面神经炎入院记录
面瘫病病历模板
入 院 记 录现病史：缘于X 天前患者无明显诱因出现右侧（左侧）面颊、耳内、耳后处疼痛或发热，继而出现口角向左（右）歪斜或受凉后出现口角向左（右）歪斜，或有面部抽搐、面部麻木，食物留滞于右（左）齿颊间，鼓腮、吹口哨时右侧（左侧）漏气，右（左）眼睑闭合不全，右（左）眼涩、眼胀、流泪，伴或不伴听觉过敏、右侧（左侧）舌前2/3味觉减退，或伴头重如蒙、胸闷、呕吐痰涎等，发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，针灸疗效等），或未治疗及检查，症状无加重或进一步加重。
今为进一步诊治而来我院，门诊以“中医：面瘫病，西医：面神经炎”入院。
入院症见：口角向左（右）歪斜，食物留滞于右（左）齿颊间，鼓腮、吹口哨时右侧（左侧）漏气，右（左）眼睑闭合不全，右（左）眼涩、眼胀、流泪，伴或不伴面部抽搐、面部麻木、听觉过敏、右（左侧）乳突区疼痛，右（左）耳心痛，右侧（左侧）舌前2/3味觉减退，或伴头胀痛、头重如蒙、胸闷、呕吐痰涎、发热等，不伴肢体乏力、语言謇涩、神志不清，纳可，眠可，二便调。
既往史：平素体健/体质差（免疫力差、低下）；否认乙型肝炎、结核等传染病史；有/否认（大骨节病等）地方病病史；职业病：有/否认（矽肺、尘肺等）职业病病史；有/否认其它各系统（呼吸、循环、消化、泌尿生殖、内分泌代谢、血液、神经、运动骨骼等）、肿瘤等重要疾病史；有/否认手术、外伤、中毒史，有/否认输血、应用血液制品史；有/否认食物、药物过敏史；预防接种史不祥。
个人史：出生于XX ，在xx 工作生活多年，居住环境好/差（潮湿、干燥、阴冷等）。
有/否认疫水、疫源接触史。
有/否认毒物及放射性物质沾染史。
否认吸烟、饮酒及其它不良嗜好/有吸烟史：xx-xx 支/天× xx 年。
有饮酒史xx-xx 两（克、ml ）/天× xx 年。
有/否认冶游史。
月经、婚育史：月经12302553--48，绝经后阴道无异常流血。
面神经炎首次病程
首次病程记录{日期}本病例特点：患者[姓名]，[性别]，[年龄]，因“口角歪斜、流涎1+月，口舌麻木10天”入院于2015年05月28日。
1、老年[性别]性，病程1+月。
2、以口角斜、流涎、口舌麻木症状为主。
入院查体：体温：36.7℃脉搏：80次/分呼吸：20次/分血压：130/80 mmHg 查体：四肢及面颊部皮肤可见散在圆点形皮损区，皮损区皮肤略红，已结痂，口角向左歪斜，伸舌偏左，可鼓腮、露齿，味觉可，鼻唇沟未见明显变浅，双侧眼睑可闭合，双侧额纹存在，可正常皱眉，双侧肌力5级，未见明显半侧肢体无力症状，生理反射存在，病理反射未引出。
余未见明显不适。
3、中医望、闻、切诊：得神，形体适中，精神差，语声清晰，气息均匀，舌淡红，苔白腻，脉沉。
辅助检查：暂缺。
初步诊断：中医诊断：面瘫—风寒证西医诊断：1、面神经炎；2、高血压病III级（高危组）；3、型糖尿病；4、脑血管硬化诊断依据：中医辨病辨证依据：患者[姓名]，[性别]，[年龄]，因“口角歪斜、流涎1+月，口舌麻木10天”入院，四诊合参，当属祖国医学“面瘫”的范畴。
患者老年[性别]性，以口角斜、流涎、口舌麻木症状为主，为风寒乘虚而入，致气血痹阻，经筋功能失调，肌肉失于约束，舌淡红，苔白腻，脉沉。
故当辨为“风寒证”。
西医诊断依据：1、面神经炎：患者老年[性别]性，以口角斜、流涎、口舌麻木症状为主，查体：口角向左歪斜，伸舌偏左。
可诊断。
2、高血压病III级（高危组）：患者自诉“年前在外院诊断为高血压病III级（高危组），遂口服降压药降压（具体用药不详），平素血压控制尚可”。
、型糖尿病：患者自诉“12年前在外院诊断为2型糖尿病，遂口服降糖药降糖（具体用药不详），平素血糖控制尚可”。
4、脑血管硬化：患者自诉“2年前在成都市五医院诊断为脑血管硬化，未作任何特殊处理”。
鉴别诊断：中医鉴别：与“中风”相鉴别，中风有突然昏仆，不省人事，半身不遂，偏身麻木，言语謇涩等表现，根据本病四诊合参，故可鉴别。
面瘫(面神经炎)病历模块
进院记录之阳早格格创做姓名：XXX工做：XXX性别：男进院时间：XXXX年X月X日10:30年龄：X岁记录时间：XXXX年X月X日10:30民族：汉收病节气：坐秋前5天婚况：已婚病史报告者：患者自己出死天：广东韶关主诉：心角（左正/左正）陪（左里部/左里部）活动不利X周.现病史：缘于X周前无明隐诱果下患者出现心角（左正/左正），刷牙漏火，吹心哨漏风，陪（左眼睑/左眼睑）关合没有齐，（左里部/左里部）咀嚼无力，但是无明隐的头痛头晕及肢体麻木，微笑及饱腮时心角（左正/左正）明隐，咀嚼时（左里部/左里部）累力，曾正在尔院门诊理疗、电针，经治心角较前偏偏正，（左眼睑/左眼睑）关合寻常，但是心角仍背（左偏偏/左偏偏），且用饭时（左颊部/左颊部）躲饭，为供进一步治疗而去尔院，门诊拟“里瘫”支进院，进院症睹：心角（左正/左正），（左里部/左里部）咀嚼累力，刷牙漏火，饱腮受限，微有耳鸣，无头痛头晕，纳眠普遍，两便调.既往史：既往体健，承认有下血压病、糖尿病及冠心病史，无肺结核、肝炎等感染病史.无输血、脚术及沉要中伤史，承认有药物及食物过敏史.部分史：出死于韶关，正在原市处事死计多年，居住环境佳，无血吸虫疫火交触史，无没有良死计习惯及嗜佳.婚育史：28岁完婚，育两女一子，配奇后代身体健壮.家属史：无家属遗传病史.体格检查T：36.5°C P：90次/分 R：20次/分 BP：109/66mmHg收育寻常，营养中等，步态寻常，表情自然，查体合做，对于问切题.齐身皮肤及巩膜无黄染，齐身浅表淋凑趣已触及肿大.头里部情况睹博科查看，单侧瞳孔等大等圆，对于光反应敏捷.颈硬无抵挡，甲状腺无肿大.心唇无紫绀，吐部没有黑，单侧扁桃体无肿大.气管居中，颈静脉无喜张.胸廓对于称无畸形，单侧呼吸疏通度普遍，语颤寻常，叩诊呈浑音，单肺呼吸音浑，已闻及搞干罗音.心前区无隆起，无震颤，心率：90次/分，律齐，各瓣膜听诊区已闻及病理性纯音.背硬，齐背无压痛及反跳痛，肝脾肋下已触及，肾区无叩打痛，肠鸣音寻常.前后两阳已查，排鼓物已睹.死理反射寻常，病理反射已引出，（舌量紫黑，苔薄黑，脉弦慢/舌黑，可睹面刺，苔黄腻，脉浮数/舌浓肥，苔黑腻，脉弦或者滑/舌量浓，苔黑，脉弦细.）博科情况：头颅大小形态寻常，心角背（左/左）正斜，鼻唇沟变浅，（左侧/左侧）里肌瘫痪，肌力减退，（左眼睑/左眼睑）关合寻常，额纹变浅，（左耳/左耳）无压痛，有耳鸣，已引出病理征.辅帮查看：无进院诊疗：中医诊疗：里瘫风热袭络风热袭络风痰阻络气真血瘀西医诊疗：（左侧/左侧）里神经炎主治医师：陈去雄科主任：欧阳兆龙尾次病程记录XXXX－X－X10：30患者XXX，男性，X岁，果“心角（左正/左正）陪（左里部/左里部）活动不利X周”由门诊拟“里瘫”支进院，于XXXX年X月X 日10：30步止进院.病例特性1、缘于X周前无明隐诱果下患者出现心角（左正/左正），刷牙漏火，吹心哨漏风，陪（左眼睑/左眼睑）关合没有齐，（左里部/左里部）咀嚼无力，但是无明隐的头痛头晕及肢体麻木，微笑及饱腮时心角（左正/左正）明隐，咀嚼时（左里部/左里部）累力，曾正在尔院门诊理疗、电针，经治心角较前偏偏正，（左眼睑/左眼睑）关合寻常，但是心角仍背（左偏偏/左偏偏），且用饭时（左颊部/左颊部）躲饭，为供进一步治疗而去尔院，门诊拟“里瘫”支进院，进院症睹：心角（左正/左正），（左里部/左里部）咀嚼累力，刷牙漏火，饱腮受限，微有耳鸣，无头痛头晕，纳眠普遍，两便调.2、既往体健，承认有下血压病、糖尿病及冠心病史，无肺结核、肝炎等感染病史.无输血、脚术及沉要中伤史，承认有药物及食物过敏史.3、T：36.5°C P：90次/分 R：20次/分 BP：109/66mmHg，头颅大小形态寻常，心角背（左/左）正斜，鼻唇沟变浅，（左侧/左侧）里肌瘫痪，肌力减退，（左眼睑/左眼睑）关合寻常，额纹变浅，（左耳/左耳）无压痛，有耳鸣，已引出病理征，(舌量紫黑，苔薄黑，脉弦慢/舌黑，可睹面刺，苔黄腻，脉浮数/舌浓肥，苔黑腻，脉弦或者滑/舌量浓，苔黑，脉弦细.)4、辅帮查看：无辨病辩证依据：风热袭络证：患者老年男性，有里部受凉史，果“心角（左正/左正）陪（左里部/左里部）活动不利X周”进院，盖果风、热衰止，风为百病之少，其性沉扬，易止易窜，热为阳邪，其性支引，风热之邪袭里，阻滞筋络，致气血运止没有畅，筋络及肌肉得于濡养，张慢没有支，舌量紫黑，苔薄黑，脉弦慢，故睹心角左正，左里部咀嚼累力，四诊合参，原病当属中医“里瘫”范畴，证属风热袭络，治宜祛风集热，活血通络，原病病位正在里，病性属真.风热袭络证：患者老年男性,果“心角（左正/左正）陪（左里部/左里部）活动不利X周”进院，缘患者寻常饮食得慎，过食辛辣、易上火食物引起的热毒内蕴于体内，本去得慎体验风邪，曲中经络，经络气血关阻，络脉短亨，筋得所养，故睹（左心眼/左心眼）正斜，心角（左正/左正）等症，舌黑，可睹面刺，苔黄腻，脉浮数，四诊合参，原病当属中医“里瘫”范畴，证属“风热袭络”，均为风热袭络之证，治宜祛风浑热，活血通络，原病病位正在里目经络，病性属真.风痰阻络证：患者老年男性,果“心角（左正/左正）陪（左里部/左里部）活动不利X周”进院，缘患者寻常饮食得慎，过食肥腻，痰浊内死，本去得慎体验风邪，风邪挟痰阻于头里经络，脚阳明之脉挟心环唇，脚太阳之脉起于目内眦，风痰循经阻于头里经络，则经隧不利，筋肉得养，故没有必而慢；无邪之处，气血运止通畅，筋肉相对于而慢，慢者为慢者牵引，故睹心角（左正/左正）及（左里部/左里部）活动不利等症，舌浓肥，苔黑腻，脉弦或者滑，四诊合参，原病当属中医“里瘫”范畴，证属“风痰阻络”，治宜祛风化痰，通络止痉，原病病位正在里目经络，病性属真.气真血瘀证：患者老年男性,果“心角（左正/左正）陪（左里部/左里部）活动不利X周”进院，缘患者素体健壮，加之暂病体真，浩气健壮，没有克没有及止血，以致脉络瘀阻，里部筋脉肌肉得养，故睹心角（左正/左正）及（左里部/左里部）活动不利等症，舌量浓，苔黑，脉弦细，四诊合参，原病当属中医“里瘫”范畴，证属“气真血瘀”，治宜益气活血，通络止痉.原病病位正在里目经络，病性属真.西医诊疗依据：1、老年男性，有里部受凉史.2、心角（左正/左正），（左里部/左里部）咀嚼累力，刷牙漏火，饱腮受限，微有耳鸣，无头痛头晕，纳眠普遍，两便调.3、体查：头颅大小形态寻常，心角背（左/左）正斜，鼻唇沟变浅，（左侧/左侧）里肌瘫痪，肌力减退，（左眼睑/左眼睑）关合寻常，额纹变浅，（左耳/左耳）无压痛，有耳鸣，已引出病理征.4、辅帮查看：无鉴别诊疗：原病应取脑血管病变相鉴别，两者均可有心角左正及眼睑关合没有齐，但是后者普遍另有肢体瘫痪及感觉障碍，并可引出病理征，通过体查及头颅CT可鉴别.收端诊疗：中医诊疗：里瘫风热袭络风热袭络风痰阻络气真血瘀西医诊疗：（左侧/左侧）里神经炎诊疗计划1、按里瘫照顾护士惯例，两级照顾护士.2、完备相关查看：如三大惯例、肝功、肾功、血脂、心肌酶、风干六项、血糖及心电图、胸片、头颅CT等.3、予针灸治疗、保守推拿脚法制疗、矮频脉冲电治疗、微波治疗、拔罐治疗、中药熏药治疗.4、风热袭络证：予黑花针20ml加进0.9%NS或者5%GS250ml 中静滴活血通络风热袭络证：予银杏达莫针20ml或者葛根素粉针0.5加进0.9%NS或者5%GS250ml中静滴活血通络风痰阻络证：偏偏热者予黑花针20ml加进0.9%NS或者5%GS250ml中静滴活血通络，偏偏热者予银杏达莫针20ml或者葛根素粉针0.5加进0.9%NS或者5%GS250ml中静滴活血通络气真血瘀证：予参麦针100ml加进0.9%NS100ml或者5%GS100ml中静滴益气养阳，或者予参芎葡萄糖注射液200ml静滴活血通络.5、风热袭络证：中药以祛风集热，温经通络为法，圆用防风葛根汤加减：防风15荆芥10搞葛15降麻15陈皮15 黑芷10 苦草6饮片X剂，每日一剂，温服（X/X-X/X）风热袭络证：中药以祛风浑热，活血通络为法，圆用大秦艽加减：秦艽15 苦草12 川芎15 当归10黑芍10 细辛3 羌活15 防风15黄芩15 石膏10 黑芷10 黑术15死天黄10 茯苓15 独活10饮片X剂，每日一剂，温服（X/X-X/X）风痰阻络证：中药以祛风化痰，通络止痉为法，圆用牵正集加味：黑附子6 僵蚕6 齐蝎3 半夏15陈皮10枳真15茯苓30 黑芍15饮片X剂，每日一剂，温服（X/X-X/X）气真血瘀证：中药以益气活血，通络止痉为法，圆用活血汤加减：当归10 赤芍15 黑花6 丹皮10川芎15 泽泻15 郁金15 木通5秦艽15 黑术15 黄芪40饮片X剂，每日一剂，温服（X/X-X/X）主治医师：陈去雄科主任：欧阳兆龙。
面神经炎入院记录
主诉：口角歪斜、流涎1+月，口舌麻木10天现病史：1+月前患者无明显诱因突然出现口角向左歪斜、右侧口角流涎，不伴眼睑闭合不全，无明显头痛头晕及肢体麻木，未引起患者明显重视，故未做任何检查及治疗。
10天前患者感口舌麻木，未觉明显半身乏力症状，无明显头晕头痛，于外院“烧灯花”、普通针刺治疗后效果不佳，症状持续无缓解，为求进一步治疗，今来我院，门诊以“面神经炎？”收入我科住院治疗。
入院时步入病房，神智清楚，精神差，自动体位，食纳可，大、小便可，睡眠可。
舌淡红，苔白腻，脉沉。
既往史：患者自诉“12年前在外院诊断为2型糖尿病，遂口服降糖药降糖（具体用药不详），平素血糖控制尚可；10年前在外院诊断为高血压病III级（高危组），遂口服降压药降压（具体用药不详），平素血压控制尚可；2年前在成都市五医院诊断为脑血管硬化，未作任何特殊处理”。
否认冠心病史。
否认肝炎、结核等传染病史。
预防接种史不详。
否认食物、药物过敏史。
否认手术史、外伤史及输血史。
个人史：出生原籍，否认特殊疫水接触史及疫区逗留史，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，生活起居规律，否认冶游史，预防接种史不详，否认吸烟、饮酒等不良嗜好。
婚育史：丧偶，育有1子2女，子女体健。
月经史：13Y（3-5D）/（28-30D）46Y。
经量少，色淡，无明显血块，有痛经，既往无阴道不规则流血史。
家族史：否认家族中有遗传病及传染病等病史。
体格检查体温：36.7 ℃脉搏：80次/分呼吸：20次/分血压：130/80 mmHg发育正常，营养良好，体型正常，神志清楚，面容正常，表情自如，应答切题，自动体位，步态正常，查体配合。
全身皮肤无黄染，无皮下结节。
毛发分布正常，皮肤温度正常，皮肤弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅大小正常，无畸形。
双侧眼脸无浮肿，巩膜无黄染，角膜正常，双侧眼球正常，活动自如，双侧瞳孔等大等圆（左瞳孔直径约2.5mm、右瞳孔直径约2.5mm），对光反射正常。
面瘫[首次病程录]
![面瘫[首次病程录]](https://img.taocdn.com/s3/m/6397cd1ba2161479171128b7.png)
年月日时分首次病程录患者，+++，女，17岁，汉族，因"右侧面部肌肉板滞、麻木、瘫痪3天"于2013年02月28日10时52分经门诊入院。
患者3天前因受凉后出现右侧面部肌肉板滞、麻木、瘫痪，右眼闭合不全，时有流泪，漱口漏水，咀嚼不便，无半身不遂、意识障碍等症状，无头昏、头痛、无发热恶寒、无恶心呕吐等症。
未做治疗。
于今日到我院就诊，为求系统针灸治疗，收入我科住院。
入院症见：右侧面部肌肉板滞、麻木、瘫痪，右侧耳后疼痛，右眼闭合不紧，口角向左侧歪斜，咀嚼不便，漱口漏水，畏寒恶风，纳食可，夜寐欠安，二便调，舌淡，苔薄白，脉浮紧。
否认"糖尿病""心脏病""高血压"等病史；否认输血史、手术史及外伤史。
否认药物过敏史。
体格检查：T:36.4℃P:82次/分R:20次/分BP:130/70mmHg发育正常，营养中等，步入病房；痛苦面容，神志清楚，回答切题；皮肤巩膜无黄染及出血点，各浅表淋巴结未扪及肿大；舌淡，苔薄白，脉浮紧。
头颅五官无畸形，双瞳等圆等大，对光反射灵敏；颈软，气管居中，甲状腺不大；胸廓对称无畸形，胸廓挤压试验阴性；双肺叩清，呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音；心界不大，心率82次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平坦，触软，全腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，肾区无叩痛，肠鸣音稍弱。
肛门外生殖器未查，脊柱四肢见专科情况，神经系统生理反射正常，未引出病理征。
专科情况：右侧耳后压痛，面部右侧额纹消失，右眼闭合不紧，右侧鼻唇沟变浅，口角向左侧歪斜，面部右侧不能作蹙额、鼓腮动作，舌前2/3味觉减退，右侧面部针刺觉减弱，角膜反射对称存在，肱二、三头肌腱反射正常，霍夫曼征（-），四肢肌力、肌张力均正常，双上肢针刺觉对等无减弱，巴氏征（-）。
辅助检查：随机血糖：5.8mmol/L。
中医诊断依据：患者以右侧面部肌肉板滞、麻木、瘫痪为主症，当诊断为"面瘫"；临床兼见：右眼闭合不紧，畏寒恶风，口角向左侧歪斜，咀嚼不便，漱口漏水，舌淡，苔薄白，脉浮紧，当属风寒袭络型。
面神经炎病历分析
姓名：XXX性别：女年龄：50岁病史陈述者：患者本人主诉：口角右歪，伴左面部活动不利三天。
现病史：三天前无明显诱因下，患者出现口角右歪，刷牙漏水，吹口哨漏风，伴左眼睑闭合不全，左面部咀嚼无力，但无明显的头痛头晕及肢体麻木，微笑及鼓腮时口角右歪明显，咀嚼时左面部乏力。
既往史：既往体健，否认有高血压病、糖尿病及冠心病史，无肺结核、肝炎等传染病史。
无输血、手术及重大外伤史，否认有药物及食物过敏史。
个人史：居住环境好，无血吸虫疫水接触史，无不良生活习惯及嗜好。
婚育史：28岁结婚，育二女一子，配偶儿女身体健康。
家族史：无家族遗传病史。
体格检查：T：36.5°C P：90次/分R：20次/分BP：109/66 mmHg。
发育正常，营养中等，步态正常，表情自然，查体合作，对答切题。
全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头面部情况见专科检查，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。
颈软无抵抗，甲状腺无肿大。
口唇无紫绀，咽部不红，双侧扁桃体无肿大。
气管居中，颈静脉无怒张。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
心前区无隆起，无震颤，心率：90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩击痛，肠鸣音正常。
生理反射正常，病理反射未引出。
专科情况：头颅大小形态正常，口角向右歪斜，鼻唇沟变浅，左侧面肌瘫痪，肌力减退，右眼睑闭合正常，额纹变浅，双耳无压痛，有耳鸣，未引出病理征。
辅助检查：无。
入院诊断：中医诊断：面瘫属风寒袭络证。
西医诊断：面神经炎。
诊疗过程：1、按面瘫护理常规，二级护理。
2、完善相关检查：如三大常规、肝功、肾功、血脂、心肌酶、风湿六项、血糖及心电图、胸片、头颅CT等。
3、激素治疗：强的松（20-30mg）或地塞米松（1.5-3.0mg）1/d，口服，连续7-10天。
4、改善微循环，减轻水肿：可用706代血浆或低分子右旋糖酐250-500ml，静滴1/d，连续7～10天，亦可加用脱水利尿剂。
面瘫(面神经炎)病历模块
姓名科室针推病床住院号入院记录姓名： XXX 职业：XXX性别：男入院时间：XXXX年X月X日10:30年龄：X岁记录时间：XXXX年X月X日10:30民族：汉发病节气：立春前5天婚况：已婚病史陈述者：患者本人出生地：广东韶关主诉：口角（左歪/右歪）伴（右面部/左面部）活动不利X周。
现病史：缘于X周前无明显诱因下患者出现口角（左歪/右歪），刷牙漏水，吹口哨漏风，伴（右眼睑/左眼睑）闭合不全，（右面部/左面部）咀嚼无力，但无明显的头痛头晕及肢体麻木，微笑及鼓腮时口角（左歪/右歪）明显，咀嚼时（右面部/左面部）乏力，曾在我院门诊理疗、电针，经治口角较前偏正，（右眼睑/左眼睑）闭合正常，但口角仍向（左偏/右偏），且吃饭时（左颊部/右颊部）藏饭，为求进一步治疗而来我院，门诊拟“面瘫”收入院，入院症见：口角（左歪/右歪），（右面部/左面部）咀嚼乏力，刷牙漏水，鼓腮受限，微有耳鸣，无头痛头晕，纳眠一般，二便调。
既往史：既往体健，否认有高血压病、糖尿病及冠心病史，无肺结核、肝炎等传染病史。
无输血、手术及重大外伤史，否认有药物及食物过敏史。
个人史：出生于韶关，在本市工作生活多年，居住环境好，无血吸虫疫水接触史，无不良生活习惯及嗜好。
婚育史：28岁结婚，育二女一子，配偶儿女身体健康。
家族史：无家族遗传病史。
体格检查T：36.5°C P：90次/分 R：20次/分 BP：109/66 mmHg发育正常，营养中等，步态正常，表情自然，查体合作，对答切题。
全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头面部情况见专科检查，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。
颈软无抵抗，甲状腺无肿大。
口唇无紫绀，咽部不红，双侧扁桃体无肿大。
气管居中，颈静脉无怒张。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
心前区无隆起，无震颤，心率：90次/分，律齐，各瓣膜姓名科室针推病床住院号听诊区未闻及病理性杂音。
面瘫病病历模板
入 院 记 录现病史：缘于X 天前患者无明显诱因出现右侧（左侧）面颊、耳内、耳后处疼痛或发热，继而出现口角向左（右）歪斜或受凉后出现口角向左（右）歪斜，或有面部抽搐、面部麻木，食物留滞于右（左）齿颊间，鼓腮、吹口哨时右侧（左侧）漏气，右（左）眼睑闭合不全，右（左）眼涩、眼胀、流泪，伴或不伴听觉过敏、右侧（左侧）舌前2/3味觉减退，或伴头重如蒙、胸闷、呕吐痰涎等，发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，针灸疗效等），或未治疗及检查，症状无加重或进一步加重。
今为进一步诊治而来我院，门诊以“中医：面瘫病，西医：面神经炎”入院。
入院症见：口角向左（右）歪斜，食物留滞于右（左）齿颊间，鼓腮、吹口哨时右侧（左侧）漏气，右（左）眼睑闭合不全，右（左）眼涩、眼胀、流泪，伴或不伴面部抽搐、面部麻木、听觉过敏、右（左侧）乳突区疼痛，右（左）耳心痛，右侧（左侧）舌前2/3味觉减退，或伴头胀痛、头重如蒙、胸闷、呕吐痰涎、发热等，不伴肢体乏力、语言謇涩、神志不清，纳可，眠可，二便调。
既往史：平素体健/体质差（免疫力差、低下）；否认乙型肝炎、结核等传染病史；有/否认（大骨节病等）地方病病史；职业病：有/否认（矽肺、尘肺等）职业病病史；有/否认其它各系统（呼吸、循环、消化、泌尿生殖、内分泌代谢、血液、神经、运动骨骼等）、肿瘤等重要疾病史；有/否认手术、外伤、中毒史，有/否认输血、应用血液制品史；有/否认食物、药物过敏史；预防接种史不祥。
个人史：出生于XX ，在xx 工作生活多年，居住环境好/差（潮湿、干燥、阴冷等）。
有/否认疫水、疫源接触史。
有/否认毒物及放射性物质沾染史。
否认吸烟、饮酒及其它不良嗜好/有吸烟史：xx-xx 支/天× xx 年。
有饮酒史xx-xx 两（克、ml ）/天× xx 年。
有/否认冶游史。
月经、婚育史：月经12302553--48，绝经后阴道无异常流血。
面神经炎(面瘫病)病程模板
住院病区：针灸科床号：206-2 住院号：12793首次病程记录2010年03月03日 09:30病例特点:1、田明兴，男，27岁，自由。
2、主诉:右侧口眼歪斜一月。
3、现病史:患者自诉1月前感冒后出现右侧头痛、头晕，三天后晨起自觉右侧面部板滞，出现右侧口角向左侧歪斜、右眼睑闭合不全，说话漏风、喝水漏水、进食夹饭。
病后无发热，无心慌、胸闷，无耳痛、耳鸣、耳聋及肢体麻木无力等症。
于广州某医院住院治疗（具体不详），患者头痛、头晕症状消失，但右侧口眼歪斜症状无缓解，为进一步治疗，今来我院就诊，门诊遂以“右侧面神经麻痹”收入院。
病程中精神、睡眠欠佳，饮食、二便正常；体力体重无改变。
4、既往史:既往有“乙肝小三阳”病史五年，平素无特殊不适。
否认“结核”病史，无手术外伤及输、献血史，无药物及食物过敏史。
5、体格检查:T36.4℃ P80次/分 R18次/分 BP130/85mmHg神志清楚，精神欠佳，营养中等，步入病房，慢性病面容，查体合作，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无异常分泌物，耳廓对称无畸形，茎乳突无压痛，舌前2/3味觉减退，舌淡紫，苔薄白，脉细涩。
右侧额纹消失，右眼睑闭合不全，右侧鼻唇沟变浅，口角歪向左侧，鼓腮试验（+），示齿试验（+），抬眉试验（+）。
心、肺、腹检查无异常，脊柱四肢无畸形压痛，生理反射正常存在，病理反射未引出。
6、辅助资料:无。
拟诊讨论:1、中医辨病辨证依据:患者因“右侧口眼歪斜”为主症入院，属中医“面瘫病”范畴。
青壮年男患，急性起病，病程一月余，病久正气耗伤，气血亏虚，气虚则血运迟滞，血1住院病区：针灸科 床号：206-2 住院号：127932 虚则肌肤失养，结合舌脉属“气虚血瘀”之象，治宜益气活血，化瘀通络。
2、中医鉴别诊断:中医与“中风”鉴别，本证见突然昏仆，不省人事或不经昏仆而出现半身不遂、偏身麻木、口眼斜、言语蹇涩等症，发病前多有头晕、胀痛或肢体麻木等先兆，每因恼怒、劳累、酗酒、寒冷而诱发。
面神经炎病程记录
姓名：*** 科别：综合科病区病室： ** 床位：015 住院号：1178------------------------------------------------------------------------------首次病程记录入院时间：2012年07月21日08：00患者**** 男34岁已婚住**** 联系电话：****** 职业：无因左侧面部麻痹，面纹消失，张口右斜1天于2012年7月21日来我院诊治；患者昨日中无诱因发作轻度头痛，左侧面部稍有麻痹，无其它的不适，自以为没休息好，未引起重视。
休息并进食刺激性食物无好转；今日晨起后发觉左侧面部面纹消失，左眼不能闭合，耳前颊部麻木样不适，张口说话及微笑时口角向右斜，漱口及含水或液体时东西不自主的由左嘴角流出，吹气不能，进食食物易残留下至左侧口腔中。
今步行来我院诊治，患者病后除焦虑外无其它的异常不适。
入院查体，体温(T)36.7℃、脉搏(P)75次/分、呼吸(R)17次/分、血压(BP)120/75mmHg 发育营养良好，神志清楚、自动体位、查体合作。
左侧面纹消失，左睑裂隙明显较右大，双瞳孔等圆对大，对光反射灵敏，左睫毛角膜反射存在，较右侧迟钝，耳廓无畸形，外耳道未见液性分泌物，乳突无压痛；无鼻翼扇动无出血及鼻衄；口唇无紫绀，齿健，粘膜未见破溃，咽喉无充血，扁桃体无肿大。
颈软，气管居中；胸廓无畸形，肺心腹部检查无异常，神经系统检查，生理反射存在、病理反射未引出。
辅助检查：暂缺入院诊断：面神经炎，（面瘫）诊断依据：1、左侧面部麻痹，面纹消失，张口右斜；2、患者昨日中无诱因发作轻度头痛，左侧面部稍有麻痹，无其它的不适，自以为没休息好，未引起重视。
休息并进食刺激性食物无好转；今日晨起后发觉左侧面部面纹消失，左眼不能闭合，耳前颊部麻木样不适，张口说话及微笑时口角向右斜，漱口及含水或液体时东西不自主的由左嘴角流出，吹气不能，进食食物易残留下至左侧口腔中；3、左侧面纹消失，左睑裂隙明显较右大，双瞳孔等圆对大，对光反射灵敏，左睫毛角膜反射存在，较右侧迟钝。
面瘫(面神经炎)病历模块
姓名科室针推病床住院号创作编号：BG7531400019813488897SX创作者：别如克*入院记录姓名： XXX 职业：XXX性别：男入院时间：XXXX年X月X日10:30年龄：X岁记录时间：XXXX年X月X日10:30民族：汉发病节气：立春前5天婚况：已婚病史陈述者：患者本人出生地：广东韶关主诉：口角（左歪/右歪）伴（右面部/左面部）活动不利X周。
现病史：缘于X周前无明显诱因下患者出现口角（左歪/右歪），刷牙漏水，吹口哨漏风，伴（右眼睑/左眼睑）闭合不全，（右面部/左面部）咀嚼无力，但无明显的头痛头晕及肢体麻木，微笑及鼓腮时口角（左歪/右歪）明显，咀嚼时（右面部/左面部）乏力，曾在我院门诊理疗、电针，经治口角较前偏正，（右眼睑/左眼睑）闭合正常，但口角仍向（左偏/右偏），且吃饭时（左颊部/右颊部）藏饭，为求进一步治疗而来我院，门诊拟“面瘫”收入院，入院症见：口姓名科室针推病床住院号角（左歪/右歪），（右面部/左面部）咀嚼乏力，刷牙漏水，鼓腮受限，微有耳鸣，无头痛头晕，纳眠一般，二便调。
既往史：既往体健，否认有高血压病、糖尿病及冠心病史，无肺结核、肝炎等传染病史。
无输血、手术及重大外伤史，否认有药物及食物过敏史。
个人史：出生于韶关，在本市工作生活多年，居住环境好，无血吸虫疫水接触史，无不良生活习惯及嗜好。
婚育史：28岁结婚，育二女一子，配偶儿女身体健康。
家族史：无家族遗传病史。
体格检查T：36.5°C P：90次/分 R：20次/分 BP：109/66 mmHg 发育正常，营养中等，步态正常，表情自然，查体合作，对答切题。
全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头面部情况见专科检查，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。
颈软无抵抗，甲状腺无肿大。
口唇无紫绀，咽部不红，双侧扁桃体无肿大。
气管居中，颈静脉无怒张。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
左边面部神经麻痹门诊病历范文
左边面部神经麻痹门诊病历范文
主诉：左侧面部麻木不适1年。
现病史：患者自述1年前无明显诱因出现左侧面部麻木不适，刷牙漱口漏水，就诊于威海市立医院诊为“面神经麻痹”，给予营养神经等药物治疗（具体不详），效果不明显。
后至我院针灸科，行颅脑CT未见明显异常，给予针灸治疗，左侧面部不适感稍好转，今患者为求进一步治疗，经门诊以“面瘫”收入院。
现患者：左侧面部肌肉板滞、口角下垂歪向右侧，鼓腮漏气，无恶寒发热，无恶心呕吐，无耳聋耳鸣，无意识障碍，无肢体活动障碍，纳眠可，二便调。
个人史、婚育史、家族史：久居该地，居住条件可，无疫区疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，无毒物接触史，无冶游史。
否认重大家族遗传病及精神病病史。
中医望、闻、切诊：患者精神良好，面色红润，语声洪亮，气息平和，近身未闻及异常气味，舌黯淡，脉涩。
以上所述内容记录属实。
患者或家属签名：xxx。
面瘫(面神经炎)病历模块
入院记录： XXX 职业：XXX性别：男入院时间：XXXX年X月X日10:30年龄：X岁记录时间：XXXX年X月X日10:30民族：汉发病节气：立春前5天婚况：已婚病史述者：患者本人出生地：主诉：口角（左歪/右歪）伴（右面部/左面部）活动不利X周。
现病史：缘于X周前无明显诱因下患者出现口角（左歪/右歪），刷牙漏水，吹口哨漏风，伴（右眼睑/左眼睑）闭合不全，（右面部/左面部）咀嚼无力，但无明显的头痛头晕及肢体麻木，微笑及鼓腮时口角（左歪/右歪）明显，咀嚼时（右面部/左面部）乏力，曾在我院门诊理疗、电针，经治口角较前偏正，（右眼睑/左眼睑）闭合正常，但口角仍向（左偏/右偏），且吃饭时（左颊部/右颊部）藏饭，为求进一步治疗而来我院，门诊拟“面瘫”收入院，入院症见：口角（左歪/右歪），（右面部/左面部）咀嚼乏力，刷牙漏水，鼓腮受限，微有耳鸣，无头痛头晕，纳眠一般，二便调。
既往史：既往体健，否认有高血压病、糖尿病及冠心病史，无肺结核、肝炎等传染病史。
无输血、手术及重大外伤史，否认有药物及食物过敏史。
个人史：出生于，在本市工作生活多年，居住环境好，无血吸虫疫水接触史，无不良生活习惯及嗜好。
婚育史：28岁结婚，育二女一子，配偶儿女身体健康。
家族史：无家族遗传病史。
体格检查T：36.5°C P：90次/分 R：20次/分 BP：109/66 mmHg发育正常，营养中等，步态正常，表情自然，查体合作，对答切题。
全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头面部情况见专科检查，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。
颈软无抵抗，甲状腺无肿大。
口唇无紫绀，咽部不红，双侧扁桃体无肿大。
气管居中，颈静脉无怒。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
心前区无隆起，无震颤，心率：90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩击痛，肠鸣音正常。
面神经炎
护理诊断
身体意象紊乱 与面神经麻痹所致的口角 歪斜等有关 疼痛 下颌角或乳突部疼痛 与面神经病变 累膝状神经节有关
护理措施
生活护理 1、指导病人饭后及时漱口，清除口腔患侧 滞留食物。 2、眼睑不能闭合者以眼罩、眼镜及眼药等 保护。 3、外出时可戴口罩，系围巾，或使用其他 改善自身形象的恰当修饰。 4、急性期注意休息，防风、防寒，尤其患 侧而后茎乳孔周围应予保护，预防诱发。
预防
增强体质，寒冷季节注意颜面及耳 后部位保暖、避免头朝风口窗隙久坐或 睡眠，以防发病或复发。
病理改变
面神经水肿 髓鞘脱失 轴突变性
临床表现
可见于任何年龄，无性别差异。多为单侧， 双侧者甚少。发病与季节无关，通常急性起病， 一侧面部表情肌突然瘫痪，可于数小进内达到 高峰。有的患者病前1-3天患侧外耳道耳后乳 突区疼痛，常于清晨洗漱时发现或被他人发现 口角歪斜。
健康教育
1.冬春交替季节，注意不能疲劳过度，预防感冒， 开空调以及座汽车时切忌直接吹风。 2、保持情绪乐观。 3、忌吃辛辣刺激食物。清淡饮食。 4、保持口腔清洁，预防口腔感染，保护角膜， 防止角膜溃疡。 5、如果发现面瘫要及时到医院诊治，切忌病急 乱投医而延误病情。
谢
谢
治疗原则
★早期改善局部血液循环，消除面神经水肿和
炎症为主； ★后期以促进神经机能恢复为主要治疗原则。
治疗原则
1、急性期口服皮质类固醇，强的松，连续7-10 天。 2、改善微循环，减轻水肿。 3、神经营养代谢药物应用，B1、B12、CDP。 4、血管扩张剂，颈交感神经阻滞。 5、理疗。 6、手术治疗：神经吻合术，疗效尚难肯定。严 重面瘫的病人可行整容术。
护理措施
心理护理 1、观察有无心理异常的表现，鼓励病人表 达对面部形象改变后的心理感受和对疾病预后 担心的真实想法。 2、告诉病人本病大多预后良好，并介绍治 愈病例，指导克服焦躁情绪和害羞心理，正确 对待疾病，积极配合治疗。 3、护士在与病人谈话时应语言柔和态度和 蔼可亲，避免任何伤害病人自尊的言行。
面神经炎病历书写规范范文
面神经炎病历书写规范范文# 面神经炎病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]5. 联系电话：[电话号码]6. 住址：[详细住址]二、主诉。
左侧（或右侧，根据实际情况）面部肌肉活动不灵、口角歪斜[X]天。
患者就像个突然被施了魔法的人，一觉醒来（或者在某个特定事件之后，如吹了冷风等），发现自己的脸有点不对劲了，一侧的脸就像被冻住了一样，做表情都不利索，嘴也歪向一边，可把自己吓了一跳呢。
三、现病史。
患者于[发病日期]晨起（或具体发病场景）时，无明显诱因（也可描述如果有受凉、感冒、疲劳等诱因）突然发现左侧（或右侧）面部表情肌瘫痪，眼睑闭合不全，闭眼时眼球向上外方转动，露出白色巩膜，就像在偷偷翻白眼一样，可患者根本控制不了呀。
鼻唇沟变浅，笑起来的时候，这一侧的脸就像没了弹性的皮筋，纹络都浅得很。
嘴角下垂，流口水，喝水的时候也漏，就像个刚长牙的小娃娃似的，可患者心里别提多委屈了。
没有肢体麻木、无力，也没有头晕、头痛、恶心、呕吐等其他不舒服的情况。
发病后患者自行在家观察了[X]天，发现没有好转，这才着急忙慌地来到咱们医院。
四、既往史。
1. 既往身体还算不错，没得过什么大病，就像个小战士一样，一直健健康康的。
2. 否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
没有做过什么大手术，就是以前偶尔感冒发烧，吃点药就好了，就像小乌云飘过，很快就天晴了。
3. 否认药物过敏史，平常吃药就像喝水一样，没出现过什么特殊反应。
五、个人史。
1. 生于本地，一直就在这儿生活，都没怎么出过远门，就像一颗扎根的树一样。
2. 不抽烟，不喝酒（或者有抽烟、喝酒习惯，描述具体量，如每天抽[X]支烟，喝[X]两酒等），生活规律得很，早睡早起，就像个小闹钟一样准时。
3. 否认冶游史（如果有则如实记录）。
六、家族史。
家族里也没什么遗传病之类的怪毛病，一家人都健健康康的，没有类似面神经炎的患者，就像一群健康的小羊羔，没有一只生病的。
面瘫(面神经炎)入院记录模块
入院记录之巴公井开创作姓名：XXX职业：XXX性别：男入院时间：XXXX年X月X日10:30年龄：X岁记录时间：XXXX年X月X日10:30民族：汉发病节气：立春前5天婚况：已婚病史陈说者：患者自己出身地：广东韶关主诉：口角（左歪/右歪）伴（右面部/左面部）活动晦气X周.现病史：缘于X周前无明显诱因下患者呈现口角（左歪/右歪）, 刷牙漏水, 吹口哨漏风, 伴（右眼睑/左眼睑）闭合不全, （右面部/左面部）咀嚼无力, 但无明显的头痛头晕及肢体麻木, 微笑及鼓腮时口角（左歪/右歪）明显, 咀嚼时（右面部/左面部）乏力, 曾在我院门诊理疗、电针, 经治口角较前偏正, （右眼睑/左眼睑）闭合正常, 但口角仍向（左偏/右偏）, 且吃饭时（左颊部/右颊部）藏饭, 为求进一步治疗而来我院, 门诊拟“面瘫”收入院, 入院症见：口角（左歪/右歪）, （右面部/左面部）咀嚼乏力, 刷牙漏水, 鼓腮受限, 微有耳鸣, 无头痛头晕, 纳眠一般, 二便调.既往史：既往体健, 否认有高血压病、糖尿病及冠心病史, 无肺结核、肝炎等沾染病史.无输血、手术及重年夜外伤史, 否认有药物及食物过敏史.个人史：出身于韶关, 在本市工作生活多年, 居住环境好, 无血吸虫疫水接触史, 无不良生活习惯及嗜好.婚育史：28岁结婚, 育二女一子, 配偶儿女身体健康.家族史：无家族遗传病史.体格检查°C P：90次/分 R：20次/分 BP：109/66mmHg 发育正常, 营养中等, 步态正常, 脸色自然, 查体合作, 对答切题.全身皮肤及巩膜无黄染, 全身浅表淋凑趣未触及肿年夜.头面部情况见专科检查, 双侧瞳孔等年夜等圆, 对光反应灵敏.颈软无抵当, 甲状腺无肿年夜.口唇无紫绀, 咽部不红, 双侧扁桃体无肿年夜.气管居中, 颈静脉无怒张.胸廓对称无畸形, 双侧呼吸运动度一致, 语颤正常, 叩诊呈清音, 双肺呼吸音清, 未闻及干湿罗音.心前区无隆起, 无震颤, 心率：90次/分, 律齐, 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.腹软, 全腹无压痛及反跳痛, 肝脾肋下未触及, 肾区无叩击痛, 肠鸣音正常.前后二阴未查, 排泄物未见.生理反射正常, 病理反射未引出, （舌质紫红, 苔薄白, 脉弦缓/舌红, 可见点刺, 苔黄腻, 脉浮数/舌淡胖, 苔白腻, 脉弦或滑/舌质淡, 苔白, 脉弦细.）专科情况：头颅年夜小形态正常, 口角向（左/右）歪斜, 鼻唇沟变浅, （右侧/左侧）面肌瘫痪, 肌力减退, （右眼睑/左眼睑）闭合正常, 额纹变浅, （右耳/左耳）无压痛, 有耳鸣, 未引出病理征.辅助检查：无入院诊断：中医诊断：面瘫风寒袭络风热袭络风痰阻络气虚血瘀西医诊断：（右侧/左侧）面神经炎主治医师：陈来雄科主任：欧阳兆龙。
周美连面神经炎首次病志
周美连35966
1
首次病志
2010.10．03 16：00
1病例特点：
1）、患者老年，女，63岁，病程7小时。
2）、临床表现：右侧面瘫。
3）、既往体健，对青霉素过敏。
4）、体查：T：37.0℃，P：70次/分， R：20次/分，BP：130/80mmHg，神志清楚，自动体位，额纹对称，眼球无震颤，双侧瞳孔3mm,等大等圆，光反射存在，鼻唇沟右侧变浅，伸舌居中，口角左歪，无失语，咽红反射可，颈软，双肺呼吸音清，无肺部罗音。
心率70次/分，心音正常，腹软，双下肢无水肿，四肢肌力正常，肌张力不高，腱反射存在，植物神经功能正常，指鼻试验（-），双侧巴氏征阴性。
5）、门诊资料：缺
2.入院诊断：特发性面神经炎
4.病例分型：A型
5.诊疗计划：完善相关检查；予扩管营养神经对症支持防治并发症等治疗。
唐交春。
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主诉：口角歪斜、流涎1+月，口舌麻木10天
现病史：1+月前患者无明显诱因突然出现口角向左歪斜、右侧口角流涎，不伴眼睑闭合不全，无明显头痛头晕及肢体麻木，未引起患者明显重视，故未做任何检查及治疗。
10天前患者感口舌麻木，未觉明显半身乏力症状，无明显头晕头痛，于外院“烧灯花”、普通针刺治疗后效果不佳，症状持续无缓解，为求进一步治疗，今来我院，门诊以“面神经炎？”收入我科住院治疗。
入院时步入病房，神智清楚，精神差，自动体位，食纳可，大、小便可，睡眠可。
舌淡红，苔白腻，脉沉。
既往史：患者自诉“12年前在外院诊断为2型糖尿病，遂口服降糖药降糖（具体用药不详），平素血糖控制尚可；10年前在外院诊断为高血压病III级（高危组），遂口服降压药降压（具体用药不详），平素血压控制尚可；2年前在成都市五医院诊断为脑血管硬化，未作任何特殊处理”。
否认冠心病史。
否认肝炎、结核等传染病史。
预防接种史不详。
否认食物、药物过敏史。
否认手术史、外伤史及输血史。
个人史：出生原籍，否认特殊疫水接触史及疫区逗留史，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，生活起居规律，否认冶游史，预防接种史不详，否认吸烟、饮酒等不良嗜好。
婚育史：丧偶，育有1子2女，子女体健。
月经史：13Y（3-5D）/（28-30D）46Y。
经量少，色淡，无明显血块，有痛经，既往无阴道不规则流血史。
家族史：否认家族中有遗传病及传染病等病史。
体格检查
体温：36.7℃脉搏：80次/分呼吸：20次/分血压：130/80 mmHg
发育正常，营养良好，体型正常，神志清楚，面容正常，表情自如，应答切题，自动体位，步态正常，查体配合。
全身皮肤无黄染，无皮下结节。
毛发分布正常，皮肤温度正常，皮肤弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅大小正常，无畸形。
双侧眼脸无浮肿，巩膜无黄染，角膜正常，双侧眼球正常，活动自如，双侧瞳孔等大等圆（左瞳孔直径约2.5mm、右瞳孔直径约2.5mm），对光反射正常。
鼻外形正常，鼻通畅，鼻腔粘膜未见出血及异常
分泌物，副鼻窦区无压痛。
口唇红润，口腔粘膜正常，无缺牙、义齿及龋齿，牙龈正常，舌苔色泽正常，咽无充血，双侧扁桃体无充血肿大，发音正常。
耳廓正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双耳听力粗测正常。
颈软，对称，无抵抗感，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动无异常，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈部未闻及血管杂音。
胸廓正常，未见肋见间隙凹陷及饱满，胸壁未见静脉曲张，乳房正常对称，未触及肿块，肋骨及胸骨无压痛，无胸骨叩击痛。
双侧呼吸运动正常，肋间隙正常，触觉语颤双侧对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。
叩诊双侧清音，叩诊肺界正常，肺下界移动度正常。
听诊双肺呼吸音清晰，两侧对称，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音，未触及胸膜摩擦感，语音共振双侧对称。
心前区无隆起，心前区无异常搏动，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内0.5cm处，触诊心尖搏动正常，未触及震颤，无心包摩擦感，心率80次/分，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音和心包摩擦音。
周围血管无异常血管征。
腹部平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型，蠕动波，触诊腹肌软，无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水音，全腹未扪及肿块，肝脾未触及肿大，Murphy征阴性，双肾未触及，双侧季肋点无压痛，双侧肋脊点，肋腰点无压痛，叩击痛，上输尿管压痛点无压痛，下输尿管压痛点无压痛，肝浊音界正常，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，腹部未闻及血管杂音。
脊柱呈生理性弯曲，棘突无压痛，无叩痛，脊柱活动正常，四肢无畸形，活动自如，各关节无红肿，双下肢无浮肿。
肛门、直肠正常，外生殖器正常。
神经系统：腹壁反射正常，四肢肌张力正常，双侧肱二头肌反射正常，双侧膝腱反射正常，双侧跟腱反射正常，双侧Babinski征阴性，双侧Oppenheim征阴性，双侧Gordon征阴性，双侧Hoffmann征阴性，Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。
专科情况：四肢及面颊部皮肤可见散在圆点形皮损区，皮损区皮肤略红，已结痂，口角向左歪斜，伸舌偏左，可鼓腮、露齿，味觉可，鼻唇沟未见明显变浅，双侧眼睑可闭合，双侧额纹存在，可正常皱眉，双侧肌力5级，未见明显半侧肢体无力症状，生理反射存在，病理反射未引出。
余未见明显不适。
辅助检查：暂缺。
初步诊断：
中医诊断：面瘫
----风寒证
西医诊断：
1、面神经炎
2、高血压病III级（高危组）
3、型糖尿病
4、脑血管硬化
医师签名：彭袁
记录日期：{日期}。