身体健康调查表格模板.doc
健康调查表(全面)
肝、胆
□偏头痛□面赤口苦□面黄□痘、疹□眼干涩、充血□眼花
□咽干燥□失眠多梦□右肋疼痛□情绪不良□乳腺增生□筋骨酸痛
□臭脚扭脚□月经色红□月经量少□经期提前□白带量少、黄
脾、胃
□牙龈出血□唇色暗□皮肤松弛□腰腹肿胀□肌肉松弛□打嗝□厌食
□胃酸、胃痛、胃胀□白带多、白□月经量少□经期推后□小腹追涨
□宫颈炎□子宫内膜炎□盆腔炎□附件炎□滴虫性阴道炎□霉菌性阴道炎
家族吧遗传史：□高血压□高血脂□高血糖□肥胖症□视力差□皮肤癌□糖尿病
□心脏病□风湿性关节炎□痛经
（包括双亲父母及兄妹等直系亲属）补充说明：
工作环境：□使用电脑超过5小时/天□开车超过3小时/天□使用手机（辐射）超过4小时/天
肺、大肠
□咽炎□鼻炎□皮肤干燥□讽刺、黑头□咳嗽无力□容易感冒□声音低沙哑
□胸闷□便秘毛孔粗大□口干、咽燥□口臭
□腹硬□大便拉不净□生疮□手臂皮肤粗糙
心、小肠
□手心热、发红、出汗□手无力、冰凉□心慌心悸□心神不安□建安
体内环保不药而愈健康调查表
姓名：年龄：点名：
电话：性别：身高：
体重：尺寸、胃部、脐小腹
在您有的地方打勾，为了能够更加准确的判断您的亚健康状态，请认真填写以下选项；
皮肤：□苍白□暗黄□潮红□发青□暗沉□铭感
体重：□干瘦□上身胖□下身胖□腰腹胖
饮食习惯：□辛辣□油炸□清□□饮水多、少□咖啡□宵夜
休息习惯：□经常熬夜□偶尔熬夜
□风湿□瘀青不退□容易便秘、排便不畅
肩膀胱
□黑眼圈、眼袋□脱发、掉发、白发□记忆力下降□颈椎、ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ椎增生、凸起□痛经
□腰酸背痛□经血暗、血块□下肢肿胀□手脚冰凉□尿频□肾炎□肾结石
健康调查表模板
健康调查表模板健康调查表模板一、个人信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 职业：5. 身高（cm）：6. 体重（kg）：二、身体状况1. 您是否有以下疾病史？（1）高血压：是/否（2）糖尿病：是/否（3）心脏病：是/否（4）肝脏疾病：是/否（5）肾脏疾病：是/否（6）呼吸系统疾病：是/否（7）消化系统疾病：是/否（8）其他：请注明____________2. 您是否有过以下手术史？（1）心脏手术：是/否（2）肝脏手术：是/否（3）肾脏手术：是/否（4）胃肠道手术：是/否（5）其他：请注明____________3. 您是否有以下药物过敏史？（1）青霉素类药物：是/否（2）链霉素类药物：是/否（3）头孢菌素类药物：是/否（4）阿司匹林及其它非甾体类抗炎药：是/否（5）其他：请注明____________4. 您是否有以下不适症状？（1）头痛：是/否（2）胸闷：是/否（3）呼吸困难：是/否（4）恶心、呕吐：是/否（5）腹泻：是/否（6）便秘：是/否（7）其他：请注明____________三、生活习惯1. 您是否有以下饮食习惯？（1）喜欢吃高油脂食物：是/否（2）喜欢吃高盐食物：是/否（3）喜欢吃高糖食物：是/否（4）喜欢吃辛辣刺激食物：是/否2. 您是否有以下运动习惯？（1）每周运动时间少于2小时：是/否（2）长期缺乏运动：是/否3. 您是否有以下睡眠习惯？（1）经常熬夜或睡眠不足：是/否（2）经常失眠或易醒夜间难以入睡：是/否四、心理健康状态调查1. 您是否感到情绪低落或抑郁？是/否2. 您是否感到焦虑或紧张？是/否3. 您是否经常感到疲劳或无力？是/否4. 您是否有过以下心理疾病史？（1）抑郁症：是/否（2）焦虑症：是/否（3）强迫症：是/否（4）其他：请注明____________五、家族史1. 您的父亲是否有以下疾病史？（1）高血压：是/否（2）糖尿病：是/否（3）心脏病：是/否（4）肝脏疾病：是/否（5）肾脏疾病：是/否（6）呼吸系统疾病：是/否（7）消化系统疾病：是/否（8）其他：请注明____________2. 您的母亲是否有以下疾病史？同上。
身体状况自查表
身体状况自查表姓名：_______________________ 性别：_______________________ 年龄：_______________________日期：_______________________ 联系电话：_______________________以下表格可用于自我评估您的身体状况。
请在相应的选项内打“√”表示您的选择。
一、基本信息1、您的身高：_______cm2、您的体重：_______kg3、您的BMI指数：_______（BMI=体重（kg）/身高²（m））二、日常习惯1、饮食习惯：□ 蔬菜水果摄入足够□ 适量食用肉类和蛋类□ 控制糖分和盐分的摄入□ 饮食均衡，富含营养□ 其他：_______________________2、运动情况：□ 运动频率每周超过3次，每次均超过30分钟□ 参加体育锻炼或健身活动□ 每天保持步行，每次超过30分钟□ 很少运动□ 其他：_______________________3、吸烟：□ 不吸烟□ 偶尔吸烟□ 每天吸烟，少于10支□ 每天吸烟，10支以上□ 已戒烟□ 其他：_______________________4、饮酒：□ 不饮酒□ 均衡饮酒□ 经常饮酒□ 过量饮酒□ 已戒酒□ 其他：_______________________三、健康状况1、过去一年内是否定期体检？□ 是□ 否2、您是否有过以下健康问题？请在相应选项内打“√”。
□ 高血压□ 糖尿病□ 冠心病□ 高血脂□ 肥胖□ 抑郁症□ 睡眠障碍□ 骨质疏松□ 消化系统问题□ 呼吸系统问题□ 其他：_______________________ 3、您是否处方药物？□ 是□ 否4、您是否有过敏史？□ 是□ 否5、您是否有家族遗传病史？□ 是□ 否四、心理健康状况1、您是否经常感到压力和紧张？□ 是□ 否2、您是否有过情绪波动或抑郁感？□ 是□ 否3、您是否感到疲劳和缺乏活力？□ 是□ 否五、睡眠质量1、您是否经常失眠或入睡困难？□ 是□ 否2、您是否经常醒来或睡眠质量差？□ 是□ 否3、您是否经常在夜间起床或早醒？□ 是□ 否六、其他1、您是否有其他需要补充的健康状况或症状？ _______________________2、如果需要，您是否愿意进行进一步的健康检查和咨询？□ 是□ 否请确保填写的信息真实可靠，并将表格保存好以备将来参考使用。
身体状况自查表
身体状况自查表姓名：性别：年龄：体重：身高：自查项目：1. 正常体重范围：根据您的身高和年龄，正常体重范围为_________公斤至_________公斤。
2. 身体负荷评估：请根据以下项目自评您的身体负荷情况，并选择最贴近的选项。
- 日常工作强度：轻（如大部分时间坐着工作）/中等（如站立或走动工作）/重（如体力劳动工作）- 运动强度：很少或没有运动/轻度运动（每周1-2次，每次20-30分钟）/中度运动（每周3-4次，每次30-45分钟）/高强度运动（每周5次以上，每次45分钟以上）3. 饮食健康状况：- 您是否每天摄取足够的水分？是/否- 您是否每天摄取足够的蔬菜和水果？是/否- 您是否定期进食三餐，并保持规律的饮食习惯？是/否- 您是否有限制高糖、高盐、高脂肪食物的摄入？是/否4. 运动习惯：请回答以下问题：- 您是否经常参加有氧运动（如慢跑、跳绳、游泳等）？是/否- 如果是，每周参加几次，每次持续多久？- 您是否经常进行力量训练（如举重、俯卧撑、仰卧起坐等）？是/否- 如果是，每周参加几次，每次持续多久？5. 睡眠质量：请回答以下问题：- 您是否每天晚上都能保证7-8小时的睡眠时间？是/否- 您是否有入睡困难或睡眠不深的问题？是/否- 您是否有经常疲劳或昏昏欲睡的情况？是/否6. 心理健康：- 您是否定期参加放松活动（如读书、听音乐、冥想等）来缓解压力？是/否- 您是否有常常感到焦虑或情绪低落的情况？是/否- 您是否有寻求心理咨询或专业帮助的经历？是/否7. 医疗状况：请回答以下问题：- 您是否定期进行体检？是/否- 您是否有任何慢性疾病或健康问题？是/否- 您是否服用任何药物或补充剂？是/否总结：根据您的自查结果，我们可以初步评估出您的身体状况良好与有待改善的方面。
建议您根据自查表中的问题所指导，适当调整生活习惯，关注健康饮食，增加运动量，保持良好的睡眠质量，并定期进行体检。
重要提示：本自查表仅供参考，不能替代专业医疗建议。
(完整版)健康调查表
(完整版)健康调查表
健康调查表
个人信息
- 姓名：[填写姓名]
- 性别：[填写性别]
- 年龄：[填写年龄]
- 职业：[填写职业]
身体状况
- 身高：[填写身高]
- 体重：[填写体重]
- 血型：[填写血型]
- 是否有长期慢性疾病：[是/否]
- 如果是，请填写疾病名称和治疗情况：[填写疾病名称和治疗情况]
生活惯
- 是否每天都进行体育锻炼：[是/否]
- 如果是，请填写锻炼方式和频率：[填写锻炼方式和频率]
- 是否每天都保持足够的睡眠时间：[是/否]
- 是否有吸烟和饮酒惯：[是/否]
- 如果是，请填写吸烟和饮酒的情况：[填写吸烟和饮酒的情况]
饮食惯
- 是否有特殊膳食需求：[是/否]
- 如果是，请填写特殊膳食需求的原因和措施：[填写特殊膳食需求的原因和措施]
- 是否有过敏食物：[是/否]
- 如果是，请填写过敏食物和症状：[填写过敏食物和症状]
心理健康状况
- 是否有经常感到焦虑或沮丧的情况：[是/否]
- 如果是，请填写感到焦虑或沮丧的原因和应对方法：[填写感到焦虑或沮丧的原因和应对方法]
家族病史
- 是否有家族中有慢性疾病的亲属：[是/否]
- 如果是，请填写亲属患病情况和与自身的关系：[填写亲属患
病情况和与自身的关系]
请如实填写以上信息，以便我们能更好地了解您的健康状况。
谢谢您的配合！
注意：本调查表仅用于健康调查，不作为诊断依据。
如有需要，请咨询医生进行进一步的评估和检查。
身体健康的调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国居民的身体健康状况，制定更有效的健康促进策略，我们特开展本次问卷调查。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
本问卷预计耗时约10分钟，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的居住地：（1）城市（2）农村4. 您的婚姻状况：（1）未婚（2）已婚（3）离婚（4）丧偶二、身体健康状况5. 您是否有以下慢性病？（1）高血压（2）糖尿病（3）冠心病（4）慢性阻塞性肺疾病（5）哮喘（6）其他慢性病（请说明）：_________ 6. 您是否有以下传染病？（1）乙肝（2）丙肝（3）艾滋病（4）结核病（5）其他传染病（请说明）：_________ 7. 您在过去一年内是否患有以下常见病？（1）感冒（2）胃肠炎（3）支气管炎（4）肺炎（5）其他常见病（请说明）：_________ 8. 您的平均睡眠时间是多少？（1）不足6小时（2）6-8小时（3）8-10小时（4）10小时以上9. 您是否有以下不良生活习惯？（1）吸烟（2）饮酒（3）熬夜（4）缺乏运动（5）饮食不规律10. 您在过去一年内是否进行过健康体检？（1）是（2）否三、健康状况自我评价11. 您认为自己的健康状况如何？（1）非常好（2）较好（3）一般（4）较差（5）非常差12. 您是否对自己的健康状况满意？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意四、健康知识及健康行为13. 您是否了解以下健康知识？（1）预防慢性病（2）预防传染病（3）营养健康（4）心理健康（5）其他健康知识（请说明）：_________14. 您是否关注以下健康行为？（1）戒烟（2）限酒（3）规律作息（4）锻炼身体（5）合理饮食（6）其他健康行为（请说明）：_________15. 您认为以下哪些因素对您的健康影响最大？（1）遗传因素（2）环境因素（3）生活习惯（4）医疗条件（5）其他因素（请说明）：_________感谢您参与本次问卷调查！祝您身体健康，生活愉快！。
身体健康调查表
单位：
岗位：
姓名：性别：年龄：民族
婚姻状况
未婚已婚离异丧偶再婚
配偶健康状况
良好欠佳卧床已故
过敏史
过敏药物名称：
有害物接触史
无有接触时间年粉尘其他有害物质：
疫区生活史
无有生活时间年何种疫区
生活行为
饮食习惯
肉荤素食偏甜偏咸清淡辛辣生冷
饮酒情况
不饮偶饮常饮
吸烟情况
不吸偶吸常吸支/日已戒年
睡眠情况
较好常失眠多睡有睡眠呼吸暂停
每日运动
很少运动经常运动基本每日运动
家族疾病史
以前曾患疾病
现患主要疾病
目前主要异常
现服药情况
（长期服用）
请填具体药名：
现有不适症状
近一年内出现的明显不适症状打“√”
心情烦燥情绪低落体重下降严重失眠
易忘事经常头痛头晕皮肤瘙痒
视力下降耳鸣经常鼻出血鼻涕带血
声音嘶哑气喘经常干咳咳痰带血心慌
胸闷胸痛吞咽不适或梗塞感
食欲减退返酸、嗳气腹胀、腹痛腹部包块
便秘、腹泻便血大便变细尿频
尿痛血尿肢体麻木、无力脚踝浮肿议
健康状况调查表参考模板范本
健康状况调查表
姓名：性别：单位：
一、最近六个月内是否有新发的或以往既有的身体不适症状？如反复持续头痛、胸痛、咯血、紫斑、视力下降、消瘦（体重短期内下降5公斤以上）。
有□无□
二、你是否曾治疗过或被告知患有下列疾病：抽搐、瘫痪、多次晕倒、精神病、肺结核、肝炎、癌、瘤、囊肿及增生物、风湿热、性病、再障、红斑狼疮、特殊疾病及脏器移植、被建议不宜献血。
是□否□
三、身体残障情况：有无智能障碍；四肢及中枢神经系统机能障碍；完全丧失劳动能力。
有□无□
四、不良嗜好：有无使用镇静安眠剂、迷幻药、吸食有机溶剂、毒品。
有□无□
五、是否从灵活就业人员转来。
是□否□
六、现在是否已经怀孕。
是□否□
七、是否放弃生育津贴。
是□否□
注：本人对此文卷的各项要求均已了解，所填事项属实，并无欺瞒。
否则，所发生的医疗、生育费用自负。
本人签字：
单位盖章
年月日。
小学生身体健康调查表
小学生身体健康调查表调查目的本调查旨在了解小学生的身体健康状况，以便为学校和家长提供有针对性的健康管理建议。
调查方法请家长根据实际情况回答以下问题，并在相应选项前打勾。
1. 学生姓名：2. 学生性别：3. 学生年龄：4. 学生身高：（请填写具体数值）5. 学生体重：（请填写具体数值）6. 学生视力状况：- [ ] 视力正常- [ ] 需佩戴眼镜- [ ] 有视力问题但未佩戴眼镜7. 学生听力状况：- [ ] 听力正常- [ ] 有听力问题但未佩戴助听设备- [ ] 佩戴助听设备8. 学生口腔健康情况：- [ ] 正常- [ ] 有龋齿- [ ] 有其他口腔问题9. 学生饮食习惯：- [ ] 偏好健康食物（蔬菜水果等）- [ ] 偏好高糖高脂食物（糖果、零食等）- [ ] 饮食习惯不稳定- [ ] 其他（请注明）10. 学生运动情况：- [ ] 经常参加体育锻炼- [ ] 偶尔参加体育锻炼- [ ] 缺乏体育锻炼11. 学生睡眠状况：- [ ] 睡眠充足- [ ] 睡眠不足- [ ] 睡眠质量差- [ ] 其他（请注明）12. 学生是否有过慢性疾病史：- [ ] 无- [ ] 有（请注明具体疾病）13. 学生是否有过意外伤害史：- [ ] 无- [ ] 有（请注明具体伤害）调查结果分析根据以上调查内容，我们将对学生的身体健康状况进行统计和分析，并提供给学校和家长有关健康管理的建议。
保护学生的身体健康是我们共同的责任。
感谢您的配合和参与！。
学生身体健康情况调查表【范本模板】
既往手术史 否□是□详述：
过敏史 否□是□详述:
体质情况 良好□较弱□详述:
能否正常参加体育课体能锻炼的课程 是□否□（给予体育老师的意见)
参加竞技类剧烈体育活动（如运动会、体育各项赛事）能□不能□
以上信息均为学生实际情况,已如实填写！（请照抄)
家长签字：学生签字：班主任签字：
填写日期：
学生身体健康情况调查表
尊敬的学生家长:您好！
学校为了准确掌握学生的身体健康状况,以便于有针对性的安排学生参加体育锻炼及其它活动,防止意外事件的发生，现将调查表发给你们，希望认真配合，如实填写。谢谢合作！
学校： 班级： 姓名:
学生姓名：出生年月
家长姓名联疾病史(如心脏病、哮喘、癫痫等）否□是□详述：
身体健康素质调查表
身体健康素质调查表尊敬的朋友：您好！我是武汉理工大学的学生，目前我们正在进行一项为“身体健康状况的调查”，请您协助我们完成此次的调查。
本调查为匿名调查，您所填写的信息我们将严格保密，请务必填写您的真实信息。
感谢各位朋友的支持！！！1. 您的性别是：男□女□2. 您的年龄段是：18岁以下□18~25岁□26~30岁□31~40岁□41~50岁□50岁以上□3. 您的职业是：上班族□学生□退休人员□自由职业□4. 您对自己的身体健康状况的评价是：非常健康，一般不生病，偶尔生病也不用吃药□比较健康，很少生病，偶尔生病吃点药就好□一般健康，偶尔有点小病□身体健康不太好，经常生病□身体健康很不好□5. 您觉得影响您身体健康的主要因素是：运动□饮食□经济状况□所处的环境□6. 您平时注意去了解一些健康知识吗？是□否□7. 您习惯通过什么途径了解健康知识：（可多选）网络□书籍□专家咨询□与朋友交流□公益广告□8. 您认为您了解的一些健康知识对您的身体帮助是：很有帮助□一般□没有□9. 您每周做几次运动：基本不运动□1—2次□3—4次□5—6次□每天都运动□10.您每次体育锻炼的时间大概多久：小于30分钟□30分钟—1小时□1小时—2小时□大于2小时□11.您锻炼身体的形式是：长走或跑步□乒乓球□篮球□羽毛球□其他12.您参与体育活动的原因是：因为体弱多病增强体力和健康□散心解闷、消遣娱乐□和朋友交流□磨练意志□美容、减肥、健美体形及其他□13.对于您身体的一些小反应你会怎么办：关注且回去看医生□注意到但是任其发展□小事一桩，不予以重视□14.最近困扰你的身体问题是：（可多选）睡眠质量不高、失眠□突然感觉胸闷、头疼□感觉身体虚弱、疲惫□食欲不振□感觉颈部、腰部疼痛□几乎没有□其他。
身体健康调查表模板
身体健康调查表模板一、基本信息1、姓名：＿____2、性别：＿____3、年龄：＿____4、出生日期：＿____5、身份证号码：＿____6、联系电话：＿____7、家庭住址：＿____8、职业：＿____二、健康状况1、过去一年中，您是否有过以下疾病或症状？感冒/流感：是/否咳嗽：是/否发烧：是/否头痛：是/否头晕：是/否呼吸困难：是/否胸痛：是/否腹痛：是/否腹泻：是/否便秘：是/否过敏：是/否（请注明过敏原）皮肤病：是/否（请注明类型）口腔问题：是/否（请注明问题）眼部问题：是/否（请注明问题）耳部问题：是/否（请注明问题）鼻部问题：是/否（请注明问题）关节疼痛：是/否（请注明部位）肌肉疼痛：是/否（请注明部位）神经衰弱：是/否失眠：是/否焦虑/抑郁：是/否2、您是否有慢性疾病？高血压：是/否糖尿病：是/否心脏病：是/否脑血管疾病：是/否肺部疾病（如哮喘、慢性阻塞性肺疾病）：是/否消化系统疾病（如胃炎、胃溃疡、胆囊炎）：是/否泌尿系统疾病（如肾炎、肾结石、前列腺疾病）：是/否内分泌系统疾病（如甲状腺疾病、肾上腺疾病）：是/否免疫系统疾病（如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮）：是/否肿瘤：是/否（请注明类型）3、您是否正在接受治疗或服用药物？治疗疾病：＿____服用药物：＿____（请注明药物名称、剂量和服用频率）三、生活习惯1、饮食您的饮食习惯如何？均衡饮食（包括蔬菜、水果、全谷物、瘦肉、鱼类、豆类等）：是/否偏好高热量、高脂肪、高糖食物：是/否经常吃快餐：是/否经常吃腌制、熏制食品：是/否经常饮酒：是/否（请注明饮酒频率和量）经常喝咖啡：是/否（请注明饮用频率）经常喝碳酸饮料：是/否（请注明饮用频率）2、运动您每周的运动情况如何？每周运动 3 次及以上，每次 30 分钟以上：是/否主要运动方式：＿____（如跑步、游泳、健身、瑜伽等）工作性质是否需要大量体力活动：是/否3、睡眠您通常每天的睡眠时间是多少？少于 6 小时：是/否6 8 小时：是/否多于 8 小时：是/否您的睡眠质量如何？良好（入睡快，中途无醒来，醒来后精神饱满）：是/否一般（入睡较困难，中途偶尔醒来，醒来后感觉较疲惫）：是/否差（入睡困难，中途频繁醒来，醒来后无精神）：是/否4、吸烟您是否吸烟？是（请注明每天吸烟量）否四、家族病史1、您的家族中是否有以下疾病的患者？高血压：是/否糖尿病：是/否心脏病：是/否脑血管疾病：是/否癌症：是/否（请注明癌症类型）精神疾病：是/否2、如果有家族病史，请注明亲属关系和患病情况。
学生健康情况调查表Excel模板
学校名称：
调查日期：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
调查人：
调查方式：
序号 登记日期
学生 姓名
性别 年龄
所在 班级
1 年 月 日 学生1 男 2 年 月 日 学生2 女 3 年 月 日 学生3 男
12 x年级x班 14 x年级x班 15 x年级x班
疾病 名称
xx疾病
家族遗 传病史
☑
疾病类别
既往重 大疾病
史
既往 既往 外伤史 手术史
过敏 史
□
□ □□
体质 情况
□
其他 情况
□
xx疾病 □
☑
□ □ □□□
xx疾病 □
□
☑
□ □□□
具体原因 说明
xxxx情况 xxxx情况 xxxx情况
4 年 月 日 学生4 男 15 x年级x班 xx疾病 □
□
□
☑ □ □ □ xxxx情况
5 年 月 日 学生5 女 15 x年级x班 xx疾病 □ 6 年 月 日 学生6 男 16 x年级x班 xx疾病 □
□
□
□
☑ □ □ xxxx情况
□
□
□
□ ☑ □ xxxx情况
□
□
□ □ □□□
□
□
□ □ □□□
□
□
□ □ □□□
□
□
□ □ □□□
□
□
□ □ □□□
□
□
□ □ □□□
□
□
□ □ □□□
□
□
□ □ □□□
现阶段 身体情况
能否正常参 加体育课锻
炼
xxxx情况
患者体质健康状况调查表
患者体质健康状况调查表调查目的本调查表旨在了解患者的体质健康状况，从而为医生提供更准确的诊断和治疗建议。
调查对象该调查表适用于所有患者，无论性别、年龄、职业等。
调查内容1. 基本信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 职业：- 联系方式：2. 体质评估请根据以下问题选择相应答案，并在括号内填写对应序号：1. 您的身高体重指数（BMI）是多少？（）a. 低于18.5（偏瘦）b. 18.5-23.9（健康体重）c. 24-27.9（超重）d. 高于28（肥胖）2. 您是否有以下慢性疾病？（多选）a. 高血压b. 糖尿病c. 心脏病d. 冠心病e. 高血脂f. 慢性肾病g. 慢性肺病h. 其他（请注明）：3. 您是否有以下不良生活惯？（多选）a. 吸烟b. 饮酒c. 常食用高盐、高糖、高脂肪食物d. 缺乏运动e. 不规律作息f. 其他（请注明）：4. 您的精神状态如何？（）a. 精神状态良好b. 经常焦虑、紧张c. 情绪低落，容易抑郁d. 经常失眠5. 您的饮食惯如何？（）a. 健康饮食，定时定量b. 乱吃、暴饮暴食c. 对某些食物过敏d. 饮食不规律6. 您的运动惯如何？（）a. 经常运动，定期锻炼b. 缺乏运动，长时间久坐c. 运动过量导致身体不适3. 体征观察请根据以下问题选择相应答案，并在括号内填写对应序号：1. 您的血压水平如何？（）a. 正常（收缩压<=120mmHg，舒张压<=80mmHg）b. 高血压一级（收缩压120-139mmHg，舒张压80-89mmHg）c. 高血压二级（收缩压140-159mmHg，舒张压90-99mmHg）d. 高血压三级（收缩压>=160mmHg，舒张压>=100mmHg）2. 您的心率如何？（）a. 心率正常（60-100次/min）b. 心率偏低（<60次/min）c. 心率偏高（>100次/min）3. 您的体温如何？（）a. 正常体温（36-37摄氏度）b. 体温偏低（<36摄氏度）c. 体温偏高（>37.5摄氏度）4. 心理健康评估请根据以下问题选择相应答案，并在括号内填写对应序号：1. 您是否常常感到焦虑、紧张？（）a. 是b. 否2. 您是否常常感到心烦意乱或心情低落？（）a. 是b. 否3. 您是否经常出现失眠或睡眠不好的情况？（）a. 是b. 否4. 您是否经常感到疲惫不堪，精力不集中？（）a. 是b. 否调查结果根据您的回答，我们对您的体质健康状况做出以下评估：1. 总体健康状况：根据您的体征观察和体质评估所得，您的总体体质健康状况为（请注明）。
身体健康调查表
单位：
岗位：
姓名： 性别： 年龄： 民族
婚姻状况
未婚 已婚 离异 丧偶 再婚
配偶健康状况
良好 欠佳 卧床 已故
过敏史
过敏药物名称：
有害物接触史
无 有 接触时间 年 粉尘 其他有害物质：
疫区生活史
无 有 生活时间 年 何 素食 偏甜 偏咸 清淡 辛辣 生冷
易忘事经常头痛头晕皮肤瘙痒
视力下降 耳鸣 经常鼻出血 鼻涕带血
声音嘶哑气喘 经常干咳 咳痰带血 心慌
胸闷 胸痛 吞咽不适或梗塞感
食欲减退 返酸、嗳气 腹胀、腹痛 腹部包块
便秘、腹泻 便血 大便变细 尿频
尿痛 血尿 肢体麻木、无力 脚踝浮肿
腰背痛 女性血性白带 接触性出血
对健康体检的建议
饮酒情况
不饮 偶饮 常饮
吸烟情况
不吸 偶吸 常吸 支/日 已戒 年
睡眠情况
较好 常失眠 多睡 有睡眠呼吸暂停
每日运动
很少运动 经常运动 基本每日运动
家族疾病史
以前曾患疾病
现患主要疾病
目前主要异常
现服药情况
（长期服用）
请填具体药名：
现有不适症状
近一年内出现的明显不适症状打“√”
心情烦燥 情绪低落 体重下降 严重失眠
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
食欲减退返酸、嗳气腹胀、腹痛腹部包块
便秘、腹泻便血大便变细尿频
尿痛血尿肢体麻木、无力脚踝浮肿
腰背痛女性血性白带接触性出血
对健康体检的建议
身体健康调查表
单位：
岗位：
姓名：性别：年龄：民族
婚姻状况
未婚已婚离异丧偶再婚
配偶健康状况
良好欠佳卧床已故
过敏史
过敏药物名称：
有害物接触史
无有接触时间年粉尘其他有害物质：
疫区生活史
无有生活时间年何种疫区
生活行为
饮食习惯
肉荤素食偏甜偏咸清淡辛辣生冷
饮酒情况
不饮偶饮常饮
吸烟情况
不吸偶吸常吸支/日已戒年
睡眠情况
较好常失眠多睡有睡眠呼吸暂停
每日运动
很少运要疾病
目前主要异常
现服药情况
（长期服用）
请填具体药名：
现有不适症状
近一年内出现的明显不适症状打“√”
心情烦燥情绪低落体重下降严重失眠
易忘事经常头痛头晕皮肤瘙痒
视力下降耳鸣经常鼻出血鼻涕带血
声音嘶哑气喘经常干咳咳痰带血心慌