束。
定时翻身拍背,并在骶尾部及双侧足跟予以减压贴加以保护。
5.患者意识处于浅昏迷状态,偶有躁动,遵医嘱查血肾急,结果回报示:Na 118mmol/L,K2.6mmol/L,遵医嘱静脉输入0.9%NS500ml加15%Kcl10ml、10%Nacl60ml,并鼻饲入10%Nacl40ml Tid。
6.患者意识处于浅昏迷状态,明显躁动,保留鼻肠管通畅,以按时给予安素200ml鼻饲入,抬高床头40度,鼻饲过程顺利,无误吸呛咳等不适。
7.患者意识处于浅昏迷状态,明显躁动,右侧肢体肌力1级,左侧肢体肌力3级,遵医嘱查血生化常规,结果回报示:Na 120mmol/L,K 2.9mmol/L,白蛋白29g/L,遵医嘱静脉输入0.9%NS500ml加15%Kcl10ml、10%Nacl60ml,查血常规结果回报:血红蛋白91g/L。
8.患者意识处于朦胧状态,明显躁动,右侧肢体肌力2级,左侧肢体肌力3级,已给予约束带将双上肢肢体适当加以约束。
患者可经口腔少量饮水,量约20ml,无误吸呛咳等不适。
9.患者意识处于嗜睡状态,明显躁动,四肢活动良好,可自行经口腔进食少量软质食物,无误吸呛咳等不适。
10患者意识清楚,能正确回答问题,医生将气管套管拔除,局部伤口无渗血渗液,患者未诉胸闷、憋气等不适。
11.患者意识清楚,能正确回答问题,遵医嘱查血肾急,结果回报示:Na 120.8mmol/L,K 2.92mmol/L,患者仍感全身乏力,可在搀扶下在床旁活动,无特殊不适。
12.遵医嘱明日出院,已向患者及家属做出院宣教及注意事项,并指导家属如何帮助患者进行功能锻炼,患者及家属表示理解。