内科学-呼吸系统疾病

第一单元呼吸系统疾病呼吸系统疾病占内科疾病的1/4临床特点常见疾病呼吸系统疾病慢性阻塞性肺疾病大纲要求要点病因与发病机制临床分级与临床表现并发症实验室检查及其他检查诊断治疗病因与发病机制概念慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以持续存在的气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，主要累及肺部，也可引起肺外各器官的损害。

外因：吸烟：最主要的病因。

环境污染：粉尘、化学物质、空气污染。

感染因素：主要为病毒与细菌感染。

气候：是急性发作的常见诱因。

内因：免疫力降低临床表现症状慢性咳嗽、咳痰，气短及呼吸困难（COPD的典型症状）喘息和胸闷（重度患者或急性加重时出现喘息）。

体征：早期可无异常肺气肿体征干（或）湿性音肺气肿的体征望：桶状胸、呼吸运动减弱触：语颤减弱叩：过清音、肺下界下移听：呼气延长、心音遥远并发症慢性呼吸衰竭自发性气胸：为急性并发症慢性肺源性心脏病：是COPD的最终结局实验室检查及其他检查肺功能：FEV1出现减少，且FEV1/FVC＜70%血气分析 PaO2＜8.0kPa（60mmHg）伴或不伴动脉CO2＞6.7kPa（50mmHg），在海平面呼吸空气时。

胸部X线：早期无变化；晚期肺气肿肺野扩大透亮度增加肋间隙增宽横隔下降心界缩小诊断吸烟史＋症状＋体征＋肺功能检查结果等综合确定。

COPD必备条件：不完全可逆的气流受限。

支气管舒张实验：FEV1 /FVC＜70%最有助于诊断，并对严重程度分级。

注：以吸入支气管扩张剂后的FEV1为基础的分级。

FEV1：用力呼气第一秒的排气量；FVC:用力肺活量；呼吸衰竭：动脉血氧分压（PaO2）＜8.0kPa（60mmHg）伴或不伴动脉C02＞6.7kPa（50mmHg），在海平面呼吸空气时。

治疗稳定期治疗戒烟。

支气管扩张药：是COPD稳定期最主要的治疗药物。

β2肾上腺素受体激动剂；抗胆碱能药；茶碱类药祛痰药：盐酸氨溴索、N-乙酰半胱氨酸糖皮质激素：FEV1%＜50%，有临床症状患者。

长期家庭氧疗（LTOT）应用指征：PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%PaO2 55～60mmHg，或SaO2＜89%，肺动脉高压、心力衰竭或红细胞增多症急性加重期治疗控制感染（重点）：选用敏感抗生素扩张支气管：短效β2受体激动剂控制性氧疗：持续低浓度氧疗，流量1～2L/minPaO2＞60mmHg或SaO2＞90%应用糖皮质激素。

习题：对COPD诊断、疾病进展、预后及治疗有重要意义的检查是（）A.胸部X线B.动脉血气分析C.肺功能检查D.血常规E.胸部CT『正确答案』CCOPD发生的最重要的危险因素为（）A.吸烟B.职业粉尘C.大气污染D.气温突变E.感染因素『正确答案』A慢性肺源性心脏病病因与发病机制临床表现并发症实验室检查及其他检查诊断与鉴别诊断治疗肺与心联系病因与发病机制概念：由慢性肺、胸廓疾病或肺血管病变引起肺循环阻力增加、肺动脉高压，进而引起右心室肥厚、扩大，甚至发生右心衰竭的一类心脏病。

病因慢性支气管-肺疾病：最常见严重的胸廓畸形。

肺血管疾病和神经肌肉疾病其他：睡眠呼吸暂停综合征发病机制肺动脉高压形成：缺氧、高碳酸血症心脏病变：右心肥厚、右心扩大及右心衰竭。

临床表现肺、心功能代偿期（包括缓解期）原发病表现：长期慢性咳嗽、咳痰或喘息病史，逐渐出现乏力、呼吸困难，活动后心悸、气促加重。

肺气肿体征肺部听诊常有干、湿啰音肺动脉高压和右心室肥大体征：肺动脉高压：肺动脉瓣区S2亢进。

右心室肥大：心浊音界向左扩大，剑突下触及心脏收缩期搏动，三尖瓣区闻及收缩期杂音。

其他：肺气肿显著的患者可出现颈静脉充盈、肝肿大。

肺、心功能失代偿期（急性加重期）呼吸衰竭：低氧血症：胸闷、心悸、心率增快和发绀，严重者可出现头晕、头痛、烦躁不安、谵妄、抽搐甚至昏迷。

高碳酸血症：头痛、多汗，夜间失眠、日间嗜睡。

中枢神经症状：重症患者出现幻觉、神志恍惚、烦躁不安、精神错乱和昏迷等精神、神经症状。

心力衰竭：右心衰竭为主。

全身体征：颈静脉怒张，肝肿大伴有触痛，肝颈静脉反流征阳性，下肢水肿，腹水。

心脏体征：三尖瓣区可听到收缩期杂音，或舒张期奔马律，房性心律失常多见。

严重休克。

并发症肺性脑病：首要死亡原因。

酸碱平衡失调及电解质紊乱：最常见并发症。

心律失常：以室上性心律失常多见。

休克：可由严重感染、上消化道出血、心力衰竭等诱发。

消化道出血：上消化道出血多见。

其他：如功能性肾衰竭、弥散性血管内凝血等。

实验室检查及其他检查胸部X线：原发疾病及急性肺部感染特征外，尚有：肺动脉高压征：右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm；肺动脉段明显突出或其高度≥3mm；右心室肥大：心界向左扩大。

心电图：肺型P波，右心室肥大电轴右偏，额面平均电轴≥90°重度顺钟向转位，RV1＋SV5≥1.05mV。

心电图超声心动图：右室内径增大（≥20mm）右室流出道增宽（≥30mm）超声心动图血气分析：呼吸衰竭时，PaO2＜60mmHgPaCO2＞50mmHg血液检查：血液流变学检查血电解质测定血常规检查诊断与鉴别诊断诊断：有慢性肺、胸疾患，有肺动脉高压、右心室肥大的体征或右心功能不全的征象，同时排除其他引起右心病变的心脏病，即可诊断本病。

鉴别诊断冠心病原发性心肌病慢性心脏瓣膜病原发性心肌病心脏多呈普遍性增大，心脏超声检查可资鉴别。

治疗急性加重期治疗控制感染（关键）：联合应用敏感抗生素用药。

改善呼吸功能，纠正呼吸衰竭。

控制心力衰竭：利尿剂：氢氯噻嗪联合螺内酯血管扩张剂：硝酸酯类药物强心剂（1）应用指征:感染已控制，呼吸功能改善，利尿剂疗效不佳者；合伴室上性心律失常，心室率>100次/分者；以右心衰竭为主，无明显急性感染者；出现急性左心衰竭者。

（2）原则：剂量宜小，约为常规剂量的1/2～2/3。

选用作用快、排泄快的强心剂。

注意事项：低氧血症、感染等均可使心率增快，不宜以心率减慢作为衡量强心药的疗效指征。

控制心律失常：选用小量毛花苷C或地高辛治疗。

另外，要注意避免应用β受体阻滞剂。

应用糖皮质激素。

抗凝治疗：应用低分子肝素，防止肺微小动脉原位血栓形成。

并发症处理：（1）肺性脑病：快速静脉滴注甘露醇减低降低颅压；兴奋、躁动时慎用镇静剂；纠正酸碱失衡和电解质紊乱。

（2）其他：酸碱失衡和电解质紊乱消化道出血休克肾衰竭弥散性血管内凝血缓解期治疗：呼吸锻炼、增强机体免疫力和家庭长期氧疗。

习题：慢性肺心病并发心律失常最多表现为（）A.室性期前收缩B.房性期前收缩C.心房扑动D.心房颤动E.心室颤动『正确答案』B慢性肺心病X线所见以下哪项是错误的（）A.肺气肿征象B.右下肺动脉横径＜15mmC.肺动脉段高度≥3mmD.肺动脉圆锥显著凸出E.右心室增大征『正确答案』B支气管哮喘概念、病因与发病机制临床表现实验室检查及其他检查诊断与鉴别诊断治疗概念由肥大细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞等多种炎症细胞介导的气道慢性炎症。

本病常存在气道高反应性和广泛的、可逆性气流阻塞。

临床以反复发作的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽为特征，常在夜间和（或）清晨发作。

病因：遗传因素环境因素：常见激发因素发病机制变态反应学说：主要为Ⅰ型（速发型）变态反应；气道炎症学说：最重要的发病机制；神经-受体失衡学说：肾上腺素能神经兴奋性降低，胆碱能神经兴奋性增加哮喘的本质--气道炎症+平滑肌痉挛临床表现典型表现：症状：季节性（春秋易发），发作性带有哮鸣音的呼气性呼吸困难体征：发作时胸部呈过度充气状态，两肺可闻及弥漫性哮鸣音，以呼气相为主。

特殊表现咳嗽变异性哮喘（CAV）：以发作性胸闷或顽固性咳嗽为唯一的临床表现；运动性哮喘：运动停止后5～15min 出现；药物性哮喘：危重哮喘：症状：呼吸困难、发绀、大汗淋漓、四肢湿冷、脉细数。

体征：肺部哮鸣音反可减弱或消失，严重者呈强迫端坐位，甚至出现发绀、心率增快、奇脉、胸腹反常运动等。

实验室检查及其他检查血液检查：嗜酸性粒细胞增多，并发感染者有白细胞总数和中性粒细胞百分比升高。

痰液检查：涂片镜检可见较多嗜酸性粒细胞。

肺功能：PEF占预计值的百分率（PEF%）和PEF昼夜变异率。

支气管激发试验阳性：FEV1或PEF下降＞20%；支气管舒张试验阳性：FEV1增加≥12%且其绝对值增加≥200ml，或PEF测定值增加≥20%。

免疫学和过敏原检测：血清中特异性IgE嗜酸性粒细胞阳离子蛋白（ECP）胸部X线：急性发作时两肺透亮度增加，呈过度充气状态。

缓解期无明显改变。

血气分析：较度发作：PaO2和PaCO2正常中度发作： PaO2↓PaCO2正常重度哮喘发作，PaO2↓↓PaCO2↑，伴呼酸（或）代酸诊断与鉴别诊断诊断诊断标准（1）反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽。

（2）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

（3）上述症状可经治疗缓解或自行缓解。

（4）除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。

（5）临床表现不典型者应有下列3项中至少1项阳性：支气管激发试验阳性；支气管舒张试验阳性；昼夜PEF变异率≥20%符合（1）～（4）条或（4）、（5）条者，即可诊断。

哮喘的分期诊断急性发作期：指喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状突然发生或加重，伴有呼气流量下降，常因接触变应原等激发物或治疗不当所致。

非急性发作期：即慢性持续期，指虽无急性发作，但在相当长的时间内仍有不同程度和频度的喘息、胸闷、咳嗽等症状，伴有肺通气功能下降，分为间歇性、轻度持续、中度持续、重度持续四级。

鉴别诊断心源性哮喘：多有高血压、冠心病、心脏瓣膜病等病史和体征。

慢性阻塞性肺疾病：多于中年后起病，缓慢进展，多有长期吸烟史和（或）有害气体、颗粒接触史，气流受限为不可逆性。

支气管肺癌：痰找癌细胞、胸部影像学或纤维支气管镜检查可明确诊断。

治疗脱离变应原：最有效的方法。

药物治疗β2受体激动剂：控制发作首选药物。

如沙丁胺醇、特布他林气雾剂，沙美特罗气雾剂，福莫特罗干粉吸入剂等。

茶碱类药物：适合夜间发作的哮喘的治疗。

抗胆碱能药：尤其适用于夜间哮喘及多痰患者。

糖皮质激素：是最有效的控制气道炎症的药物吸入型首选。

二丙酸倍氯米松吸入剂、布地奈德吸入剂白三烯调节剂：常用孟鲁司特和扎鲁司特等。

其他：酮替芬，色甘酸钠，曲尼司特危重哮喘的处理氧疗与辅助通气：保持PaO2 ＞60mmHg。

解痉平喘：联合应用解痉平喘药。

纠正水、电解质及酸碱失衡：补液；纠正酸中毒；纠正电解质紊乱。

控制感染：静脉应用广谱抗生素。

应用糖皮质激素。

处理并发症。

缓解期治疗：加强体育锻炼，增强体质。

注射哮喘菌苗和脱敏疗法。

使用吸入性糖皮质激素习题女，32岁，间断喘息发作5年，无明显规律，发作间期无不适。

此次因“气喘6小时”急诊。

查体：T36.8℃，端坐呼吸，口唇发绀，双肺呼吸音低，呼气相显著延长，可闻及哮鸣音。